La periodontitis crónica es una de las siete categorías de periodontitis definidas por el sistema de clasificación de la Academia Estadounidense de Periodontología de 1999. La periodontitis crónica es una enfermedad común de la cavidad oral que consiste en una inflamación crónica de los tejidos periodontales causada por la acumulación de cantidades abundantes de placa dental . La periodontitis comienza inicialmente como gingivitis y puede progresar a periodontitis crónica y subsecuente agresiva según la clasificación de 1999.
El diagnóstico de la periodontitis crónica es importante en sus primeras etapas para prevenir daños graves e irreversibles a las estructuras protectoras y de apoyo del diente. Sin embargo, debido a que la periodontitis crónica es una enfermedad progresiva indolora, pocos pacientes buscarán atención dental en las primeras etapas. La periodontitis crónica leve a moderada puede tratarse mediante la eliminación mecánica adecuada de la biopelícula y el cálculo subgingivalmente. La higiene bucal completa y eficaz y los chequeos periodontales regulares cada tres meses son importantes para mantener la estabilidad de la enfermedad.
La periodontitis crónica es frecuente en adultos y personas mayores en todo el mundo. En los EE. UU., Alrededor del 35% de los adultos (30 a 90 años) se ven afectados. [1] Los efectos acumulativos de la pérdida de hueso alveolar, la pérdida de inserción y la formación de bolsas son más evidentes con el aumento de la edad. La edad se relaciona con la incidencia de destrucción periodontal: "... en una población bien mantenida que practica el cuidado bucal domiciliario y se hace chequeos regulares, la incidencia de destrucción periodontal incipiente aumenta con la edad, la tasa más alta se da entre los 50 y los 60 años años, y la recesión gingival es la lesión predominante antes de los 40 años, mientras que la formación de bolsas periodontales es el principal modo de destrucción entre los 50 y 60 años ". [2]
Existe una variedad de factores de riesgo periodontal que pueden afectar la prevalencia, tasa, extensión y gravedad de la progresión de la enfermedad. Los principales factores de riesgo incluyen el tabaquismo, la falta de higiene bucal con un control inadecuado de la biopelícula de placa .
Hay una tasa de progresión de la enfermedad de lenta a moderada, pero el paciente puede tener períodos de progresión rápida ("explosiones de destrucción"). La periodontitis crónica puede asociarse con factores predisponentes locales (por ejemplo, factores iatrogénicos o relacionados con los dientes ). La enfermedad puede modificarse y asociarse con enfermedades sistémicas (por ejemplo, diabetes mellitus , infección por VIH ). También puede modificarse por factores distintos de las enfermedades sistémicas, como el tabaquismo y el estrés emocional , la ansiedad y la depresión. Sin embargo, se debe tener cuidado al diagnosticar que un paciente fumador puede alterar algunos de los resultados de un examen. En los fumadores, la encía es pálida y fibrosa y tiende a sangrar menos mientras se explora debido al efecto de la nicotina sobre la vasculatura al vasoconstricción. Por lo tanto, se produce una respuesta más baja y esto explica por qué se pueden obtener datos incorrectos. También hay un aumento en el cálculo supragingival junto con la tinción visible de nicotina. En ocasiones, la dentición anterior presenta recesión y las superficies maxilar anterior y palatina se ven más afectadas de forma adversa.
Fisiopatología
La periodontitis crónica se inicia por biopelículas microbianas asociadas a los dientes gramnegativos que provocan una respuesta del huésped , lo que da como resultado la destrucción de los huesos y los tejidos blandos. En respuesta a la endotoxina derivada de patógenos periodontales , varios mediadores relacionados con los osteoclastos se dirigen a la destrucción del hueso alveolar y del tejido conectivo de soporte , como el ligamento periodontal . Los principales impulsores de esta destrucción tisular agresiva son las metaloproteinasas de la matriz (MMP), las catepsinas y otras enzimas derivadas de los osteoclastos .
Hipótesis de la placa
Se han descrito al menos dos mecanismos de la microbiología de la periodontitis: la hipótesis de la placa específica y la hipótesis de la placa inespecífica . El consenso es que ninguno de los puntos de vista es del todo correcto, pero a través de un camino intermedio, ese daño se debe a un cambio en las poblaciones relativas de bacterias más y menos peligrosas en la placa. Esto se llama hipótesis de la placa ecológica . La enfermedad está asociada con un patrón microbiano variable. [3]
Especies anaeróbicas de bacterias Porphyromonas gingivalis , Bacteroides forsythus , Treponema denticola , Prevotella intermedia , Fusobacterium nucleatum , Eubacterium sp. todos han estado implicados en la periodontitis crónica. [4]
Las bacterias microaerófilas Actinomyces actinomycetemcomitans , Campylobacter rectus y Eikenella corrodens también pueden desempeñar un papel en la periodontitis crónica. [4]
Signos y síntomas
En las primeras etapas, la periodontitis crónica tiene pocos síntomas y en muchas personas la enfermedad ha progresado significativamente antes de buscar tratamiento. Los síntomas pueden incluir los siguientes:
- Enrojecimiento o sangrado de las encías mientras se cepilla los dientes , usa hilo dental o muerde alimentos duros (por ejemplo, manzanas) (aunque esto puede ocurrir incluso en la gingivitis , donde no hay pérdida de apego)
- Inflamación de las encías que reaparece
- Halitosis o mal aliento y sabor metálico persistente en la boca
- Recesión gingival , que resulta en aparente alargamiento de los dientes. (Esto también puede ser causado por un cepillado pesado o con un cepillo de dientes rígido).
- Bolsillos profundos entre los dientes y las encías (los bolsillos son lugares donde la unión ha sido destruida gradualmente por enzimas que destruyen el colágeno, conocidas como colagenasas )
- Dientes flojos, en las últimas etapas (aunque esto también puede ocurrir por otras razones )
- Deriva de incisivos
La inflamación gingival y la destrucción ósea suelen ser indoloras. Los pacientes a veces asumen que el sangrado indoloro después de la limpieza de los dientes es insignificante, aunque esto puede ser un síntoma de periodontitis crónica progresiva en ese paciente.
El cálculo subgingival es un hallazgo frecuente, así como el cálculo supragingival debido a que las bacterias migran apicalmente y al efecto combinado del sistema de respuesta del huésped del cuerpo.
Diagnóstico
Clasificación 1999
La periodontitis crónica es una de las siete enfermedades periodontales destructivas enumeradas en la clasificación de 1999. [5] No todos los casos de gingivitis progresarán a periodontitis crónica, pero todas las perodontitis crónicas son el resultado de la gingivitis. Por tanto, es importante controlar el primer paso; Inflamación gingival.
Una dificultad que surge en el diagnóstico de pacientes con periodontitis crónica se debe a la progresión lenta e indolora de la enfermedad. El diagnóstico más efectivo y oportuno sería durante la etapa leve a moderada. Sin embargo, por lo general, cuando surgen molestias, los efectos de la movilidad y la pérdida de hueso alveolar se han agravado.
Se requiere un examen y un registro completo de la boca para documentar y rastrear la enfermedad periodontal, que incluyen:
- Profundidad de bolsillo ( PD )
- Pérdida de apego clínico ( CAL )
- Sangrado al sondaje ( BOP )
- Índice / puntuación de placa
- Participación de la furcación
- Supuración
- Movilidad
- Radiografías
La medición de la progresión de la enfermedad se lleva a cabo midiendo la profundidad de la bolsa al sondaje (PPD) y los índices de sangrado usando una sonda periodontal . Los bolsillos de más de 3 mm de profundidad se consideran insalubres. La verdadera formación de bolsas de 4 mm o más está específicamente relacionada con la periodontitis crónica. El sangrado al sondaje se considera un signo de enfermedad activa. La descarga de pus, la afectación del área de la bifurcación de la raíz y la formación de bolsas más profundas pueden indicar un pronóstico reducido para un diente individual.
También se requiere evidencia de pérdida de hueso alveolar para diferenciar entre pérdida de hueso real y no atribuciones de edema gingival. Por lo general, se encuentra un patrón horizontal de pérdida ósea; sin embargo, la pérdida ósea vertical (infraósea) también puede estar presente en sitios específicos. Un examen periodontal básico (BPE) o un examen y registro periodontal (PSR) debe dar una puntuación de 3 o 4. Un diagnóstico correcto es vital para permitir la formación de un plan de tratamiento específico para el paciente y detener la progresión de la enfermedad.
La periodontitis crónica se puede clasificar además en:
- Extensión (puede ser localizado y afectar a <30% de los sitios; o generalizado si> 30% de los sitios están afectados)
- Gravedad (leve = 1 a 2 mm CAL; moderada = 3 a 4 mm CAL; severa ≥ 5 mm CAL)
Clasificación 2017
La periodontitis crónica no está incluida en la clasificación más reciente del Taller Mundial 2017. La clasificación de 2017 de enfermedades y afecciones periodontales incluye: [6]
Periodontitis:
- Enfermedades periodontales necrotizantes
- Periodontitis
- Periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica.
Por tanto, de acuerdo con la clasificación de 2017, se lograría un diagnóstico mediante la valoración del paciente de forma individual en base a:
- Tipo
- Distribución: localizada (hasta el 30% de los dientes) o generalizada (más del 30% de los dientes) y el patrón molar / incisivo
- Etapa y clasificación
- Etapas: I (temprana / leve) con pérdida ósea interproximal <15% o <2 mm, II (moderada) con pérdida ósea del tercio coronal de la raíz, III (grave) con pérdida ósea del tercio medio de la raíz, IV (muy grave) con pérdida ósea apical tercio de la pérdida ósea de la raíz
- Clasificación: A (lento) con <0,5% de pérdida ósea / edad, B (moderado) con 0,5-1,0% de pérdida ósea / edad, C (rápido) con> 1,0% de pérdida ósea / edad
- Estado: estable, en remisión o inestable (ver Tabla 1)
- Factores de riesgo, que incluyen enfermedades sistémicas como la diabetes o factores extrínsecos como el tabaquismo.
Estable | Remisión | Inestable | |
---|---|---|---|
Sangrado al sondaje | <10% | ≥10% | - |
Profundidad de la bolsa periodontal | ≤ 4 mm | ≤ 4 mm | ≥5 mm |
Sangrado al sondaje en sitios de 4 mm | ✗ | ✗ | ✓ |
Tratamiento
Existe un acuerdo profesional entre los dentistas de que dejar de fumar y una buena higiene bucal son fundamentales para un tratamiento eficaz y resultados positivos para los pacientes. Del mismo modo, cualquier factor de retención de placa que exista y sea modificable debe corregirse, como los voladizos en las restauraciones.
El tratamiento puede incluir terapias quirúrgicas y no quirúrgicas. El tratamiento inicial típico que se sabe que es efectivo es el raspado y alisado radicular (SRP) para desbridar mecánicamente las profundidades de la bolsa periodontal e interrumpir la biopelícula presente. Esto se hace usando un escalador ultrasónico o sónico motorizado y / o instrumentos manuales sin motor. "En pacientes con periodontitis crónica, el desbridamiento subgingival (junto con el control de la placa supragingival) es un tratamiento eficaz para reducir la profundidad de la bolsa al sondaje y mejorar el nivel de inserción clínica. De hecho, es más eficaz que el control de la placa supragingival solo". [7] Es importante que los pacientes sean revisados dentro de las 8 a 12 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento.
Algunos médicos prefieren los protocolos de desinfección bucal completa . No hay evidencia de que la desinfección bucal completa o los protocolos de raspado bucal completo mejoren el resultado en comparación con el raspado mecánico estándar y el alisado radicular. [8]
Desbridamiento con colgajo abierto
Algunos médicos utilizan el desbridamiento con colgajo abierto , especialmente en áreas de bolsas más profundas. Las ventajas de este enfoque es una mejor visualización de la superficie de la raíz a limpiar. Esto debe sopesarse con los riesgos de la cirugía. La cirugía con colgajo abierto es más eficaz que la terapia periodontal no quirúrgica en el embolsado profundo: "Tanto el raspado y el alisado radicular solos como el raspado y alisado radicular combinados con el procedimiento con colgajo son métodos eficaces para el tratamiento de la periodontitis crónica en términos de aumento del nivel de inserción y reducción de Inflamación gingival. En el tratamiento de bolsas profundas, el desbridamiento del colgajo abierto da como resultado una mayor reducción de PPD y una mayor ganancia de inserción clínica ". [9]
Regeneración tisular guiada
Algunos médicos prefieren la regeneración tisular guiada (GTR) con membranas de PTFE , a pesar de su costo y complejidad: "La GTR tiene un mayor efecto en las medidas de sondaje del tratamiento periodontal que el desbridamiento con colgajo abierto, incluida la ganancia de inserción mejorada, la profundidad de la bolsa reducida, un menor aumento en recesión gingival y mayor ganancia en el sondaje de tejidos duros en la cirugía de reingreso. Sin embargo, existe una marcada variabilidad entre los estudios y se desconoce la relevancia clínica de estos cambios. Como resultado, es difícil sacar conclusiones generales sobre el beneficio clínico de la RTG. Si bien hay evidencia de que la RTG puede demostrar una mejora significativa con respecto a la cirugía convencional con colgajo abierto, los factores que afectan los resultados no están claros en la literatura y estos pueden incluir problemas de conducta del estudio como el sesgo. Por lo tanto, los pacientes y los profesionales de la salud deben considerar la predictibilidad de la técnica en comparación con otros métodos de tratamiento antes de tomar decisiones finales sobre el uso ". [10]
Derivado de matriz de esmalte
Algunos médicos prefieren el derivado de matriz de esmalte (EMD) a pesar de su alto costo: "Un año después de su aplicación, el EMD mejoró significativamente los niveles de inserción de sonda (1,1 mm) y la reducción de la profundidad de la bolsa de sonda (0,9 mm) en comparación con un placebo o control, sin embargo, el alto grado de heterogeneidad observado entre los ensayos sugiere que los resultados deben interpretarse con gran precaución. Además, un análisis de sensibilidad indicó que el efecto general del tratamiento podría estar sobrestimado. Se desconocen las ventajas clínicas reales del uso de EMD. Con la excepción de complicaciones posoperatorias significativamente mayores en el grupo de GTR, no hubo evidencia de diferencias clínicamente importantes entre GTR y EMD. Los sustitutos óseos pueden estar asociados con menos recesión gingival que la EMD ". [11]
Sin embargo, los estudios han demostrado que independientemente de los tratamientos periodontales convencionales, el 20-30% de los pacientes con periodontitis crónica no responden favorablemente a su tratamiento. [1] Hay muchos factores que los explican, entre ellos: eliminación ineficaz de cálculos, restauraciones defectuosas, respuesta inmunitaria deteriorada como resultado de una condición sistémica, control deficiente de la placa, tabaquismo, etc.
Tratamiento antibiótico sistémico complementario
A veces se utilizan antibióticos sistémicos como la amoxicilina o el metronidazol además de los tratamientos basados en el desbridamiento.
"Los antimicrobianos sistémicos junto con el raspado y alisado radicular (SRP) pueden ofrecer un beneficio adicional sobre el SRP solo en el tratamiento de la periodontitis, en términos de pérdida de inserción clínica (CAL) y cambio de profundidad de la bolsa de sondaje (PPD), y riesgo reducido de pérdida adicional de CAL. Sin embargo, las diferencias en la metodología del estudio y la falta de datos impidieron una combinación adecuada y completa de datos para un análisis más completo. Fue difícil establecer conclusiones definitivas, aunque los pacientes con bolsillos profundos, enfermedad progresiva o 'activa', o perfil microbiológico específico, pueden beneficiarse más de esta terapia complementaria ". [12]
Tratamiento antimicrobiano adyuvante administrado localmente
El médico puede utilizar antimicrobianos químicos para ayudar a reducir la carga bacteriana en el bolsillo enfermo.
"Entre los antimicrobianos adyuvantes administrados localmente, los resultados más positivos ocurrieron con tetraciclina, minociclina, metronidazol y clorhexidina. La terapia local adyuvante generalmente redujo los niveles de EP ... Si tales mejoras, incluso si son estadísticamente significativas, son clínicamente significativas sigue siendo una pregunta. " [13]
La minociclina generalmente se administra a través de aplicadores de jeringa delgados. También se encuentran disponibles chips impregnados con clorhexidina .
El peróxido de hidrógeno es un antimicrobiano natural que se puede administrar directamente al surco gingival o al bolsillo periodontal utilizando un dispositivo médico de forma personalizada llamado Perio Tray. [Título = Aplicación en bandeja personalizada de gel de peróxido como complemento del raspado y alisado de raíces en el tratamiento de la periodontitis: un ensayo clínico aleatorizado y controlado de tres meses J Clin Dent 2012; 23: 48–56.]
Se demostró que el gel de peróxido de hidrógeno es eficaz para controlar la biopelícula de bacterias [Administración subgingival de agentes desbridantes orales: una prueba de concepto J Clin Dent 2011; 22: 149-158] La investigación muestra que una aplicación directa de gel de peróxido de hidrógeno mató prácticamente a todos de la biopelícula bacteriana, se administró directa y matemáticamente hasta 9 mm en bolsas periodontales.
Modulando la respuesta del anfitrión
Se han utilizado dosis subantimicrobianas de doxiciclina (SDD) para alterar la respuesta del huésped a los patógenos periodontales. Se cree que esto interrumpe la acción de las metaloproteinasas de la matriz y, por lo tanto, minimiza la destrucción de tejido mediada por el huésped.
"El uso complementario de SDD con SRP es estadísticamente más eficaz que SRP solo para reducir la EP y lograr la ganancia de CAL". [14]
Factores sistémicos
La periodontitis crónica es una respuesta inmunitaria inflamatoria frente a la presencia de bacterias presentes. Investigaciones recientes han sugerido que la ulceración del revestimiento epitelial en las bolsas periodontales crónicas se debe a la diseminación bacteriana sistémica y a los marcadores inflamatorios bacterianos generalizados presentes en el huésped. Dos de las enfermedades sistémicas asociadas con la periodontitis crónica más ampliamente investigadas son la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares . [15]
Diabetes mellitus
Tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2 han mostrado un vínculo con el tratamiento y la progresión de la periodontitis crónica. La periodontitis crónica es más útil en pacientes que tienen diabetes que en aquellos que no la padecen, lo que confirma una asociación significativa. Se ha demostrado que los pacientes con diabetes tipo 2 tienen 3,8 veces más pérdida ósea y 2,8 veces más pérdida de inserción clínica que los individuos no diabéticos. Los pacientes con diabetes mal controlada tienen un mayor riesgo de pérdida de hueso alveolar. [16] La periodontitis crónica también puede ser un factor de estrés metabólico que influye en el control de la diabetes, influye en la resistencia a la insulina o se convierte en una fuente de secreción de marcadores inflamatorios que pueden fortalecer la cantidad de respuesta de citocinas mediada por el producto final de glicación avanzada (AGE). [17] La hiperreactividad monocítica al antígeno bacteriano es un mecanismo biológico que vincula la enfermedad periodontal y la diabetes. El aumento de la producción de citocinas proinflamatorias y mediadores causa destrucción de tejido, pérdida de inserción y pérdida de hueso, lo que provoca un retraso en la cicatrización de la herida. [18]
Enfermedad cardiovascular
La periodontitis crónica es un marcador de enfermedad cardiovascular (ECV). [19] Los mecanismos asociados con el riesgo cardiovascular son que la periodontitis crónica aumenta los niveles de mediadores inflamatorios y esto puede contribuir a la aparición de ECV, mientras que el tratamiento de la periodontitis crónica reduce los niveles sistémicos de mediadores inflamatorios. [20] Ciertas bacterias que se encuentran en las bolsas periodontales también se han asociado para causar placas de ateroma. [21] No es necesario modificar el protocolo de tratamiento para la periodontitis crónica con ECV, ya que se considera que las técnicas normales de tratamiento periodontal son efectivas en pacientes con ECV con terapia de apoyo adicional. [22]
Costos de tratamiento
"Los costos de la retención de dientes a través de la terapia periodontal de apoyo son relativamente bajos en comparación con las alternativas (por ejemplo, implantes o puentes) incluso en dientes con deterioro periodontal". [23] Sin embargo, los resultados de salud de la terapia periodontal no son directamente comparables con los de los implantes o puentes. [24]
Investigar
Gestión
Para los adultos sin periodontitis grave y que reciben atención dental de rutina, los tratamientos regulares de sarro y pulido no suponen ninguna diferencia para la gingivitis, las profundidades de sondaje u otros problemas relacionados con la salud bucal. Parece que tampoco hay diferencia en los niveles de placa. [25]
Los láseres se utilizan cada vez más en tratamientos para la periodontitis crónica. Sin embargo, existe cierta controversia sobre su uso:
"No hay evidencia consistente que respalde la eficacia del tratamiento con láser como complemento del tratamiento periodontal no quirúrgico en adultos con periodontitis crónica". [26]
Enlaces provisionales a otras condiciones
Hay poca evidencia que relacione la progresión de la enfermedad periodontal con el bajo peso al nacer o el parto prematuro :
"En estas mujeres con periodontitis y dentro de las limitaciones de este estudio, la progresión de la enfermedad no se asoció con un mayor riesgo de tener un bebé prematuro o con bajo peso al nacer". [27]
Existe evidencia recientemente surgida que relaciona la periodontitis crónica con el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello : "Los pacientes con periodontitis tenían más probabilidades de tener un CCE de la cavidad oral pobremente diferenciado que aquellos sin periodontitis (32,8% versus 11,5%; P = 0,038)". [28]
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enlaces externos
Clasificación | D
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- Sociedad Británica de Periodoncia
- Sociedad Americana de Periodoncia
- https://web.archive.org/web/20090720042329/http://www.uic.edu/classes/peri/peri323/syallbus/class/charac1.htm