El ictus embólico de origen indeterminado (ESUS) es un tipo de ictus isquémico de origen desconocido, definido como un infarto cerebral no lacunar sin estenosis arterial proximal ni fuentes cardioembólicas . [1] Como tal, forma un subconjunto de accidente cerebrovascular criptogénico, que es parte de la clasificación TOAST. [2] Los siguientes criterios de diagnóstico definen un ESUS: [1]
- Accidente cerebrovascular detectado por CT o MRI que no es lacunar
- Sin una fuente de embolia cardioembólica de riesgo importante
- Ausencia de aterosclerosis extracraneal o intracraneal que causa una estenosis luminal del 50% en las arterias que irrigan el área de isquemia
- No se identificó ninguna otra causa específica de accidente cerebrovascular (p. Ej., Arteritis , disección , migraña / vasoespasmo , uso indebido de fármacos )
Causas
Se sugieren los siguientes factores como patogenia de ESUS: [3]
- Fibrilación auricular subclínica : detectable en ~ 2,7-30% de los pacientes con ESUS, según la duración y la modalidad de monitorización del ECG .
- Foramen oval permeable (FOP): la trombosis venosa profunda puede provocar una embolia paradójica en pacientes con FOP. Aproximadamente el 40% de los pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico tienen FOP en comparación con el 25% de la población general. Sin embargo, a menudo no se puede identificar la fuente embólica real.
- Placas arteriales no estenóticas : se detectan placas complicadas con signos indicativos de hemorragia intraplaca en una arteria carótida ipsolateral en 1 de cada 4 pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico. [4] [5] Se cree que la aterosclerosis del arco aórtico es una causa específica de ESUS, particularmente con placas> 4 mm de diámetro. [3] [6]
- Otras cardiopatías : el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico aumenta con las taquicardias supraventriculares . Esto también se aplica a pacientes con niveles elevados de NT-proBNP y pacientes con agrandamiento auricular en la ecografía cardíaca .
- Otras causas: disecciones arteriales , vasculopatías relacionadas con infecciones (especialmente virus varicela zoster ), trombofilia , trombosis relacionadas con el cáncer , migraña, enfermedad de Fabry y otras causas genéticas , autoinmunes o reumáticas .
Diagnóstico
ESUS es un diagnóstico de exclusión basado en exámenes radiológicos y cardiológicos . Para la exclusión de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos o lacunares, se necesitan imágenes por TC o IRM. Ambos procedimientos también permiten la detección del patrón embólico de las lesiones isquémicas. El ECG de 12 derivaciones y la monitorización cardíaca durante al menos 24 h con detección automática del ritmo son obligatorios para excluir la fibrilación auricular; La ecocardiografía (TTE y / o TEE) se utiliza para detectar otras fuentes cardioembólicas de riesgo mayor (p. ej., trombos intracardíacos o fracción de eyección <30%). Para obtener imágenes de las arterias extracraneales e intracraneales que irrigan el área de la isquemia cerebral, se requieren métodos de examen como catéter , angiografía por RM / TC o dúplex cervical más ecografía Doppler transcraneal . Permiten excluir la estenosis de grandes vasos (≥ 50%). [1]
Accidente cerebrovascular criptogénico frente a ESUS
El accidente cerebrovascular criptogénico también es un accidente cerebrovascular isquémico con más de una causa probable o un accidente cerebrovascular con un diagnóstico incompleto. [2] ESUS tiene una definición más clara, con unos requisitos mínimos de diagnóstico establecidos; esto no es necesario para definir un accidente cerebrovascular criptogénico. ESUS es un accidente cerebrovascular embólico para el que no se puede identificar una causa probable después de una evaluación de diagnóstico estándar.
Gestión
Debido a la falta de datos, no existen pautas de tratamiento específicas para ESUS. Las guías actuales recomiendan la terapia antiplaquetaria para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico. [7] [8] [9] Sin embargo, se cree ampliamente que existe una superposición sustancial entre ESUS y accidente cerebrovascular cardioembólico, por lo que puede haber una justificación para la anticoagulación . [1] [10] Este enfoque se prueba actualmente en ensayos clínicos .
Epidemiología
En promedio, ESUS representa aproximadamente 1 de cada 6 accidentes cerebrovasculares isquémicos (17% (rango 9 - 25%)) según una revisión sistemática de la literatura de 9 estudios. [11] Los pacientes con ESUS tienden a ser relativamente jóvenes y experimentan accidentes cerebrovasculares leves. Sin embargo, ESUS se asocia con altas tasas de recurrencia . De 2045 pacientes de ESUS (identificados por 8 estudios)
- 58% eran hombres ,
- la edad media fue de 65 años,
- la tasa promedio anualizada de recurrencia de accidentes cerebrovasculares fue de 4.5%
- NIHSS media al inicio del accidente cerebrovascular fue de 5.
La tasa de recurrencia de ictus fue del 29,0% durante 5 años en pacientes con ESUS, que es similar a los pacientes con ictus cardioembólico (26,8%), pero significativamente mayor que todos los tipos de ictus no cardioembólicos. Sin embargo, la mortalidad fue significativamente menor en pacientes con ESUS que con accidente cerebrovascular cardioembólico. [12] [13]
Referencias
- ^ a b c d Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O'Donnell MJ, Sacco RL, Connolly SJ (abril de 2014). "Accidentes cerebrovasculares embólicos de origen indeterminado: el caso de una nueva construcción clínica". La lanceta. Neurología . 13 (4): 429–38. doi : 10.1016 / S1474-4422 (13) 70310-7 . PMID 24646875 .
- ^ a b Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE (enero de 1993). "Clasificación del subtipo de accidente cerebrovascular isquémico agudo. Definiciones para su uso en un ensayo clínico multicéntrico. TOAST. Ensayo de Org 10172 en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo" . Accidente cerebrovascular . 24 (1): 35–41. doi : 10.1161 / 01.STR.24.1.35 . PMID 7678184 .
- ^ a b Nouh A, Hussain M, Mehta T, Yaghi S (2016). "Accidentes cerebrovasculares embólicos de origen desconocido y accidente cerebrovascular criptogénico: implicaciones en la práctica clínica" . Fronteras en neurología . 7 : 37. doi : 10.3389 / fneur.2016.00037 . PMC 4800279 . PMID 27047443 .
- ^ Freilinger TM, Schindler A, Schmidt C, Grimm J, Cyran C, Schwarz F, et al. (Abril de 2012). "Prevalencia de placas ateroscleróticas complicadas no estenosantes en el accidente cerebrovascular criptogénico" . JACC: Imagen cardiovascular . 5 (4): 397–405. doi : 10.1016 / j.jcmg.2012.01.012 . PMID 22498329 .
- ^ Gupta A, Gialdini G, Lerario MP, Baradaran H, Giambrone A, Navi BB, et al. (Junio de 2015). "Detección de angiografía por resonancia magnética de placa anormal de la arteria carótida en pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico" . Revista de la Asociación Estadounidense del Corazón . 4 (6): e002012. doi : 10.1161 / JAHA.115.002012 . PMC 4599540 . PMID 26077590 .
- ^ Amarenco P, Cohen A, Tzourio C, Bertrand B, Hommel M, Besson G, et al. (Diciembre de 1994). "Enfermedad aterosclerótica del arco aórtico y riesgo de accidente cerebrovascular isquémico". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 331 (22): 1474–9. doi : 10.1056 / NEJM199412013312202 . PMID 7969297 .
- ^ Comité Ejecutivo de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESO), Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, et al. (Julio de 2014). "Directrices para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio: una guía para los profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association" . Accidente cerebrovascular . 45 (7): 2160-236. doi : 10.1161 / STR.0000000000000024 . PMID 24788967 .
- ^ Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, Lang ES, Nguyen-Huynh MN, Schwartz NE, et al. (Febrero de 2012). "Terapia antitrombótica y trombolítica para el accidente cerebrovascular isquémico: Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, 9ª ed: Guías de práctica clínica basadas en evidencia del Colegio Americano de médicos de tórax" . Pecho . 141 (2 Supl.): E601S – e636S. doi : 10.1378 / cofre.11-2302 . PMC 3278065 . PMID 22315273 .
- ^ Comité Ejecutivo de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESO); Comité de Redacción de ESO, Ringleb PA, Bousser MG, Ford G, Bath P, Brainin M, et al. (2008). "Directrices para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico y el ataque isquémico transitorio 2008" . Enfermedades cerebrovasculares . 25 (5): 457–507. doi : 10.1159 / 000131083 . PMID 18477843 .
- ^ Kamel H, Healey JS (febrero de 2017). "Accidente cerebrovascular cardioembólico" . Investigación de circulación . 120 (3): 514-526. doi : 10.1161 / CIRCRESAHA.116.308407 . PMC 5312810 . PMID 28154101 .
- ^ Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, Connolly SJ (abril de 2017). "Accidente cerebrovascular embólico de fuente indeterminada: una revisión sistemática y actualización clínica" . Accidente cerebrovascular . 48 (4): 867–872. doi : 10.1161 / STROKEAHA.116.016414 . PMID 28265016 .
- ^ Ntaios G, Papavasileiou V, Milionis H, Makaritsis K, Manios E, Spengos K, Michel P, Vemmos K (enero de 2015). "Accidentes cerebrovasculares embólicos de origen indeterminado en el registro de accidentes cerebrovasculares de Atenas: un análisis descriptivo" . Accidente cerebrovascular . 46 (1): 176–81. doi : 10.1161 / STROKEAHA.114.007240 . PMID 25378429 .
- ^ Ntaios G, Papavasileiou V, Milionis H, Makaritsis K, Vemmou A, Koroboki E, et al. (Agosto de 2015). "Accidentes cerebrovasculares embólicos de origen indeterminado en el registro de accidentes cerebrovasculares de Atenas: un análisis de resultados". Accidente cerebrovascular . 46 (8): 2087–93. doi : 10.1161 / STROKEAHA.115.009334 . PMID 26159795 .
Otras lecturas
- Spence JD (septiembre de 2016). "Accidente cerebrovascular criptogénico". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 375 (11): e26. doi : 10.1056 / NEJMc1609156 . PMID 27626543 .
- Amin H, Greer DM (enero de 2014). "Accidente cerebrovascular criptogénico: la evaluación diagnóstica adecuada". Opciones de tratamiento actuales en medicina cardiovascular . 16 (1): 280. doi : 10.1007 / s11936-013-0280-3 . PMID 24352977 .
- Diener HC, Bernstein R, Hart R (septiembre de 2017). "Prevención de accidente cerebrovascular secundario en accidente cerebrovascular criptogénico y accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS)". Informes actuales de neurología y neurociencia . 17 (9): 64. doi : 10.1007 / s11910-017-0775-5 . PMID 28707135 .