La gangrena gaseosa (también conocida como mionecrosis clostridial [1] y mionecrosis [2] ) es una infección bacteriana que produce gas tisular en la gangrena . Esta forma mortal de gangrena generalmente es causada por la bacteria Clostridium perfringens . Cada año se reportan alrededor de 1,000 casos de gangrena gaseosa en los Estados Unidos. [3]
Gangrena gaseosa | |
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Otros nombres | Mionecrosis, mionecrosis clostridial |
Fotografía antes de la amputación de la pierna derecha ( hemipelvectomía ) de un paciente con gangrena gaseosa . El muslo derecho está edematoso (hinchado) y descolorido con ampollas necróticas (ampollas grandes). La crepitación se detecta a la palpación profunda . En esta coyuntura, el paciente está en estado de shock . | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa |
La mionecrosis es una condición de daño necrótico , específico del tejido muscular . A menudo se observa en infecciones por C. perfringens o cualquiera de las innumerables bacterias anaeróbicas transmitidas por el suelo . Las bacterias causan mionecrosis por exotoxinas específicas . Estos microorganismos son oportunistas y, en general, ingresan al organismo a través de roturas importantes de la piel. La infección gangrenosa por bacterias del suelo fue común en las lesiones de combate de los soldados hasta bien entrado el siglo XX, debido a la cirugía de campo no estéril y la naturaleza básica del cuidado de las heridas de proyectil graves. [4]
Otras causas de mionecrosis incluyen envenenamiento por serpientes del género Bothrops (familia Viperidae ), necrosis isquémica , causada por bloqueo vascular (p. Ej., Diabetes tipo II), tumores que bloquean o acumulan el riego sanguíneo y coagulación intravascular diseminada u otras trombosis .
Presentación
La gangrena gaseosa puede causar mionecrosis (muerte del tejido muscular), producción de gas y sepsis . La progresión a la toxemia y al shock suele ser muy rápida. Se puede notar fácilmente por las llagas grandes y ennegrecidas que se forman, así como un grado de crepitación fuerte y distintiva causada por el gas que escapa del tejido necrótico. [ cita requerida ]
Síntomas
Una multitud de síntomas están asociados con la gangrena gaseosa. De manera distintiva, las lesiones negras en la piel aparecen en forma de burbuja, lo que permite la visualización de las bacterias productoras de gas. Los síntomas incluyen: [5]
- Decoloración de la piel
- Secreción con olor "fétido y dulce" de lesiones formadas en la piel
- Distintivas lesiones de burbujas negras en la piel
- Necrosis
- Fiebre
- Dolor después del lugar de la cirugía o traumatismo.
- Aturdimiento
- Ritmo cárdiaco elevado
- Entumecimiento en el sitio afectado
- Ampollas
- Aire en tejidos subcutáneos
- Hinchazón
- Ictericia
Etiología
Las especies de Clostridium producen más toxinas y exhiben grados más altos de virulencia que cualquier otro taxón bacteriano. [6] Las infecciones por Clostridium suelen ser oportunistas y ocurren en personas con afecciones médicas preexistentes graves. Sin embargo, también se sabe que las infecciones por Clostridium ocurren en individuos sanos. Cuatro especies de Clostridium ( Clostridium botulinum , Clostridium perfringens , Clostridium tetani y Clostridium sordelli ) son responsables de la mayoría de las infecciones humanas. Dado que Clostridium es un taxón anaerobio obligado, la bacteria infecta tejidos hipóxicos, que se habían vuelto anaeróbicos debido al flujo sanguíneo restringido, la degradación de los vasos sanguíneos o la aterosclerosis . Los individuos inmunodeprimidos exhiben una mayor susceptibilidad a la infección y mayores tasas de mortalidad. [ cita requerida ]
Factores virulentos
Los miembros de la especie Clostridium exhiben una plétora de factores de virulencia. Los factores de virulencia comunes asociados con la gangrena gaseosa incluyen la toxina alfa y la toxina theta. Clostridium perfingens causa 80 a 90% de las infecciones y produce ambas toxinas. [ cita requerida ]
- Toxina alfa (toxina alfa)
La toxina alfa de Clostridium perfingens está ampliamente asociada con la gangrena gaseosa, ya que es su principal factor de virulencia mientras invade a su huésped. La toxina alfa está asociada con la hemólisis, lo que restringe el flujo sanguíneo hacia el área de infección. A medida que el sistema circulatorio circundante colapsa, los neutrófilos y monocitos, eosinófilos y basófilos no pueden alcanzar las áreas objetivo de infección. La actividad hemolítica de la toxina alfa produce un ambiente anaeróbico esencial para la proliferación de bacterias. La toxina alfa también exhibe la capacidad de infiltrarse en el tejido celular circundante y causar una cascada de actividad bioquímica aberrante. [ cita requerida ]
- Toxina theta (Θ-toxina)
La toxina theta también es empleada por Clostridium perfingens como factor de virulencia. La toxina theta también promueve la degradación vascular como su contraparte alfa toxina. Se emplea un factor de activación plaquetaria que desencadena una respuesta inflamatoria aguda en los tejidos cercanos. [7] Esta respuesta inflamatoria conduce a la constricción de las arterias circundantes y promueve un entorno anaeróbico para el crecimiento y la fisiopatología de Clostridium perfingens . [ cita requerida ]
- Toxina beta (toxina beta)
La toxina beta es un factor de virulencia integral en la promoción de enterocolíticos y enterotoxemia. [8] Esta toxina utiliza poros en la membrana biolipídica celular para importar un factor patógeno a los organismos. [ cita requerida ]
Fisiopatología
La gangrena gaseosa es causada por exotoxina -producir Clostridium especies (con mayor frecuencia C. perfringens , y C. novyi , [9] [10] pero menos comúnmente C. septicum [11] o C. ramnosum ), [12] que se encuentran principalmente en el suelo, pero también se encuentra como flora intestinal normal y otros anaerobios (p. ej., Bacteroides y estreptococos anaeróbicos ). [ cita requerida ]
La bacteria de la especie Clostridial produce dos toxinas: toxinas alfa y theta, que causan daño necrotizante a los tejidos. [13]
Ocasionalmente, otros organismos pueden causar gangrena gaseosa (por ejemplo, Klebsiella pneumoniae en el contexto de la diabetes ). [14]
En un caso clínico se informó una composición de gas de 5,9% de hidrógeno, 3,4% de dióxido de carbono, 74,5% de nitrógeno y 16,1% de oxígeno. [15]
La mionecrosis difiere ligeramente de otros tipos de necrosis. Si bien las causas subyacentes son casi idénticas, el tipo de tejido afectado (en particular, tejido muscular) es significativamente más importante para la salud general del paciente. La necrosis superficial es antiestética y puede provocar cicatrices poco atractivas, pero por lo demás no afecta la probabilidad de supervivencia o la capacidad física del paciente en la misma medida. Sin embargo, la mionecrosis masiva probablemente resultará en la pérdida de movimiento de toda la región. Si se permite que el daño necrótico continúe a lo largo de una extremidad afectada, a menudo esa extremidad entera se pierde de forma permanente. [ cita requerida ]
A menudo es difícil identificar la extensión del daño muscular, ya que C. perfringens puede estar trabajando en capas fasciales más profundas debajo de la piel. A diferencia de otras infecciones anaeróbicas, la secreción en estas infecciones a menudo no es purulenta (llena de pus). En cambio, la secreción a menudo se describe como "dulcemente pútrida" o "pus de lavaplatos" porque es mucho más delgada que el pus normal. Esto se debe a la lisis de neutrófilos , un tipo de glóbulo blanco, causada por las lecitinasas y otras toxinas liberadas por especies de Clostridium . [ cita requerida ]
Los anaerobios transmitidos por el suelo están particularmente bien adaptados para sobrevivir a las duras condiciones. A menudo, se produce una escasez de nutrición y la competencia por los recursos de muchas otras especies. Los cambios en el pH y la temperatura también suelen ser significativos. Las bacterias a menudo poseen la capacidad de crear exotoxinas para ayudarlas a competir con otros microbios en sus entornos naturales. Cuando tales bacterias pueden ingresar a un huésped vivo, encuentran una gran cantidad de nutrientes, condiciones cálidas y abundancia de agua. Esto permite que los microbios proliferen rápidamente, muy por encima de la capacidad de defensa del sistema inmunológico, ya que las bacterias procarióticas poseen una capacidad de multiplicación mucho mayor que el sistema inmunológico del huésped. La combinación de la carga bacteriana y la capacidad de multiplicarse es la base de la capacidad de los microbios para causar una infección masiva. Junto a una proliferación tan rápida, se produce la correspondiente producción en masa de exotoxina que causa un daño severo al tejido local en el huésped. Una de esas exotoxinas es la toxina alfa , que es producida por C. perfringens y es el factor de virulencia clave en su patogénesis. [dieciséis]
La infección masiva, las lesiones graves y el agotamiento de la capacidad inmunitaria del huésped provocan una sepsis en todo el sistema . Esto se debe en parte a la carga sobre el sistema inmunológico, su correspondiente liberación de citocinas inflamatorias y la distribución de toxinas bacterianas. Es probable que una infección masiva provoque la muerte por una combinación de shock séptico en todo el sistema y los efectos dañinos no intencionales de la respuesta inmunitaria. En los animales, la discapacidad y la angustia causadas por todos estos factores aumentan notablemente las posibilidades de depredación. [ cita requerida ]
Diagnóstico
Se pueden emplear varios métodos de diagnóstico en el diagnóstico de gangrena gaseosa. Debido a la baja incidencia de mionecrosis, es fácil pasar por alto el diagnóstico. Dado que las infecciones bacterianas presentan en su mayoría los mismos síntomas, rara vez se produce un diagnóstico precoz de gangrena gaseosa. Los síntomas ambiguos solo contribuyen a un peor pronóstico. Los métodos de diagnóstico incluyen: [ cita requerida ]
- Biopsia de tejido afectado
- Cultivos de fluidos del área infligida
- Imágenes de resonancia para visualizar tejidos subcutáneos necrotizados
- Radiografías para detectar bolsas de aire en los tejidos afectados.
- Identificación microscópica de la cepa de bacterias extraídas de los fluidos del área infligida.
- Tinción de Gram
Tratamiento
El tratamiento suele consistir en desbridamiento y escisión , siendo necesaria la amputación en muchos casos. Los antibióticos solubles en agua (como la penicilina) por sí solos no son efectivos porque no penetran lo suficiente en los músculos isquémicos para ser efectivos. La penicilina es eficaz contra C. perfringens . Cuando ocurre gangrena gaseosa en regiones como la cavidad abdominal, el paciente puede ser tratado en una cámara hiperbárica , que contiene una atmósfera rica en oxígeno presurizada. El oxígeno satura los tejidos infectados y por lo tanto previene el crecimiento de los clostridios anaeróbicos obligados. [17] El crecimiento de C. perfringens se inhibe cuando la disponibilidad de oxígeno es equivalente a una presión parcial de alrededor de 9 a 10 kPa (en comparación con 4 a 5 kPa en sangre venosa en condiciones normales, con 11 a 13 kPa en arterias y 21 kPa en el aire al nivel del mar), por lo que si el tratamiento se inicia temprano, esta condición se puede curar en su mayoría. [18]
Pronóstico
La gangrena gaseosa que no se trata es una afección potencialmente mortal. El diagnóstico temprano del tipo de infección y las especies que la causan mejorará enormemente el pronóstico. Las medidas preventivas se emplean universalmente a través de las instalaciones médicas para bloquear las infecciones bacterianas en los pacientes. Reducir la susceptibilidad a la infección favorecerá un mejor pronóstico practicando una buena higiene y previniendo la contracción de enfermedades que produzcan hipoxia o un estado inmunodeprimido. [ cita requerida ]
Después de la resolución de la mionecrosis, los pacientes a menudo requerirán más cuidados debido a los efectos deletéreos causados por la infección. A menudo se requieren injertos de piel después de la extirpación de tejidos necróticos. Los ex pacientes seguirán necesitando oxigenoterapia hiperbárica para prevenir una infección recurrente. [19]
Epidemiología
Las especies de Clostridium se encuentran en abundancia en el suelo, especialmente en el suelo utilizado para la cría de animales. [6] En las instalaciones médicas, prospera cuando prevalecen circunstancias antihigiénicas. En los Estados Unidos, la incidencia de mionecrosis es de solo unos 1000 casos por año. [20]
Durante la Primera Guerra Mundial y la Segunda Guerra Mundial , se encontró mionecrosis por clostridios en el 5% de las heridas, pero con la mejora en el cuidado de las heridas, la antisepsia y el uso de antibióticos , la incidencia se redujo al 0,1% de las infecciones de heridas relacionadas con la guerra durante la Guerra de Vietnam. . [20]
Con la mejor atención, incluido el reconocimiento temprano, la atención quirúrgica, el tratamiento con antibióticos y la terapia con oxígeno hiperbárico, la tasa de mortalidad es del 20 al 30% y puede ser tan baja como del 5 al 10%. Si no se trata, la enfermedad tiene una tasa de mortalidad del 100%. [20]
Imágenes Adicionales
Hemipelvectomía para la gangrena gaseosa
Biopsia muscular examinada al microscopio (tinción con hematoxilina-eosina, zoom 100 ×): las grandes áreas blancas entre las fibras musculares se deben a la formación de gas.
Tinción de Gram de una biopsia de músculo que muestra bacterias grampositivas , en forma de bastoncillo , anaeróbicas , formadoras de esporas en el tejido muscular infectado: el resultado es altamente compatible con una infección por C. perfringens .
Gangrena gaseosa del hombro.
Ver también
- Blackleg (una enfermedad similar en el ganado )
- Lista de afecciones cutáneas
Referencias
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