La cirugía de bypass gástrico se refiere a una técnica en la que el estómago se divide en una pequeña bolsa superior y una bolsa "remanente" inferior mucho más grande y luego el intestino delgado se reordena para conectarse a ambos. Los cirujanos han desarrollado varias formas diferentes de reconectar el intestino, lo que ha llevado a varios procedimientos de bypass gástrico (GBP) diferentes. Cualquier GBP conduce a una marcada reducción del volumen funcional del estómago, acompañada de una respuesta fisiológica y física alterada a los alimentos.
Cirugia de banda gastrica | |
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ICD-9-CM | 44,31 - 44,39 |
Malla | D015390 |
MedlinePlus | 007199 |
La operación se prescribe para tratar la obesidad mórbida (definida como un índice de masa corporal superior a 40), la diabetes tipo 2 , la hipertensión , la apnea del sueño y otras afecciones comórbidas . La cirugía bariátrica es el término que abarca todos los tratamientos quirúrgicos para la obesidad mórbida, no solo los bypass gástricos, que constituyen solo una clase de tales operaciones. La pérdida de peso resultante, típicamente dramática, reduce notablemente las comorbilidades. Se ha demostrado que la tasa de mortalidad a largo plazo de los pacientes con bypass gástrico se reduce hasta en un 40%. [revista 1] [revista 2] Como con todas las cirugías, pueden ocurrir complicaciones. Un estudio de 2005 a 2006 reveló que el 15% de los pacientes experimentan complicaciones como resultado del bypass gástrico y el 0,5% de los pacientes fallecen dentro de los seis meses posteriores a la cirugía debido a complicaciones. [comunicado de prensa 1]
Usos
El bypass gástrico está indicado para el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida , un diagnóstico que se hace cuando el paciente tiene obesidad grave, no ha podido lograr una pérdida de peso satisfactoria y sostenida mediante esfuerzos dietéticos y padece enfermedades comórbidas que ponen en peligro la vida o un grave deterioro de la calidad de vida.
Antes de 1991, los médicos interpretaban la obesidad grave como un peso de al menos 45 kg (100 libras) más que el "peso corporal ideal", un peso corporal determinado actuarialmente en el que se estimaba que era probable que uno viviera más tiempo, según lo determinado por la industria de los seguros de vida . Este criterio falló para personas de baja estatura.
En 1991, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) patrocinaron un panel de consenso cuyas recomendaciones establecieron la[actualizar]estándar para la consideración del tratamiento quirúrgico, el índice de masa corporal (IMC). El IMC se define como el peso corporal (en kilogramos), dividido por el cuadrado de la altura (en metros). El resultado se expresa como un número en unidades de kilogramos por metro cuadrado. En adultos sanos, el IMC varía de 18,5 a 24,9, un IMC superior a 30 se considera obeso y un IMC inferior a 18,5 se considera bajo peso. [web 1]
El Panel de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) recomendó los siguientes criterios para considerar la cirugía bariátrica, incluidos los procedimientos de bypass gástrico:
- personas que tienen un IMC de 40 o más [revista 3]
- personas con un IMC de 35 o más con una o más condiciones comórbidas relacionadas [revista 3]
El Panel de Consenso también enfatizó la necesidad de un cuidado multidisciplinario del paciente de cirugía bariátrica por parte de un equipo de médicos y terapeutas para manejar las comorbilidades asociadas y las necesidades nutricionales, de actividad física, de comportamiento y psicológicas. El procedimiento quirúrgico se considera mejor como una herramienta que permite al paciente modificar el estilo de vida y los hábitos alimenticios, y lograr un manejo efectivo y permanente de la obesidad y la conducta alimentaria.
Desde 1991, los principales avances en el campo de la cirugía bariátrica, en particular la laparoscopia , han desactualizado algunas de las conclusiones del panel de los NIH. En 2004, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica (ASBS) patrocinó una conferencia de consenso que actualizó la evidencia y las conclusiones del panel de los NIH. Esta conferencia, compuesta por médicos y científicos de disciplinas tanto quirúrgicas como no quirúrgicas, llegó a varias conclusiones, entre ellas:
- La cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida.
- El bypass gástrico es uno de los cuatro tipos de operaciones para la obesidad mórbida.
- La cirugía laparoscópica es igualmente efectiva y tan segura como la cirugía abierta.
- los pacientes deben someterse a una evaluación preoperatoria integral y contar con apoyo multidisciplinario para un resultado óptimo
Técnicas quirúrgicas
El bypass gástrico, en sus diversas formas, representa una gran mayoría de los procedimientos quirúrgicos bariátricos realizados. Se estima que 200.000 de estas operaciones se realizaron en los Estados Unidos en 2008. [Revista 4]
La cirugía laparoscópica se realiza utilizando varias incisiones pequeñas o puertos : uno para insertar un telescopio quirúrgico conectado a una cámara de video y otros para permitir el acceso de instrumentos quirúrgicos especializados. El cirujano ve la operación en una pantalla de video. La laparoscopia también se denomina cirugía de acceso limitado, lo que refleja la limitación en el manejo y la sensibilidad de los tejidos y también la resolución limitada y la bidimensionalidad de la imagen de video. Con experiencia, un cirujano laparoscópico capacitado puede realizar la mayoría de los procedimientos tan rápidamente como con una incisión abierta, con la opción de usar una incisión si surge la necesidad. [diario 5]
El bypass gástrico laparoscópico de Roux-en-Y , realizado por primera vez en 1993, se considera uno de los procedimientos más difíciles de realizar mediante técnicas de acceso limitado, pero el uso de este método ha popularizado enormemente la operación debido a los beneficios asociados, como un hospital más corto. estancia, menor malestar, menor tiempo de recuperación, menos cicatrices y riesgo mínimo de hernia incisional . [diario 5]
Características esenciales
El procedimiento de bypass gástrico consta de:
- Creación de una pequeña bolsa (15-30 ml / 1-2 cucharadas) del tamaño de un pulgar desde la parte superior del estómago, acompañada de un bypass del estómago restante (aproximadamente 400 ml y variable). Esto restringe el volumen de comida que se puede ingerir. El estómago puede estar simplemente dividido (como una pared entre dos habitaciones en una casa o dos cubículos de oficina uno al lado del otro con una pared divisoria entre ellos, y generalmente mediante el uso de grapas quirúrgicas ), o puede dividirse totalmente en dos. partes separadas / separadas (también con grapas). Por lo general, se recomienda la división total (partes separadas / separadas) para reducir la posibilidad de que las dos partes del estómago se recuperen juntas (" fistulicen ") y nieguen la operación.
- Reconstrucción del tracto GI para permitir el drenaje de ambos segmentos del estómago. La técnica particular utilizada para esta reconstrucción produce varias variantes de la operación, que difieren en la longitud del intestino delgado utilizado, el grado en que se ve afectada la absorción de alimentos y la probabilidad de efectos nutricionales adversos. Por lo general, un segmento del intestino delgado (llamadoextremidad alimentaria ) se lleva a los restos proximales del estómago.
Variaciones
Bypass gástrico, Roux-en-Y (RYGB, proximal)
Esta variante es la técnica de bypass gástrico más comúnmente empleada y es, con mucho, el procedimiento bariátrico que se realiza con más frecuencia en los Estados Unidos. El intestino delgado se divide aproximadamente 45 cm (18 pulgadas) por debajo de la salida del estómago inferior y se reorganiza en una configuración en Y, lo que permite la salida de alimentos desde la bolsa pequeña superior del estómago a través de una "extremidad de Roux". En la versión proximal, la intersección en Y se forma cerca del extremo superior (proximal) del intestino delgado. La rama de Roux se construye utilizando 80-150 cm (31-59 pulgadas) del intestino delgado, preservando el resto (y la mayoría) de la absorción de nutrientes. El paciente experimentará un inicio muy rápido de la sensación de llenura del estómago, seguido de una creciente saciedad (o "indiferencia" hacia la comida) poco después del comienzo de una comida.
Bypass gástrico, Roux-en-Y (RYGB, distal)
El intestino delgado mide normalmente de 6 a 10 m (20 a 33 pies) de longitud. A medida que la conexión en Y se mueve más abajo en el tracto gastrointestinal, la cantidad disponible para absorber completamente los nutrientes se reduce progresivamente y se intercambia por una mayor efectividad de la operación. La conexión en Y se forma mucho más cerca del extremo inferior (distal) del intestino delgado, por lo general a 100-150 cm (39-59 pulgadas) del extremo inferior, lo que reduce la absorción (malabsorción) de los alimentos: principalmente de grasas y almidones. , sino también de varios minerales y vitaminas liposolubles. Las grasas y almidones no absorbidos pasan al intestino grueso, donde las acciones bacterianas pueden actuar sobre ellos para producir gases irritantes y malolientes. Estos efectos más importantes sobre la nutrición se intercambian por un aumento relativamente modesto en la pérdida de peso total.
Bypass minigástrico (MGB)
El procedimiento de mini bypass gástrico fue desarrollado por primera vez por Robert Rutledge de los EE. UU. En 1997, como una modificación del procedimiento estándar de Billroth II. Un mini bypass gástrico crea un tubo largo y estrecho del estómago a lo largo de su borde derecho (la curvatura menor). Se levanta un asa del intestino delgado y se engancha a este tubo a unos 180 cm del inicio del intestino.
Numerosos estudios muestran que la reconstrucción con asa (gastroyeyunostomía Billroth II) funciona de manera más segura cuando se coloca en la parte baja del estómago, pero puede ser un desastre cuando se coloca junto al esófago. Hoy en día, se utilizan miles de "asas" en procedimientos quirúrgicos para tratar problemas gástricos como úlceras, cáncer de estómago y lesiones en el estómago. El mini bypass gástrico utiliza la reconstrucción de asa baja y, por lo tanto, tiene pocas posibilidades de reflujo biliar.
El MGB se ha sugerido como una alternativa al procedimiento de Roux-en-Y debido a la simplicidad de su construcción y se está volviendo cada vez más popular debido al bajo riesgo de complicaciones y la buena pérdida de peso sostenida. Se ha estimado que el 15,4% de las cirugías para adelgazar en Asia se realizan ahora mediante la técnica MGB. [diario 6]
Bypass duodenal-yeyunal endoscópico
Esta técnica se ha investigado clínicamente desde mediados de la década de 2000. Implica la implantación de un revestimiento de derivación duodenal-yeyunal entre el comienzo del duodeno (primera porción del intestino delgado desde el estómago) y la mitad del yeyuno (la etapa secundaria del intestino delgado). Esto evita que los alimentos parcialmente digeridos ingresen a la primera parte e inicial de la etapa secundaria del intestino delgado, imitando los efectos de la porción biliopancreática de la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). A pesar de algunos eventos adversos graves como hemorragia gastrointestinal, dolor abdominal y migración del dispositivo, todos resueltos con la extracción del dispositivo, los ensayos clínicos iniciales han producido resultados prometedores en la capacidad del tratamiento para mejorar la pérdida de peso y los resultados de la homeostasis de la glucosa . [libro 1] [libro 2] [web 2]
Fisiología
El bypass gástrico reduce el tamaño del estómago en más del 90%. [1] Un estómago normal puede estirarse, a veces hasta más de 1000 ml, mientras que la bolsa del bypass gástrico puede tener un tamaño de 15 ml. La bolsa de derivación gástrica generalmente se forma a partir de la parte del estómago que es menos susceptible al estiramiento. Eso, y su pequeño tamaño original, evita cualquier cambio significativo a largo plazo en el volumen de la bolsa. Lo que cambia, con el tiempo, es el tamaño de la conexión entre el estómago y el intestino y la capacidad del intestino delgado para contener un mayor volumen de comida. Con el tiempo, la capacidad funcional de la bolsa aumenta; en ese momento, se ha producido la pérdida de peso y el aumento de la capacidad debería servir para permitir el mantenimiento de un peso corporal más bajo.
Cuando el paciente ingiere solo una pequeña cantidad de comida, la primera respuesta es un estiramiento de la pared de la bolsa del estómago, lo que estimula los nervios que le dicen al cerebro que el estómago está lleno. El paciente siente una sensación de saciedad, como si acabara de comer una comida abundante, pero con un solo dedal lleno de comida. La mayoría de las personas no dejan de comer simplemente en respuesta a una sensación de saciedad, sino que el paciente aprende rápidamente que los bocados posteriores deben comerse muy lentamente y con cuidado, para evitar que aumenten las molestias o los vómitos.
La comida se bate primero en el estómago antes de pasar al intestino delgado. Cuando la luz del intestino delgado entra en contacto con los nutrientes, se liberan varias hormonas, incluida la colecistoquinina del duodeno y PYY y GLP-1 del íleon . Estas hormonas inhiben la ingesta adicional de alimentos y, por lo tanto, se han denominado "factores de saciedad". La grelina es una hormona que se libera en el estómago y que estimula el hambre y la ingesta de alimentos. Se ha planteado la hipótesis de que los cambios en los niveles de hormonas circulantes después del bypass gástrico producen reducciones en la ingesta de alimentos y el peso corporal en pacientes obesos. Sin embargo, estos hallazgos siguen siendo controvertidos y aún no se han aclarado los mecanismos exactos por los cuales la cirugía de bypass gástrico reduce la ingesta de alimentos y el peso corporal.
Por ejemplo, todavía se percibe ampliamente que el bypass gástrico funciona por medios mecánicos, es decir, restricción de alimentos y / o malabsorción. Sin embargo, estudios clínicos y en animales recientes han indicado que estas inferencias de larga data sobre los mecanismos del bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) pueden no ser correctas. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que los cambios profundos en el peso corporal y el metabolismo que resultan del BGYR no se pueden explicar por una simple restricción mecánica o malabsorción. Un estudio en ratas encontró que RYGB indujo un aumento del 19% en total y un aumento del 31% en el gasto de energía en reposo , un efecto no exhibido en ratas con gastrectomía vertical en manga . Además, las ratas alimentadas por parejas perdieron solo el 47% del peso que sus contrapartes RYGB. Los cambios en la ingesta de alimentos después de RYGB solo explican parcialmente la pérdida de peso inducida por RYGB, y no hay evidencia de malabsorción clínicamente significativa de calorías que contribuyan a la pérdida de peso. Por lo tanto, parece que el BGYR afecta la pérdida de peso al alterar la fisiología de la regulación del peso y la conducta alimentaria en lugar de una simple restricción mecánica o malabsorción. [diario 7]
Para obtener el máximo beneficio de esta fisiología, es importante que el paciente coma solo a la hora de las comidas, de 5 a 6 comidas pequeñas al día, y no coma entre comidas. Es necesario concentrarse en la obtención de 80 a 100 g de proteína al día. Las comidas después de la cirugía son de ¼ a ½ taza, llegando lentamente a 1 taza al año. Esto requiere un cambio en la conducta alimentaria y una alteración de los hábitos adquiridos durante mucho tiempo para encontrar alimentos. En casi todos los casos en los que se produce un aumento de peso tardío después de la cirugía, la capacidad para comer no ha aumentado mucho. Algunos asumen que la causa de la recuperación de peso debe ser culpa del paciente, por ejemplo, comer entre comidas con bocadillos ricos en calorías, aunque esto ha sido debatido. Otros creen que es una falla o limitación impredecible de la cirugía para ciertos pacientes (por ejemplo, hipoglucemia reactiva ).
Complicaciones
Cualquier cirugía mayor implica la posibilidad de complicaciones: eventos adversos que aumentan el riesgo, la estadía en el hospital y la mortalidad. Algunas complicaciones son comunes a todas las operaciones abdominales, mientras que otras son específicas de la cirugía bariátrica.
Tasas de mortalidad y complicaciones
La tasa general de complicaciones durante los 30 días posteriores a la cirugía varía del 7% para los procedimientos laparoscópicos al 14,5% para las operaciones a través de incisiones abiertas. Un estudio sobre la mortalidad reveló una tasa de mortalidad del 0% de 401 casos laparoscópicos y del 0,6% de 955 procedimientos abiertos. En el programa de Centros de Excelencia de EE. UU. Se han registrado tasas de mortalidad similares (mortalidad a 30 días de 0,11% y mortalidad a 90 días de 0,3%), con resultados de 33,117 operaciones en 106 centros. [web 3]
La mortalidad y las complicaciones se ven afectadas por factores de riesgo preexistentes como el grado de obesidad, enfermedad cardíaca, apnea obstructiva del sueño , diabetes mellitus y antecedentes de embolia pulmonar previa . También se ve afectado por la experiencia del cirujano: la curva de aprendizaje de la cirugía bariátrica laparoscópica se estima en unos 100 casos. La supervisión y la experiencia son importantes al seleccionar un cirujano, ya que la forma en que un cirujano adquiere experiencia en el tratamiento de problemas es encontrándolos y resolviéndolos.
Complicaciones de la cirugía abdominal
Infección
La infección de las incisiones o del interior del abdomen ( peritonitis , absceso ) puede ocurrir debido a la liberación de bacterias del intestino durante la operación. También son posibles las infecciones nosocomiales , como la neumonía , las infecciones de la vejiga o los riñones y la sepsis (infección transmitida por la sangre). El uso eficaz a corto plazo de antibióticos, la terapia respiratoria diligente y el fomento de la actividad dentro de unas pocas horas después de la cirugía pueden reducir los riesgos de infecciones.
Tromboembolismo venoso
Cualquier lesión, como una operación quirúrgica, hace que el cuerpo aumente la coagulación de la sangre. Simultáneamente, la actividad puede reducirse. Existe una mayor probabilidad de formación de coágulos en las venas de las piernas o, a veces, en la pelvis, sobre todo en el paciente con obesidad mórbida. Un coágulo que se desprende y flota hacia los pulmones se llama embolia pulmonar, un hecho muy peligroso. Los anticoagulantes se administran comúnmente antes de la cirugía para reducir la probabilidad de este tipo de complicación.
Hemorragia
Se deben cortar muchos vasos sanguíneos para dividir el estómago y evacuar el intestino. Cualquiera de estos puede comenzar a sangrar más tarde, ya sea en el abdomen (hemorragia intraabdominal) o en el propio intestino (hemorragia gastrointestinal). Es posible que se necesiten transfusiones y, en ocasiones, es necesario volver a operar. El uso de anticoagulantes para prevenir la enfermedad tromboembólica venosa en realidad puede aumentar ligeramente el riesgo de hemorragia.
Hernia
Una hernia es una abertura anormal, ya sea dentro del abdomen o a través de los músculos de la pared abdominal. Una hernia interna puede resultar de la cirugía y la reordenación del intestino y es una causa de obstrucción intestinal. Se ha estimado que la cirugía de derivación gástrica en Y de Roux antecólica antecólica da como resultado una hernia interna en el 0,2% de los casos, principalmente a través del defecto de Petersen . [revista 8] Una hernia incisional ocurre cuando una incisión quirúrgica no cicatriza bien; los músculos del abdomen se separan y permiten la protuberancia de una membrana en forma de saco, que puede contener intestinos u otros contenidos abdominales, y que puede ser dolorosa y antiestética. El riesgo de hernia de la pared abdominal disminuye notablemente en la cirugía laparoscópica.
Obstrucción intestinal
La cirugía abdominal siempre produce algunas cicatrices en el intestino, llamadas adherencias . También puede resultar una hernia, ya sea interna o a través de la pared abdominal. Cuando el intestino queda atrapado por adherencias o una hernia, puede retorcerse y obstruirse, a veces muchos años después del procedimiento original. Por lo general, es necesaria una operación para corregir este problema.
Complicaciones del bypass gástrico
Fuga anastomótica
Una anastomosis es una conexión quirúrgica entre el estómago y el intestino, o entre dos partes del intestino. El cirujano intenta crear una conexión hermética conectando los dos órganos con grapas o suturas, que en realidad hacen un agujero en la pared del intestino. El cirujano se basará en las capacidades curativas naturales del cuerpo y su capacidad para crear un sello, como un neumático autosellante, para tener éxito con la cirugía. Si ese sello no se forma por alguna razón, el líquido del tracto gastrointestinal puede filtrarse hacia la cavidad abdominal estéril y dar lugar a una infección y formación de abscesos. La fuga de una anastomosis puede ocurrir en aproximadamente el 2% del bypass gástrico en Y de Roux y menos del 1% en el mini bypass gástrico. Las fugas generalmente ocurren en la conexión entre el estómago y el intestino (gastroyeyunostomía).
Estenosis anastomótica
A medida que la anastomosis cicatriza, forma tejido cicatricial, que naturalmente tiende a encogerse ("contraerse") con el tiempo, haciendo que la abertura sea más pequeña. A esto se le llama "restricción". Por lo general, el paso de la comida a través de una anastomosis la mantendrá estirada y abierta, pero si la inflamación y el proceso de curación sobrepasan el proceso de estiramiento, las cicatrices pueden hacer que la abertura sea tan pequeña que incluso los líquidos ya no pueden atravesarla. La solución es un procedimiento llamado gastroendoscopia y estiramiento de la conexión inflando un globo en su interior. A veces, esta manipulación puede tener que realizarse más de una vez para lograr una corrección duradera.
Úlcera anastomótica
La ulceración de la anastomosis ocurre en 1 a 16% de los pacientes. [revista 9] Las posibles causas de tales úlceras son:
- Suministro de sangre restringido a la anastomosis (en comparación con el suministro de sangre disponible para el estómago original)
- Tensión de anastomosis
- Ácido gástrico
- La bacteria Helicobacter pylori
- De fumar
- Uso de antiinflamatorios no esteroideos.
Esta afección se puede tratar con:
- Inhibidores de la bomba de protones , por ejemplo, esomeprazol
- Un citoprotector y agente tamponador de ácido , por ejemplo, sucralfato.
- Restricción temporal del consumo de alimentos sólidos
Síndrome de abandono
Normalmente, la válvula pilórica en el extremo inferior del estómago regula la liberación de alimentos en el intestino. Cuando el paciente con bypass gástrico ingiere un alimento azucarado, el azúcar pasa rápidamente al intestino, donde da lugar a una reacción fisiológica llamada síndrome de dumping . El cuerpo inundará los intestinos con contenido gástrico en un intento por diluir los azúcares. Una persona afectada puede sentir que su corazón late con rapidez y fuerza, comenzar a sudar frío, tener una sensación de mariposas en el estómago y puede tener un ataque de ansiedad. Por lo general, la persona tiene que acostarse y puede sentirse muy incómoda durante 30 a 45 minutos. Entonces puede seguir diarrea.
Deficiencias nutricionales
Las deficiencias nutricionales son comunes después de la cirugía de bypass gástrico y, a menudo, no se reconocen. Incluyen: [revista 10]
- Puede ocurrir hiperparatiroidismo secundario debido a una absorción inadecuada de calcio en pacientes con GBP. El calcio se absorbe principalmente en el duodeno, que la cirugía evita. La mayoría de los pacientes pueden lograr una absorción adecuada de calcio mediante la suplementación con vitamina D y citrato de calcio (es posible que el carbonato no se absorba; requiere un estómago ácido, que se evita).
- El hierro con frecuencia presenta graves deficiencias, especialmente en las mujeres que menstrúan, y debe complementarse. Nuevamente, normalmente se absorbe en el duodeno. El sulfato ferroso puede causar molestias gastrointestinales considerables en dosis normales; las alternativas incluyen fumarato ferroso o una forma quelada de hierro. En ocasiones, una paciente desarrolla anemia grave, incluso con suplementos, y debe tratarse con hierro parenteral . Los signos de deficiencia de hierro incluyen: uñas quebradizas, lengua inflamada, estreñimiento, depresión, dolores de cabeza, fatiga y lesiones en la boca. [diario 11]
- También pueden aparecer signos y síntomas de deficiencia de zinc como: acné, eccema , manchas blancas en las uñas, caída del cabello, depresión, amnesia y letargo. [diario 12]
- La deficiencia de tiamina (también conocida como vitamina B 1 ) conlleva el riesgo de daño neurológico permanente (es decir , encefalopatía de Wernicke o polineuropatía ). Los signos de deficiencia de tiamina son insuficiencia cardíaca, pérdida de memoria, entumecimiento de las manos, estreñimiento y pérdida del apetito. [diario 11]
- La vitamina B 12 requiere el factor intrínseco de la mucosa gástrica para ser absorbido. En pacientes con una bolsa gástrica pequeña, es posible que no se absorba, incluso si se suplementa por vía oral, y las deficiencias pueden provocar anemia perniciosa y neuropatías . La deficiencia de vitamina B 12 es bastante común después de la cirugía de bypass gástrico con tasas reportadas del 30% en algunos ensayos clínicos. [revista 13] Sublingual B 12 ( cianocobalamina ) parece absorberse adecuadamente. En los casos en que la vitamina B 12 sublingual no proporcione cantidades suficientes, es posible que se necesiten inyecciones.
- La desnutrición proteica es un riesgo real. Algunos pacientes sufren vómitos molestos después de la cirugía, hasta que su tracto gastrointestinal se adapta a los cambios y no pueden comer cantidades adecuadas incluso con 6 comidas al día. Muchos pacientes requieren suplementos de proteínas durante las primeras fases de una rápida pérdida de peso para evitar una pérdida excesiva de masa muscular. La caída del cabello también es un riesgo de desnutrición proteica.
- Las deficiencias de vitamina A generalmente ocurren como resultado de deficiencias de vitaminas liposolubles. Esto a menudo se produce después de procedimientos de derivación intestinal, como derivación yeyunoileal (que ya no se realiza) o procedimientos de derivación biliopancreática / cambio duodenal . En estos procedimientos, la absorción de grasas se ve notablemente afectada. También existe la posibilidad de una deficiencia de vitamina A con el uso del medicamento para bajar de peso orlistat (comercializado como Xenical y Alli).
- La deficiencia de folato también es una ocurrencia común en pacientes con cirugía de bypass gástrico.
Efectos nutricionales
Después de la cirugía, los pacientes se sienten llenos después de ingerir solo un pequeño volumen de comida, seguido poco después por una sensación de saciedad y pérdida de apetito. La ingesta total de alimentos se reduce notablemente. Debido al tamaño reducido de la bolsa del estómago recién creada y a la ingesta reducida de alimentos, una nutrición adecuada exige que el paciente siga las instrucciones del cirujano para el consumo de alimentos, incluida la cantidad de comidas que se deben tomar al día, la ingesta adecuada de proteínas y el uso de vitaminas. y suplementos minerales. Los suplementos de calcio, los suplementos de hierro, los suplementos de proteínas, las multivitaminas (a veces las vitaminas prenatales son las mejores) y los suplementos de vitamina B 12 (cianocobalamina) son todos muy importantes para el paciente de bypass posoperatorio.
La ingesta total de alimentos y la tasa de absorbancia de los alimentos disminuirán rápidamente después de la cirugía de bypass gástrico y aumentará el número de células productoras de ácido que recubren el estómago. Los médicos suelen recetar medicamentos para reducir el ácido para contrarrestar los altos niveles de acidez. Luego, muchos pacientes experimentan una afección conocida como aclorhidria , en la que no hay suficiente ácido en el estómago. Como resultado de los bajos niveles de acidez, los pacientes pueden desarrollar un crecimiento excesivo de bacterias. Un estudio realizado en 43 pacientes posoperatorios reveló que casi todos los pacientes dieron positivo en una prueba de hidrógeno en el aliento , lo que indicó un crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado. [revista 14] El crecimiento excesivo de bacterias hace que la ecología intestinal cambie e induce náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos recurrentes eventualmente cambian la tasa de absorbancia de los alimentos, lo que contribuye a las deficiencias de vitaminas y nutrición comunes en los pacientes posoperatorios de bypass gástrico.
Nutrición proteica
Las proteínas son sustancias alimenticias esenciales, contenidas en alimentos como verduras, frutas, legumbres, frutos secos, carne, pescado, aves, productos lácteos y huevos. Con una capacidad reducida para comer un gran volumen de alimentos, los pacientes con bypass gástrico deben concentrarse en comer primero sus necesidades de proteínas y con cada comida. En algunos casos, los cirujanos pueden recomendar el uso de un suplemento de proteína líquida. Los suplementos de proteína en polvo que se agregan a los batidos o cualquier alimento pueden ser una parte importante de la dieta posoperatoria.
Nutrición calórica
La profunda pérdida de peso que se produce después de la cirugía bariátrica se debe a que ingiere mucha menos energía (calorías) de la que el cuerpo necesita para usar todos los días. El tejido graso debe quemarse para compensar el déficit y se produce una pérdida de peso. Con el tiempo, a medida que el cuerpo se vuelve más pequeño, sus necesidades de energía disminuyen, mientras que el paciente encuentra simultáneamente posible comer algo más de comida. Cuando la energía consumida sea igual a las calorías ingeridas, se detendrá la pérdida de peso. La GBP proximal suele dar lugar a una pérdida de 60 a 80% del exceso de peso corporal y, en muy raras ocasiones, conduce a una pérdida de peso excesiva. El riesgo de pérdida de peso excesiva es ligeramente mayor con GBP distal.
Vitaminas
Las vitaminas se encuentran normalmente en alimentos y suplementos. La cantidad de comida ingerida después de GBP se reduce drásticamente y el contenido de vitaminas se reduce en consecuencia. Por lo tanto, deben tomarse suplementos para completar las necesidades diarias mínimas de todas las vitaminas y minerales. Las vitaminas prenatales a veces son sugeridas por los médicos, ya que contienen más de ciertas vitaminas que la mayoría de las multivitaminas. La absorción de la mayoría de las vitaminas no se ve seriamente afectada después de la GBP proximal, aunque es posible que la vitamina B 12 no se absorba bien en algunas personas: las preparaciones sublinguales de B 12 proporcionan una absorción adecuada. Algunos estudios sugieren que los pacientes con GBP que tomaron probióticos después de la cirugía pueden absorber y retener mayores cantidades de B 12 que los pacientes que no tomaron probióticos después de la cirugía. [ cita requerida ] Después de una GBP distal, es posible que las vitaminas A, D y E solubles en grasa no se absorban bien, particularmente si la ingesta de grasas es grande. Las formas dispersas en agua de estas vitaminas pueden estar indicadas por recomendación médica específica. Para algunos pacientes, la B 12 sublingual no es suficiente y los pacientes pueden requerir inyecciones de B 12 .
Minerales
Todas las versiones de GBP evitan el duodeno, que es el sitio principal de absorción de hierro y calcio. El reemplazo de hierro es esencial en las mujeres que menstrúan y la suplementación con hierro y calcio es preferible en todas las pacientes. El sulfato ferroso se tolera mal. Las formas alternativas de hierro (fumarato, gluconato , quelatos) son menos irritantes y probablemente se absorben mejor. También deben evitarse las preparaciones de carbonato de calcio ; el calcio como citrato o gluconato (con 1200 mg como calcio) tiene una mayor biodisponibilidad independiente del ácido en el estómago y probablemente se absorberá mejor. En ocasiones, los médicos recomiendan los suplementos de calcio masticables que incluyen vitamina K como una buena forma de obtener calcio.
Metabolismo del alcohol
Los pacientes posoperatorios de bypass gástrico desarrollan una menor tolerancia a las bebidas alcohólicas porque su tracto digestivo alterado absorbe el alcohol a un ritmo más rápido que las personas que no se han sometido a la cirugía. También le toma más tiempo a un paciente posoperatorio alcanzar niveles de sobriedad después de consumir alcohol. En un estudio realizado en 36 pacientes posoperatorios y un grupo de control de 36 sujetos (que no se habían sometido a cirugía), cada sujeto bebió 5 oz. copa de vino tinto y se les midió el alcohol en el aliento para evaluar el metabolismo del alcohol. El grupo de bypass gástrico tuvo un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0.08%, mientras que el grupo de control tuvo un nivel máximo promedio de alcohol en el aliento de 0.05%. El grupo de pacientes con bypass gástrico tardó un promedio de 108 minutos en volver a un aliento alcohólico de cero, mientras que el grupo de control tardó un promedio de 72 minutos. [diario 15]
Pica
Se han notificado casos en los que la pica recurre después de un bypass gástrico en pacientes con antecedentes preoperatorios del trastorno, que posiblemente se deban a deficiencia de hierro . La pica es una tendencia compulsiva a ingerir sustancias distintas de la comida normal. Algunos ejemplos serían personas que comen papel, arcilla, yeso, cenizas o hielo. Los niveles bajos de hierro y hemoglobina son comunes en pacientes que se han sometido a un bypass gástrico. [web 4] Un estudio informó sobre una paciente de bypass gástrico posoperatorio que consumía de ocho a diez 32 oz. vasos de hielo al día. El análisis de sangre del paciente reveló niveles de hierro de 2,3 mmol / L y nivel de hemoglobina de 5,83 mmol / L. Los niveles normales de hierro en sangre de las mujeres adultas son de 30 a 126 µg / dl y los niveles normales de hemoglobina son de 12,1 a 15,1 g / dl. Esta deficiencia en los niveles de hierro del paciente puede haber provocado un aumento de la actividad de Pica. Luego, a la paciente se le administraron suplementos de hierro que llevaron sus niveles de hemoglobina y hierro en sangre a niveles normales. Después de un mes, la alimentación del paciente disminuyó a dos o tres vasos de hielo por día. Después de un año de tomar suplementos de hierro, los niveles de hierro y hemoglobina de la paciente se mantuvieron en un rango normal y la paciente informó que no tenía más antojos de hielo. [diario 16]
Resultados y beneficios para la salud del bypass gástrico
La pérdida de peso de 65 a 80% del exceso de peso corporal es típica de la mayoría de las grandes series de operaciones de bypass gástrico reportadas. Los efectos médicamente más significativos incluyen una reducción dramática de las condiciones comórbidas:
- La hiperlipidemia se corrige en más del 70% de los pacientes.
- La hipertensión esencial se alivia en más del 70% de los pacientes y los requisitos de medicación suelen reducirse en el resto.
- La apnea obstructiva del sueño mejora notablemente con la pérdida de peso y la cirugía bariátrica puede ser curativa para la apnea del sueño. Los ronquidos también se reducen en la mayoría de los pacientes.
- La diabetes tipo 2 se revierte en hasta el 90% de los pacientes [noticia 1], lo que generalmente conduce a un nivel normal de azúcar en sangre sin medicación, a veces a los pocos días de la cirugía.
[revista 17] [revista 18] Además, la diabetes tipo 2 se previene más de 30 veces en pacientes con prediabetes. Todos estos hallazgos fueron reportados por primera vez por Walter Pories y Jose F. Caro . [diario 19]
- La enfermedad por reflujo gastroesofágico se alivia en casi todos los pacientes.
- Los signos de la enfermedad tromboembólica venosa, como la hinchazón de las piernas, suelen aliviarse.
- El dolor lumbar y el dolor articular generalmente se alivian o mejoran en casi todos los pacientes.
Un estudio en un gran estudio prospectivo de 2010 pacientes obesos mostró una reducción del 29% en la mortalidad hasta 15 años después de la cirugía (índice de riesgo 0,71 cuando se ajusta por sexo, edad y factores de riesgo), en comparación con un grupo de 2037 tratados sin cirugía. pacientes. [diario 2]
Al mismo tiempo, la mayoría de los pacientes pueden disfrutar de una mayor participación en las actividades familiares y sociales. [ cita requerida ]
Costo del bypass gástrico
El costo de bolsillo del paciente para la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux varía ampliamente según el método de pago, la región, la práctica quirúrgica y el hospital en el que se realiza el procedimiento.
Los métodos de pago en los Estados Unidos incluyen seguro privado (cobertura individual y familiar, cobertura para grupos pequeños a través de un empleador (menos de 50 empleados a tiempo completo) y cobertura para grupos grandes a través de un empleador (50 o más empleados a tiempo completo), seguro público ( Medicare y Medicaid) y el pago por cuenta propia. Los costos de bolsillo para un paciente con seguro público o privado que enumera específicamente la cirugía bariátrica como un beneficio cubierto incluyen varios parámetros específicos de la póliza de seguro, como niveles de deducible, porcentajes de coseguro, montos de copago y de límites de bolsillo.
Los pacientes sin seguro deben pagar la cirugía directamente (oa través de un prestamista externo), y los costos totales de bolsillo dependerán de la práctica quirúrgica que elijan y del hospital en el que la práctica quirúrgica realice el procedimiento. En promedio, el costo total de la cirugía de bypass gástrico es de aproximadamente $ 24,000 en los Estados Unidos, aunque a nivel estatal específico varía desde un promedio de $ 15,000 (Arkansas) a un promedio de $ 57,000 (Alaska). [web 5]
En Alemania, una operación de bypass gástrico, si no está cubierta por un seguro médico y, por tanto, se paga de forma privada, cuesta hasta 15 000 €; [web 6] en Suiza 20.000-25.000 CHF, [noticia 2] en Polonia el bypass gástrico cuesta alrededor de 4.000 libras esterlinas, mientras que en Turquía cuesta 3200 libras esterlinas. [2]
Viviendo con bypass gástrico
La cirugía de bypass gástrico tiene un impacto emocional y fisiológico en el individuo. Muchos de los que se han sometido a la cirugía sufren depresión en los meses siguientes como resultado de un cambio en el papel que juega la comida en su bienestar emocional. [diario 20] Las limitaciones estrictas de la dieta pueden generar una gran tensión emocional en el paciente. Los niveles de energía en el período posterior a la cirugía pueden ser bajos, tanto por la restricción de la ingesta de alimentos como por cambios negativos en el estado emocional. [diario 21] Pueden pasar hasta tres meses para que los niveles emocionales se recuperen.
También es común la debilidad muscular en los meses posteriores a la cirugía. Esto es causado por una serie de factores, incluida una restricción en la ingesta de proteínas, una pérdida resultante de masa muscular y una disminución de los niveles de energía. La debilidad muscular puede provocar problemas de equilibrio, dificultad para subir escaleras o levantar objetos pesados y un aumento de la fatiga después de tareas físicas simples. Muchos de estos problemas pasan con el tiempo a medida que aumenta gradualmente la ingesta de alimentos. Sin embargo, los primeros meses después de la cirugía pueden ser muy difíciles, un problema que los médicos no mencionan a menudo al sugerir la cirugía. [ cita requerida ] Los beneficios y riesgos de esta cirugía están bien establecidos; sin embargo, los efectos psicológicos no se comprenden bien.
Incluso si se aumenta la actividad física, los pacientes pueden seguir albergando efectos psicológicos a largo plazo debido al exceso de piel y grasa. [ cita requerida ] A menudo, la cirugía de bypass va seguida de " estiramientos corporales " de piel y liposucción de depósitos de grasa. Estas cirugías adicionales tienen sus propios riesgos inherentes, pero son aún más peligrosas cuando se combinan con las deficiencias nutricionales típicas que acompañan a los pacientes con bypass gástrico convalecientes. [ cita requerida ]
Acreditación de cirujano
La Sociedad Estadounidense de Cirugía Bariátrica y Metabólica incluye programas y cirujanos bariátricos en su red de "Centros de Excelencia", [web 7], mientras que el Colegio Estadounidense de Cirujanos acredita proveedores a través de su Red de Centros de Cirugía Bariátrica. [web 8] Para obtener listas de cirujanos y centros en otros países, la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos enumera las asociaciones médicas por país. [web 9]
Ver también
- Banda gástrica ajustable
- Cirugía de cruce duodenal
- StomaphyX : procedimiento de orificio natural de revisión para pacientes que han recuperado peso después de un bypass gástrico
- Vagotomía: corte del nervio vago para reducir la sensación de hambre
Referencias
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Durante un seguimiento medio de 7,1 años, la mortalidad a largo plazo ajustada por cualquier causa en el grupo de cirugía disminuyó en un 40%, en comparación con la del grupo de control (37,6 frente a 57,1 muertes por 10.000 personas-año, P <0,001 ); La mortalidad por causas específicas en el grupo de cirugía disminuyó en un 56% para la enfermedad de las arterias coronarias (2,6 frente a 5,9 por 10.000 personas-año, P = 0,006), en un 92% para la diabetes (0,4 frente a 3,4 por 10.000 personas-año, P = 0,005) y en un 60% para el cáncer (5,5 frente a 13,3 por 10.000 personas-año, P <0,001).
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... las recomendaciones de los Institutos Nacionales de Salud tenían limitaciones importantes desde el principio y ahora están muy desactualizadas. No tienen en cuenta los avances notables en las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas o el desarrollo de procedimientos completamente nuevos. En las dos décadas transcurridas desde que se elaboraron, hemos ganado una comprensión mucho mayor de los beneficios dramáticos e independientes del peso de algunas operaciones sobre enfermedades metabólicas, especialmente la diabetes tipo 2, y de la insuficiencia del IMC como criterio principal para la selección quirúrgica.
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Comenzamos a explorar técnicas para la realización laparoscópica del bypass gástrico en 1993, adhiriéndonos al principio fundamental de que las características esenciales de la operación abierta no deben ser modificadas o comprometidas, para lograr la técnica de acceso limitado. Después de la verificación de laboratorio de las técnicas instrumentales, realizamos nuestro primer procedimiento a finales de 1993.
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Para los años combinados 2005-2009, los cuatro procedimientos realizados con mayor frecuencia fueron la banda gástrica ajustable laparoscópica (LAGB, 35,9%), el bypass gástrico en Y de Roux estándar laparoscópico (LRYGB, 24,3%), la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG, 19,5%) y mini bypass gástrico laparoscópico (15,4%).
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A pesar de su uso clínico generalizado, los mecanismos por los cuales el BGYR induce su profunda pérdida de peso siguen siendo en gran parte desconocidos. Este procedimiento afecta la pérdida de peso al alterar la fisiología de la regulación del peso y la conducta alimentaria en lugar de una simple restricción mecánica y / o malabsorción como se pensaba anteriormente.
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Tres pacientes (0,2%) desarrollaron una hernia interna sintomática. Dos de estos pacientes tenían una extremidad de Roux de 200 cm de longitud y el otro tenía una extremidad de Roux de 100 cm de longitud. Los tres pacientes presentaron síntomas leves de obstrucción parcial del intestino delgado. En los tres casos, la hernia interna se manifestó clínicamente más de 10 meses después de la AA-LRYGBP original.
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La ulceración marginal es una complicación conocida del bypass gástrico en Y de Roux abierto y laparoscópico, con una incidencia de aproximadamente 1% a 16%; los estudios más recientes citan una incidencia de aproximadamente el 2%. Aunque son relativamente poco frecuentes, estas úlceras causan una morbilidad significativa, que incluye dolor intenso, hemorragia y disfagia, que pueden dar lugar a múltiples reingresos.
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Las deficiencias nutricionales no se reconocen en aproximadamente el 50% de los pacientes que se someten a una cirugía de bypass gástrico. Los autores presentan algunas de las deficiencias nutricionales más comunes y las complicaciones relacionadas que pueden ocurrir en esta población de pacientes.
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Las deficiencias nutricionales son una preocupación después de cualquier procedimiento de cirugía bariátrica. La restricción de la ingesta oral y / o la disminución de la absorción pueden causar anomalías en las vitaminas. La prevención de estas deficiencias vitamínicas incluye tanto la suplementación como la medición de rutina de los valores séricos.
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Se prescribieron suplementos de vitaminas y minerales tanto a los pacientes con RYGB como a los de LSG de manera uniforme para evitar factores de confusión relacionados con las diferencias en la suplementación de nutrientes. En el postoperatorio se prescribió una tableta de suplementos multivitamínicos y minerales y hierro sublingual a una dosis de 0,1 g al día. La suplementación con vitamina B 12 se administró por vía sublingual todos los meses a una dosis de 1000 µg.
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La pica, la ingestión compulsiva de sustancias no nutritivas, ha sido un fenómeno fascinante y poco conocido durante siglos. La pagofagia, o comer hielo, es una de las formas más comunes de pica y está estrechamente asociada con el desarrollo de anemia por deficiencia de hierro. Aunque esta condición ha sido bien descrita entre las mujeres embarazadas y los niños desnutridos, particularmente en los países en desarrollo, no se ha informado previamente que ocurra después de la cirugía de bypass gástrico para el tratamiento de la obesidad severa. Este artículo presenta dos casos de mujeres que experimentaron una recurrencia de pagofagia después de una cirugía de bypass gástrico, junto con una revisión actualizada de la literatura.
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El metabolismo anormal de la glucosa estuvo presente en 141 (36%) de 397 pacientes antes de la cirugía: NIDDM estuvo presente en 88 pacientes (22%) y 53 pacientes (14%) tenían alteración de la glucosa. De estos, todos menos dos se volvieron euglucémicos dentro de los 4 meses posteriores a la cirugía sin ningún medicamento para la diabetes o dietas especiales.
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La cirugía bariátrica es una cirugía mayor. Cualquier cirugía mayor implica el potencial de complicaciones: eventos adversos que aumentan el riesgo, la estadía en el hospital y la mortalidad. Algunas complicaciones son comunes a todas las operaciones abdominales, mientras que otras son específicas de la cirugía bariátrica. Una persona que elige someterse a una cirugía bariátrica debe conocer estos riesgos.
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Los capítulos regionales de IFSO representan los órganos adheridos y afiliados de IFSO y miembros individuales de una región geográfica definida
Otras lecturas
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enlaces externos
- NIH - Cirugía gastrointestinal para la obesidad
- NIH Medline Plus: varios enlaces a artículos y videos sobre cirugía bariátrica
- Galería de procedimientos quirúrgicos metabólicos y para bajar de peso: incluye información sobre cirugía bariátrica