La simpatectomía torácica endoscópica ( ETS ) es un procedimiento quirúrgico en el que se destruye una porción del tronco del nervio simpático en la región torácica . [1] [2] ETS se usa para tratar la sudoración excesiva en ciertas partes del cuerpo ( hiperhidrosis focal ), rubor facial , enfermedad de Raynaud y distrofia simpática refleja . Con mucho, la queja más común tratada con HTA son las palmas de las manos sudorosas ( hiperhidrosis palmar). La intervención es controvertida e ilegal en algunas jurisdicciones. Como cualquier procedimiento quirúrgico, tiene riesgos; el procedimiento de bloqueo simpático endoscópico (ESB) y los procedimientos que afectan a menos nervios tienen menores riesgos.
Simpatectomía torácica endoscópica | |
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ICD-9-CM | 05.2 |
MedlinePlus | 007291 |
La simpatectomía destruye físicamente los nervios relevantes en cualquier parte de cualquiera de los dos troncos simpáticos , que son largas cadenas de ganglios nerviosos ubicados bilateralmente a lo largo de la columna vertebral (una localización que implica un bajo riesgo de lesión) responsables de varios aspectos importantes del sistema nervioso periférico (SNP) ). Cada tronco nervioso se divide a grandes rasgos en tres regiones: cervical ( cuello ), torácica (pecho) y lumbar (espalda baja). El área más común dirigida en la simpatectomía es la región torácica superior, la parte de la cadena simpática que se encuentra entre la primera y la quinta vértebras torácicas.
Indicaciones
Las indicaciones más comunes para la simpatectomía torácica son la hiperhidrosis focal (que afecta específicamente las manos y axilas), el síndrome de Raynaud y el rubor facial cuando se acompaña de hiperhidrosis focal. También se puede usar para tratar la bromhidrosis , [3] aunque esto generalmente responde a tratamientos no quirúrgicos, [4] ya veces las personas con síndrome de referencia olfatorio se presentan ante los cirujanos que solicitan simpatectomía. [5]
Hay informes de que el HTA se utiliza para lograr la revascularización cerebral en personas con enfermedad de moyamoya , [6] y para tratar dolores de cabeza, bronquios hiperactivos, [7] síndrome de QT largo , [8] [9] [10] fobia social, [11 ] ansiedad, [12] y otras condiciones.
Procedimiento quirúrgico
ETS implica la disección del tronco simpático principal en la región torácica superior del sistema nervioso simpático , alterando irreparablemente los mensajes neurales que normalmente viajarían a muchos órganos, glándulas y músculos diferentes. Es a través de esos nervios que el cerebro puede realizar ajustes en el cuerpo en respuesta a las condiciones cambiantes del entorno, los estados emocionales fluctuantes, el nivel de ejercicio y otros factores para mantener el cuerpo en su estado ideal (ver homeostasis ).
Debido a que estos nervios también regulan condiciones como el sonrojo o la sudoración excesivos, que el procedimiento está diseñado para eliminar, las funciones normativas que realizan estos mecanismos fisiológicos quedarán inhabilitadas o deterioradas significativamente por la simpatectomía.
Hay mucho desacuerdo entre los cirujanos de ETS sobre el mejor método quirúrgico, la ubicación óptima para la disección del nervio y la naturaleza y extensión de los efectos primarios y secundarios consiguientes. Cuando se realiza por vía endoscópica, como suele ser el caso, el cirujano penetra en la cavidad torácica haciendo múltiples incisiones del diámetro de una pajita entre las costillas. Esto le permite al cirujano insertar la cámara de video (endoscopio) en un orificio y un instrumento quirúrgico en otro. La operación se realiza disecando el tejido nervioso de la cadena simpática principal.
Otra técnica, el método de pinzamiento, también conocido como "bloqueo simpático endoscópico" (ESB) emplea pinzas de titanio alrededor del tejido nervioso y se desarrolló como una alternativa a los métodos más antiguos en un intento fallido de hacer que el procedimiento sea reversible. La reversión técnica del procedimiento de pinzamiento debe realizarse poco tiempo después del pinzamiento (estimado en unos pocos días o semanas como máximo) y la recuperación, según indican las pruebas, no será completa.
Efectos físicos, mentales y emocionales
La simpatectomía funciona inhabilitando parte del sistema nervioso autónomo (y por lo tanto interrumpiendo sus señales del cerebro), a través de una intervención quirúrgica, con la expectativa de eliminar o aliviar el problema designado. Muchos médicos que no pertenecen al ETS han encontrado esta práctica cuestionable principalmente porque su propósito es destruir nervios funcionalmente desordenados , pero anatómicamente típicos. [13]
Los resultados exactos de ETS son imposibles de predecir debido a la considerable variación anatómica en la función nerviosa de un paciente a otro, y también debido a variaciones en la técnica quirúrgica. El sistema nervioso autónomo no es anatómicamente exacto y pueden existir conexiones que se ven afectadas de manera impredecible cuando los nervios están desactivados. Este problema fue demostrado por un número significativo de pacientes que se sometieron a simpatectomía al mismo nivel por sudoración de manos, pero que luego presentaron una reducción o eliminación de la sudoración de los pies, a diferencia de otros que no se vieron afectados de esta manera. No existe una operación confiable para la sudoración del pie, excepto la simpatectomía lumbar, en el extremo opuesto de la cadena simpática.
La simpatectomía torácica cambiará muchas funciones corporales, incluida la sudoración , [14] las respuestas vasculares, [15] la frecuencia cardíaca , [16] el volumen sistólico del corazón , [17] [18] la tiroides , el barorreflejo , [19] el volumen pulmonar , [18] [ 20] dilatación de la pupila, temperatura de la piel y otros aspectos del sistema nervioso autónomo , como la respuesta esencial de lucha o huida . Reduce las respuestas fisiológicas a las emociones fuertes, como el miedo y la risa, disminuye la reacción física del cuerpo tanto al dolor como al placer e inhibe las sensaciones cutáneas como la piel de gallina . [14] [18] [21]
Un gran estudio de pacientes psiquiátricos tratados con esta cirugía mostró reducciones significativas en el miedo , el estado de alerta y la excitación . [22] La excitación es esencial para la conciencia, en la regulación de la atención y el procesamiento de la información, la memoria y la emoción. [23]
Los pacientes con HTA están siendo estudiados utilizando el protocolo de falla autónoma dirigido por David Goldstein, MD Ph.D., investigador principal del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares de EE. UU. Ha documentado pérdida de función termorreguladora, denervación cardíaca y pérdida de vasoconstricción . [24] La recurrencia de los síntomas originales debido a la regeneración nerviosa o al brote de nervios puede ocurrir dentro del primer año después de la cirugía. El brote de nervios o el crecimiento anormal de los nervios después de un daño o lesión en los nervios pueden causar otros daños adicionales. El brote de nervios simpáticos puede formar conexiones con los nervios sensoriales y provocar condiciones de dolor mediadas por el SNS. Cada vez que se activa el sistema, se traduce en dolor. Este brote y su acción pueden conducir al síndrome de Frey , un efecto posterior reconocido de la simpatectomía, cuando los nervios simpáticos en crecimiento inervan las glándulas salivales, lo que lleva a una sudoración excesiva independientemente de la temperatura ambiental a través de la estimulación olfativa o gustativa.
Además, los pacientes han informado letargo, depresión, debilidad, hinchazón de las extremidades, falta de libido, disminución de la reactividad física y mental, hipersensibilidad al sonido, la luz y el estrés y aumento de peso. (British Journal of Surgery 2004; 91: 264-269)
Riesgos
El HTA tiene los riesgos normales de la cirugía, como sangrado e infección, conversión a cirugía de tórax abierto, y varios riesgos específicos, incluida la alteración permanente e inevitable de la función nerviosa. Se informa que varios pacientes, nueve desde 2010, en su mayoría mujeres jóvenes, han muerto durante este procedimiento debido a una hemorragia intratorácica importante y una alteración cerebral. El sangrado durante y después de la operación puede ser significativo hasta en el 5% de los pacientes. [25] Puede ocurrir neumotórax (pulmón colapsado) (2% de los pacientes). [25] La hiperhidrosis compensatoria (o hiperhidrosis refleja) es común a largo plazo. [25] Las tasas de sudoración compensatoria intensa varían ampliamente entre los estudios, desde un 92% de los pacientes. [26] De los pacientes que desarrollan este efecto secundario, aproximadamente una cuarta parte en un estudio dijo que era un problema importante e incapacitante. [27]
Una posible consecuencia grave de la simpatectomía torácica es la corposcindosis (síndrome de cuerpo dividido), en la que el paciente siente que vive en dos cuerpos separados, porque la función del nervio simpático se ha dividido en dos regiones distintas, una muerta y la otra. hiperactivo. [28] [ cita médica necesaria ]
Además, los pacientes han informado de los siguientes efectos secundarios: dolor muscular crónico, entumecimiento y debilidad de las extremidades, síndrome de Horner, anhidrosis (incapacidad para sudar), hipertermia (agravada por anhidrosis y disfunción termorreguladora sistémica), neuralgia, parestesia, fatiga. y amotivacionalidad, dificultad para respirar, reacción fisiológica / química sustancialmente disminuida a estímulos internos y ambientales, disfunción somatosensorial, reacción fisiológica aberrante al estrés y al esfuerzo, enfermedad de Raynaud (aunque una posible indicación para cirugía), hiperhidrosis refleja, presión sanguínea y circulación alterada / errática , sistema de respuesta de lucha o huida defectuoso, pérdida de adrenalina, eccema y otras afecciones cutáneas resultantes de una piel excepcionalmente seca, rinitis, sudoración gustativa (también conocida como síndrome de Frey). [1]
Otros efectos adversos a largo plazo incluyen:
- Cambios ultraestructurales en la pared de la arteria cerebral inducidos por denervación simpática a largo plazo [29]
- La simpatectomía elimina el reflejo psicogalvánico [30]
- La simpatectomía cervical reduce la heterogeneidad de la saturación de oxígeno en las venas cerebrocorticales pequeñas [31]
- La denervación simpática es una de las causas de la esclerosis de Mönckeberg [32]
- La simpatectomía T2-3 suprimió el control barorreflejo de la frecuencia cardíaca en los pacientes con hiperhidrosis palmar. La respuesta barorrefleja para mantener la estabilidad cardiovascular se suprime en los pacientes que recibieron el ETS. [19]
- Golpe de calor por esfuerzo. [14]
- Cambios morfofuncionales en el miocardio después de la simpatectomía. [33]
Otros efectos secundarios son la incapacidad de elevar la frecuencia cardíaca lo suficiente durante el ejercicio y se informa de casos que requieren un marcapasos artificial después de desarrollar bradicardia como consecuencia de la cirugía. [29] [34] [35]
La Oficina finlandesa de evaluación de tecnologías sanitarias concluyó hace más de una década en una revisión sistemática de 400 páginas que el HTA está asociado con un número inusualmente alto de efectos adversos significativos inmediatos y a largo plazo. [36]
Citando la declaración de la Junta Nacional de Salud y Bienestar de Suecia: "El método puede producir efectos secundarios permanentes que, en algunos casos, se harán evidentes por primera vez después de un tiempo. Uno de los efectos secundarios podría ser un aumento de la transpiración en diferentes partes del cuerpo. Por qué y todavía se desconoce cómo sucede esto. Según la investigación disponible, alrededor del 25-75% de todos los pacientes pueden esperar una transpiración más o menos grave en diferentes lugares de su cuerpo, como el tronco y la ingle, esto es sudoración compensatoria ". [37]
En 2003, ETS fue prohibido en su lugar de nacimiento, Suecia, debido a los riesgos inherentes y las quejas de los pacientes discapacitados. En 2004, las autoridades sanitarias de Taiwán prohibieron el procedimiento en personas menores de 20 años. [38]
Historia
La simpatectomía se desarrolló a mediados del siglo XIX, cuando se supo que el sistema nervioso autónomo se extiende a casi todos los órganos, glándulas y sistemas musculares del cuerpo. Se supuso que estos nervios desempeñan un papel en la forma en que el cuerpo regula muchas funciones corporales diferentes en respuesta a cambios en el entorno externo y en las emociones.
La primera simpatectomía fue realizada por Alexander en 1889. [39] La simpatectomía torácica ha sido indicada para la hiperhidrosis (sudoración excesiva) desde 1920, cuando Kotzareff mostró que causaría anhidrosis (incapacidad total para sudar) desde la línea del pezón hacia arriba. [14]
También se desarrolló una simpatectomía lumbar y se usó para tratar la sudoración excesiva de los pies y otras dolencias, y generalmente resultó en impotencia y eyaculación retrógrada en los hombres. La simpatectomía lumbar todavía se ofrece como tratamiento para la hiperhidrosis plantar, o como tratamiento para pacientes que tienen un mal resultado ("sudoración compensatoria extrema") después de la simpatectomía torácica por hiperhidrosis palmar o rubor; sin embargo, la simpatectomía extensa tiene riesgo de hipotensión .
La simpatectomía endoscópica en sí es relativamente fácil de realizar; sin embargo, acceder al tejido nervioso en la cavidad torácica mediante métodos quirúrgicos convencionales fue difícil, doloroso y generó varios enfoques diferentes en el pasado. El abordaje posterior se desarrolló en 1908 y requirió la resección (corte) de las costillas. En 1935 se desarrolló un abordaje supraclavicular (por encima de la clavícula), que era menos doloroso que el posterior, pero era más propenso a dañar los delicados nervios y vasos sanguíneos . Debido a estas dificultades y debido a las secuelas invalidantes asociadas con la denervación simpática, la simpatectomía convencional o "abierta" nunca fue un procedimiento popular, aunque continuó practicándose para la hiperhidrosis, la enfermedad de Raynaud y varios trastornos psiquiátricos. Con la breve popularización de la lobotomía en la década de 1940, la simpatectomía cayó en desgracia como forma de psicocirugía .
La versión endoscópica de la simpatectomía torácica fue promovida por Goren Claes y Christer Drott en Suecia a fines de la década de 1980. El desarrollo de técnicas quirúrgicas endoscópicas "mínimamente invasivas" ha disminuido el tiempo de recuperación de la cirugía y aumentado su disponibilidad. Hoy en día, la cirugía ETS se practica en muchos países del mundo principalmente por cirujanos vasculares.
Ver también
- Síndrome de arlequín
Referencias
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