El estándar actual para diagnosticar la EM se basa en la revisión de 2018 de los criterios de McDonald . Se basan en la detección por resonancia magnética (o demostración clínica) de lesiones desmielinizantes en el SNC, que se distribuyen en el espacio (DIS) y en el tiempo (DIT). También es requisito que se descarte cualquier posible enfermedad conocida que produzca lesiones desmielinizantes antes de aplicar los criterios de McDonald's.
Diagnóstico de esclerosis múltiple | |
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Propósito | diagnóstico a través de pruebas de laboratorio, imágenes y síntomas |
Este último requisito convierte a la EM en una entidad mal definida, cuyas fronteras cambian cada vez que se aparta una nueva enfermedad. Algunos casos previos considerados EM ahora se consideran aparte, como la neuromielitis óptica o la encefalomielitis asociada a antiMOG . Además, debido al requisito de lesiones distribuidas, una sola lesión (RIS) no se considera EM. Por la misma razón, la etapa prodrómica de la EM (la condición desconocida que causa las lesiones) no se consideraría como EM si se pudiera encontrar.
A veces, el diagnóstico debe ser retrospectivo , basándose en un empeoramiento gradual de los signos / síntomas neurológicos, debido a la falta de comprensión de la patogenicidad que impulsa la progresión de la enfermedad. [1] Sin embargo, el único diagnóstico definitivo de EM es la autopsia post-mortem, en la que las lesiones típicas de la EM pueden detectarse mediante técnicas histopatológicas. [2] [3]
Descripción general
La esclerosis múltiple generalmente se diagnostica en función de los signos y síntomas que se presentan, en combinación con pruebas de laboratorio e imágenes médicas de apoyo . [4] Puede ser difícil de confirmar, especialmente al principio, ya que los signos y síntomas pueden ser similares a los de otros problemas médicos. [5] [6] La criterios de McDonald , que se centran en clínicos, de laboratorio, y la evidencia radiológica de lesiones en diferentes momentos y en diferentes áreas, es el método más comúnmente utilizado de diagnóstico [7] con los Schumacher y criterios de Poser ser de la mayoría significado historico. [8] Si bien los criterios anteriores permiten un diagnóstico no invasivo, algunos afirman que la única prueba definitiva es una autopsia o biopsia donde se detectan lesiones típicas de la EM. [5] [2] [3]
Los datos clínicos por sí solos pueden ser suficientes para un diagnóstico de EM si un individuo ha tenido episodios separados de síntomas neurológicos característicos de la enfermedad. [2] En aquellos que buscan atención médica después de un solo ataque, se necesitan otras pruebas para el diagnóstico. Las herramientas de diagnóstico más utilizadas son la neuroimagen , el análisis del líquido cefalorraquídeo y los potenciales evocados . La resonancia magnética del cerebro y la columna vertebral puede mostrar áreas de desmielinización (lesiones o placas). El gadolinio se puede administrar por vía intravenosa como medio de contraste para resaltar las placas activas y, por eliminación, demostrar la existencia de lesiones históricas no asociadas a síntomas en el momento de la evaluación. [2] [9] La prueba del líquido cefalorraquídeo obtenido de una punción lumbar puede proporcionar evidencia de inflamación crónica en el sistema nervioso central. El líquido cefalorraquídeo se analiza para detectar bandas oligoclonales de IgG en la electroforesis , que son marcadores de inflamación que se encuentran en el 75 al 85% de las personas con EM. [2] [10] El sistema nervioso en la EM puede responder de manera menos activa a la estimulación del nervio óptico y los nervios sensoriales debido a la desmielinización de tales vías. Estas respuestas cerebrales se pueden examinar utilizando potenciales evocados visuales y sensoriales . [11]
Criterios de Schumacher
Para obtener un diagnóstico de CDMS, un paciente debe mostrar lo siguiente: [12]
- Signos clínicos de un problema en el SNC
- Evidencia de dos o más áreas de compromiso del SNC
- Evidencia de afectación de la sustancia blanca
- Uno de estos: dos o más recaídas (cada una con una duración de ≥ 24 horas y separadas por al menos 1 mes) o progresión (lenta o escalonada)
- El paciente debe tener entre 10 y 50 años al momento del examen.
- No hay mejor explicación para los síntomas y signos del paciente.
La última condición, sin una mejor explicación para los síntomas, ha sido fuertemente criticada, pero se ha conservado y actualmente está incluida en los nuevos criterios de McDonalds en la forma en que "no debería existir una mejor explicación para las observaciones de resonancia magnética".
Criterios de poser
Los criterios de Poser se pueden resumir en esta tabla:
Cualquiera de las cinco conclusiones tiene subposibilidades. A continuación se muestra una tabla con cada uno de ellos:
Presentación clínica | Se necesitan datos adicionales | |
---|---|---|
CDMS | * Dos o más ataques (recaídas) | Dos evidencias clínicas Una evidencia clínica y una paraclínica |
LSDMS | * Al menos un ataque y bandas oligoclonales | Dos ataques y una evidencia (clínica o paraclínica) Un ataque y dos evidencias clínicas Un ataque, una evidencia clínica y una paraclínica |
CPMS | * Al menos un ataque | Dos ataques y una evidencia clínica Un ataque y dos evidencias clínicas Un ataque, una evidencia clínica y una paraclínica |
LSPMS | * Dos ataques | No se requieren más pruebas |
Si no se cumple ninguno de estos requisitos, el diagnóstico es "Sin EM", lo que significa que no hay suficiente evidencia clínica para respaldar un diagnóstico clínico de EM.
Criterios de Barkhof-Tintoré
Los criterios de Barkhof, [13] posteriormente modificados por Tintoré [14] fueron un intento temprano de utilizar la resonancia magnética para diagnosticar la EM. Fue desarrollado por Frederik Barkhof . [13]
Sus observaciones se tuvieron en cuenta cuando se publicaron los criterios de McDonald y, por lo tanto, estos últimos pueden considerarlos desaprobados.
Criterios de McDonald
Los criterios de McDonald de 2017 se pueden resumir en esta tabla:
Presentación clínica | Se necesitan datos adicionales |
---|---|
* 2 o más ataques (recaídas) * 2 o más lesiones clínicas objetivas | Ninguno; La evidencia clínica será suficiente (evidencia adicional deseable pero debe ser consistente con la EM) |
* 2 o más ataques * 1 lesión clínica objetiva (así como evidencia histórica clara de un ataque previo que involucre una lesión en una ubicación anatómica distinta) | Ninguno. |
* 2 o más ataques * 1 lesión clínica objetiva | Diseminación en el espacio, demostrada por una implicación de ataque clínico adicional en un sitio diferente del SNC o por resonancia magnética. |
* 1 ataque * 2 o más lesiones clínicas objetivas | Difusión en el tiempo, demostrada por un ataque clínico adicional o por resonancia magnética O Demostración de bandas oligoclonales específicas de LCR |
* 1 ataque * 1 lesión clínica objetiva (presentación monosintomática) | Diseminación en el espacio demostrada por un ataque clínico adicional que implica un sitio diferente del SNC o por resonancia magnética. Y diseminación en el tiempo demostrada por un ataque clínico adicional o por resonancia magnética, O Demostración de bandas oligoclonales específicas de LCR |
Progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM ( EM primaria progresiva) | Un año de progresión de la enfermedad (determinada retrospectiva o prospectivamente) y Dos de los siguientes:
|
Criterios de Okuda
Publicado por DTOkuda principalmente para la investigación en EM, estos criterios definen lo que debe considerarse un Síndrome Radiológicamente Aislado (RIS). [15] Algunos informes apuntan a la posibilidad de predecir la conversión de RIS a CIS basándose en bandas oligoclonales y cadenas ligeras de neurofilamentos . [dieciséis]
Investigación en técnicas de diagnóstico
El diagnóstico de esclerosis múltiple solo se puede realizar cuando hay pruebas de lesiones diseminadas en el tiempo y en el espacio. Por lo tanto, cuando el daño en el SNC es lo suficientemente grande como para ser visto. Sería deseable hacerlo más rápido.
El esquema de diagnóstico ideal sería capaz de determinar para cualquier sujeto dado, si desarrollará EM, en cualquier momento de su vida y cuándo. Sin embargo, actualmente no se sabe lo suficiente sobre las condiciones subyacentes de la EM para lograrlo.
Para acercarse lo más posible al estado de diagnóstico ideal, actualmente se están llevando a cabo muchas investigaciones sobre los biomarcadores de la esclerosis múltiple .
Biomarcadores en la EM
Un campo de investigación activo está buscando biomarcadores para la EM que puedan acelerar el diagnóstico haciéndolo más preciso al mismo tiempo. Si bien la mayoría de ellos todavía están en investigación, hay algunos que ya están bien establecidos:
- Bandas oligoclonales : Presentan proteínas que se encuentran en el SNC o en la sangre. Aquellos que están en el SNC pero no en sangre sugieren un diagnóstico de EM.
- Reacción de MRZ : una respuesta inmunitaria antiviral poliespecífica contra los virus del sarampión , la rubéola y el zóster encontrada en 1992. [17] En algunos informes, el MRZR mostró una sensibilidad menor que la OCB (70% frente a 100%), pero una mayor especificidad (69 % frente al 92%) para la EM. [17]
- cadenas ligeras libres (FLC), especialmente las kappa-FLC (kFLC). Varios autores han informado que la determinación de CLLs nefelométricos y ELISA es comparable con los OCB como marcadores de síntesis de IgG, y que los kFLC se comportan incluso mejor que las bandas oligoclonales. [18]
Diagnóstico diferencial
Varias condiciones pueden imitar la EM. Dada la patogenia desconocida de la EM, su diagnóstico diferencial se basa en la exclusión de enfermedades conocidas.
Enfermedades muy cercanas con síntomas similares son todo el " espectro de enfermedades inflamatorias desmielinizantes ", especialmente la neuromielitis óptica y la encefalomielitis asociada a anti-MOG .
Fuera de este espectro, otro imitador importante es la neuroborreliosis . Existe un índice de IgG específico de Borrelia, y su análisis podría hacer el diagnóstico diferencial [19].
Cursos clínicos
Se han descrito varios fenotipos (comúnmente denominados tipos) o patrones de progresión. Los fenotipos utilizan el curso pasado de la enfermedad en un intento de predecir el curso futuro. Son importantes no solo para el pronóstico sino también para las decisiones de tratamiento. En 1996, la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple de los Estados Unidos describió cuatro cursos clínicos. [20]
La estructura original aprobada en 1996, a veces todavía utilizada, era:
- remitente-recidivante
- secundario progresivo (SPMS)
- primario progresivo (PPMS)
- recaída progresiva.
Este conjunto de cursos fue revisado por un panel internacional en 2013, [21] [22] agregando síndrome clínicamente aislado (CIS) y síndrome aislado radiológicamente (RIS) como fenotipos, y finalmente eliminando el fenotipo de "recaída progresiva". También agregaron modificadores para los cursos clínicos basados en un par de características: activo / no activo y con / sin progresión.
Los cuatro cursos o etapas actualmente aceptados son:
- Síndrome clínicamente aislado (CIS)
- EM remitente-recurrente (EMRR)
- EM primaria progresiva (PPMS)
- EM secundaria progresiva (SPMS)
Remitente recurrente
El subtipo remitente-recidivante se caracteriza por recaídas impredecibles seguidas de períodos de meses a años de relativa calma ( remisión ) sin nuevos signos de actividad de la enfermedad. Los déficits que ocurren durante los ataques pueden resolver o dejar problemas , este último en aproximadamente el 40% de los ataques y es más común cuanto más tiempo ha tenido una persona la enfermedad. [4] [5] Esto describe el curso inicial del 80% de las personas con EM. [5] Cuando los déficits siempre se resuelven entre los ataques, esto a veces se denomina EM benigna , [23] aunque las personas aún desarrollarán algún grado de discapacidad a largo plazo. [5] Por otro lado, el término esclerosis múltiple maligna se utiliza para describir a las personas con EM que han alcanzado un nivel significativo de discapacidad en un período corto. [24] El subtipo remitente-recidivante generalmente comienza con un síndrome clínicamente aislado (CIS). En CIS, una persona tiene un ataque que sugiere desmielinización , pero no cumple los criterios de esclerosis múltiple. [5] [25] Del 30 al 70% de las personas que experimentan CIS desarrollan posteriormente EM. [25]
Progresivo secundario
La EM progresiva secundaria ocurre en alrededor del 65% de las personas con EM inicial remitente-recidivante, que finalmente tienen un deterioro neurológico progresivo entre los ataques agudos sin ningún período definido de remisión. [5] [20] Pueden aparecer recaídas ocasionales y remisiones menores. [20] El período de tiempo más común entre el inicio de la enfermedad y la conversión de EM remitente-recurrente a secundaria progresiva es de 19 años. [26]
Progresivo primario
El subtipo progresivo primario ocurre en aproximadamente 10 a 20% de los individuos, sin remisión después de los síntomas iniciales. [4] [27] Se caracteriza por la progresión de la discapacidad desde el inicio, sin remisiones y mejorías, o sólo de forma ocasional y menor. [20] La edad habitual de aparición del subtipo progresivo primario es posterior a la del subtipo remitente-recidivante. Es similar a la edad a la que generalmente comienza la progresión secundaria en la EM remitente-recurrente, alrededor de los 40 años. [5]
Recaída progresiva
La EM progresiva recidivante describe a aquellos individuos que, desde el inicio, tienen un deterioro neurológico constante, pero también tienen claros ataques superpuestos. Este es el menos común de todos los subtipos. [20]
EM atípica
Se han descrito tipos inusuales de EM ; estos incluyen la enfermedad de Devic , la esclerosis concéntrica de Balo , la esclerosis difusa de Schilder y la esclerosis múltiple de Marburg . Existe un debate sobre si son variantes de la EM o enfermedades diferentes. [28] La esclerosis múltiple se comporta de manera diferente en los niños, y toma más tiempo para alcanzar la etapa progresiva. [5] Sin embargo, todavía lo alcanzan a una edad promedio más baja que la de los adultos. [5]
Historia
Desde la primera descripción de la esclerosis múltiple (EM) por Charcot , la comunidad neurológica se ha esforzado por crear criterios fiables y reproducibles para el diagnóstico de la EM. [29] Los primeros intentos fueron realizados por el propio Charcot , seguido por Marburg y más tarde Allison. Sin embargo, los primeros criterios carecían de sensibilidad y especificidad para el uso clínico. [29]
El primer acontecimiento histórico en la historia de los criterios de diagnóstico para la EM fue el desarrollo de los criterios de Schumacher. Estos fueron los primeros criterios reconocidos internacionalmente para el diagnóstico de la EM e introdujeron conceptos diagnósticos muy importantes que son la piedra angular del diagnóstico de la EM en la actualidad, como la definición clínica de la EM y el requisito de difusión en el tiempo y el espacio para un diagnóstico preciso.
Desde entonces se han propuesto otros criterios diagnósticos. Entre ellos, los criterios de Poser utilizaron varios estudios de laboratorio y paraclínicos para mejorar la precisión del diagnóstico. Los criterios de McDonald , que son los que se utilizan en la actualidad, introdujeron con éxito los hallazgos de la resonancia magnética como sustitutos del criterio de difusión en el tiempo y el espacio cuando faltan datos clínicos, lo que permite un diagnóstico más temprano de la EM. [29]
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