Reparación de aneurismas endovasculares

La reparación de aneurismas endovasculares (REVA) es un tipo de cirugía endovascular mínimamente invasiva que se utiliza para tratar la patología de la aorta , más comúnmente un aneurisma de la aorta abdominal (AAA). Cuando se usa para tratar la enfermedad de la aorta torácica , el procedimiento se denomina específicamente TEVAR para "reparación de aneurisma / aorta endovascular torácica". El procedimiento implica la colocación de un injerto de stent expandible dentro de la aorta para tratar la enfermedad aórtica sin operar directamente sobre la aorta. En 2003, la REVA superó la cirugía aórtica abierta como la técnica más común para la reparación del AAA, [1]y en 2010, EVAR representó el 78% de todas las reparaciones AAA intactas en los Estados Unidos. [2]

Reparación de aneurismas endovasculares
Aneurisma endovascular.jpg
Reparación de aneurismas endovasculares
Otros nombresReparación aórtica endovascular
ICD-9-CM39,51 , 39,52 , 39,7
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La EVAR estándar es apropiada para aneurismas que comienzan debajo de las arterias renales , donde existe una longitud adecuada de aorta normal (el "cuello aórtico proximal" ) para una fijación confiable del endoinjerto sin pérdida de sangre alrededor del dispositivo (" endofuga "). [ cita requerida ]

Los pacientes con aneurismas requieren reparación electiva de su aneurisma cuando alcanza un diámetro lo suficientemente grande (típicamente mayor de 5,5 cm) como para que el riesgo de ruptura sea mayor que el riesgo de cirugía. La reparación también está justificada para los aneurismas que se agrandan rápidamente o aquellos que han sido la fuente de émbolos (restos del aneurisma que se desprenden y viajan a otras arterias). Por último, la reparación también está indicada para aneurismas que son fuente de dolor y sensibilidad , lo que puede indicar una ruptura inminente. Las opciones de reparación incluyen la cirugía aórtica abierta tradicional o la reparación endovascular. [ cita requerida ]

Los procedimientos endovasculares tienen como objetivo reducir la morbilidad y la mortalidad del tratamiento de la enfermedad arterial en una población de pacientes que es cada vez más mayor y menos apta que cuando se desarrollaron y popularizaron las reparaciones abiertas importantes. Incluso en los primeros días, se aceptaron riesgos importantes en el entendimiento de que la gran operación abierta era la única opción. Ese no es el caso de la mayoría de los pacientes en la actualidad. [ cita requerida ]

Los estudios que asignan a los pacientes con aneurismas al tratamiento con EVAR o cirugía abierta tradicional han demostrado menos complicaciones tempranas con el enfoque mínimamente invasivo. Algunos estudios también han observado una menor tasa de mortalidad con EVAR. [3] [4] La reducción de la muerte, sin embargo, no persiste a largo plazo. Después de unos años, la supervivencia después de la reparación es similar a la EVAR o la cirugía abierta. Esta observación puede ser el resultado de problemas de durabilidad con el endoinjerto temprano, con la correspondiente necesidad de procedimientos adicionales para reparar las endofugas y otros problemas relacionados con el dispositivo. La tecnología más nueva y mejorada puede reducir la necesidad de tales procedimientos secundarios. Si es así, los resultados de EVAR pueden mejorar hasta el punto en que el beneficio de supervivencia a largo plazo se vuelve evidente. [ cita requerida ]

La EVAR también se utiliza para la rotura de la aorta torácica descendente y abdominal y, en casos raros, se utiliza para tratar la patología de la aorta ascendente . [5]

Disección aórtica

Se han utilizado endoinjertos en pacientes con disección aórtica , destacando la naturaleza extremadamente compleja de la reparación quirúrgica abierta en estos pacientes. En las disecciones aórticas no complicadas, no se ha demostrado ningún beneficio sobre el tratamiento médico solo. En la disección aórtica de tipo B sin complicaciones, la TEVAR no parece mejorar ni comprometer la supervivencia a 2 años ni las tasas de eventos adversos. [6] Se está investigando su uso en la disección aórtica complicada. En las Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular, se recomienda que en pacientes con disección aórtica aguda complicada de tipo B, la reparación endovascular con endoinjerto torácico sea la intervención de primera línea. [7]

Antes de que se considere que las personas son candidatas adecuadas para este tratamiento, deben pasar por un conjunto riguroso de pruebas. Estos incluyen una tomografía computarizada del tórax / abdomen / pelvis completo y análisis de sangre. La tomografía computarizada proporciona mediciones precisas del aneurisma y la anatomía circundante. En particular, el calibre / tortuosidad de las arterias ilíacas y la relación del cuello del aneurisma con las arterias renales son determinantes importantes de si el aneurisma es susceptible de reparación endoluminal. En ciertas ocasiones en las que las arterias renales están demasiado cerca del aneurisma, el stent de injerto fenestrado hecho a medida es ahora una alternativa aceptada a la cirugía abierta. [ cita requerida ]

La anatomía de un paciente puede ser inadecuada para EVAR de varias formas. Más comúnmente, en un aneurisma infrarrenal, un posible candidato a EVAR carece de la longitud adecuada de la aorta de diámetro normal entre el aneurisma y el despegue de las arterias renales, el "cuello infrarrenal". Otras contraindicaciones relativas incluyen arterias ilíacas prohibitivamente pequeñas , arterias ilíacas aneurismáticas, arterias femorales prohibitivamente pequeñas o calcificación circunferencial de las arterias femorales o ilíacas. [ cita requerida ]

Además de un cuello aórtico proximal corto, el cuello puede ser angulado, de gran diámetro o con forma de embudo (cónico) donde el diámetro del cuello en la parte superior es mayor que el diámetro del cuello en la parte inferior. Junto con un cuello aórtico proximal corto, los cuellos con cualquiera de estas características se denominan "cuellos hostiles" y la reparación endovascular puede estar contraindicada o asociada con complicaciones tempranas-tardías de endofuga, migración del endoinjerto o ambas. [ cita requerida ]

Muchos de los avances en la técnica de REVA tienen como objetivo adaptar la REVA a estas situaciones, y las técnicas avanzadas permiten emplear la REVA en pacientes que anteriormente no eran candidatos. [ cita requerida ]

Endoinjerto de aorta abdominal en una tomografía computarizada; aneurisma original marcado en azul.

El procedimiento se lleva a cabo en un ambiente estéril bajo guía fluoroscópica . Suele realizarlo un cirujano vascular , un radiólogo intervencionista o un cirujano cardíaco y, en ocasiones, un cirujano general o un cardiólogo intervencionista . [8] [9] [10] [11] El procedimiento se puede realizar con anestesia general , regional (espinal o epidural) o incluso local . [ cita requerida ]

El acceso a las arterias femorales del paciente puede ser mediante incisiones quirúrgicas o de forma percutánea en la ingle en ambos lados. Se introducen vainas vasculares en las arterias femorales del paciente, a través de las cuales se pasan las guías, los catéteres y el endoinjerto. [ cita requerida ]

Se capturan imágenes de angiografía de diagnóstico de la aorta para determinar la ubicación de las arterias renales del paciente, de modo que la endoprótesis vascular se pueda desplegar sin bloquearlas. Si no lo logra, provocará insuficiencia renal . Con la mayoría de los dispositivos, el "cuerpo principal" del endoinjerto se coloca primero, seguido de las "extremidades" que se unen al cuerpo principal y se extienden hasta las arterias ilíacas, protegiendo eficazmente el saco del aneurisma de la presión arterial. [ cita requerida ]

El aneurisma abdominal se extiende hasta las arterias ilíacas comunes en aproximadamente el 25% -30% de los pacientes. En tales casos, las extremidades ilíacas se pueden extender hacia la arteria ilíaca externa para evitar un aneurisma ilíaco común. Alternativamente, se puede utilizar un endoinjerto especialmente diseñado (un dispositivo de rama ilíaca) para preservar el flujo a las arterias ilíacas internas . La preservación de las arterias hipogástricas (ilíacas internas) es importante para prevenir la claudicación de las nalgas y la impotencia , y se debe hacer todo lo posible para preservar el flujo hacia al menos una arteria hipogástrica. [ cita requerida ]

El endoinjerto actúa como un lumen artificial por el que fluye la sangre, protegiendo el saco aneurismático circundante. Esto reduce la presión en el aneurisma, que por lo general trombose y encoge de tamaño con el tiempo. [12]

Imagen reformateada multiplanar de un aneurisma aórtico (vista sagital)

La estadificación de tales procedimientos es común, particularmente para abordar los puntos de las ramas aórticas cerca del segmento aórtico enfermo. Un ejemplo en el tratamiento de la enfermedad de la aorta torácica es la revascularización de la arteria carótida común izquierda y / o la arteria subclavia izquierda desde la arteria innominada o la arteria carótida común derecha para permitir el tratamiento de un aneurisma de la aorta torácica que invade proximalmente el arco aórtico. Estas "derivaciones extraanatómicas" se pueden realizar sin una toracotomía invasiva . Otro ejemplo en la aorta abdominal es la embolización de la arteria ilíaca interna en un lado antes de la cobertura con un dispositivo de extremidad ilíaca. La mejora continua en el diseño de los injertos de stent, incluidos los endoinjertos ramificados, reducirá, pero no eliminará, los procedimientos de varias etapas. [ cita requerida ]

EVAR percutáneo

La EVAR estándar implica una incisión quirúrgica en las arterias femoral o ilíaca, con la creación de una incisión de 4 a 6 cm. Como muchos procedimientos quirúrgicos, EVAR ha avanzado a una más mínimamente invasiva técnica, mediante el acceso a las arterias femorales percutáneamente En EVAR percutánea ( PEVAR ),, incisiones pequeñas sub-centímetro están hechos sobre la arteria femoral, y se utilizan técnicas endovasculares para colocar el dispositivo sobre un alambre. La EVAR percutánea se ha comparado sistemáticamente con el abordaje estándar de arteria femoral con corte de EVAR. [13] La evidencia de calidad moderada sugiere que no hay diferencias en la mortalidad a corto plazo, el sellado del aneurisma, las complicaciones a corto y largo plazo o las infecciones en el sitio de la herida. [13] La evidencia de mayor calidad sugiere que no hay diferencias en las complicaciones hemorrágicas posteriores a la reparación o en el hematoma entre los dos enfoques. [13] El abordaje percutáneo puede haber reducido el tiempo quirúrgico. [13]

EVAR fenestrado

Un ejemplo de endoinjerto aórtico modificado por un médico con fenestraciones agregadas para acomodar las ramas arteriales viscerales

En determinadas circunstancias, se utiliza un dispositivo de injerto especialmente diseñado a medida ( "endoinjerto" ), que tiene orificios o fenestraciones en el cuerpo del injerto para mantener la permeabilidad de las arterias viscerales, para el procedimiento, que se denomina FEVAR (fenestrado reparación endovascular de aorta / aneurisma). Cuando el aneurisma comienza cerca de las arterias renales, la EVAR estándar puede estar contraindicada ya que habrá una longitud inadecuada de aorta adecuada para la inserción del endoinjerto. En estos casos, puede ser útil un endoinjerto fenestrado, donde la unión del endoinjerto a la aorta puede colocarse por encima de las arterias renales con cada fenestración opuesta a una arteria renal para que se mantenga el flujo sanguíneo a los riñones . La EVAR fenestrada se ha utilizado en el Reino Unido durante más de una década y los primeros resultados a nivel nacional se publicaron en la revista Circulation en junio de 2012. [14]

EVAR ramificado

Representación artística de una EVAR ramificada / fenestrada en el segmento visceral de la aorta por encima de un aneurisma aórtico abdominal

Los aneurismas de la aorta toracoabdominal (TAAA) afectan la aorta en el pecho y el abdomen. Como tal, las principales arterias de la cabeza, los brazos, la médula espinal, los intestinos y los riñones pueden originarse a partir del aneurisma. Una reparación endovascular de un TAAA solo es posible si se conserva el flujo sanguíneo a estas arterias críticas. Los procedimientos híbridos ofrecen una opción, pero un enfoque más directo implica el uso de un endoinjerto ramificado. El Dr. Timothy Chuter fue pionero en este enfoque, con una solución completamente endovascular. Después del despliegue parcial del cuerpo principal de un endoinjerto, se despliegan ramas de endoinjerto separadas desde el cuerpo principal a cada rama aórtica principal. Este procedimiento es largo, técnicamente difícil y actualmente solo se realiza en unos pocos centros. Cuando el aneurisma comienza por encima de las arterias renales, ni los endoinjertos fenestrados ni el "endoanclaje" de un endoinjerto infrarrenal son útiles (puede ser necesaria una reparación quirúrgica abierta). Alternativamente, se puede utilizar un endoinjerto "ramificado". Un endoinjerto ramificado tiene ramas de injerto que se ramifican desde la parte principal del dispositivo para proporcionar directamente flujo sanguíneo a los riñones o las arterias viscerales. [15] [16]

Procedimientos híbridos

En ocasiones, la longitud o la calidad del cuello aórtico proximal o distal son inadecuadas. En estos casos, no es posible una opción completamente mínimamente invasiva. Sin embargo, una solución es una reparación híbrida, que combina un bypass quirúrgico abierto con EVAR o TEVAR. En los procedimientos híbridos, el endoinjerto se coloca sobre las principales ramas aórticas. Si bien dicha posición normalmente causaría problemas debido a la interrupción del flujo sanguíneo a las ramas cubiertas (renal, visceral o ramas a la cabeza o los brazos), la colocación previa de injertos de derivación en estos vasos críticos permitió el despliegue del endoinjerto a un nivel de otro modo eso no sería posible.

Si un paciente tiene arterias femorales calcificadas o estrechas que impiden la introducción del endoinjerto por vía transfemoral, se puede utilizar un conducto ilíaco. Por lo general, se trata de una pieza de PTFE que se cose directamente a las arterias ilíacas, que se exponen mediante un abordaje retroperitoneal abierto. A continuación, se introduce el endoinjerto en la aorta a través del conducto.

En pacientes con enfermedad de la aorta torácica que afecta el arco y la aorta descendente, no siempre es posible realizar una reparación endovascular completa. Esto se debe a que los vasos de la cabeza del arco aórtico que suministran sangre al cerebro no se pueden cubrir y, por esta razón, a menudo hay una zona de apoyo inadecuada para la colocación de la endoprótesis vascular. Una estrategia de reparación híbrida ofrece una opción razonable para tratar a estos pacientes. Un procedimiento de reparación híbrido comúnmente utilizado es la "reparación de la trompa de elefante congelada". [17] Esta técnica implica una esternotomía de la línea media. Se secciona el arco aórtico y se coloca el dispositivo de injerto de endoprótesis en una forma ante-grado en la aorta descendente. El arco aórtico se reconstruye posteriormente y la porción proximal del dispositivo de injerto de endoprótesis se sutura directamente en el injerto quirúrgico. Los pacientes con anomalías del arco y alguna extensión de la enfermedad hacia la aorta descendente suelen ser candidatos ideales. Los estudios han informado del uso exitoso de técnicas híbridas para tratar el divertículo de Kommerell [18] y los aneurismas descendentes en pacientes con reparaciones previas de coartación. [19] [20]

Además, las técnicas híbridas que combinan reparación abierta y endovascular también se utilizan para tratar las complicaciones de emergencia en el arco aórtico, como la disección ascendente retrógrada y las endofugas de endoprótesis anteriores de la aorta descendente. Se ha demostrado que una "reparación inversa de la trompa de elefante congelada" es particularmente eficaz. [21]

Procedimientos complementarios

  • Snorkel: un stent cubierto que se coloca en un vaso visceral adyacente al cuerpo principal del dispositivo EVAR. La luz aórtica del stent visceral se dirige hacia arriba, asemejándose a un tubo de respiración.
  • Chimenea: en TEVAR, una endoprótesis cubierta colocada desde la aorta ascendente hasta un gran vaso (p. Ej., Arteria innominada) y adyacente al cuerpo principal de la EVAR se denomina chimenea. En la posición anatómica, la sangre fluye hacia arriba a través de un injerto de stent de chimenea hacia el gran vaso, al igual que el humo fluye por una chimenea.
  • Periscopio: como un esnórquel, un injerto de stent de periscopio proporciona flujo a un vaso visceral, pero de manera retrógrada, con la luz aórtica por debajo del cuerpo principal del dispositivo EVAR.
  • Stents: se han utilizado stents grandes de metal desnudo para tratar las endofugas proximales, al igual que los manguitos de extensión aórtica para tratar la migración del endoinjerto.
  • Pegamento: El pegamento embólico transcatéter se ha utilizado para tratar las endofugas de tipo I, con un éxito inconsistente. [22]
  • EndoAnchors: Se atornillan pequeños dispositivos con forma helicoidal a través del endoinjerto y dentro de la pared aórtica. EndoAnchors se han utilizado con éxito para tratar endofugas y, junto con un endoinjerto de extensión aórtica, para tratar la migración del endoinjerto original. [23] Aún no se dispone de evaluaciones rigurosas y resultados a largo plazo de esta técnica. [ cita requerida ]

Las complicaciones de la REVA se pueden dividir en las relacionadas con el procedimiento de reparación y las relacionadas con el dispositivo de endoinjerto. Por ejemplo, un infarto de miocardio que ocurre inmediatamente después de la reparación normalmente está relacionado con el procedimiento y no con el dispositivo. Por el contrario, el desarrollo de una endofuga por degeneración del tejido del endoinjerto sería una complicación relacionada con el dispositivo. [24]

La durabilidad y problemas como las 'endofugas' pueden requerir una vigilancia cuidadosa y procedimientos adyuvantes para garantizar el éxito del procedimiento EVAR o EVAR / híbrido. Las imágenes de angiografía por tomografía computarizada (ATC), en particular, han hecho una contribución clave a la planificación, el éxito y la durabilidad en esta compleja área de la cirugía vascular.

Una causa importante de complicaciones en la REVA es la falla del sello entre el cuello del aneurisma proximal, infrarrenal y el injerto endovascular. [25] [26] [27] El riesgo de esta forma de falla es especialmente elevado en anatomías del cuello proximal adversas o desafiantes, donde este sello podría verse comprometido por un ajuste geométrico inadecuado entre el injerto y la pared del vaso, así como por la inestabilidad de la anatomía . [28] [29] [30] Se han introducido nuevas técnicas recientes para abordar estos riesgos mediante la utilización de un segmento de la porción suprarrenal de la aorta para aumentar la zona de sellado, como con EVAR fenestrado, chimeneas y esnórquel. [31] Estas técnicas pueden ser adecuadas en ciertos pacientes con factores de calificación, p. Ej., Configuración de las arterias renales, función renal. Sin embargo, estos son procedimientos más complejos que los REVA estándar y pueden estar sujetos a complicaciones adicionales. [32] [33] [34]

Un enfoque que aumenta directamente la fijación y el sellado entre el injerto y la aorta para imitar la estabilidad de una anastomosis quirúrgica es EndoAnchoring. [35] [36] Los endoAnchors son implantes pequeños de forma helicoidal que bloquean directamente el injerto a la pared aórtica con el objetivo de prevenir complicaciones del sellado, especialmente en anatomías adversas del cuello. [37] [38] Estos EndoAnchors también se pueden usar para tratar fugas identificadas entre el injerto y el cuello proximal. [39] [40] [41]

Relacionado con el procedimiento

Disección arterial, insuficiencia renal inducida por contraste, tromboembolización, colitis isquémica , hematoma inguinal , infección de heridas, endofugas tipo II, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, insuficiencia respiratoria.

Relacionado con el dispositivo

Migración del endoinjerto, ruptura del aneurisma, estenosis / retorcimiento de la extremidad del injerto, endofugas de tipo I / III / IV, trombosis de la endoprótesis vascular o infección. [42]

Endofugas

Una endofuga es una fuga hacia el saco del aneurisma después de una reparación endovascular. Existen cinco tipos de endofugas: [12]

  • Tipo I: fuga del injerto en los sitios de inserción del injerto proximal o distal (cerca de las arterias renal e ilíaca)
  • Tipo II: flujo retrógrado al saco del aneurisma desde ramas como las arterias lumbar y mesentérica inferior . Las endofugas de tipo II son el tipo de endofuga más común y menos grave. Las endofugas de tipo II no requieren tratamiento inmediato, ya que una parte se resolverá espontáneamente.
  • Tipo III: fuga entre las partes superpuestas del stent (es decir, la conexión entre los componentes superpuestos) o ruptura a través del material del injerto.
  • Tipo IV: fuga a través de la pared del injerto debido a la calidad (porosidad) del material del injerto. Como se observa en los injertos de primera generación, los cambios en el material del injerto en los dispositivos modernos han disminuido la prevalencia de fugas de tipo IV.
  • Tipo V: expansión del saco del aneurisma sin una fuga identificable. También se llama "endotensión".

Las fugas de tipo I y III se consideran fugas de alta presión y son más preocupantes que otros tipos de fugas. Dependiendo de la anatomía aórtica, es posible que requieran una mayor intervención para su tratamiento. Las fugas de tipo 2 son comunes y, a menudo, no se tratan a menos que el saco del aneurisma continúe expandiéndose después de la REVA. [43]

Lesión de la médula espinal

La lesión de la médula espinal es una complicación devastadora después de la cirugía aórtica, específicamente para la reparación de un aneurisma aórtico toracoabdominal; una lesión grave podría provocar paraplejía. Las tasas de lesión de la médula espinal varían desde el 0% hasta el 40%. Los factores predictivos incluyen el grado de cobertura, la oclusión de la arteria hipogástrica, la reparación aórtica previa y la hipotensión perioperatoria. [44]

A diferencia de la reparación aórtica tradicional, la recuperación estándar después de la REVA es notablemente sencilla. Los pacientes que se han sometido a REVA suelen pasar una noche en el hospital para ser monitoreados, aunque se ha sugerido que la REVA se puede realizar como un procedimiento el mismo día. [45]

Se aconseja a los pacientes que vuelvan lentamente a sus actividades normales. No hay restricciones de actividad específicas después de la EVAR; sin embargo, los pacientes suelen ser atendidos por su cirujano dentro de un mes después de la EVAR para comenzar la vigilancia posterior a la EVAR.

Existe una investigación limitada que analiza la experiencia de recuperación de los pacientes después de una EVAR más compleja y por etapas para las enfermedades de la aorta toracoabdominal. Un estudio cualitativo encontró que los pacientes con enfermedades aórticas complejas luchan con reveses físicos y psicológicos, que continúan años después de sus operaciones. [46]

El Dr. Juan C. Parodi presentó al mundo la reparación endovascular de aneurisma mínimamente invasiva (REVA) y realizó la primera reparación endovascular exitosa de un aneurisma aórtico abdominal el 7 de septiembre de 1990 en Buenos Aires a un amigo de Carlos Menem , el entonces presidente de Argentina. El primer dispositivo fue simple, según Parodi: “Era un injerto que diseñé con extremos expandibles, el stent Palmaz extragrande, una vaina de teflón con válvula, un alambre y el balón de valvuloplastia, que tomé de los cardiólogos. " El primer paciente de Parodi vivió nueve años después del procedimiento y murió de cáncer de páncreas. [47] [48] La primera EVAR realizada en los Estados Unidos fue en 1992 por los doctores Frank Veith , Michael Marin , Juan Parodi y Claudio Schonholz en Montefiore Centro médico afiliado a la Facultad de Medicina Albert Einstein .

El moderno dispositivo endovascular utilizado para reparar aneurismas aórticos abdominales, que es bifurcado y modular, fue pionero y empleado por primera vez por el Dr. Timothy Chuter mientras era miembro de la Universidad de Rochester . [49] La primera serie clínica de su dispositivo se publicó en Nottingham en 1994. [50] La primera reparación endovascular de un aneurisma aórtico abdominal roto también se informó en Nottingham en 1994. [51]

En 2003, 4 dispositivos estaban en el mercado de Estados Unidos. [52] Desde entonces, cada uno de estos dispositivos ha sido abandonado o perfeccionado para mejorar sus características in vivo .

Mujeres

Se sabe que las mujeres tienen aortas más pequeñas en promedio que los hombres, por lo que son candidatas potenciales para el tratamiento de AAA con diámetros máximos de aneurisma más pequeños que los hombres.

Candidatos a trasplante

Como se sabe que los medicamentos inmunosupresores aumentan la tasa de crecimiento del aneurisma, los candidatos a trasplante son candidatos a reparación de AAA con diámetros máximos de aneurisma más pequeños que la población general.

Debido al costo asociado con los dispositivos de injerto de stent EVAR y su especificidad para la anatomía aórtica humana, EVAR no se usa en otros animales.

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    La colocación de stents de coartación de la aorta utilizando TEVAR

  • "> Reproducir medios

    Colocación de EVAR en la aorta abdominal

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