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Trastornos de la conciencia
EspecialidadNeurología , psiquiatría

Los trastornos de la conciencia son afecciones médicas que inhiben la conciencia . [1] Algunos definen los trastornos de la conciencia como cualquier cambio desde la autoconciencia completa a la autoconciencia inhibida o ausente y la excitación. Esta categoría generalmente incluye el estado de conciencia mínima y el estado vegetativo persistente , pero a veces también incluye el síndrome de enclaustramiento menos grave y el coma crónico más grave pero raro . [1] [2] El diagnóstico diferencial de estos trastornos es un área activa de la investigación biomédica . [3] [4] [5] Finalmente,la muerte cerebral resulta en una alteración irreversible de la conciencia. [1] Si bien otras afecciones pueden causar un deterioro moderado (p. Ej., Demencia y delirio ) o una interrupción transitoria (p. Ej., Convulsiones de gran mal y pequeño mal ) de la conciencia, no se incluyen en esta categoría.

Clasificación

Los pacientes en un estado de conciencia tan dramáticamente alterado presentan problemas únicos para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La evaluación de las funciones cognitivas restantes después de una lesión cerebral traumática es difícil. Los movimientos voluntarios pueden ser muy pequeños, inconsistentes y agotarse con facilidad. La cuantificación de la actividad cerebral diferencia a los pacientes que a veces solo se diferencian por un breve y pequeño movimiento de un dedo. [ cita requerida ]

La conciencia es un concepto complejo y multifacético, dividido en dos componentes principales: Excitación y Conciencia . La excitación se asocia con poblaciones de neuronas funcionales del tronco encefálico que se proyectan tanto a las neuronas talámicas como a las corticales . [6]Por lo tanto, la evaluación de los reflejos (utilizando la escala de coma de Glasgow) es importante para investigar la integridad funcional del tronco encefálico. Se cree que la conciencia está relacionada con la integridad funcional de la corteza cerebral y sus conexiones subcorticales. El punto más importante con respecto a la clasificación de los trastornos de la conciencia es que la conciencia no se puede medir objetivamente con ninguna máquina, aunque se han desarrollado muchos sistemas de puntuación para la cuantificación de la conciencia y las técnicas de neuroimagen son herramientas importantes para la investigación clínica, ampliando nuestra comprensión de los factores subyacentes. mecanismos implicados. [7] [8]Los trastornos de la conciencia representan inmensos problemas sociales y éticos porque el diagnóstico es metodológicamente complejo y necesita una interpretación cuidadosa. Además, el marco ético debe desarrollarse más para guiar la investigación en estos pacientes. [ cita requerida ]

Síndrome de enclaustramiento

En el síndrome de enclaustramiento, el paciente tiene conciencia, ciclos de sueño-vigilia y comportamiento significativo (es decir, movimiento ocular), pero está aislado debido a cuadriplejía y parálisis pseudobulbar , como resultado de la interrupción de las vías corticoespinal y corticobulbar. El síndrome de enclaustramiento es una afección en la que un paciente está consciente y despierto, pero no puede moverse ni comunicarse verbalmente debido a la parálisis completa de casi todos los músculos voluntarios del cuerpo, excepto los ojos. Los movimientos de los ojos o los párpados son el principal método de comunicación. [9] El síndrome de enclaustramiento total es una versión del síndrome de enclaustramiento en el que los ojos también están paralizados. [10]

Estado de mínima conciencia

En un estado de conciencia mínima , el paciente tiene períodos intermitentes de conciencia y vigilia. Los criterios para el estado de conciencia mínima, que los pacientes no están en un estado vegetativo pero no pueden comunicarse de manera consistente. Esto significa que los pacientes deben mostrar signos limitados pero reproducibles de conciencia de sí mismos o de su entorno. Esto podría ser el seguimiento de órdenes simples, habla inteligible o comportamiento intencionado (incluidos movimientos o comportamiento afectivo en relación con estímulos externos, pero no actividad reflexiva). [11] Es más probable que se produzca una mejora adicional hacia la recuperación consciente total en este estado que en el estado vegetativo, pero aún así algunos pacientes permanecen en el MCS constantemente. [12]

Estado vegetativo persistente

En un estado vegetativo persistente , el paciente tiene ciclos de sueño-vigilia, pero carece de conciencia, no es capaz de comunicarse y solo muestra un comportamiento reflexivo y sin propósito. El término se refiere a un cuerpo orgánico que puede crecer y desarrollarse sin actividad intelectual o relaciones sociales. [11] El diagnóstico del estado vegetativo debe cuestionarse cuando existe algún grado de búsqueda, fijación o respuesta visual sostenida y reproducible a gestos amenazantes. Este estado refleja un tronco encefálico intacto y estructuras afines, pero sustancia blanca y gris gravemente dañada en ambos hemisferios cerebrales. La preservación de estas estructuras mantiene la activación y las funciones automáticas. [13]El metabolismo general cae en promedio al 40-50% del rango normal. Después de cuatro semanas en estado vegetativo (VS), el paciente se clasifica como en estado vegetativo persistente. Aquí el metabolismo desciende al 30-40% del rango normal, pero parece ser el resultado de una degeneración neuronal trans-sináptica. [14] Aunque el diagnóstico es problemático, la ausencia formal de cualquier signo de percepción consciente o acción deliberada es esencial. Este diagnóstico puede clasificarse además como un estado vegetativo permanente (PVS) después de aproximadamente 1 año de estar en un estado vegetativo después de una lesión cerebral traumática [15].

Coma crónico

Al igual que el coma, el coma crónico se debe principalmente al daño cortical o de la sustancia blanca después de una lesión neuronal o axonal, o de lesiones focales del tronco del encéfalo. Por lo general, el metabolismo en la materia gris disminuye al 50-70% del rango normal. El paciente carece de conciencia y excitación. El paciente se acuesta con los ojos cerrados y no es consciente de sí mismo ni de su entorno. La estimulación no puede producir períodos espontáneos de vigilia y apertura de ojos, a diferencia de los pacientes en estado vegetativo. En medicina, un coma (del griego κῶμα koma, que significa sueño profundo) es un estado de inconsciencia, que dura más de seis horas, en el que una persona no puede despertarse, no responde normalmente a los estímulos dolorosos, la luz, el sonido, carece de un ciclo sueño-vigilia y no inicia acciones voluntarias. Aunque, según la escala de coma de Glasgow, se considera que una persona con confusión está en el coma más leve. Pero se ha demostrado que el metabolismo cerebral tiene una mala correlación con el nivel de conciencia en pacientes con lesiones leves a graves durante el primer mes después de una lesión cerebral traumática (TBI). [16] Una persona en estado de coma se describe como comatosa. En general, los pacientes que sobreviven a un coma se recuperan gradualmente en dos a cuatro semanas. Pero la recuperación a la plena conciencia y excitación no siempre es posible. Algunos pacientes no progresan más allá del estado vegetativo o el estado de conciencia mínima y, a veces, esto también resulta en etapas prolongadas antes de una recuperación adicional hasta la conciencia completa. [17]

Aunque un paciente en coma puede parecer estar despierto, es incapaz de sentir, hablar, oír o moverse conscientemente. Para que un paciente mantenga la conciencia, dos componentes neurológicos importantes deben funcionar impecablemente. El primero es la corteza cerebral, que es la materia gris que cubre la capa externa del cerebro. La otra es una estructura ubicada en el tronco del encéfalo, llamada sistema de activación reticular (RAS o ARAS). La lesión de uno de estos componentes o de ambos es suficiente para que el paciente entre en coma. [ cita requerida ]

Muerte cerebral

La muerte cerebral es el fin irreversible de toda la actividad y función del cerebro (incluida la actividad involuntaria necesaria para mantener la vida). La causa principal es la necrosis total de las neuronas cerebrales tras la pérdida de oxigenación cerebral. Después de la muerte cerebral, el paciente carece de conciencia; ciclos o comportamiento de sueño-vigilia, y por lo general se ven como si estuvieran muertos o en un estado de sueño profundo o coma. Aunque visualmente es similar a un estado comatoso como el estado vegetativo persistente, no se deben confundir los dos. Los criterios de muerte cerebral difieren de un país a otro. Sin embargo, las evaluaciones clínicas son las mismas y requieren la pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico y la demostración de apnea continua en un paciente en coma persistente (<4 semanas). [18]Las imágenes funcionales mediante tomografías por emisión de positrones o tomografías computarizadas muestran típicamente un fenómeno de cráneo hueco. Esto confirma la ausencia de función neuronal en todo el cerebro. Los pacientes clasificados como muerte cerebral están legalmente muertos y pueden calificar como donantes de órganos, en los que sus órganos se extirpan quirúrgicamente y se preparan para un receptor en particular. [ cita requerida ]

La muerte cerebral es uno de los factores decisivos al declarar muerto a un paciente traumatizado. La determinación de la función y la presencia de necrosis después de un traumatismo en todo el encéfalo o el tronco encefálico se puede utilizar para determinar la muerte encefálica, y se utiliza en muchos estados de EE. UU. [ cita requerida ]

Problemas metodológicos

Los estudios metabólicos son útiles, pero no pueden identificar la actividad neuronal dentro de una región específica para procesos cognitivos específicos. La funcionalidad solo se puede identificar en el nivel más general: el metabolismo en las regiones corticales y subcorticales que pueden contribuir a los procesos cognitivos. [ cita requerida ]

En la actualidad, no existe una relación establecida entre las tasas metabólicas cerebrales de glucosa u oxígeno medidas por PET y el resultado del paciente. La disminución del metabolismo cerebral ocurre también cuando los pacientes son tratados con anestésicos hasta el punto de que no responden. Se ha informado del valor más bajo (28% del rango normal) durante la anestesia con propofol. Además, el sueño profundo representa una fase de disminución del metabolismo (hasta el 40% del rango normal) [19] [20] En general, los estudios de PET cuantitativos y la evaluación de las tasas metabólicas cerebrales dependen de muchas suposiciones. La PET, por ejemplo, requiere un factor de corrección, la constante concentrada , que es estable en cerebros sanos. Hay informes de que surge una disminución global de esta constante después de una lesión cerebral traumática. [21]Pero no solo los factores de corrección cambian debido al TBI. Otro problema es la posibilidad de glucólisis anaeróbica que podría ocurrir después de una LCT. En tal caso, los niveles de glucosa medidos por la PET no están estrechamente relacionados con el consumo de oxígeno del cerebro del paciente. [22] El tercer punto con respecto a las tomografías por emisión de positrones es la medida general por unidad de volumen de tejido cerebral. Las imágenes pueden verse afectadas por la inclusión de espacios metabólicamente inactivos, por ejemplo, líquido cefalorraquídeo en el caso de hidrocefalia macroscópica, que reduce artificialmente el metabolismo calculado. [23] Además, la cuestión de la exposición a la radiación debe considerarse en pacientes con cerebros ya gravemente dañados y excluir los estudios longitudinales o de seguimiento. [ cita requerida]

Problemas éticos

Los trastornos de la conciencia presentan una variedad de preocupaciones éticas. Lo más obvio es la falta de consentimiento en las decisiones de tratamiento. Los pacientes con EVP o SQM no pueden decidir la posibilidad de retirar el soporte vital. También es una cuestión general si deben recibir terapia de soporte vital y, de ser así, ¿durante cuánto tiempo? Los problemas relacionados con el consentimiento de un paciente también explican los estudios de neuroimagen. Sin el consentimiento del paciente, estos estudios se perciben como poco éticos. [24]Además, solo unos pocos pacientes han creado directivas anticipadas antes de perder la capacidad de toma de decisiones. Por lo general, se debe obtener la aprobación de la familia o representantes legales, según las pautas gubernamentales y hospitalarias. Pero incluso con el consentimiento de los representantes, a los investigadores se les han negado las subvenciones, la aprobación del comité de ética y la publicación.
Los problemas sociales surgen de los enormes costos que causan las personas con trastornos de la conciencia. Especialmente los pacientes en coma y vegetativo crónicos, cuando la recuperación es muy poco probable y los médicos consideran que el tratamiento en la UCI es inútil. Además de los problemas antes mencionados, surge la pregunta de por qué los recursos médicos se estaban utilizando no para el bien público en general, sino para los pacientes que parecían tener poco que ganar con ellos. Aún así, la investigación lo es todo, menos seguro acerca de la irreversibilidad de estas condiciones. Algunos estudios demostraron que algunos pacientes que padecen trastornos de la conciencia pueden estar conscientes a pesar de la falta de respuesta clínica. Estos hallazgos recientes podrían tener un gran impacto en cuestiones éticas y sociales. [25]

Ver también

  • Neuropsicologia
  • Evaluación neuropsicológica

Referencias

  1. ↑ a b c Bernat JL (8 de abril de 2006). "Trastornos crónicos de la conciencia". Lancet . 367 (9517): 1181-1192. doi : 10.1016 / S0140-6736 (06) 68508-5 . PMID  16616561 . S2CID  13550675 .
  2. ^ Bernat JL (20 de julio de 2010). "La historia natural de los trastornos crónicos de la conciencia". Neurología . 75 (3): 206–207. doi : 10.1212 / WNL.0b013e3181e8e960 . PMID 20554939 . S2CID 30959964 .  
  3. ^ Coleman MR, Davis MH, Rodd JM, Robson T, Ali A, Owen AM, Pickard JD (septiembre de 2009). "Hacia el uso rutinario de imágenes cerebrales para ayudar al diagnóstico clínico de trastornos de la conciencia" . Cerebro . 132 (9): 2541-2552. doi : 10.1093 / cerebro / awp183 . PMID 19710182 . 
  4. ^ Monti MM, Vanhaudenhuyse A, Coleman MR, Boly M, Pickard JD, Tshibanda L, Owen AM, Laureys S (18 de febrero de 2010). "Modulación voluntaria de la actividad cerebral en trastornos de la conciencia". N Engl J Med . 362 (7): 579–589. doi : 10.1056 / NEJMoa0905370 . PMID 20130250 . 
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  11. ↑ a b Laureys, Steven, Adrian M. Owen y Nicholas D. Schiff. "Función cerebral en coma, estado vegetativo y trastornos relacionados". The Lancet Neurology 3.9 (2004): 537-546.
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Enlaces externos

Clasificación
D
  • ICD - 10 : R40
  • ICD - 9-CM : 780,0
  • DeCS : C10.597.606.358