El pago combinado es el reembolso de los proveedores de atención médica (como hospitales y médicos) "sobre la base de los costos esperados para los episodios de atención clínicamente definidos". [1] [2] [3] [4] [5] Se ha descrito como "un término medio" entre el reembolso de tarifa por servicio (en el que se paga a los proveedores por cada servicio prestado a un paciente) y la capitación (en a qué proveedores se les paga una "suma global" por paciente, independientemente de cuántos servicios reciba el paciente), dado que el riesgo se comparte entre el pagador y el proveedor. [6] Los pagos combinados se han propuesto en el debate sobre la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos.como una estrategia para reducir los costos de la atención médica , especialmente durante la administración Obama (2009-2016). [7] Los pagadores comerciales han mostrado interés en los pagos combinados para reducir los costos. [8] En 2012, se estimó que aproximadamente un tercio del reembolso de la atención médica de los Estados Unidos utilizaba una metodología combinada. [9]
Terminología
También conocido como pago basado en el episodio , el pago episodio , el pago episodio de atención , tasa de casos , tasa de casos basada en la evidencia , el pago Bundled mundial , global de pago , precio del paquete , o la fijación de precios envasados .
Historia
A mediados de la década de 1980, se creía que el sistema de pago prospectivo hospitalario de Medicare con grupos relacionados con el diagnóstico podría haber llevado a los hospitales a dar de alta a los pacientes para recibir atención poshospitalaria (como centros de enfermería especializada ) más rápido de lo apropiado para ahorrar dinero. . [10] Por lo tanto, se sugirió que Medicare agrupe los pagos para la atención hospitalaria y poshospitalaria; [10] sin embargo, a pesar de análisis favorables de la idea, [11] [12] no se había implementado hasta 2009. [13]
Los pagos combinados comenzaron en 1984, cuando el Texas Heart Institute , bajo la dirección de Denton Cooley , comenzó a cobrar tarifas fijas tanto por los servicios hospitalarios como médicos por las cirugías cardiovasculares. [5] [14] Los autores del Instituto afirmaron que su enfoque "mantuvo una alta calidad de atención" al tiempo que reducía los costos (en 1985, la tarifa fija por la cirugía de bypass de arteria coronaria en el Instituto era de $ 13,800 en comparación con el promedio Pago de Medicare de $ 24,588). [14]
Otra experiencia temprana con los pagos combinados ocurrió entre 1987 y 1989, en la que participaron un cirujano ortopédico , un hospital ( Ingham Regional Medical Center ) y una organización de mantenimiento de la salud (HMO) en Michigan. [5] [15] La HMO remitió a 111 pacientes al cirujano para una posible cirugía; el cirujano evaluaría a cada paciente de forma gratuita. [15] El cirujano y el hospital recibieron una tarifa predeterminada por cualquier cirugía artroscópica realizada, pero también proporcionaron una garantía de dos años en el sentido de que prometieron cubrir los gastos posteriores a la cirugía (por ejemplo, cuatro reoperaciones) en lugar del HMO. [15] Según este acuerdo, "todas las partes se beneficiaron económicamente": la HMO pagó $ 193,000 en lugar de los $ 318,538 esperados; el hospital recibió $ 96,500 en lugar de los $ 84,892 esperados; y el cirujano y sus asociados recibieron $ 96,500 en lugar de los $ 51,877 esperados. [15]
En 1991, se inició una "Demostración del centro de bypass cardíaco participante de Medicare" en cuatro hospitales de los Estados Unidos; otros tres hospitales se agregaron al proyecto en 1993, y el proyecto concluyó en 1996. [1] [16] En la demostración, Medicare pagó tarifas médicas y hospitalarias globales para pacientes hospitalizados por hospitalizaciones por cirugía de bypass de arteria coronaria; las tarifas incluían las readmisiones relacionadas. [1] Entre las evaluaciones publicadas del proyecto se encuentran las siguientes:
- En un análisis de 1997, se estimó que en 1991-1993, los cuatro hospitales originales habrían tenido gastos de $ 110,8 millones para bypass de arterias coronarias para los beneficiarios de Medicare, pero el cambio en la metodología de reembolso ahorró $ 15,31 millones para Medicare y $ 1,84 millones para los beneficiarios de Medicare. y sus aseguradoras complementarias, para un ahorro total de $ 17.2 millones (15.5%). [1] Del total de ahorros, el 85% -93% se atribuyó a los ahorros de pacientes hospitalizados y otro 6% -11% se atribuyó a los ahorros posteriores al alta; además, "no hubo disminución de la calidad". [1]
- Un informe de 1998 a la Administración de Financiamiento de la Atención Médica (ahora conocido como los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ) señaló que en los cinco años del proyecto de demostración, los siete hospitales habrían tenido gastos de $ 438 millones para bypass de arterias coronarias para los beneficiarios de Medicare. pero el cambio en la metodología de reembolso ahorró $ 42,3 millones para Medicare y $ 7,9 millones para los beneficiarios de Medicare y sus aseguradoras complementarias, para un ahorro total de $ 50,3 millones (11,5%). [16] Además, al controlar los factores de riesgo de los pacientes, la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados en los hospitales de demostración disminuyó durante el transcurso del proyecto. [16] Los aspectos negativos del proyecto incluyeron dificultades en la facturación y el cobro. [dieciséis]
- Un artículo de 2001 que examinó tres de los cuatro hospitales originales con datos comparables de "micro costos" determinó que "las reducciones de costos provinieron principalmente de la unidad de cuidados intensivos de enfermería, la enfermería de rutina, la farmacia y el laboratorio de catéteres". [17]
En 2001, las "tasas de casos por episodios de enfermedad" (pagos combinados) se reconocieron como un tipo de "método de pago combinado" (que combina el pago retrospectivo y prospectivo) junto con la "capitación con exclusiones de pago por servicio" y la "especialidad presupuestos con pago por servicio o capitación de 'contacto' ". [18] En años posteriores se han propuesto otros métodos de pago combinados como "pago por atención integral", [5] "pago integral por atención integral", [19] y "atención crónica completa" [20] que incorporan el pago por mantener a las personas lo más saludables posible además del pago por episodios de enfermedad.
El Hospital St. Joseph en Denver llevó a cabo un proyecto de demostración de episodios de cuidados agudos (ACE) en 2003, administrado por Deirdre Baggot. Con base en la Ley de Mejora y Modernización de Medicamentos Recetados de Medicare, la demostración de ACE incluyó las Partes A y B de Medicare para los episodios de atención. [21]
En 2006-2007, el Sistema de Salud Geisinger probó un modelo "ProvenCare" para la cirugía de bypass de arteria coronaria que incluía las mejores prácticas , participación del paciente y "atención preoperatoria, hospitalaria y posoperatoria [rehospitalizaciones] dentro de los 90 días ... empaquetado en un paquete fijo precio." [22] El programa recibió atención nacional, incluidos artículos en The New York Times [23] y el New England Journal of Medicine [24] a mediados de 2007. Una evaluación publicada a finales de 2007 mostró que 117 pacientes que recibieron "ProvenCare" tuvieron una estadía total significativamente más corta (lo que resultó en cargos hospitalarios un 5% más bajos ), una mayor probabilidad de ser dados de alta y una tasa de reingreso más baja en comparación con 137 pacientes que recibieron atención convencional en 2005. [22]
La Fundación Robert Wood Johnson otorgó subvenciones a partir de 2007 para un proyecto de pago combinado llamado PROMETHEUS ("Reforma de pago de proveedores para resultados, márgenes, evidencia, transparencia, reducción de molestias, excelencia, comprensibilidad y sostenibilidad") Pago. [25] Con el apoyo del Commonwealth Fund , el proyecto desarrolló "tasas de casos informadas por la evidencia" para diversas afecciones que se ajustan a la gravedad y complejidad de la enfermedad de un paciente. [26] [27] [28] Las "tasas de casos informadas por la evidencia" se utilizan para establecer presupuestos para los episodios de atención. [27] Si el gasto trimestral real de los proveedores de atención médica está por debajo del presupuesto, los proveedores reciben una bonificación; si el gasto trimestral real supera el presupuesto, el pago a los proveedores se retiene parcialmente. [27] El modelo se está probando actualmente en tres emplazamientos piloto cuya finalización está prevista para 2011. [27] [28]
A mediados de 2008, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare hizo varias recomendaciones a lo largo de "un camino hacia el pago combinado". [29] [30] Por un lado, recomendó que la Secretaría de Salud y Servicios Humanos examine enfoques como el "paquete virtual" (según el cual los proveedores recibirían pagos separados, pero también podrían estar sujetos a recompensas o sanciones basadas en los niveles de gastos). [29] Además, recomendó que se estableciera un programa piloto "para probar la viabilidad del pago combinado real por servicios en torno a episodios de hospitalización para determinadas afecciones". [29]
Justo antes de que se publicara el informe de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron un proyecto de "Demostración del Episodio de Atención Agudo de Medicare (ACE)" para agrupar los pagos de ciertos procedimientos cardiovasculares y ortopédicos. [31] El paquete incluye solo los cargos del médico y del hospital, no la atención posterior al alta; para 2009, se habían seleccionado para el proyecto cinco sitios en Colorado, Nuevo México, Oklahoma y Texas. [32] En el proyecto, los hospitales ofrecen descuentos de Medicare del 1% al 6% para los procedimientos seleccionados, y los beneficiarios de Medicare reciben un incentivo de $ 250 a $ 1,157 para recibir sus procedimientos en los hospitales de demostración. [33]
Los pagos combinados para Medicare fueron una característica importante de un libro blanco de noviembre de 2008 del senador Max Baucus , presidente del Comité de Finanzas del Senado . [34] El libro blanco recomendó que la demostración de Medicare ACE "se expanda a otros sitios", "se enfoque en otras condiciones clínicas si se cumplen ciertos criterios" e "incluya servicios que se brindan después de la hospitalización". [35]
A partir de 2008, el programa ProvenCare de Geisinger había "atraído el interés de los funcionarios de Medicare y otros actores importantes de la industria" [2] y se había expandido o estaba en proceso de expandirse a cirugía de reemplazo de cadera , cirugía de cataratas , intervención coronaria percutánea , cirugía bariátrica , cirugía de espalda baja y cuidado perinatal . [36] El interés en la experiencia de Geisinger se intensificó en 2009 cuando los informes de los medios de comunicación afirmaron que era un modelo para las reformas de la atención médica que iba a ser propuesto por el presidente Barack Obama [37] y cuando el propio Obama mencionó a Geisinger en dos discursos. [7] [38]
En julio de 2009, una Comisión Especial sobre el Sistema de Pago de Atención Médica en Massachusetts distinguió entre pagos basados en episodios (es decir, pagos combinados) y "pagos globales" que se definieron como "pagos en dólares fijos por la atención que los pacientes pueden recibir en un determinado período de tiempo ... poner a los proveedores en riesgo financiero tanto por la aparición de afecciones médicas como por el manejo de esas afecciones ". [3] La Comisión recomendó que los pagos globales "con ajustes para recompensar la provisión de atención accesible y de alta calidad" (no pagos combinados) se utilicen para los proveedores de atención médica de Massachusetts. [39] Entre las razones para seleccionar el pago global se encontraba su potencial para reducir los episodios de atención y la experiencia previa con este método de pago en Massachusetts. [39]
A partir de 2010, las disposiciones para los pagos combinados se incluyen tanto en la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible como en la Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos . [40] El proyecto de ley anterior establece un programa piloto nacional de Medicare a partir de 2013 con una posible expansión en 2016, [41] que es coherente con la propuesta de Obama. [40] El último proyecto de ley requiere "un plan para reformar los pagos de Medicare para los servicios posteriores a una etapa aguda, incluidos los pagos combinados". [40] 450 organizaciones de atención médica participaron en la iniciativa Pagos combinados para la mejora de la atención (BPCI, por sus siglas en inglés) llevada a cabo por los Centros de servicios de Medicare y Medicaid. El programa probó la capacidad de agrupar los pagos por servicios como método para mejorar la calidad y reducir los costos. [21] En junio de 2016, CMS anunció que ampliaría el programa por dos años más. [42]
En julio de 2015, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron su propuesta de exigir un modelo de pago en paquete de 90 días como un nuevo programa para los beneficiarios de Medicare que se someten a un reemplazo de articulaciones llamado la iniciativa Atención integral para el reemplazo de articulaciones. La iniciativa se basa en el programa Pagos combinados para la mejora de la atención que se lanzó en 2011 y en la investigación del proyecto de demostración Episodio de atención aguda. El nuevo programa mejorará la rentabilidad, los resultados de los pacientes y la colaboración entre los proveedores para un episodio de atención. Los pagos combinados eliminarán la demanda de pruebas y tratamientos innecesarios. [43] En julio de 2016, CMS anunció tres nuevos paquetes, denominados modelos de pago de episodios (EPM) destinados a procedimientos de atención cardiovascular, incluido el infarto agudo de miocardio (IAM), el injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) y las fracturas de cadera / fémur. El nuevo modelo entrará en vigor el 1 de julio de 2017. [44]
En enero de 2018, el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) presentó el sucesor del programa BPCI, BPCI Advanced, que es un modelo de pago voluntario de episodios que comenzará el 1 de octubre de 2018 y hasta el 31 de diciembre de 2023.
Según las preguntas frecuentes de CMS [45] sobre el programa, “Hay dos categorías de participantes en BPCI Advanced: [46] Participantes convocantes y Participantes no convocantes. Un participante coordinador es un tipo de participante que reúne a varias entidades posteriores denominadas "iniciadores de episodios", que deben ser hospitales de atención aguda (ACH) o prácticas de grupo de médicos (PGP), para participar en BPCI Advanced, facilita la coordinación entre ellos , y asume y distribuye los riesgos financieros ".
Ventajas
Los defensores de los pagos combinados notan:
- Del 25 al 30 por ciento de los procedimientos hospitalarios son un desperdicio sin mejorar la calidad de la atención. [47] A diferencia del pago por servicio, el pago combinado desalienta la atención innecesaria, fomenta la coordinación entre proveedores y potencialmente mejora la calidad. [5] [48]
- A diferencia de la capitación, el pago combinado no penaliza a los proveedores por atender a pacientes más enfermos. [5]
- Considerando las ventajas y desventajas de la tarifa por servicio, el pago por desempeño , el pago combinado por episodios de atención y el pago global como la capitación, Mechanic y Altman concluyeron que "los pagos por episodios son el enfoque más inmediatamente viable". [49]
- Investigadores de la Corporación RAND estimaron que "el gasto nacional en atención médica podría reducirse en un 5,4% entre 2010 y 2019" si se usara ampliamente el modelo PROMETHEUS para el pago en paquete para condiciones y procedimientos seleccionados. [50] Esta cifra fue más alta que la de otros siete métodos posibles para reducir el gasto nacional en salud. [50] Además, RAND descubrió que los pagos combinados disminuirían el riesgo financiero para los consumidores y disminuirían el desperdicio. [51]
- El pago combinado proporciona ventajas adicionales tanto a los proveedores como a los pacientes, al eliminar la ineficiencia y la redundancia de los protocolos de atención al paciente; por ejemplo, pruebas duplicadas, atención innecesaria y falta de atención posoperatoria adecuada. [48]
- Este método de pago también puede brindar transparencia a los consumidores mediante la fijación de precios y la publicación de datos de costos y resultados. Los pacientes podrían elegir un proveedor basándose en una comparación de datos reales, no de boca en boca. [48]
- Los pagos combinados también pueden fomentar las economías de escala, especialmente si los proveedores aceptan utilizar un solo producto o tipo de suministro médico, ya que los hospitales o los sistemas de salud integrados a menudo pueden negociar mejores precios si compran suministros al por mayor. [52]
Consideraciones
Antes de que las prácticas opten por participar en los pagos combinados, deben ser diligentes en la investigación de posibles episodios de atención que serían susceptibles de recibir este tipo de reembolso. Tradicionalmente, el seguimiento y la mejora de la calidad de los médicos son gestionados por el sector de enfermería del hospital. La transición a una metodología de pagos combinados devuelve la responsabilidad a los médicos, por lo que las consideraciones para su prestación en un episodio de atención aguda es esencial, así como la realineación de las prioridades estratégicas de enfermería para habilitar la capacidad necesaria para la transformación de la prestación de atención. [8] Una vez que hayan seleccionado y definido un episodio de atención, deben:
- Identificar todos los costos asociados
- Enumere todos los servicios prestados dentro del episodio de atención.
- Calcule cómo se reembolsaría el episodio de atención
- Identificar cuántas entidades compartirían el reembolso [53]
- Involucrar a los médicos en la coordinación de la atención.
- Cree modelos de prestación de cuidados para reducir el desperdicio, minimizar la redundancia y mejorar la comunicación con los proveedores [8]
- Identificar las ventajas de invertir en opciones de atención domiciliaria [9]
Según un artículo de Asuntos de salud de febrero de 2018 , El gobierno como catalizador de la innovación: lecciones del Early Center para modelos de innovación de Medicare y Medicaid, [54] “La iniciativa [BPCI] también destacó las barreras comerciales y operativas para implementar este enfoque. Estos incluyeron administrar los flujos de efectivo, desarrollar presupuestos para episodios pagados de manera prospectiva (en lugar de retrospectiva) y rastrear de manera confiable la inscripción de los proveedores en un modelo de pago combinado. Las organizaciones convocadoras (como Premier o Remedy Partners, que reunieron a varios proveedores para respaldar la implementación y, a veces, asumieron algunos riesgos financieros), podrían llevar paquetes para escalar más rápido, pero introdujeron la complejidad adicional de un acuerdo de tres vías entre pagador, convocador y proveedor. . "
En Estudio de caso: Reforma de la entrega y el pago en la insuficiencia cardíaca congestiva en dos grandes centros académicos, [55] publicado en la edición de julio de 2014 de Healthcare: The Journal of Delivery Science and Innovation , los autores afirman: “Las organizaciones convocantes juegan un papel clave en proporcionando asistencia técnica y apoyo a la implementación. Los líderes clínicos y los sistemas de salud no siempre cuentan con un conjunto completo de herramientas para la reforma de pagos. Por lo tanto, los convocantes contratados por CMMI desempeñaron un papel útil en catalizar la reforma de pagos para sus miembros ".
Opciones de diseño
La implementación de los pagos combinados puede adoptar muchas formas diferentes. Varias de las dimensiones clave del diseño incluyen:
- Pago prospectivo o retroactivo: un paquete prospectivo paga un precio fijo, establecido de antemano, a un proveedor para que brinde todos los servicios incluidos en el paquete. Un paquete retrospectivo paga inicialmente a cada proveedor por los servicios en el método tradicional de pago de tarifa por servicio; después de la finalización del episodio de atención, un proveedor designado como proveedor responsable del paquete recibe una parte de los ahorros en relación con el precio del paquete o paga una parte de los costos en exceso del precio del paquete. El pago retrospectivo a veces se denomina "agrupación virtual". [56]
- Enfoque del ajuste del riesgo: los pagos combinados a menudo utilizan un enfoque de ajuste del riesgo para modificar el precio del paquete para reflejar la gravedad de la condición del paciente. Los métodos de pago varían en función de los factores que se utilizan para determinar el ajuste de riesgo (como diagnósticos de pacientes del año anterior, diagnósticos de pacientes de los últimos tres años, medicamentos de pacientes) y cuánto ajusta cada factor el precio del paquete. [57]
- Nivel de riesgo compartido: un pago combinado puede estar estructurado para ofrecer ventajas (una parte de los ahorros si los costos están por debajo del precio del paquete), desventajas (una parte de los costos en exceso si los costos están por encima del precio del paquete) o ambos. Los proveedores pueden asumir todos los ahorros y / o costos excesivos (100% de riesgo), o pueden asumir una fracción del riesgo mientras que los pagadores continúan asumiendo el resto.
- Exclusiones, riesgo de cola y criterios de stop-loss: los modelos de pago combinados pueden optar por establecer una variedad de salvaguardas que limiten el riesgo financiero que los proveedores soportan en circunstancias extremas. Varias formas de estas salvaguardas incluyen criterios que excluyen ciertos tipos de casos (como pacientes con comorbilidades graves), criterios que excluyen los costos para casos que exceden un umbral de costo (como casos inusuales cuyo costo es más de 3 desviaciones estándar por encima del promedio), y criterios de stop-loss que limitan la desventaja que soportará un proveedor si el costo promedio está muy por encima del precio del paquete.
Desventajas
Los inconvenientes de un método de pago combinado incluyen:
- La evidencia científica que lo respalda se ha descrito como "escasa". [3] Por ejemplo, RAND concluyó que su efecto sobre los resultados de salud es "incierto". [51]
- No desalienta los episodios de cuidados innecesarios; [5] por ejemplo, los médicos pueden hospitalizar a algunos pacientes innecesariamente. [29]
- Los proveedores pueden buscar maximizar las ganancias evitando a los pacientes para los que el reembolso puede ser inadecuado (por ejemplo, pacientes que no toman sus medicamentos según lo prescrito), exagerando la gravedad de una enfermedad, brindando el nivel más bajo de servicio posible, no diagnosticando complicaciones. de un tratamiento antes de la fecha de finalización del pago combinado, o retrasando la atención poshospitalaria hasta después de la fecha de finalización del pago combinado. [4] [29]
- Los hospitales pueden buscar maximizar las ganancias al limitar el acceso a especialistas durante la estadía como paciente hospitalizado. [33]
- Debido a que un proveedor puede subcontratar parte de la atención de un paciente a otros proveedores, puede resultar difícil asignar la responsabilidad financiera por un pago combinado determinado. [4]
- Existe una carga administrativa y operativa, por ejemplo, al establecer tasas de compensación justas. [4] [51] Los tamaños de muestra pequeños y los datos incompletos pueden causar dificultades en el cálculo de las tarifas adecuadas para los pagos agrupados. [58] Si las tarifas se establecen demasiado altas, los proveedores pueden proporcionar servicios innecesarios; si las tarifas se establecen demasiado bajas, los proveedores pueden experimentar dificultades financieras o pueden brindar una atención inadecuada. [5]
- Es posible que algunos tipos de enfermedades no se incluyan claramente en "episodios". [3]
- Es posible que un paciente tenga varios paquetes que se superpongan entre sí. [59]
- Los centros de salud académicos , que enfatizan la investigación, la enseñanza y las nuevas tecnologías, pueden verse perjudicados por el esquema de pago. [59]
- Los proveedores se arriesgan a sufrir grandes pérdidas, por ejemplo, si un paciente experimenta un evento catastrófico. [60] Puede ser necesario un "mecanismo de reaseguro" complejo para convencer a los proveedores de que acepten paquetes de pagos. [60]
- Un estudio de la Facultad de Medicina de Dartmouth mostró una variación extrema en la atención médica en los EE. UU. Y atribuyó las inconstancias a la falta de protocolos de atención estandarizados. [48] Actualmente, no existe una metodología de pago combinada aceptada a nivel nacional definida, aunque se espera que la experimentación continua conduzca a un perfeccionamiento. [61]
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( ayuda ) - http://p4presearch.umn.edu/additional-performance-based-programs/bundled-payments