Los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica ( NMOSD ) son un síndrome etiológicamente heterogéneo caracterizado predominantemente por una inflamación aguda del nervio óptico ( neuritis óptica , ON) y la médula espinal ( mielitis ). [1] [2] Los episodios de ON y mielitis pueden ser simultáneos o sucesivos. Un curso de la enfermedad recidivante es común, especialmente en pacientes no tratados. [1] [3] En más del 80% de los casos, la NMO es causada por autoanticuerpos de inmunoglobulina G contra la acuaporina 4 ( anti-AQP4), la proteína del canal de agua más abundante en el sistema nervioso central. Un subconjunto de casos anti-AQP4 negativos se asocia con anticuerpos contra la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina ( anti-MOG ). [1] [3] En raras ocasiones, la NMO puede ocurrir en el contexto de otras enfermedades autoinmunes (por ejemplo , trastornos del tejido conectivo , síndromes paraneoplásicos ) o enfermedades infecciosas. En algunos casos, la etiología sigue siendo desconocida ( NMO idiopática ).
Trastornos del espectro de la neuromielitis óptica | |
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Otros nombres | Neuromielitis óptica (NMO) , la enfermedad de Devic , el síndrome de Devic |
Especialidad | Neurología , oftalmología |
Síntomas | Pérdida de visión , pérdida sensorial , debilidad, disfunción de la vejiga |
Inicio habitual | Mediana: 40 años para AQP4-IgG, 31 años para MOG-IgG [1] |
Tipos | AQP4-IgG-positivo, MOG-IgG-positivo (recurrente, monofásico) [1] |
Factores de riesgo | Sexo femenino, factores genéticos [1] |
Método de diagnóstico | Síntomas, títulos de anticuerpos en sangre, resonancia magnética |
Diagnóstico diferencial | Esclerosis múltiple , diversos trastornos autoinmunitarios. |
Medicamento | Eculizumab , inebilizumab , satralizumab , rituximab , metilprednisolona , azatioprina , CellCept , mitoxantrona , metotrexato , inmunoglobulina intravenosa , ciclofosfamida |
Frecuencia | Hasta 1 / 10,000 [1] |
La esclerosis múltiple (EM) y la NMO pueden ser similares en la presentación clínica y radiológica, y la EM puede presentarse muy raramente con un fenotipo similar a la NMO (p. Ej., En pacientes con EM de larga duración que provocan lesiones medulares confluentes que imitan las lesiones medulares largas típicamente visto en EM). En consecuencia, la NMO se consideró erróneamente una variante clínica de la EM en el pasado. Sin embargo, la NMO no es causada por EM en la gran mayoría de los casos, pero difiere sustancialmente de la EM en términos de patogénesis , presentación clínica, resonancia magnética , hallazgos en el líquido cefalorraquídeo, curso de la enfermedad y pronóstico. [1]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de NMOSD dependen de qué estructuras neurológicas afecta la enfermedad y, hasta cierto punto, qué anticuerpos están involucrados. Los signos y síntomas suelen seguir un curso recurrente y remitente, pero ocasionalmente pueden ser progresivos (monofásicos). Los déficits pueden ser temporales o permanentes, estos últimos especialmente en ausencia de tratamiento.
La manifestación inicial más común de la enfermedad es la inflamación de la médula espinal (mielitis). [3] La mielitis causa disfunción de la médula espinal, que puede causar debilidad muscular , disminución de la sensibilidad o pérdida del control de la vejiga y los intestinos, así como disfunción eréctil. [1] [3] No es raro que la mielitis sea transversal , lo que significa que afecta una sección transversal completa de la médula espinal y causa síntomas bilaterales.
La segunda manifestación inicial más común de la enfermedad es la inflamación del nervio óptico y / o del quiasma óptico ( neuritis óptica , ON). [3] La ON puede conducir a diversos grados de discapacidad visual con disminución de la agudeza visual , aunque los defectos del campo visual o la pérdida de la visión del color pueden ocurrir de forma aislada o antes de la pérdida formal de la agudeza visual. En comparación con el ON y ON idiopáticos debido a la esclerosis múltiple (EM), el ON debido a NMOSD tiene más a menudo una pérdida visual grave al inicio, afectación bilateral y permanencia de los déficits visuales. [3]
Clásicamente, NMO incluía solo síntomas de mielitis y ON. [3] Sin embargo, con el descubrimiento de anticuerpos que causan enfermedades, un espectro más amplio de manifestaciones de la enfermedad se ha agrupado con NMO en el diagnóstico de NMOSD. [3] Con menos frecuencia que la médula espinal y el nervio óptico, el NMOSD puede afectar el tronco del encéfalo. [3] Las lesiones en el tronco del encéfalo o en la médula espinal cervical superior pueden causar insuficiencia respiratoria. Las lesiones en el área postrema del bulbo raquídeo pueden causar vómitos o hipo , así como dolor y espasmos tónicos. [1] [3] Las lesiones cerebrales adicionales son comunes pero a menudo asintomáticas (aunque los déficits cognitivos y la depresión pueden ser secuelas infradiagnosticadas ). Las lesiones también pueden afectar el diencéfalo (principalmente en AQP4-IgG NMOSD). [1] [3]
Causas
La NMOSD es causada por un ataque autoinmune al sistema nervioso. En más del 80% de los casos, los autoanticuerpos IgG contra la acuaporina-4 ( anti-AQP4 + ) son la causa, y en el 10-40% de los casos restantes, los anticuerpos IgG contra MOG son la causa. [1] La causa de los casos restantes aún se desconoce y es probable que sea heterogénea. [4] [5]
Se desconoce en gran medida por qué se desarrolla la autoinmunidad. Se sabe que múltiples factores genéticos y ambientales aumentan el riesgo de desarrollar NMOSD. El factor de riesgo más fuerte es el sexo femenino, especialmente en NMOSD AQP4-IgG-positivo. [1] Múltiples alelos del antígeno leucocitario humano (HLA) están asociados con NMOSD. [1]
La NMO se asoció en el pasado con muchas enfermedades sistémicas. Algunos investigadores han señalado que algunos otros casos podrían ser paraneoplásicos . [6] También parece claro que el lupus puede producir autoanticuerpos NMO- IgG , lo que lleva a algunos casos de NMO derivada del lupus . [7]
El descubrimiento de NMO- IgG ( anti-AQP4 ) ha abierto un nuevo camino en la investigación de las causas. [ cita requerida ]
Fisiopatología
Variantes anti-AQP4 +
La NMOSD generalmente es causada por autoanticuerpos que se dirigen a la acuaporina 4 (AQP4), una proteína de canal en la membrana celular que permite que el agua cruce. [8] Los monómeros de AQP4 forman tetrámeros y los tetrámeros se agregan. [3] AQP4 se encuentra en los astrocitos , que son la base del sistema glifático . [9] Por lo tanto, el NMOSD que involucra AQP4-IgG puede considerarse una astrocitopatía [10] o una canalopatía astrocítica autoinmune , ya que los astrocitos se destruyen de forma semi-selectiva. [11]
Los astrocitos rodean la barrera hematoencefálica (BHE), un sistema responsable de evitar que las sustancias de la sangre entren en el cerebro. Para que los anticuerpos de la sangre lleguen a los astrocitos en el SNC, deben cruzar la BHE, cuyo mecanismo no se conoce por completo. Algunos informes apuntan a la metaloproteinasa -2 y la interleucina -6 como culpables de la falla de la BBB. [12] Existe un amplio consenso de que AQP4 / NMO- IgG ingresa inicialmente al cerebro a través de sitios deficientes en BBB, como el área postrema , donde se produce el acceso al LCR . [13] En cualquier caso, el anti-AQP4 se produce principalmente por vía intratecal . [14]
Dentro de los astrocitos, AQP4 se encuentra principalmente en los procesos astrocíticos del pie que colindan con los vasos sanguíneos y el revestimiento del cerebro ( meninges ). [1] Las lesiones cerebrales NMOSD, como se ven bajo un microscopio , muestran IgG, IgM, células inflamatorias y depósitos de complemento alrededor de los vasos sanguíneos. [1] AQP4-IgG es un miembro de la familia de inmunoglobulinas IgG1 , que es un activador del sistema del complemento , que parece jugar un papel integral en la respuesta autoinmune. [1] Hay una pérdida de astrocitos y, a veces, también una pérdida de neuronas y oligodendrocitos . La pérdida de células distintas de los astrocitos es una consecuencia de daño inflamatorio colateral o disfunción de los astrocitos. [1]
El NMOSD afecta selectivamente al nervio óptico, la médula espinal y el tronco encefálico. Esta selectividad puede explicarse por la mayor cantidad de AQP4 en estas estructuras y, además, por la mayor cantidad de agregados de AQP4 en el nervio óptico y la médula espinal. [1] El aumento de la permeabilidad de la BBB en el área postrema ayuda a explicar la participación allí. [1] AQP4 está presente en tejidos fuera del sistema nervioso central (p. Ej., Riñones), pero estos tejidos no se ven afectados en NMOSD, al menos en parte debido a la presencia de reguladores negativos autoinmunes fuera del sistema nervioso central. [1]
En NMOSD, las áreas de tejido cerebral que parecen normales en la resonancia magnética convencional pueden mostrar daño en las imágenes del tensor de difusión , aunque menos en comparación con la esclerosis múltiple (EM). [15]
La mayor parte de la investigación sobre la patología de la NMO se ha centrado en la médula espinal . El daño puede variar desde la desmielinización inflamatoria hasta el daño necrótico de las materias blancas y grises . Las lesiones inflamatorias de la NMO se han clasificado como lesiones de tipo II ( desmielinización mediada por el complemento ), pero difieren de las lesiones de patrón II de la EM en su distribución perivascular prominente . Por lo tanto, el patrón de inflamación a menudo es bastante distinto al observado en la EM. [8] [16]
Los niveles de AQP4-IgG se correlacionan de manera aproximada con la actividad de la enfermedad NMOSD, por lo general aumentan antes de la recaída y disminuyen durante la remisión, y los niveles más altos se correlacionan con manifestaciones más graves de la enfermedad. [1]
Los casos negativos para NMO- IgG son menos conocidos. Parece que los astrocitos se salvan en estos casos negativos de IgG . [17]
Variantes anti-MOG +
El segundo autoanticuerpo más frecuente en NMO es MOG-IgG, que se dirige a la glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG). MOG es una glicoproteína de membrana integral que se encuentra en la superficie de los oligodendrocitos y la superficie más externa de las vainas de mielina. [1] Su función no se conoce del todo. [1] El MOG-IgG se produce fuera del sistema nervioso central (SNC) a pesar de que el MOG existe solo en el SNC (con la BBB separando los dos), lo que lleva a la hipótesis de que el MOG drenado a través del líquido cefalorraquídeo hacia los ganglios linfáticos causa la formación de una reacción autoinmune . [1]
Las lesiones cerebrales NMOSD positivas para MOG-IgG, como se ven bajo un microscopio, muestran desmielinización con preservación de oligodendrocitos y axones, presencia de células inflamatorias y depósitos de IgG y complemento. [1]
Los niveles de MOG-IgG se correlacionan groseramente con la gravedad de la enfermedad, siendo los niveles más altos durante la enfermedad activa, y los niveles más altos se asocian con manifestaciones más graves de la enfermedad. [1]
Los anticuerpos contra MOG se consideran en su mayoría ausentes en enfermedades similares como la EM. [18] Por lo tanto, se puede decir que anti-MOG es un grupo contenido dentro del NMOSD negativo para AQP4-IgG. [19]
Junto con el anti-AQP4 , forman la parte más amplia del espectro NMO. Clasifican los casos de NMO en cuatro clases, según la presencia o ausencia de cualquiera de estos dos autoanticuerpos principales . [20]
El curso clínico y la respuesta a la terapia es diferente para estos grupos, mostrando un mejor pronóstico para los del grupo NMO-Ab (-) / MOG -Ab (-), y un peor pronóstico para los del grupo NMO-Ab (+ ) / MOG -Ab (+) grupo. [20] La NMO relacionada con MOG puede identificarse radiológicamente por la afectación del cono . Los pacientes positivos para anticuerpos antiglicoproteína oligodendrocitos de mielina eran más propensos a tener afectación del cono en las imágenes de resonancia magnética espinal . [21]
Diagnóstico
El NMOSD se diagnostica mediante criterios clínicos de consenso , que se han sometido a múltiples revisiones, la más reciente en 2015. [22] [23]
Los criterios diagnósticos son más relajados para seropositivos AQP4 - IgG casos que para los casos AQP4-IgG seronegativos. Si se detecta AQP4-IgG, a continuación, 1 criterio clínico núcleo, junto con el fallo de alternativas diagnósticos , es suficiente para el diagnóstico NMOSD. [24]
Si no se detecta AQP4-IgG o se desconoce su estado, se necesitan 2 criterios clínicos básicos, cada uno con hallazgos de resonancia magnética de apoyo, junto con el descarte de diagnósticos alternativos, para el diagnóstico de NMOSD. [25]
Criterios básicos | Hallazgos adicionales de resonancia magnética para AQP4-IgG ausente / desconocido |
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Neuritis óptica | 1) resonancia magnética cerebral que muestra hallazgos normales o solo lesiones inespecíficas de la sustancia blanca, o 2) resonancia magnética del nervio óptico que muestra hiperintesidad en T2, o una lesión con realce en T1, de más de la mitad de la longitud del nervio óptico o que involucra el quiasma óptico |
Mielitis aguda | lesión intramedular> 3 segmentos contiguos, o atrofia espinal ≥ 3 segmentos contiguos |
Área postrema Síndrome (episodios de prolongada hipo o vómitos / náuseas ) | lesiones de médula dorsal / área postrema |
Aguda del tronco cerebral síndrome | lesiones periependimarias del tronco encefálico |
Sintomático narcolepsia / aguda diencefálico síndrome clínico con un MRI que muestra diencéfalo lesión (s) | Ninguno adicional |
Sintomático cerebral síndrome con el cerebro NSMOD-típica lesión (s) | Ninguno adicional |
En raras ocasiones, se ha informado que algunos cursos de anti-NMDAR son compatibles con NMO. [26] Los informes preliminares sugieren que otros autoanticuerpos pueden desempeñar un papel en casos raros de NMO. [27] [28]
La NMOSD con MOG-IgG se considera una manifestación de encefalomielitis asociada a anti-MOG . [29]
Componentes del espectro
Después del desarrollo de la prueba NMO- IgG , se amplió el espectro de trastornos que comprenden NMO. Ahora se cree que el espectro consta de:
- NMO estándar, según los criterios de diagnóstico descritos anteriormente
- Formas limitadas de NMO, como eventos únicos o recurrentes de mielitis extensa longitudinalmente y neuritis óptica bilateral simultánea o recurrente
- Esclerosis múltiple óptico-espinal asiática (OSMS), o AQP4 + OSMS. Esta variante puede presentar lesiones cerebrales como la EM, [30] pero no debe confundirse con una forma negativa de AQP4 de enfermedades inflamatorias desmielinizantes del espectro del sistema nervioso central , a veces llamada EM óptico-espinal.
- Longitudinalmente extensa mielitis o neuritis óptica asociados con sistémica autoinmune enfermedad
- Neuritis óptica o mielitis asociada con lesiones en áreas específicas del cerebro como el hipotálamo , el núcleo periventricular y el tronco encefálico [31]
- NMO- IgG negativo NMO: anticuerpo AQP4 - NMO seronegativo plantea un desafío diagnóstico. [32] [33] Algunos casos podrían estar relacionados con autoanticuerpos anti- glicoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG) . [19]
Diagnóstico diferencial
La NMO AQP4 -Ab-negativa presenta problemas para el diagnóstico . El comportamiento de las bandas oligoclonales puede ayudar a establecer un diagnóstico más preciso. Las bandas oligoclonales en la NMO son raras y tienden a desaparecer después de los ataques, mientras que en la EM casi siempre están presentes y son persistentes. [34] Es importante notar para el diagnóstico diferencial que, aunque es poco común, es posible tener lesiones longitudinales en la EM. [35]
Otro problema para el diagnóstico es que los niveles de AQP4 -ab en MOG -ab pueden ser demasiado bajos para ser detectados. Se han propuesto algunos biomarcadores adicionales . [36] [37]
La NMO se diferencia de la EM en que generalmente tiene secuelas más graves después de un episodio agudo que la EM estándar, la EM se presenta con poca frecuencia como mielitis transversa y las bandas oligoclonales en el LCR , así como las lesiones de la sustancia blanca en la resonancia magnética cerebral , son poco frecuentes en la NMO, pero ocurren en más del 90% de los pacientes con EM. [38]
Recientemente, se ha encontrado que AQP4 distingue la EM estándar de la NMO, pero como la EM es una condición heterogénea , [39] y se informa que algunos casos de EM son canalopatías Kir4.1 [40] ( autoinmunidad contra los canales de potasio ), todavía es posible considerar NMO como parte del espectro de MS. Además, algunas variantes de NMO- AQP4 (-) no son astrocitopáticas , sino desmielinizantes . [41]
Las lesiones desmielinizantes tumefactivas en la NMO no son habituales, pero se ha informado que aparecen en varios casos tratados por error con interferón beta . [42]
También se ha informado de una superposición con el síndrome de Sjögren . [43]
Evolución de los criterios diagnósticos
Desde el descubrimiento del autoanticuerpo AQP4 , se ha encontrado que aparece también en pacientes con síntomas similares a NMO que no cumplen con los requisitos clínicos para ser diagnosticados NMO ( inflamación recurrente y simultánea del nervio óptico y de la médula espinal ). [44]
El término NMOSD (trastornos del espectro de neuromielitis óptica) se ha diseñado para permitir la incorporación de casos asociados con biomarcadores distintos de AQP4 . [23] Por lo tanto, incluye todas las variantes clínicas debidas a anti-AQP4 más otros síndromes no relacionados pero clínicamente similares como la encefalomielitis asociada a anti-MOG . Se han encontrado algunos casos con anticuerpos MOG + y AQP4 + . [23]
El conjunto de estas afecciones se ha denominado "trastornos del espectro de neuromielitis óptica" (NMOSD) y se espera que respondan a los mismos tratamientos que la NMO estándar. [45] Algunos autores proponen utilizar el nombre " canalopatía por acuaporina-4 autoinmune " para estas enfermedades, [5] mientras que otros prefieren un término más genérico " AQP4 - astrocitopatía " que incluye también problemas en AQP4 de origen no autoinmune . [46]
Tratamiento
No existe cura para la NMO, pero es tratable. Algunos pacientes se recuperan, pero muchos quedan con problemas de visión y extremidades, que pueden ser graves en algunos casos. [47]
Ataques
Los déficits neurológicos a largo plazo son los efectos acumulativos de los ataques agudos, lo que enfatiza la importancia del tratamiento agudo. [1] Tradicionalmente, los ataques se han tratado con ciclos cortos (3-5 días) de corticosteroides intravenosos en dosis altas , como metilprednisolona IV ( Solu-Medro l). [48] Se ha demostrado que el inicio temprano del tratamiento con esteroides mejora los resultados relacionados con la visión después de los ataques agudos. [1] [49] Sin embargo, todavía no hay evidencia de alto nivel de que los esteroides afecten los resultados a largo plazo; esta estrategia de tratamiento se tomó prestada de enfermedades similares (neuritis óptica idiopática y esclerosis múltiple). [49] [48]
La plasmaféresis puede ser un tratamiento eficaz [31] cuando los ataques progresan después de la administración de corticosteroides o no responden a los corticosteroides . Este tratamiento implica que su propia sangre sea bombeada fuera de su cuerpo, sus propias células sanguíneas se extraigan del plasma y se mezclen con una solución, luego la nueva mezcla de sangre se bombee de regreso a su cuerpo. [47]
Prevención secundaria
Por lo general, se emplea el tratamiento para prevenir las recaídas de la NMO, pero la duración exacta de la profilaxis aún se debate. [50]
Productos farmacéuticos aprobados por la FDA
Los productos farmacéuticos aprobados por la FDA para el NMOSD positivo para AQP4-IgG, que han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos de fase III, estuvieron disponibles por primera vez en 2019. [1] A partir de 2020, se encuentran entre los fármacos más caros del mundo. [1] No están disponibles en forma de píldora, lo que, con su precio, reduce su accesibilidad. [1] Se desconoce la eficacia de estos nuevos fármacos en el NMOSD negativo para AQP4-IgG. [1]
Droga (marca) | Marca | Fecha de aprobación de la FDA | Mecanismo de acción | Nota |
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Eculizumab | Soliris | 2019 | Anticuerpo monoclonal contra la proteína del complemento C5 | Aprobado para NMOSD positivo para AQP4-IgG [51] |
Inebilizumab | Uplizna | Junio de 2020 | Anticuerpo monoclonal contra células B CD19 + | [52] |
Satralizumab | Enspryng | 2020 agosto | Anticuerpo monoclonal contra IL-6 | Aprobado para NMOSD positivo para AQP4-IgG [53] [54] |
Tratamientos fuera de etiqueta
Se utilizan muchos tratamientos a pesar de la falta de ensayos clínicos de fase III que caractericen su eficacia. [1] No se ha demostrado claramente ni inferioridad ni superioridad con respecto a los medicamentos más nuevos aprobados por la FDA, y considerando su precio reducido y disponibilidad en forma de píldora, sigue siendo el tratamiento estándar actual. [1] La mayoría de estos medicamentos afectan el sistema inmunológico de diversas formas. [48] [31] [55]
Droga (marca) | Mecanismo de acción | Nota |
---|---|---|
azatioprina (Imuran, Azasan) | Inhibe el metabolismo de las purinas | Se informó por primera vez que fue efectivo en 1998 y fue el pilar del tratamiento más de 10 años después. A veces se combina con esteroides debido a un inicio de acción de meses. [1] |
micofenolato de mofetilo (CellCept) | Inhibe el metabolismo de las purinas | Ha reemplazado parcialmente a la azatioprina debido a la propuesta de mejor eficacia y tolerabilidad. A veces se combina con esteroides debido a un inicio de acción de meses. [1] |
corticosteroide | [56] | |
mitoxantrona | Inhibidor de la síntesis / reparación de ADN | |
metotrexato | Inhibe el metabolismo del folato | |
ciclofosfamida | Reticulante de ADN | |
rituximab (Rituxan) | Anticuerpo contra el agotamiento de células B CD20 [57] | El tratamiento más utilizado para NMOSD en la actualidad. [58] |
inmunoglobulina intravenosa (IVIG) | ||
trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) | se puede utilizar en casos graves de NMO. Los datos disponibles sugieren que este procedimiento puede reducir la actividad inflamatoria a corto plazo, pero una clara mayoría de los pacientes recaerá en 5 años. [59] |
Es importante señalar que ciertos inmunosupresores que se usan para tratar la EM, como el interferón-β, fingolimod, natalizumab y alemtuzumab, empeoran la progresión de la enfermedad NMO y no deben usarse para tratar la NMO. [60]
Pronóstico
Normalmente, aparece alguna medida de mejoría en unas pocas semanas, pero los signos residuales y la discapacidad pueden persistir en ocasiones de manera severa.
La enfermedad puede ser monofásica, es decir, un solo episodio con remisión permanente . Sin embargo, al menos el 85% de los pacientes tienen una forma recurrente de la enfermedad con ataques repetidos de mielitis transversa y / o neuritis óptica . En pacientes con la forma monofásica, la mielitis transversa y la neuritis óptica ocurren simultáneamente o con días de diferencia entre sí. Por otro lado, los pacientes con la forma recidivante tienen más probabilidades de tener semanas o meses entre los ataques iniciales y de tener una mejor recuperación motora después del evento inicial de mielitis transversa . Las recaídas generalmente ocurren temprano, con aproximadamente el 55% de los pacientes que tienen una recaída en el primer año y el 90% en los primeros cinco años. [8]
Es posible que la forma recidivante esté relacionada con el estado seropositivo anti-AQP4 + y la forma monofásica relacionada con su ausencia [61]. A diferencia de la EM, la NMO rara vez tiene una fase secundaria progresiva en la que los pacientes tienen un deterioro neurológico creciente entre ataques sin remisión. En cambio, las discapacidades surgen de los ataques agudos. [8]
Aproximadamente el 20% de los pacientes con NMO monofásica tienen pérdida visual permanente y el 30% tiene parálisis permanente en una o ambas piernas. Entre los pacientes con NMO recidivante, el 50% tiene parálisis o ceguera dentro de los cinco años. En algunos pacientes (33% en un estudio), la mielitis transversa en la médula espinal cervical resultó en insuficiencia respiratoria y posterior muerte . Sin embargo, el espectro de NMO se ha ampliado debido a la mejora de los criterios de diagnóstico y las opciones de tratamiento han mejorado; como resultado, los investigadores creen que estas estimaciones se reducirán. [8]
Epidemiología
La prevalencia varía según la región, de 0,5 a 10 por cada 100.000 personas. [1] A diferencia de la EM, no se ha encontrado que la prevalencia esté relacionada con la latitud . [1] La NMO es más común en mujeres que en hombres, y las mujeres comprenden más de dos tercios de los pacientes y más del 80% de los que padecen la forma recidivante de la enfermedad. [8]
Un estudio retrospectivo encontró que la prevalencia de los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD) fue del 1,5% dentro de una muestra aleatoria de pacientes neurológicos , con una relación MS MS: NMOSD de 42,7. Entre los 13 pacientes con NMOSD, el 77% tenía lesiones largas de la médula espinal , el 38% tenía neuritis óptica grave y el 23% tenía lesiones cerebrales o del tronco del encéfalo . Solo el 56% tenía NMO clínicamente definida durante el seguimiento. [62]
La NMO es más común en asiáticos que en caucásicos . De hecho, se ha sugerido que la esclerosis múltiple óptico-espinal asiática (OSMS) (que constituye el 30% de los casos de EM en Japón ) es idéntica a la NMO (diferencias entre OSMS y EM clásica en pacientes japoneses ). En las poblaciones indígenas de las regiones tropicales y subtropicales , la EM es poco común, pero cuando aparece, a menudo toma la forma de OSMS. [63]
La mayoría de los pacientes con NMO no tienen parientes afectados y, en general, se considera una afección no familiar. [8]
Historia
Los primeros informes sobre una asociación de trastornos de la médula espinal y del nervio óptico se remontan a finales del siglo XVIII y principios del XIX. [64] [65] Sin embargo, solo un informe de 1870 de Sir Thomas Clifford Allbutt despertó un interés sostenido de neurólogos y oftalmólogos en este síndrome poco común. [66] En 1894, Eugène Devic y su estudiante de doctorado Fernand Gault describieron a 16 pacientes que habían perdido la visión en uno o ambos ojos y en unas semanas desarrollaron debilidad espástica severa de las extremidades, pérdida de la sensibilidad y, a menudo, del control de la vejiga . Reconocieron que estos síntomas eran el resultado de la inflamación del nervio óptico y la médula espinal , respectivamente. [64] [67] [68]
En 2002, los investigadores de Mayo Clinic identificaron un mecanismo humoral , dirigido a una proteína perivascular, como el culpable de NMO [16] y en 2004 se encontró un autoanticuerpo específico desconocido. [69] En 2005 identificaron la proteína acuaporina 4 como el objetivo de la enfermedad y desarrollaron la primera prueba interna para ayudar en el diagnóstico de NMO mediante la detección de un anticuerpo , AQP4 - IgG , en la sangre . [9] Posteriormente se desarrollaron los primeros kits de ELISA cuantitativos. [70] Más tarde, se encontraron algunos otros autoanticuerpos en casos negativos de NMO AQP4 , como IgG anti-MOG , pero algunos casos negativos de anti-AQP4 NMO siguen siendo idiopáticos.
Direcciones de investigación
Desde el descubrimiento de AQP4 participación, algunos estudios de investigación se han centrado en el tratamiento dirigido dirigido a anti- acuaporina 4 anticuerpos . El método más establecido para la eliminación de anticuerpos es la plasmaféresis . Se están estudiando varios fármacos: aquaporumab ( bloqueador de anticuerpos no patógenos de la unión de AQP4-IgG), sivelestat ( inhibidor de la elastasa de neutrófilos ) y eculizumab ( inhibidor del complemento ). [71]
Hay poca investigación sobre las causas principales de los autoanticuerpos anti-AQP4. Se ha observado que algunos casos pueden ser paraneoplásicos . [6]
Además, se han descubierto varias variantes de NMO con anticuerpos distintos a los de AQP4 , lo que convierte a la NMO en una enfermedad heterogénea . Se han informado seis patrones diferentes de daño en NMO, lo que aumenta la posibilidad de seis tipos diferentes de autoanticuerpos . A partir de 2019, solo se conocen tres de ellos. [72]
Investigación de nuevos autoanticuerpos
En 2016 se encontró un autoanticuerpo ( proteína ácida fibrilar glial (GFAP)) en mielitis transversa ( LETM ) y NMO atípica, lo que dio lugar al concepto de astrocitopatía autoinmune por GFAP . [27]
Otro autoanticuerpo en investigación es la flotilina . Se ha encontrado en NMO seronegativos y en algunos pacientes con EM. [73]
Finalmente, otras proteínas en estudio son la conexina 43 y anti- AQP1 [74] aunque, a partir de 2015, solo hay informes iniciales sobre la participación de estas proteínas . [44] [46]
El grupo AQP4 + / MOG + es muy pequeño y se puede considerar una coincidencia de dos problemas independientes en la misma persona. Suponiendo que estos casos pudieran verificarse, se están considerando cinco tipos diferentes de ONM:
- NMO derivada de una canalopatía autoinmune ( AQP4 -Ab +), alrededor del 80% de los casos
- NMO derivada de una encefalomielitis asociada a anti- MOG , [29] alrededor del 10% de los casos
- Connexin-43 NMO
- NMO asociada a acuaporina-1 [74] que podría estar relacionada con la EM de patrón III [75]
- NMO idiopático , definido por la ausencia de todos los anticuerpos previos
Neuromielitis óptica con anticuerpos negativos
Algunos casos de NMO no se deben a autoanticuerpos . Constituyen una superposición entre NMO y MS. Algunos estudios estadísticos muestran que los NMO negativos a anticuerpos pueden clasificarse en tres grupos, y que esta clasificación tiene un significado patógeno . [76]
Pacientes notables
- Cassie Mitchell ( profesora de ingeniería biomédica y paralímpica )
- Christine Hà ( chef y autora )
Ver también
- Enfermedad anti-AQP4
- Enfermedad desmielinizante
- Enfermedades desmielinizantes inflamatorias idiopáticas
- Esclerosis múltiple
Referencias
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am Jarius, Sven; Paul, Friedemann; Weinshenker, Brian G .; Levy, Michael; Kim, Ho Jin; Wildemann, Brigitte (22 de octubre de 2020). "Neuromielitis óptica" . Reseñas de la naturaleza. Cebadores de enfermedades . 6 (1): 85. doi : 10.1038 / s41572-020-0214-9 . ISSN 2056-676X . PMID 33093467 . S2CID 224825516 .
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