La displasia frontonasal ( FND ) es una malformación congénita del tercio medio facial. [1] Para el diagnóstico de FND, un paciente debe presentar al menos dos de las siguientes características: hipertelorismo (aumento de la distancia entre los ojos), raíz nasal ancha, hendidura vertical de la línea media de la nariz y / o labio superior, hendidura de las alas de la nariz, punta nasal malformada, encefalocele (una abertura del cráneo con protuberancia del cerebro) o patrón de cabello en forma de V en la frente. [1]Se desconoce la causa de la FND. La FND parece ser esporádica (aleatoria) y se sugieren múltiples factores ambientales como posibles causas del síndrome. Sin embargo, en algunas familias se informaron múltiples casos de FND, lo que sugiere una causa genética de FND. [2] [3]
Displasia frontonasal | |
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Otros nombres | síndrome de la cara hendida mediana, disostosis frontonasal, malformación frontonasal, hendidura de Tessier número 0/14 |
Especialidad | Genética Médica |
Clasificación
[4] Existen múltiples sistemas de clasificación para FND. Ninguno de estos sistemas de clasificación ha desentrañado ningún factor genético como la causa de la FND. Sin embargo, todos ellos son muy valiosos para determinar el pronóstico de un individuo. En los subtítulos siguientes, se explicarán las clasificaciones más comunes.
Clasificación sedano
Ésta es una clasificación basada en la causa embriológica de FND.
De Myer
Esta clasificación se basa en las características morfológicas de la FND, que describe una variedad de fenotipos [ cita requerida ]
Ambas clasificaciones se describen con más detalle en la tabla 1. Esta tabla se origina en el artículo "Displasia frontonasal acromélica: descripción adicional de un subtipo con malformaciones cerebrales y polidactilia (síndrome de Toriello)", Verloes et al.
Tabla 1. Clasificaciones fenotípicas del rostro en displasia frontonasal. | |||
Clasificación de DeMyer (ligeramente ampliada) | Caracteristicas | ||
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Tipo 1 | hipertelorismo, cráneo bífido, fisura nasal media y hendidura prolabio | ||
Tipo 2 | hipertelorismo, cráneo bífido y nariz hendida pero prolabio y paladar intactos | ||
Tipo 3 | hipertelorismo, fisura nasal mediana y fisura mediana del labio con muesca | ||
Tipo 4 | hipertelorismo y nariz hendida mediana | ||
Cada tipo puede subdividirse en: | |||
Subtipo a | los dos lados de la nariz hendida están separados | ||
Subtipo b | los dos lados de la nariz permanecen continuos. La hendidura de la nariz involucra el tabique nasal y se extiende hasta la punta de la nariz. | ||
Subtipo c | la hendidura no llega a la punta de la nariz. el hipertelorismo está en el límite | ||
Clasificación Sedano-Jirásek | Caracteristicas | ||
Escribe un | hipertelorismo, surco nasal mediano y punta nasal ausente | ||
Tipo B | hipertelorismo, surco mediano o hendidura de la cara, con o sin hendidura de labio o paladar | ||
Tipo C | hipertelorismo y muescas de las alas nasales | ||
Tipo D | hipertelorismo, surco mediano o hendidura de la cara, con o sin labio o paladar hendido y muescas de las alas nasales |
Signos y síntomas
Las malformaciones de la cara media se pueden subdividir en dos grupos diferentes. Un grupo con hipertelorismo, esto incluye FND. El otro con hipotelorismo (disminución de la distancia entre los ojos), esto incluye holoprosencefalia (falla en el desarrollo del prosencéfalo). [5] Además, una hendidura craneofacial se puede clasificar utilizando la clasificación de Tessier. Cada una de las hendiduras se numera del 0 al 14. Los 15 tipos diferentes de hendiduras se subdividen en 4 grupos, según su posición anatómica en la cara: [6] hendiduras de la línea media, hendiduras paramedianas, hendiduras orbitarias y hendiduras laterales. FND es una hendidura de la línea media, clasificada como Tessier 0/14.
Además de esto, las anomalías adicionales observadas en FND se pueden subdividir por región. Ninguna de estas anomalías es específica del síndrome de FND, pero ocurren con más frecuencia en pacientes con FND que en la población. Las anomalías que pueden estar presentes son:
- Nasal: anomalías leves en las fosas nasales que están muy separadas y una raíz nasal ancha, una muesca o hendidura de la nariz y etiquetas nasales accesorias.
- Ocular: hendiduras oculares estrechas, ojos en forma de almendra, pliegues epicanto (tejido extra del párpado), dermoides epibulbares (tumores benignos del ojo), colombas del párpado superior (defectos del párpado superior de espesor total), microftalmos (uno o dos ojos pequeños), catarata congénita y degeneración del ojo con desprendimiento de retina.
- Facial: telecanto (una mayor distancia entre las esquinas del ojo), una hendidura mediana del labio superior y / o palatino y una línea del cabello en forma de V.
- Otros: polidactilia (exceso de dedos de manos o pies), sindactilia (dedos de manos o pies fusionados), braquidactilia (dedos de manos y / o pies cortos), clinodactilia (doblado del quinto dedo hacia el cuarto dedo), papilomas cutáneos preauriculares, ausencia de trago , orejas de implantación baja, sordera, senos frontales pequeños, retraso mental, encefalocele (protrusión del cerebro), espina bífida (columna dividida), meningoencefalocele (protrusión de ambas meninges), hernia umbilical, criptorquidia (ausencia de uno o dos testículos) y posiblemente anomalías cardíacas. [7]
Las hendiduras de la cara que están presentes en FND son hendiduras verticales. Estos pueden diferir en gravedad. Cuando son menos graves, a menudo se presentan con hipertelorismo y desarrollo cerebral normal. [8] El retraso mental es más probable cuando el hipertelorismo es más severo o cuando ocurren anomalías extracefálicas. [9]
Causa
Embriogénesis
Las hendiduras faciales de la línea media son uno de los síntomas de la FND. Estos defectos se desarrollan en las primeras etapas del desarrollo embriológico. Esto ocurre alrededor del día 19 al 21 de embarazo. La causa del defecto es el fracaso de la migración mesodérmica . El mesodermo es una de las capas germinales (un conjunto de células que tienen el mismo origen embriológico). Como resultado de esta falla, se forma una hendidura facial en la línea media. [5]
Otro síntoma de FND es la línea del cabello en forma de V. En una situación normal, se inhibe el crecimiento del vello alrededor de los ojos. Sin embargo, en FND esta supresión se evita en la línea media por el aumento de la distancia interocular. Esto causa el llamado pico de viuda (una línea del cabello en forma de V) en pacientes con FND. [9] [10]
Muy temprano en la embriogénesis, se desarrollan la cara y el cuello. Este desarrollo continúa hasta la adolescencia. Los órganos se desarrollan a partir de primordios (tejido en su etapa de desarrollo reconocible más temprana). Los procesos de desarrollo de las estructuras de la cara y la mandíbula se originan a partir de diferentes primordios:
- Proceso frontonasal no apareado
- Procesos nasomediales y nasolaterales emparejados
- Procesos maxilares emparejados y procesos mandibulares
La formación del proceso frontonasal es el resultado de un complejo sistema de señalización que comienza con la síntesis de ácido retinoico (un metabolito de la vitamina A). Esto es necesario para configurar la zona ectodérmica facial . Esta zona produce moléculas de señalización que estimulan la proliferación celular del proceso frontonasal. Se producirá un defecto facial medio si se interrumpe esta vía de señalización. Se sugiere que la ausencia de esta vía conducirá a la formación de un espacio, y que cuando la vía trabaja demasiado, se formará un exceso de tejido. La FND consiste en varias malformaciones nasales que resultan de un exceso de tejido en el proceso frontonasal, lo que resulta en hipertelorismo y un puente nasal ancho. [ cita requerida ]
Entre la cuarta y la octava semana de embarazo, los procesos nasomedial y maxilar se fusionarán para formar el labio superior y la mandíbula. Una falla en la fusión entre los procesos maxilar y nasomedial da como resultado un labio leporino. Un labio leporino mediano es el resultado de una fusión fallida entre los dos procesos nasomediales.
El paladar se forma entre la sexta y décima semana de gestación. Los primordios del paladar son los procesos palatinos laterales y los procesos palatinos medios. Una falla en la fusión entre las apófisis palatinas media y lateral da como resultado un paladar hendido. [11]
Genética
Todavía hay cierta discusión sobre si la FND es esporádica o genética. La mayoría de los casos de FND son esporádicos. Sin embargo, algunos estudios describen familias con varios miembros con FND. [3] [8] Es probable que las mutaciones genéticas jueguen un papel importante en la causa. Desafortunadamente, la causa genética de la mayoría de los tipos de FND permanece indeterminada.
Frontorhiny
La causa de frontorhiny es una mutación en el gen ALX3 . ALX3 es esencial para el desarrollo facial normal. Pueden ocurrir diferentes mutaciones en el gen ALX3, pero todas conducen al mismo efecto: pérdida severa o completa de la funcionalidad de la proteína. [8] La mutación ALX3 nunca ocurre en una persona sin frontorhiny. [12]
Disostosis frontonasal acromélica
La disostosis frontonasal acromélica es causada por una mutación heterocigótica en el gen ZSWIM6. Se cree que la disostosis frontonasal acromélica se produce debido a una anomalía en la vía de señalización Sonic Hedgehog (SSH). Esta vía juega un papel importante en el desarrollo de la línea media del sistema nervioso central / región craneofrontofacial y las extremidades. Por tanto, es plausible que un error en la vía SSH provoque disostosis frontonasal acromélica, ya que este síndrome no solo muestra anomalías en la región medofacial, sino también en las extremidades y el SNC. [10]
Diagnósticos
Las principales herramientas de diagnóstico para evaluar la FND son las radiografías y las tomografías computarizadas del cráneo. Estas herramientas podrían mostrar cualquier posible patología intracraneal en FND. Por ejemplo, la TC se puede utilizar para revelar el ensanchamiento de los huesos nasales. Los diagnósticos se utilizan principalmente antes de la cirugía reconstructiva, para una planificación y preparación adecuadas. [8]
Prenatalmente, se pueden reconocer varias características de la FND (como el hipertelorismo) mediante técnicas de ultrasonido. [9] Sin embargo, solo se han diagnosticado tres casos de FND con base en una ecografía prenatal. [13]
Otras afecciones también pueden mostrar síntomas de FND. Por ejemplo, existen otros síndromes que también representan con hipertelorismo. Además, trastornos como un quiste intracraneal pueden afectar la región frontonasal, lo que puede provocar síntomas similares a la FND. Por lo tanto, siempre se deben considerar otras opciones en el diagnóstico diferencial. [9]
Tipos
Síndrome de pai
El síndrome de Pai es un subtipo poco común de displasia frontonasal. Es una tríada de defectos del desarrollo de la cara, que comprende la hendidura de la línea media del labio superior, pólipos cutáneos nasales y faciales y lipomas del sistema nervioso central. Cuando se comparan todos los casos, se puede ver una diferencia en la gravedad de la hendidura de la línea media del labio superior. La forma leve se presenta con solo un espacio entre los dientes superiores. El grupo grave se presenta con una hendidura completa del labio superior y la cresta alveolar . [5]
Los lipomas del sistema nervioso son tumores benignos congénitos raros del sistema nervioso central, localizados mayoritariamente en la línea medial y especialmente en el cuerpo calloso. Generalmente, los pacientes con estos lipomas presentan accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, los pacientes con síndrome de Pai no lo hacen. Por eso se sugiere que los lipomas aislados del sistema nervioso tienen un origen embriológico diferente al de los lipomas presentes en el síndrome de Pai. El tratamiento de los lipomas del SNC consiste principalmente en observación y seguimiento. [5]
Los lipomas cutáneos ocurren con relativa frecuencia en la población normal. Sin embargo, los lipomas faciales y nasales son raros, especialmente en la infancia. Sin embargo, el síndrome de Pai a menudo se presenta con pólipos faciales y nasales. [14] Estos lipomas cutáneos son benignos y, por lo tanto, son más un problema cosmético que funcional.
Los lipomas cutáneos pueden desarrollarse en diferentes partes del rostro. El lugar más común es la nariz. Otros lugares comunes son la frente, la conjuntiva y el frenillo linguae . La cantidad de lipomas cutáneos no está relacionada con la gravedad de la hendidura de la línea media. [5]
Los pacientes con síndrome de Pai tienen un desarrollo neuropsicológico normal.
Hasta el día de hoy no se conoce la causa del síndrome de Pai. La gran variedad de fenotipos dificulta el diagnóstico del síndrome de Pai. Por tanto, la incidencia del síndrome de Pai parece estar subestimada. [14]
Displasia frontonasal acromélica (AFND)
La displasia frontonasal acromélica es un subtipo raro de FND. Tiene una herencia autosómica dominante. La displasia frontonasal acromélica se asocia con malformaciones del sistema nervioso central y defectos en las extremidades, incluido un pie zambo , una tibia subdesarrollada y polidactilia preaxial de los pies. La polidactilia preaxial es una afección en la que hay demasiados dedos del lado del dedo gordo del pie. [10] El fenotipo de AFND es severo: un tipo Ia DeMyer y un Sedano tipo D. A diferencia de los otros subtipos de FND, AFND tiene una frecuencia relativamente alta de malformaciones subyacentes del cerebro. [15]
Frontorhiny
Frontorhiny es otro subtipo de FND. Consta de múltiples características. Los pacientes se caracterizan por: hipertelorismo, puente nasal ancho, punta nasal dividida, columela ancha (tira de piel que va desde la punta de la nariz hasta el labio superior), fosas nasales estrechas y muy separadas, un surco nasales largo (surco labio superior) e hinchazones nasales de dos caras. [8]
Frontorhiny es uno de los dos subtipos de FND donde se ha determinado una mutación genética. La mutación tiene un patrón de herencia autosómico recesivo. El síndrome se observa a menudo en hermanos y, la mayoría de las veces, los padres son portadores. Ver Genética. [dieciséis]
Displasia craneofrontonasal
La displasia craneofrontonasal (CFND) es un tipo raro de FND con herencia ligada al cromosoma X. Múltiples rasgos son característicos de la CFND, como craneosinostosis de las suturas coronales (suturas craneales cerradas prematuramente), cabello rizado y rizado seco, hendidura de las uñas y asimetría facial. [ cita requerida ]
Existe una gran variedad de fenotipos. Las mujeres presentan un fenotipo más grave que los hombres. Las hembras tienen característicamente FND, craneosinostosis y pequeñas malformaciones adicionales. Los varones suelen estar más levemente afectados y se presentan únicamente con hipertelorismo. El gen que causa la CFND se llama EFNB1 y está ubicado en el cromosoma X. Una hipótesis para el resultado más severo en las mujeres se basa en la inactivación de X , que conduce al mosaicismo. Como resultado, los pacientes tienen células menos funcionales, lo que genera límites de tejido anormales, lo que se denomina "interferencia celular". Este proceso casi nunca ocurre en los machos, ya que tienen menos material mutagénico en sus genes. [ aclaración necesaria ] EFBN1 también tiene una función importante en los hombres. [16] Como el síndrome tiene un patrón de herencia ligado al cromosoma X, no hay herencia de hombre a hombre. [3] [7]
Síndrome oculoauriculofrontonasal
OAFNS es una combinación de FND y espectro óculo-auriculo-vertebral (OAVS). [17]
El diagnóstico de OAVS se basa en las siguientes características faciales: microtia (oído externo subdesarrollado), etiquetas preauriculares, asimetría facial, hipoplasia mandibular y lipodermoides epibulbar (tumor benigno del ojo formado por tejido adiposo y fibroso). Aún queda discusión sobre la clasificación y la cantidad mínima de características. Cuando alguien presenta FND y las características de OAVS, se puede hacer el diagnóstico de OAFNS. [17]
Como se desconoce la incidencia de OAFNS, probablemente hay muchos niños con fenotipos leves que no están siendo diagnosticados como OAFNS. [17]
Se desconoce la causa de OAFNS, pero existen algunas teorías sobre la génesis. Se sugiere una herencia autosómica recesiva debido a un caso con dos hermanos afectados [18] y un caso con padres consanguíneos. [19] Sin embargo, otro estudio muestra que es más plausible que OAFNS sea esporádico. [20] Se sabe que la diabetes materna juega un papel en el desarrollo de malformaciones de estructuras craneofaciales y en OAVS. Por lo tanto, se sugiere como causa de OAFNS. La deficiencia de folato también se sugiere como posible mecanismo. [17]
Se deben considerar los protocolos de TC de dosis baja para el diagnóstico de niños con OAFNS. [17]
Tratamiento
Debido a que los recién nacidos solo pueden respirar por la nariz, el objetivo principal del tratamiento posnatal es establecer una vía respiratoria adecuada. [21] El tratamiento quirúrgico primario de la FND ya se puede realizar a la edad de 6 meses, pero la mayoría de los cirujanos espera a que los niños alcancen la edad de 6 a 8 años. Esta decisión se toma porque entonces el neurocráneo y las órbitas se han desarrollado al 90% de su forma eventual. Además, la colocación dentaria en la mandíbula se ha finalizado alrededor de esta edad. [21] [22]
Bipartición facial con faciotomía media
Para corregir el hipertelorismo bastante prominente, la raíz nasal ancha y la hendidura de la línea media en la FND, se puede realizar una bipartición facial. Se prefiere esta cirugía a la caja-osteotomía periorbitaria porque las deformidades se corrigen con un mejor resultado estético. [22]
Durante la operación, las órbitas se desconectan del cráneo y la base del cráneo. Sin embargo, permanecen unidos a la mandíbula superior. En el proceso, se extrae parte de la frente en el centro de la cara (faciotomía media). Luego, las órbitas se rotan internamente, para corregir el hipertelorismo. A menudo, será necesario interponer un nuevo hueso nasal mediante un trasplante de hueso.
Las complicaciones de este procedimiento son: sangrado, meningitis, pérdida de líquido cefalorraquídeo y ceguera. [23]
Rinoplastia
Las deformidades nasales estructurales se corrigen durante o poco después de la cirugía de bipartición facial. En este procedimiento, se utilizan injertos óseos para reconstruir el puente nasal. Sin embargo, a menudo se necesita un segundo procedimiento una vez finalizado el desarrollo de la nariz (a la edad de 14 años o incluso más tarde).
La rinoplastia secundaria se basa principalmente en un aumento nasal, ya que se ha demostrado que es mejor agregar tejido a la nariz que eliminar tejido. Esto se debe a la mínima capacidad de contracción de la piel nasal después de la cirugía. [24]
En la rinoplastia, se prefiere el uso de autoinjertos (tejido de la misma persona en la que se realiza la cirugía). Sin embargo, esto a menudo es imposible debido al daño relativo causado por una cirugía previa. En esos casos, se utiliza tejido óseo del cráneo o de las costillas. Sin embargo, esto puede dar lugar a complicaciones graves como fracturas, reabsorción del hueso o un ángulo nasofacial aplanado. Para prevenir estas complicaciones, se podría considerar un implante de material aloplástico. Los implantes requieren menos tiempo de cirugía, están disponibles sin límites y pueden tener características más favorables que los autoinjertos. Sin embargo, los posibles riesgos son el rechazo, la infección, la migración del implante o cambios impredecibles en el aspecto físico a largo plazo. [ cita requerida ]
En la edad de madurez esquelética, puede ser necesaria la cirugía ortognática debido al maxilar a menudo hipoplásico. La madurez esquelética generalmente se alcanza entre los 13 y los 16 años. La cirugía ortognática se dedica al diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la cara y la posición de los dientes y la mandíbula. [21]
Referencias
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