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Ver también: Debate sobre la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos

Este artículo es parte de una serie sobre
Reforma sanitaria en
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Durante la administración Obama se propusieron una serie de diferentes reformas al sistema de salud . Las reformas clave abordan el costo y la cobertura e incluyen la obesidad, la prevención y el tratamiento de afecciones crónicas, la medicina defensiva o la reforma del agravio, incentivos que recompensan más atención en lugar de una mejor atención, sistemas de pago redundantes, política fiscal, racionamiento, escasez de médicos y enfermeras, intervención versus hospicio, fraude y uso de tecnología de imágenes, entre otros.

La primera de estas propuestas de reforma que será aprobada por el Congreso de los Estados Unidos es la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible , que se originó en el Senado y luego fue aprobada por la Cámara de Representantes en forma enmendada el 21 de marzo de 2010 (con una votación de 219-212). [1] [2] El presidente Obama firmó las reformas como ley el 23 de marzo de 2010. [3] Reuters y CNN resumieron las reformas y el año en que entraron en vigor. [4] [5]

Resumen [ editar ]

Gráfico que muestra la esperanza de vida al nacer y el gasto en atención médica per cápita para los países de la OCDE en 2015. Estados Unidos es un valor atípico, con un gasto mucho más alto pero por debajo de la esperanza de vida promedio. [6]

Se ha sugerido una variedad de tipos específicos de reforma para mejorar el sistema de salud de los Estados Unidos. Estos van desde un mayor uso de la tecnología de atención médica a través del cambio de las reglas antimonopolio que rigen las compañías de seguros de salud y la reforma de responsabilidad civil hasta el racionamiento de la atención. También se han sugerido diferentes estrategias generales. [7]

El Instituto de Medicina informó en septiembre de 2012 que aproximadamente $ 750 mil millones por año en costos de atención médica en EE. UU . Se pueden evitar o desperdiciar. Esto incluyó: servicios innecesarios ($ 210 mil millones anuales); prestación de atención ineficiente ($ 130 mil millones); exceso de costos administrativos ($ 190 mil millones); precios inflados ($ 105 mil millones); fallas de prevención ($ 55 mil millones) y fraude ($ 75 mil millones). [8]

Durante un discurso de junio de 2009, el presidente Barack Obama esbozó su estrategia de reforma. Mencionó el mantenimiento de registros electrónicos, la prevención de afecciones costosas, la reducción de la obesidad, la reorientación de los incentivos de los médicos de la cantidad de atención a la calidad, la agrupación de pagos para el tratamiento de afecciones en lugar de los servicios específicos, la mejor identificación y comunicación de los tratamientos más rentables y la reducción de la medicina defensiva. . [9]

El presidente Obama describió además su plan en un discurso de septiembre de 2009 en una sesión conjunta del Congreso. Su plan menciona: neutralidad del déficit; no permitir que las compañías de seguros discriminen en función de condiciones preexistentes; poner un tope a los gastos de bolsillo; creación de una bolsa de seguros para particulares y pequeñas empresas; créditos fiscales para personas físicas y pequeñas empresas; comisiones independientes para identificar fraude, despilfarro y abuso; y proyectos de reforma por negligencia, entre otros temas. [10] [11]

En noviembre de 2009, el entonces director de la OMB , Peter Orszag, describió aspectos de la estrategia de la administración Obama durante una entrevista: "Para ayudar a contener el crecimiento de los costos [de Medicare y Medicaid ] a largo plazo, necesitamos un nuevo sistema de atención médica que tenga información digitalizada ... en el que esa información se utiliza para evaluar lo que está funcionando y lo que no de manera más inteligente, y en el que estamos pagando por calidad en lugar de cantidad, al mismo tiempo que fomentamos la prevención y el bienestar ". También abogó por la agrupación de pagos y las organizaciones de atención responsable , que recompensan a los médicos por el trabajo en equipo y los resultados de los pacientes. [12]

El presidente y director ejecutivo de Mayo Clinic , Denis Cortese, ha abogado por una estrategia general para guiar los esfuerzos de reforma. Argumentó que Estados Unidos tiene la oportunidad de rediseñar su sistema de salud y que existe un amplio consenso de que la reforma es necesaria. Articuló cuatro "pilares" de tal estrategia: [13]

  • Centrarse en el valor, que definió como la relación entre la calidad del servicio prestado y el costo;
  • Pagar y alinear los incentivos con el valor;
  • Cubra a todos;
  • Establecer mecanismos para mejorar el sistema de prestación de servicios de salud a largo plazo, que es el medio principal a través del cual se mejoraría el valor.

Escribiendo en The New Yorker , el cirujano Atul Gawandedistinguir además entre el sistema de prestación, que se refiere a cómo se prestan los servicios médicos a los pacientes, y el sistema de pago, que se refiere a cómo se procesan los pagos por los servicios. Argumentó que la reforma del sistema de prestación de servicios es fundamental para controlar los costos, pero que la reforma del sistema de pagos (por ejemplo, si el gobierno o las aseguradoras privadas procesan los pagos) es considerablemente menos importante pero atrae una parte desproporcionada de atención. Gawande argumentó que las mejoras y ahorros dramáticos en el sistema de entrega tomarán "al menos una década". Recomendó cambios que aborden la sobreutilización de la atención médica; la reorientación de los incentivos en el valor más que en las ganancias; y análisis comparativo del costo del tratamiento entre varios proveedores de atención médica para identificar las mejores prácticas.Argumentó que este sería un proceso empírico iterativo y debería ser administrado por un "instituto nacional para la prestación de servicios de salud" para analizar y comunicar las oportunidades de mejora.[14]

Un informe publicado por el Commonwealth Funden diciembre de 2007 examinó 15 opciones de políticas federales y concluyó que, en conjunto, tenían el potencial de reducir los aumentos futuros en el gasto en atención médica en $ 1.5 billones durante los próximos 10 años. Estas opciones incluían un mayor uso de la tecnología de la información sanitaria, la investigación y los incentivos para mejorar la toma de decisiones médicas, la reducción del consumo de tabaco y la obesidad, la reforma del pago a los proveedores para fomentar la eficiencia, la limitación de la exención fiscal federal para las primas de los seguros médicos y la reforma de varios cambios del mercado, como como restablecer las tarifas de referencia para los planes Medicare Advantage y permitir que el Departamento de Salud y Servicios Humanos negocie los precios de los medicamentos. Los autores basaron su modelado en el efecto de combinar estos cambios con la implementación de la cobertura universal.Los autores concluyeron que no existen soluciones mágicas para controlar los costos de la atención médica y que se necesitará un enfoque multifacético para lograr un progreso significativo.[15]

Durante febrero de 2010, el presidente Obama actualizó su propuesta de reforma, con modificaciones a los proyectos de ley aprobados hasta ese momento. [dieciséis]

Resumen de costos [ editar ]

Información sobre el costo de la atención médica en EE. UU., Incluida la tasa de cambio, per cápita y el porcentaje del PIB.
Primas de seguro médico para la cobertura familiar proporcionada por el empleador 1999-2014. El aumento del 3% en 2014 fue el más bajo durante el período de 16 años.

El gasto en salud representó el 17,6% del PIB en los Estados Unidos en 2010, ligeramente por debajo de 2009 (17,7%) y, con mucho, la participación más alta en la OCDE, y ocho puntos porcentuales más que el promedio de la OCDE de 9.5%. Después de Estados Unidos estaban los Países Bajos (con el 12,0% del PIB) y Francia y Alemania (ambos con el 11,6% del PIB). Estados Unidos gastó $ 8,233 en salud per cápita en 2010, dos veces y media más que el promedio de la OCDE de $ 3,268 (ajustado por paridad de poder adquisitivo). Después de Estados Unidos estaban Noruega y Suiza, que gastaron más de $ 5.250 per cápita. Los estadounidenses gastaron más del doble que los países europeos relativamente ricos como Francia, Suecia y el Reino Unido. [17] [18]

La tasa anual de aumento de costos se desaceleró durante 2010 y 2011. Las causas son controvertidas, desde retrasos relacionados con la recesión en las visitas a los médicos hasta tendencias a más largo plazo en la moderación de las primas de seguros y la reducción del gasto en estructuras y equipos. [19]

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid informaron en 2013 que la tasa de aumento en los costos anuales de atención médica ha disminuido desde 2002. Sin embargo, los costos per cápita continúan aumentando. Los aumentos de los costos per cápita han promediado un 5,4 por ciento anual desde 2000. Los costos en relación con el PIB aumentaron del 13,8 por ciento en 2000 al 17,9 por ciento en 2009, pero se mantuvieron en ese nivel en 2010 y 2011. [20]

Varios estudios han intentado explicar la reducción de la tasa de aumento anual. Las razones incluyen, entre otras:

  • Mayor desempleo debido a la recesión de 2008-2012, que ha limitado la capacidad de los consumidores para comprar atención médica;
  • Aumento de los pagos de bolsillo;
  • Los deducibles (la cantidad que paga una persona antes de que el seguro comience a cubrir las reclamaciones) han aumentado considerablemente. Los trabajadores deben pagar una parte mayor de sus propios costos de salud y, en general, los obligan a gastar menos; y
  • La proporción de trabajadores con seguro médico patrocinado por el empleador inscritos en un plan que exigía un deducible aumentó a aproximadamente tres cuartas partes en 2012 desde aproximadamente la mitad en 2006. [21] [22]

El aumento de los costos de la atención médica también contribuye al estancamiento de los salarios, ya que las corporaciones pagan por beneficios en lugar de salarios. Bloomberg informó en enero de 2013: "Si hay un consenso entre los economistas de la salud sobre algo, es que los beneficios de salud proporcionados por el empleador provienen de los salarios. Si el seguro de salud fuera más barato, o el mercado estuviera estructurado de modo que la mayoría de las personas compraran cobertura de salud para sí mismos en lugar de que conseguirlo con sus trabajos, a la gente se le pagaría más y los aumentos serían más altos ". [23]

Prácticas recomendadas [ editar ]

Paneles asesores independientes [ editar ]

El presidente Obama ha propuesto un "Panel Asesor Independiente de Medicare" (IMAC) para hacer recomendaciones sobre la política de reembolso de Medicare y otras reformas. La investigación de la eficacia comparativa sería una de las muchas herramientas que utiliza el IMAC. El concepto IMAC fue respaldado en una carta de varios destacados expertos en políticas de salud, como lo resumió el director de la OMB, Peter Orszag: [24]

Su apoyo a la propuesta del IMAC subraya lo que los analistas de salud más serios han reconocido durante algún tiempo: que avanzar hacia un sistema de salud que enfatice la calidad en lugar de la cantidad requerirá un esfuerzo continuo, y que un objetivo clave de la legislación debe ser establecer estructuras (como IMAC) que facilitan dicho cambio a lo largo del tiempo. Y, en última instancia, sin una estructura que ayude a contener los costos de la atención médica a largo plazo a medida que evoluciona el mercado de la salud, nada más que hagamos en política fiscal importará mucho, porque eventualmente el aumento de los costos de la atención médica abrumará el presupuesto federal.

Tanto el director ejecutivo de Mayo Clinic, el Dr. Denis Cortese, como el cirujano / autor Atul Gawande, han argumentado que dichos paneles serán fundamentales para reformar el sistema de prestación de servicios y mejorar el valor. El columnista del Washington Post, David Ignatius, también recomendó que el presidente Obama contrate a alguien como Cortese para que tenga un papel más activo en la conducción de los esfuerzos de reforma. [25]

Investigación de efectividad comparativa [ editar ]

El gasto de Medicare por persona varió significativamente entre los estados en 2006

La sobreutilización se refiere a cuando un paciente hace un uso excesivo de un médico o cuando un médico solicita más pruebas o servicios de los que pueden ser necesarios para abordar una afección en particular de manera efectiva. Pueden estar disponibles varias alternativas de tratamiento para una afección médica determinada, con costos significativamente diferentes, pero sin diferencias estadísticas en el resultado. Dichos escenarios ofrecen la oportunidad de mantener o mejorar la calidad de la atención, al tiempo que se reducen significativamente los costos, a través de la investigación de efectividad comparativa. Según el economista Peter A. Diamond y la investigación citada por la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), el costo de la atención médica por persona en los EE. UU. También varía significativamente según la geografía y el centro médico, con poca o ninguna diferencia estadística en el resultado. [26] La investigación de la eficacia comparativa ha demostrado que es posible lograr importantes reducciones de costes. El ex director de OMB , Peter Orszag, declaró: "Casi el treinta por ciento de los costos de Medicare se podrían ahorrar sin afectar negativamente los resultados de salud si el gasto en áreas de costo alto y medio se pudiera reducir al nivel de áreas de bajo costo". [14]

Programas piloto [ editar ]

Gawande escribió que Obamacare contiene una variedad de programas piloto que pueden tener un impacto significativo en el costo y la calidad a largo plazo, aunque estos no se han incluido en las estimaciones de costos de la CBO. Dijo que estos programas piloto cubren casi todas las ideas que defienden los expertos en salud, excepto la reforma por negligencia / agravio. Describió cómo EE. UU. Enfrentó un problema de costos con la agricultura, con casi el 40% de los ingresos disponibles de los hogares absorbidos por los costos de los alimentos en 1900. Con un panel de supervisión central (el USDA) y muchos programas piloto, EE. UU. Pudo mejorar enormemente la productividad de su producción de alimentos y reducir estos costos con el tiempo. El escribio:

Actualmente, Medicare y Medicaid pagan a los médicos la misma cantidad independientemente de los resultados. Pero existe un programa piloto para aumentar los pagos para los médicos que brindan atención de alta calidad a un costo menor, al tiempo que reduce los pagos para aquellos que brindan atención de baja calidad a un costo más alto. Existe un programa que pagaría bonificaciones a los hospitales para mejorar los resultados de los pacientes después de una insuficiencia cardíaca, neumonía y cirugía. Existe un programa que impondría sanciones económicas a las instituciones con altas tasas de infecciones transmitidas por los trabajadores de la salud. Otro más probaría un sistema de sanciones y recompensas escaladas a la calidad de la atención médica domiciliaria y de rehabilitación. Otros experimentos intentan alejar la medicina del pago de tarifa por servicio por completo.Una disposición de pago combinado pagaría a los equipos médicos solo una tarifa de treinta días por todos los servicios ambulatorios y hospitalarios relacionados con, digamos, una operación. Esto les daría a los médicos un incentivo para trabajar juntos para facilitar la atención y reducir las complicaciones. Un piloto iría aún más lejos, alentando a los médicos a unirse en “Organizaciones de atención responsable” que asuman la responsabilidad de todas las necesidades de sus pacientes, incluida la prevención, de modo que menos pacientes necesiten operaciones en primer lugar. A estos grupos se les permitiría quedarse con parte de los ahorros que generan, siempre que cumplan con los umbrales de calidad y servicio. El proyecto de ley también tiene ideas para cambios en otras partes del sistema. Algunas disposiciones intentan mejorar la eficiencia a través de reformas administrativas, por ejemplo,exigir a las compañías de seguros que creen un formulario único estandarizado para el reembolso del seguro, para aliviar la carga administrativa de los médicos. Hay pruebas de varios tipos de programas comunitarios de bienestar. La legislación también continúa con un programa de paquete de estímulo que financia la investigación de efectividad comparativa, probando los tratamientos existentes para una afección entre sí, porque menos fallas en el tratamiento deberían significar costos más bajos.[27]

Estrategias preventivas [ editar ]

Un mayor uso de la atención preventiva (por ejemplo, visitas regulares al médico) es una forma de reducir el gasto en atención médica. Los puntajes presupuestarios oficiales de las propuestas de atención médica universal establecen que la mayoría de sus ahorros provendrían de atención preventiva a las personas sin seguro. [28] Los médicos canadienses, que brindan atención médica universal, incluida la atención preventiva, encontraron que podían reducir sus gastos totales de atención médica en un 40% simplemente aumentando las medidas adecuadas de atención preventiva y reduciendo las inapropiadas. [29] Un solo paciente de cáncer sin seguro diagnosticado en la etapa cuatro puede incurrir en más de medio millón de dólares en facturas del hospital en unos pocos meses, que deben ser sufragados por todos los demás consumidores de atención médica, cuando el mismo diagnóstico en la etapa uno conEl cribado preventivo costaría mucho menos. [30] Sin embargo, la atención preventiva generalmente se brinda a muchas personas que nunca se enfermarían, y para aquellas que se hubieran enfermado, se compensa parcialmente con los costos de atención médica durante años adicionales de vida. [31]

La prevención de la obesidad y el sobrepeso presenta una importante oportunidad para reducir costos. Los Centros para el Control de Enfermedades informaron que aproximadamente el 9% de los costos de atención médica en 1998 fueron atribuibles al sobrepeso y la obesidad, o tanto como $ 92.6 mil millones en dólares de 2002. Casi la mitad de estos costos fueron pagados por el gobierno a través de Medicare o Medicaid. [32] Sin embargo, en 2008, los CDC estimaron que estos costos casi se habían duplicado a $ 147 mil millones. [33] Los CDC identificaron una serie de afecciones costosas con mayor probabilidad de ocurrir debido a la obesidad. [34]Los CDC publicaron una serie de estrategias para prevenir la obesidad y el sobrepeso, que incluyen: hacer que los alimentos y bebidas saludables estén más disponibles; apoyar la elección de alimentos saludables; alentar a los niños a ser más activos; y la creación de comunidades seguras para apoyar la actividad física. [35] [36] Se estima que el 25,6% de los adultos de EE. UU. En 2007 eran obesos, en comparación con el 23,9% en 2005. Las tasas estatales de obesidad oscilaron entre el 18,7% y el 30%. Las tasas de obesidad fueron aproximadamente iguales entre hombres y mujeres. [37] Algunos han propuesto un llamado " impuesto sobre las grasas " para proporcionar incentivos para un comportamiento más saludable, ya sea mediante la imposición del impuesto a los productos (como los refrescos) que se cree que contribuyen a la obesidad, [38] oa las personas basándose en medidas corporales, como lo hacen en Japón. [39]Un estudio publicado en octubre de 2010 tenía una estimación de costos similar, de $ 168 mil millones, casi el 17% de los costos médicos de EE. UU. Este es un estimado de $ 2,400 por persona obesa. El estudio fue realizado por investigadores de las universidades de Cornell y Emory. [40]

Sin embargo, a diferencia de los costos anuales, los costos de por vida pueden ser más altos entre las personas sanas, que viven más tiempo. Un estudio realizado en los Países Bajos indicó que: "Hasta la edad de 56 años, los costos anuales de salud eran más altos para las personas obesas y más bajos para las personas con una vida sana. A edades más avanzadas, los costos anuales más altos correspondían al grupo de fumadores. Sin embargo, debido a diferencias en la esperanza de vida (la esperanza de vida a los 20 años era 5 años menos para el grupo de obesos y 8 años menos para el grupo de fumadores, en comparación con el grupo de vida saludable), el gasto total en salud a lo largo de la vida fue mayor para las personas de vida saludable, más bajo para los fumadores e intermedio para las personas obesas ". [41]

Elimina pruebas innecesarias [ editar ]

Durante abril de 2012, nueve grupos de médicos identificaron 45 pruebas que se usaban comúnmente pero que no brindaban beneficios comprobados a los pacientes o que en realidad podrían ser perjudiciales. Esto se hizo a instancias de un Dr. Howard Brody, quien publicó esta recomendación en un artículo de 2010. Los nueve grupos (sociedades médicas) desarrollaron las listas después de meses de análisis y revisiones de la literatura médica por parte de comités de expertos. El consejo editorial del New York Times escribió: "Eliminar la atención innecesaria no es racionar. Es una buena medicina y una buena economía". [42]

Una propuesta de julio de 2012 abogaba por que los consumidores de servicios de salud siempre tuvieran "la piel en el juego", de modo que sus costos aumentaran a medida que se prestan más servicios. [43]

Abordar casos crónicos costosos [ editar ]

La CBO informó en mayo de 2005: "El gasto de Medicare está muy concentrado, con una pequeña cantidad de beneficiarios que representan una gran proporción de los gastos anuales del programa de Medicare. En 2001, el 5 por ciento más costoso de los beneficiarios inscritos en el pago por servicio de Medicare ( El sector de ECA) representó el 43 por ciento del gasto total, mientras que el 25 por ciento más costoso ... representó el 85 por ciento del gasto ... Estos beneficiarios de alto costo, en comparación con los beneficiarios en el 75 por ciento inferior en términos de su gasto, fueron un poco mayores, más propensos a sufrir enfermedades crónicas, como enfermedad de las arterias coronarias y diabetes, y más propensos a morir en un año determinado ". [44]Tal concentración ofrece oportunidades para enfocarse en dolencias clave y enfoques de tratamiento. Peter Orszag escribió en mayo de 2011: "La verdad es que limitar los costos futuros de la atención médica requerirá una variedad de enfoques, pero en particular significará mejorar la información que los proveedores tienen sobre sus pacientes y las mejores prácticas, y los incentivos que reciben los proveedores. para brindar una mejor atención, especialmente en casos costosos ". [45]

Soluciones basadas en el mercado [ editar ]

Privatizar Medicare con un sistema de cupones [ editar ]

El representante Paul Ryan (R) ha propuesto la Hoja de ruta para el futuro de Estados Unidos , que es una serie de reformas presupuestarias. Su versión de enero de 2010 del plan incluye la transición de Medicare a un sistema de cupones, lo que significa que las personas recibirían un cupón que podría utilizarse para comprar un seguro médico en el mercado privado. Esto no afectaría a las personas cercanas a la jubilación o actualmente inscritas en Medicare. [46] Se incluye una serie de gráficos y tablas que resumen el impacto del plan. [47] Los economistas han elogiado y criticado características particulares del plan. [48] [49] La CBO también puntuó parcialmente el proyecto de ley. [50]

Los beneficiarios de Medicaid también podrían recibir créditos fiscales o subsidios para comprar su propio seguro privado, reduciendo los incentivos para que permanezcan en el programa. [43]

Reformas antimonopolio de las compañías de seguros [ editar ]

Algunos conservadores abogan por reformas de libre mercado como romper los monopolios estatales sobre seguros y licencias y permitir que los consumidores compren seguros médicos autorizados por otros estados. [51] [52]

La GAO informó en 2002 (utilizando datos de 2000) las siguientes estadísticas con respecto a la competencia de seguros en los mercados estatales: "La medianaEl número de transportistas autorizados en el mercado de grupos pequeños por estado fue de 28, con un rango de 4 en Hawai a 77 en Indiana. La participación de mercado mediana de la aerolínea más grande fue de alrededor del 33 por ciento, con un rango de alrededor del 14 por ciento en Texas a alrededor del 89 por ciento en Dakota del Norte. Los cinco operadores más grandes, cuando se combinaron, representaron tres cuartas partes o más del mercado en 19 de los 34 estados que suministran información, y representaron más del 90 por ciento en 7 de estos estados. Veinticinco de los 37 estados que proporcionaron información identificaron a una compañía de Blue Cross and Blue Shield (BCBS) como la compañía más grande que ofrece seguro médico en el mercado de grupos pequeños, y en todos menos uno de los 12 estados restantes, una compañía de BCBS estaba entre las cinco más grande. La participación de mercado mediana de todos los operadores de BCBS en los 34 estados que suministran información fue de alrededor del 34 por ciento,con un rango de alrededor del 3 por ciento en Vermont a alrededor del 89 por ciento en Dakota del Norte; en 9 de estos estados, los operadores de BCBS se combinaron para la mitad o más del mercado ".[53]

El GAOinformó en 2008 (utilizando datos de 2007 en su mayor parte) las siguientes estadísticas: "La mediana del número de transportistas autorizados en el mercado de grupos pequeños por estado fue de 27. La participación de mercado promedio de la mayor compañía en el mercado de grupos pequeños fue de aproximadamente el 47 por ciento , con un rango de alrededor del 21 por ciento en Arizona a alrededor del 96 por ciento en Alabama. En 31 de los 39 estados que suministran información sobre participación de mercado, el operador principal tenía una participación de mercado de un tercio o más. Los cinco operadores más grandes en el mercado de grupos pequeños , cuando se combinaron, representaron tres cuartas partes o más del mercado en 34 de los 39 estados que suministran esta información, y representaron el 90% o más en 23 de estos estados. Treinta y seis de los 44 estados que suministraron información sobre el operador principal identificaron un Transportista de Blue Cross and Blue Shield (BCBS) como el transportista más grande,y en todos menos uno de los ocho estados restantes, un operador de BCBS se encontraba entre los cinco operadores más grandes. La participación de mercado mediana de todas las compañías de BCBS en los 38 estados que suministran esta información fue de aproximadamente el 51 por ciento, con un rango de menos del 5 por ciento en Vermont y Wisconsin y más del 90 por ciento en Alabama y Dakota del Norte ... la participación de mercado mediana de todas las compañías de BCBS en 38 estados que reportaron esta información en 2008 fue de aproximadamente 51 por ciento, comparado con el 44 por ciento reportado en 2005 y el 34 por ciento reportado en 2002 para los 34 estados que proporcionaron información en cada uno de estos años ".con un rango de menos del 5 por ciento en Vermont y Wisconsin y más del 90 por ciento en Alabama y Dakota del Norte ... la participación de mercado promedio de todas las compañías de BCBS en 38 estados que reportaron esta información en 2008 fue de aproximadamente 51 por ciento, en comparación con el 44 por ciento informó en 2005 y 34 por ciento informó en 2002 para los 34 estados que proporcionaron información en cada uno de estos años ".con un rango de menos del 5 por ciento en Vermont y Wisconsin y más del 90 por ciento en Alabama y Dakota del Norte ... la participación de mercado promedio de todas las compañías de BCBS en 38 estados que reportaron esta información en 2008 fue de aproximadamente 51 por ciento, en comparación con el 44 por ciento informó en 2005 y 34 por ciento informó en 2002 para los 34 estados que proporcionaron información en cada uno de estos años ".[54]

El economista Paul Krugman argumentó que permitir la competencia interestatal crearía una "carrera hacia el fondo", en la que "los estados con las regulaciones más débiles, por ejemplo, aquellos que permiten a las compañías de seguros negar cobertura a las víctimas de violencia doméstica, establecerían los estándares para la nación en su conjunto. El resultado sería afligir a los afligidos, hacer que la vida de los estadounidenses con condiciones preexistentes sea aún más difícil ". [55]

Reforma de los incentivos del médico [ editar ]

Los críticos han argumentado que el sistema de salud tiene varios incentivos que impulsan comportamientos costosos. Dos de ellos incluyen: [56]

  1. Por lo general, a los médicos se les paga por los servicios prestados en lugar de un salario. Esto proporciona un incentivo financiero para aumentar los costos del tratamiento proporcionado.
  2. Los pacientes que están totalmente asegurados no tienen ningún incentivo financiero para minimizar el costo al elegir entre alternativas. El efecto general es aumentar las primas de seguros para todos.

Gawande argumentó: "Nuestro sistema de pago por servicio, que reparte pagos separados para todo y todos los involucrados en la atención de un paciente, tiene todos los incentivos incorrectos: recompensa hacer más que hacer lo correcto, aumenta el papeleo y la duplicación de esfuerzos, y desalienta a los médicos a trabajar juntos para obtener los mejores resultados posibles ". [57]

Gawande citó a un cirujano que dijo: "Tomamos un camino equivocado cuando los médicos dejaron de ser médicos y se convirtieron en empresarios". Gawande identificó varios enfoques para mejorar los ingresos e incentivos basados ​​en las ganancias que los médicos estaban usando en áreas de alto costo que pueden haber causado la sobreutilización de la atención médica. Él contrastó esto con áreas de menor costo que usaban médicos asalariados y otras técnicas para recompensar el valor, refiriéndose a esto como una "batalla por el alma de la medicina estadounidense". [14]

Una opción implica una serie integrada de proveedores de atención médica que cobran una tarifa fija o premium a los pacientes para participar en la red, en lugar de una tarifa por cada servicio individual. Esto modifica el incentivo del médico de solicitar más servicios a resolver el problema de manera eficiente (es decir, más atención a una atención más rentable). La red de proveedores también compraría un seguro para casos catastróficos (costos extremadamente altos). [58]

Costos de responsabilidad por negligencia médica y reforma de agravios [ editar ]

Los críticos han argumentado que los costos de negligencia médica (seguros y demandas, por ejemplo) son significativos y deben abordarse mediante una reforma de responsabilidad civil . [59]

Cuánto son estos costos es un tema de debate. Algunos [ ¿quién? ] han argumentado que las demandas por negligencia son un factor importante de los costos médicos. [60] Un estudio de 2005 estimó el costo en alrededor del 0,2%, y en 2009 la aseguradora WellPoint Inc. dijo que "la responsabilidad no estaba impulsando las primas". [61] Un estudio de 2006 encontró que los neurólogos en los Estados Unidos ordenaron más pruebas en situaciones clínicas teóricas planteadas que sus contrapartes alemanas; Los médicos estadounidenses son más propensos a temer los litigios que pueden deberse a la enseñanza de estrategias defensivas que se informan con más frecuencia en los programas de enseñanza estadounidenses. [62]Contando los costos directos e indirectos, otros estudios estiman que el costo total de la negligencia "está relacionado con" entre el 5% y el 10% de los costos médicos totales en los Estados Unidos. [61]

Un informe de 2004 de la Oficina de Presupuesto del Congreso colocó los costos de negligencia médica en el 2 por ciento del gasto en salud de EE. UU. E "incluso reducciones significativas" harían poco para reducir el crecimiento de los gastos de atención médica. [61] Un informe de la CBO de 2009 estimó que se podrían ahorrar aproximadamente $ 54 mil millones en diez años limitando las demandas por negligencia médica. Un paquete de reforma de agravios que incluye límites a las indemnizaciones del jurado de $ 500,000 por daños punitivos y $ 250,000 por daños por "dolor y sufrimiento" reduciría las primas del seguro de responsabilidad en aproximadamente un 10 por ciento. [63]

En agosto de 2009, el médico y ex presidente del Comité Nacional Demócrata, Howard Dean, explicó por qué se omitió la reforma de responsabilidad civil de los proyectos de ley de reforma de salud del Congreso que se estaban considerando: "Cuando se va a aprobar un proyecto de ley realmente enorme como ese, más cosas se le agrega , cuantos más enemigos te haces, ¿verdad? ... Y la razón por la que la reforma de responsabilidad civil no está en el proyecto de ley es porque las personas que la redactaron no querían contratar a los abogados litigantes además de a todos los demás a los que se enfrentaban. la pura y simple verdad ". [64] [65]

Otros han argumentado que incluso una reforma de responsabilidad civil exitosa podría no conducir a una menor responsabilidad total. Por ejemplo, el actual sistema de honorarios contingentes inclina el litigio hacia casos de alto valor mientras ignora los casos pequeños meritorios; Por lo tanto, alinear el litigio más estrechamente con el mérito podría aumentar el número de laudos pequeños, compensando cualquier reducción en laudos importantes. [66] Un estudio de Nueva York encontró que solo el 1,5% de la negligencia hospitalaria dio lugar a reclamaciones; Además, la CBO observó que "los proveedores de atención médica generalmente no están expuestos al costo financiero de su propio riesgo de negligencia porque cuentan con un seguro de responsabilidad civil, y las primas de ese seguro no reflejan los registros o los estilos de práctica de los proveedores individuales, sino de manera más general factores como la ubicación y la especialidad médica ". [67] Dado que la responsabilidad total es pequeña en relación con la cantidad que pagan los médicos en las primas del seguro por negligencia, se han propuesto mecanismos alternativos para reformar el seguro por negligencia. [68]

En 2004, la CBO estudió las restricciones a las indemnizaciones por negligencia propuestas por la Administración de George W. Bush y miembros del Congreso; CBO concluyó que "la evidencia disponible hasta la fecha no demuestra que la restricción de la responsabilidad por negligencia tenga un efecto significativo, ya sea positivo o negativo, en la eficiencia económica". [67] Desde entonces, los datos y los informes empíricos han demostrado que algunos de los costos médicos más altos se encuentran ahora en los estados donde la reforma del agravio ya había provocado que las primas por negligencia médica y las demandas se redujeran sustancialmente; En cambio, los procedimientos innecesarios y perjudiciales son causados ​​por un sistema "a menudo impulsado para maximizar los ingresos sobre las necesidades del paciente". [69] [70] [71]

Una opción propuesta incluye tribunales de salud especializados en lugar del sistema de jurados. Tales tribunales existen en otras disciplinas. En los tribunales administrativos de salud, un juez experto decidiría los casos basándose en las mejores prácticas médicas, escribiendo una opinión que está sujeta a apelación ante un tribunal de apelación de salud. También habría un requisito de divulgación completa por parte de los hospitales, y todos los hechos se retroalimentarían en el sistema de atención médica para que los proveedores aprendan de sus errores. [72] Los cabilderos de los abogados litigantes se han opuesto a este enfoque. [73]

Abordar la escasez de médicos y enfermeras [ editar ]

Estados Unidos enfrenta una escasez de médicos y enfermeras que se prevé que empeore a medida que Estados Unidos envejece, lo que puede hacer subir el precio de estos servicios. En un artículo del Washington Post , el cardiólogo Arthur Feldman citó varios estudios que indican que Estados Unidos se enfrenta a una escasez "crítica" de médicos, incluidos unos 1.300 cirujanos generales para 2010. [74]

La Academia Estadounidense de Médicos de Familia predice una escasez de 40.000 médicos de atención primaria (incluidos médicos de familia, medicina interna, pediatría y obstetricia / ginecología) para 2020. El número de estudiantes de medicina que eligen la especialidad de atención primaria se ha reducido en un 52% desde 1997. Actualmente , solo el 2% de los graduados de la escuela de medicina eligen la atención primaria como carrera. Una enmienda al proyecto de ley de salud del Senado incluye $ 2 mil millones en fondos durante 10 años para crear 2,000 nuevos espacios de capacitación para residentes orientados a la medicina de atención primaria y cirugía general. Escribiendo en Forbes, un médico argumentó que esta es una "pequeña curita en el mejor de los casos", que aboga por reembolsos completos de préstamos y puestos garantizados al graduarse. [75]

Los médicos escribieron un artículo de opinión del NYT en mayo de 2011 indicando que los médicos generalmente se gradúan con un promedio de $ 155,000 en deudas de la facultad de medicina, con más del 80% adeudado de algún tipo. Esto lleva a algunos médicos a especialidades mejor pagadas en lugar de atención primaria. Como especialistas, prescriben tratamientos más costosos. Se necesitarían alrededor de $ 2.5 mil millones al año para hacer que la escuela de medicina sea gratuita, lo que los escritores estimaron en una milésima parte de los costos anuales totales de atención médica. Hacer que la escuela de medicina sea gratuita ayudaría a abordar la escasez en su opinión. [76]

Estados Unidos tenía 2,3 médicos por cada 1.000 habitantes en 2002, ocupando el puesto 52. Alemania y Francia tenían aproximadamente 3,4 y se clasificaron entre los 25 primeros. [77] El promedio de la OCDE en 2008 era de 3,1 médicos por cada 1.000 habitantes, mientras que Estados Unidos tenía 2,4. [78]

La Asociación Estadounidense de Colegios de Enfermeras citó estudios que estiman que la escasez de enfermeras registradas llegaría a 230.000 en 2025 a medida que Estados Unidos envejece, con más de 135.000 puestos vacantes durante 2007. Un 30% más de enfermeras adicionales tendría que graduarse anualmente para satisfacer la demanda. Un estudio de Price Waterhouse avanzó varias estrategias para abordar la escasez de enfermeras, incluido el desarrollo de más asociaciones público-privadas, subvenciones a nivel federal y estatal para estudiantes y educadores de enfermería, la creación de entornos de trabajo saludables, el uso de la tecnología como herramienta de capacitación y el diseño más flexible. roles para las enfermeras de práctica avanzada dado su mayor uso como proveedores de atención primaria. [79]

Newsweek escribió: "Últimamente, algunos legisladores han argumentado que en lugar de tener un médico de atención primaria, más personas, especialmente pacientes jóvenes y sanos con necesidades médicas simples, deberían ver a una enfermera o asistente médico que administre la atención de rutina y solucione problemas más complejos. a un médico cuando surjan. "Si sólo viene para que le controlen la presión arterial y le tomen el pulso, realmente no necesita ver a un médico, y es posible que tampoco necesite ver a una enfermera". dice David Barrett, presidente y director ejecutivo de Lahey Clinic en Burlington, Massachusetts. “Hay sargentos militares de tres bandas con títulos de dos años que pueden brindar una excelente atención primaria. No hay absolutamente ninguna razón para obligar a todos los proveedores de atención primaria a tener un médico " [80]

Reforma fiscal [ editar ]

Las primas de seguro médico pagadas en nombre de los trabajadores compensan cada vez más la compensación

La Oficina de Presupuesto del Congreso ha descrito cómo el tratamiento fiscal de las primas de seguros puede afectar el comportamiento: [81]

Un factor que perpetúa las ineficiencias en la atención médica es la falta de claridad con respecto al costo del seguro médico y quién asume ese costo, especialmente el seguro médico basado en el empleo. Los pagos de los empleadores por el seguro médico basado en el empleo y casi todos los pagos de los empleados por ese seguro están excluidos de los impuestos sobre la renta individual y la nómina. Aunque tanto la teoría como la evidencia sugieren que los trabajadores finalmente financian su seguro basado en el empleo a través de un salario neto más bajo, el costo no es evidente para muchos trabajadores ... Si aumenta la transparencia y los trabajadores ven cuánto se están reduciendo sus ingresos por las contribuciones de los empleadores y lo que están pagando esas contribuciones, podría haber un cambio más amplio en la conciencia de los costos que modifique la demanda.

Peter Singer escribió en el New York Times que la exclusión actual de las primas de seguros de la compensación representa un subsidio de $ 200 mil millones para la industria de seguros privados y que probablemente no existiría sin él. [82] En noviembre de 2009, The Economist estimó que gravar el seguro médico proporcionado por el empleador (que actualmente está exento de impuestos) agregaría $ 215 mil millones por año a los ingresos fiscales federales. [83]

El seguro médico proporcionado por el empleador recibe beneficios fiscales ilimitados. Según la OCDE, "fomenta la compra de planes de seguros más generosos, en particular planes con pocos costos compartidos, lo que agrava el riesgo moral". [84] Los consumidores quieren un acceso sin restricciones a los servicios médicos; también prefieren pagar a través de seguros o impuestos en lugar de pagar de su bolsillo. Estas dos necesidades crean desafíos de rentabilidad para la atención médica. [85] Algunos estudios no han encontrado una relación consistente y sistemática entre el tipo de financiamiento de la atención médica y la contención de costos. [86]

Algunos han propuesto un "impuesto especial" para los planes de seguro " Cadillac " de alto costo . [87] [88] Un estudio publicado en Health Affairsen diciembre de 2009 descubrió que los planes de salud de alto costo no brindan beneficios inusualmente ricos a los afiliados. Los investigadores encontraron que solo el 3.7% de la variación en el costo de la cobertura familiar en los planes de salud patrocinados por el empleador es atribuible a diferencias en el valor actuarial de los beneficios. Solo el 6,1% de la variación se puede atribuir a la combinación del diseño de beneficios y el tipo de plan (p. Ej., PPO, HMO, etc.). La industria del empleador y las variaciones regionales en el costo de la atención médica explican parte de la variación, pero la mayoría no tiene explicación. Los investigadores concluyen "... que los analistas no deben equiparar los planes de alto costo con los planes de Cadillac ... [sin] los ajustes apropiados, un simple tope puede exacerbar las desigualdades actuales en lugar de mejorarlas" [89].

También se han sugerido subsidios fiscales a las primas para ayudar a las personas a comprar su propio seguro médico como una forma de aumentar las tasas de cobertura. Las investigaciones confirman que los consumidores del mercado de seguros médicos individuales son sensibles al precio. Parece que la sensibilidad a los precios varía entre los subgrupos de población y, en general, es más alta para las personas más jóvenes y las personas de ingresos más bajos. Sin embargo, la investigación también sugiere que es poco probable que las subvenciones por sí solas resuelvan el problema de los no asegurados en los Estados Unidos. [90] [91]

Acción del gobierno [ editar ]

Abordar el fraude de Medicare [ editar ]

La Oficina de Responsabilidad del Gobierno enumera a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" debido a su vulnerabilidad a los pagos indebidos. [92] [93] [94] Las estimaciones de fraude o "pagos indebidos" a Medicare varían. La Oficina de Administración y Presupuesto informó que se hicieron $ 54 mil millones en "pagos indebidos" a Medicare ($ 24 mil millones), Medicaid ($ 18 mil millones) y Medicaid Advantage ($ 12 mil millones) durante el año fiscal 2009. Esto fue el 9,4% de los $ 573 mil millones gastados en estas categorías. [95]La GAO informó en 2000: "La Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos informó que $ 13.5 mil millones de pagos procesados ​​de reclamaciones de pago por servicio de Medicare para el año fiscal 1999 pueden haber sido pagados incorrectamente por razones que van desde un error inadvertido hasta franco fraude y abuso ". [96] Se auditan menos del 5% de las reclamaciones de Medicare. [97] CBO informó en octubre de 2014 que es difícil cuantificar el fraude en el cuidado de la salud relacionado con los programas gubernamentales. CBO informó que: "Según el HHS, desde 2009 el grupo de trabajo HEAT Medicare ha presentado cargos penales y civiles contra más de 1,700 acusados ​​que facturaron falsamente al programa Medicare por más de $ 5,5 mil millones". Sin embargo, la facturación falsa es una medida parcial de fraude, ya que gran parte no se detecta.[98]

Según CBS News, el fraude a Medicare representa aproximadamente $ 60 mil millones en pagos de Medicare cada año y "se ha convertido en uno de los delitos, si no el más rentable, en Estados Unidos". [99] Los delincuentes establecen empresas falsas y luego facturan a Medicare por los servicios fraudulentos prestados a pacientes válidos de Medicare que nunca reciben los servicios. Estos costos aparecen en los estados de cuenta de Medicare que se proporcionan a los titulares de tarjetas de Medicare. El programa paga más de $ 430 mil millones por año a través de más de mil millones de reclamos, lo que dificulta la aplicación. [99] Su presupuesto de ejecución es "extremadamente limitado" según un funcionario de Medicare. El fiscal general de los Estados Unidos, Eric Holder, dijo en una entrevista: "Claramente, es necesario realizar más auditorías y en tiempo real".[99] La administración Obama está proporcionando a Medicare $ 200 millones adicionales para combatir el fraude como parte de su paquete de estímulo, y miles de millones de dólares para computarizar registros médicos y actualizar las redes, lo que debería ayudar a Medicare a identificar reclamos fraudulentos. [99]

Durante julio de 2010, el presidente Obama promulgó la Ley de Eliminación y Recuperación de Pagos Indebidos de 2010 , citando aproximadamente $ 110 mil millones en pagos no autorizados de todo tipo, incluidos Medicare y Medicaid. El presidente Obama ha ordenado a su administración que reduzca estos pagos en 50 millones de dólares anuales para 2012, menos del 1%. [100]

Mandatos de cobertura [ editar ]

Artículo principal: mandato del seguro médico

A menudo se sugiere reformar o reestructurar el mercado de seguros médicos privados como un medio para lograr la reforma de la atención médica en los EE. UU. La reforma del mercado de seguros tiene el potencial de aumentar el número de estadounidenses con seguro, pero es poco probable que reduzca significativamente la tasa de crecimiento de la atención médica gasto. [101] Es importante considerar detenidamente los principios básicos de los seguros al considerar la reforma del mercado de seguros, a fin de evitar consecuencias imprevistas y garantizar la viabilidad a largo plazo del sistema reformado. [102] Según un estudio realizado por el Urban Institute , si no se implementa de manera sistemática con las salvaguardias adecuadas, la reforma del mercado tiene el potencial de causar más problemas de los que resuelve. [101]

Dado que la mayoría de los estadounidenses con cobertura privada la reciben a través de planes patrocinados por el empleador, muchos han sugerido requisitos de "pago o juego" del empleador como una forma de aumentar los niveles de cobertura (es decir, los empleadores que no brindan seguro tendrían que pagar un impuesto en su lugar). Sin embargo, la investigación sugiere que las propuestas actuales de pago o juego tienen una capacidad limitada para aumentar la cobertura entre los trabajadores pobres. Estas propuestas generalmente excluyen a las pequeñas empresas, no distinguen entre las personas que tienen acceso a otras formas de cobertura y las que no, y aumentan los costos generales de compensación para los empleadores. [103]

En octubre de 2009, el Wall Street Journal informó que, si bien los requisitos para comprar un seguro médico eran fundamentales para las propuestas tanto de la Cámara como del Senado, estos mandatos de cobertura estaban "bajo el fuego de ambos extremos del espectro político, y algunos liberales dijeron que las sanciones son demasiado duras". para los que se niegan y los conservadores denuncian todo el concepto ". [104] Sin embargo, según el artículo, "los expertos en políticas de salud ... dicen que hay una buena razón para el mandato". [104] Las reformas propuestas prohibirían a las aseguradoras de salud negar cobertura a personas con afecciones médicas preexistentes. [104]Las aseguradoras dijeron que, para evitar que las primas aumenten para todos, es necesario que las personas más saludables paguen en los grupos de seguros para equilibrar el costo de estos individuos con costos más altos. [104]

Al argumentar en contra de exigir que las personas compren cobertura, el Instituto Cato ha afirmado que la ley de Massachusetts que obliga a todos a comprar un seguro ha aumentado los costos: "Las primas están creciendo entre un 21% y un 46% más rápido que el promedio nacional, en parte porque el mandato individual de Massachusetts ha ilegalizado efectivamente planes de salud asequibles ". [105] Dicen que "el mandato otorga a los políticos un enorme poder para dictar el contenido del plan de salud de cada estadounidense, un poder que los proveedores de atención médica inevitablemente capturan y usan para aumentar el nivel requerido de seguro"y afirman que los proveedores lograron persuadir a los legisladores para que incluyan 16 mandatos de beneficios adicionales en el paquete de beneficios requerido durante los primeros tres años después de que se promulgó el mandato de cobertura.[105] También dicen que al prohibir el uso del estado de salud en la fijación de precios, la ley de Massachusetts "aumenta aún más las primas para los jóvenes y sanos" y, como resultado de la selección adversa , elimina los planes de salud más integrales. mercado. [105] La conclusión que extraen es que "[L] a disposición más amplia ... es un 'mandato individual' que hace que el seguro médico sea obligatorio. Massachusetts muestra que tal mandato expulsaría a millones de sus planes de salud de bajo costo y obligaría a que paguen primas más altas ". [105]

Escribiendo en el blog de opinión del New York Times "Room for Debate", la defensora de la atención médica del pagador único, Marcia Angell , ex editora en jefe del New England Journal of Medicine , dijo que un mandato de cobertura no sería necesario dentro de una sistema de pago y que incluso dentro del contexto del sistema actual estaba "preocupada por la noción de un mandato individual". [106] Describió los mandatos de Massachusetts como "una ganancia inesperada para la industria de seguros" y escribió: "Las primas están aumentando mucho más rápido que los ingresos, los paquetes de beneficios son cada vez más escasos y los deducibles y copagos están aumentando". [106]

En abril de 2009, el Boston Globe informó que el número de personas que buscaban atención en la sala de emergencias y el costo de las visitas a la sala de emergencias aumentaron después de que entraron en vigencia los mandatos de 2006 (en comparación con 2005 y 2007). [107] El número de visitas aumentó un 7% durante ese período, mientras que los costos aumentaron un 17%. [107] Los funcionarios estatales advirtieron que era demasiado pronto para determinar si el nuevo mandato de cobertura del estado no había logrado reducir el uso de la sala de emergencias, pero varios médicos y legisladores dijeron que era poco probable que un mandato de cobertura por sí solo pudiera resolver los problemas de la sala de emergencias. hacinamiento y uso excesivo. [107] En agosto de 2009, el Boston Globeinformó que Massachusetts tenía "las primas de seguro médico familiar más caras del país". [108] Las primas en Massachusetts aumentaron en un 40 por ciento entre 2003 y 2008, en comparación con un aumento promedio nacional del 33 por ciento. [108] El informe no desglosó el monto del aumento desde 2006, pero como las reformas de Massachusetts a menudo se toman como un modelo para la reforma nacional ", los defensores de varios lados del tema dijeron que el informe subraya la urgencia de incluir controles de costos en cualquier reforma federal o estatal a gran escala ". [108] Karen Davenport, directora de políticas de salud en el Center for American Progress, ha argumentado que "antes de hacer que la cobertura sea obligatoria, necesitamos reformar el mercado de seguros de salud, fortalecer los programas de seguros de salud públicos y financiar los subsidios de primas para las personas que no pueden pagar la cobertura por sí mismos". [106]

Al abordar el problema cuando se propuso en 1994, CBO escribió: "Un mandato que requiera que todas las personas compren un seguro médico sería una forma sin precedentes de acción federal. El gobierno nunca ha exigido que las personas compren ningún bien o servicio como condición de residencia legal en los Estados Unidos." [109] También hay desacuerdo sobre si los mandatos federales serían constitucionales, [104] [110] y las iniciativas estatales que se oponen a los mandatos federales pueden dar lugar a litigios y retrasos. [111]

El 28 de junio de 2012, la Corte Suprema de los Estados Unidos confirmó la disposición del mandato individual como constitucional. [112]

Racionamiento de la atención [ editar ]

Artículo principal: Racionamiento sanitario en Estados Unidos

El presidente Barack Obama argumenta que la atención médica de Estados Unidos está racionada, en función de los ingresos, el tipo de empleo y las condiciones médicas preexistentes, con casi 46 millones de personas sin seguro. Argumenta que a millones de estadounidenses se les niega la cobertura o enfrentan primas más altas como resultado de condiciones médicas preexistentes. [113]

Peter Singer y David Leonhardt han señalado cada uno por separado que el racionamiento de la atención médica no es una elección, sino una necesidad económica. Todos los recursos sanitarios son finitos y deben asignarse de una forma u otra. La cuestión es cuál es la forma más sensata de hacerlo. [82] [114]

El exsecretario de Comercio republicano Peter G. Peterson también ha argumentado que alguna forma de racionamiento es inevitable y deseable considerando el estado de las finanzas de Estados Unidos y los billones de dólares de obligaciones no financiadas de Medicare. Calculó que entre el 25% y el 33% de los servicios de salud se brindan a quienes se encuentran en los últimos meses o años de vida y abogó por las restricciones en los casos en que no se pueda mejorar la calidad de vida. También recomendó que se establezca un presupuesto para los gastos de salud del gobierno, mediante el establecimiento de límites de gasto y reglas de pago por uso que requieren aumentos de impuestos para cualquier gasto incremental. Ha indicado que se requerirá una combinación de aumentos de impuestos y recortes de gastos. Todas estas cuestiones se abordarían bajo la égida de una comisión de reforma fiscal. [115]

Racionar por precio significa aceptar que no hay triaje según necesidad. Así, en el sector privado se acepta que algunas personas se someten a cirugías costosas como trasplantes de hígado o cirugías que no ponen en peligro la vida como la cirugía estética, cuando otras no consiguen una atención más barata y mucho más rentable como la atención prenatal, lo que podría salvar la vida. vidas de muchos fetos y niños recién nacidos. Algunos lugares, como Oregón, por ejemplo, racionan explícitamente los recursos de Medicaid utilizando prioridades médicas. [116]

Los políticos de derecha tienden a temer que los gobiernos elegidos democráticamente se involucren en las decisiones de racionamiento. El ex presidente de la Cámara de Representantes, Newt Gingrich (R-GA), argumentó que los planes de reforma apoyados por el presidente Obama amplían el control del gobierno sobre las decisiones de atención médica, a lo que se refirió como un tipo de racionamiento de la atención médica. [117] El senador Charles Grassley (R-IA) hace argumentos similares afirmando, por ejemplo, que personas como el difunto senador Edward Kennedy recibieron atención médica en los EE. UU. Que se les habría negado en países que tienen atención médica controlada por el gobierno, [118] una afirmación que The EconomistLa revista dijo que era "peligroso" y continuó diciendo que "La realidad es que Estados Unidos, como Gran Bretaña, ya hace un uso extensivo del racionamiento. [119]

Mejor uso de la tecnología sanitaria [ editar ]

Automatización de registros de pacientes [ editar ]

La Oficina de Presupuesto del Congreso ha llegado a la conclusión de que un mayor uso de la tecnología de la información de salud tiene un gran potencial para reducir significativamente el gasto general en atención médica y lograr grandes mejoras en la calidad de la atención médica siempre que el sistema esté integrado. El uso de TI para la salud en un entorno no integrado no realizará todos los ahorros proyectados. [120]

Registros de tratamiento [ editar ]

Una aplicación de la tecnología sanitaria es la creación de registros o bases de datos para relacionar los tratamientos con los resultados. Se podrían identificar tratamientos útiles y se podrían evitar los menos útiles para reducir costos. [121]

Reforma del sistema de pago [ editar ]

Artículo principal: Atención sanitaria de pagador único

El sistema de pago se refiere a la facturación y el pago de los servicios médicos, que es distinto del sistema de entrega a través del cual se prestan los servicios. Las más de 1300 compañías de seguros de salud de EE. UU. Tienen diferentes formas y procesos de facturación y reembolso, lo que requiere enormes costos por parte de los proveedores de servicios (principalmente médicos y hospitales) para procesar los pagos. Por ejemplo, la Clínica Cleveland, considerada un sistema hospitalario de bajo costo y mejores prácticas, tiene 1.400 empleados de facturación para apoyar a 2.000 médicos. [122]Además, las compañías de seguros tienen sus propias funciones generales y márgenes de beneficio, muchos de los cuales podrían eliminarse con un sistema de pagador único. El economista Paul Krugman estimó en 2005 que la conversión del actual sistema de seguro privado a un sistema de pagador único permitiría ahorrar $ 200 mil millones por año, principalmente a través de los gastos generales de la compañía de seguros. [123] Un grupo de defensa estimó ahorros de hasta $ 400 mil millones anuales para 2009 y más allá. [124]

Los defensores de la reforma del cuidado de la salud argumentan que pasar a un sistema de pagador único reasignaría el dinero que se gasta actualmente en los gastos generales administrativos necesarios para hacer funcionar los cientos [125] de compañías de seguros en los EE. UU. Para brindar atención universal. [126] Un estudio citado a menudo por la Escuela de Medicina de Harvard y el Instituto Canadiense de Información de Salud determinó que alrededor del 31 por ciento de los dólares estadounidenses para la atención médica, o más de $ 1,000 por persona por año, se destinaba a costos administrativos de atención médica. [127]Otras estimaciones son más bajas. Un estudio de los costos relacionados con la facturación y los seguros (BIR) a cargo no solo de las aseguradoras sino también de los médicos y hospitales encontró que el BIR entre las aseguradoras, los médicos y los hospitales en California representaba entre el 20% y el 22% del gasto de los asegurados privados en los entornos de cuidados agudos de California. . [128]

Los defensores del "pagador único" argumentan que cambiar los EE. UU. A un sistema de atención médica de pagador único proporcionaría cobertura universal, daría a los pacientes la libre elección de proveedores y hospitales, y garantizaría una cobertura integral y un acceso equitativo para todos los procedimientos médicamente necesarios, sin aumentar en general gasto. Cambiar a un sistema de pagador único, según este punto de vista, también eliminaría la supervisión de los revisores de atención administrada, restaurando la relación tradicional médico-paciente. [129] Entre las organizaciones que apoyan la atención médica de pagador único en los EE. UU. Se encuentra Physicians for a National Health Program (PNHP), una organización de unos 17,000 médicos, estudiantes de medicina y profesionales de la salud estadounidenses. [130]

Reducir los costos de la tecnología de imágenes [ editar ]

Durante 2009, Medicare gastó $ 11,7 mil millones en imágenes médicas, como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. De 2005 a 2009, el uso de escaneos creció a una tasa anual del 14%, pero es posible que se haya desacelerado debido a una combinación de incentivos cambiantes y la saturación del uso. Inicialmente, los pacientes exigentes insistían en las exploraciones; los médicos temían demandas por negligencia si se negaban; y los médicos y hospitales querían maximizar los ingresos. Un estudio indicó que el cambio de incentivos puede haber reducido el crecimiento de los costos. De 2006 a 2010, la proporción de trabajadores con deducibles superiores a $ 1,000 aumentó del 10 por ciento al 27 por ciento. El aumento de los gastos de bolsillo ha hecho que los pacientes y los médicos sean más conscientes de los costos. Además, una combinación de notificación previa, copagos de pacientes más altos y reembolsos restringidos pueden haber contribuido a desacelerar el crecimiento de los costos. [131]

Motivación [ editar ]

Artículo principal: Debate sobre la reforma del sistema de salud en los Estados Unidos
Gasto en Medicare y Medicaid como% del PIB (datos de la CBO )

Las comparaciones internacionales de la atención médica han encontrado que Estados Unidos gasta más per cápita que otras naciones desarrolladas de manera similar, pero está por debajo de países similares en varias métricas de salud, lo que sugiere ineficiencia y desperdicio. Además, los Estados Unidos tienen un seguro insuficiente significativo y pasivos no financiados importantes e inminentes debido a su envejecimiento demográfico y sus programas de seguro social Medicare y Medicaid (Medicaid brinda atención gratuita a largo plazo a los ancianos pobres). El impacto fiscal y humano de estos temas ha motivado propuestas de reforma.

Gasto en salud per cápita, en US $ ajustado por PPA , comparado entre varias naciones del primer mundo.

Según las estadísticas del Banco Mundial de 2009, EE. UU. Tenía los costos de atención médica más altos en relación con el tamaño de la economía (PIB) del mundo, a pesar de que se estimaba que 50,2 millones de ciudadanos (aproximadamente el 15,6% de la población estimada en septiembre de 2011 de 312 millones) carecían de seguro. . [132] En marzo de 2010, el multimillonario Warren Buffett comentó que los altos costos que pagan las empresas estadounidenses por la atención médica de sus empleados los coloca en una desventaja competitiva. [133]

Esperanza de vida en comparación con el gasto en salud de 1970 a 2008, en los EE. UU. Y los siguientes 19 países más ricos por PIB total. [134]

Además, se estima que 77 millones de Baby Boomers están llegando a la edad de jubilación, lo que, combinado con aumentos anuales significativos en los costos de atención médica por persona, impondrá una enorme presión presupuestaria a los gobiernos estatales y federales de EE. UU., Particularmente a través de los gastos de Medicare y Medicaid (Medicaid brinda atención a largo plazo para los ancianos pobres). [135] El mantenimiento de la salud fiscal a largo plazo del gobierno federal de los EE. UU. Depende en gran medida de que se controlen los costos de la atención médica. [136]

Costo y disponibilidad del seguro [ editar ]

Más información: Cobertura de seguro médico en Estados Unidos

Además, el número de empleadores que ofrecen seguro médico ha disminuido y los costos del seguro médico pagado por el empleador están aumentando: de 2001 a 2007, las primas por cobertura familiar aumentaron un 78%, mientras que los salarios aumentaron un 19% y los precios aumentaron un 17%, según la Fundación de la Familia Kaiser . [137] Incluso para aquellos que están empleados, el seguro privado en los Estados Unidos varía mucho en su cobertura; un estudio del Commonwealth Fund publicado en Health Affairsestimó que 16 millones de adultos estadounidenses estaban subasegurados en 2003. Los subasegurados eran significativamente más propensos que aquellos con un seguro adecuado a renunciar a la atención médica, reportar estrés financiero debido a facturas médicas y experimentar brechas de cobertura para artículos como medicamentos recetados. El estudio encontró que el seguro insuficiente afecta de manera desproporcionada a las personas con ingresos más bajos: el 73% de los asegurados insuficientes en la población del estudio tenían ingresos anuales por debajo del 200% del nivel federal de pobreza. [138] Sin embargo, un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 encontró que el plan típico de la organización de proveedores preferidos (PPO) de los grandes empleadores en 2007 era más generoso que Medicare o elOpción estándar del programa de beneficios de salud para empleados federales . [139] Un indicador de las consecuencias de la cobertura de atención médica inconsistente de los estadounidenses es un estudio en Health Affairs que concluyó que la mitad de las quiebras personales involucraron facturas médicas, [140] aunque otras fuentes lo niegan. [141]

Hay pérdidas de salud debido a un seguro médico insuficiente. Un estudio de 2009 encontró más de 44,800 muertes en exceso al año en los Estados Unidos debido a que los estadounidenses carecen de seguro médico. [142] En términos más generales, las estimaciones del número total de personas en los Estados Unidos, ya sean aseguradas o no, que mueren debido a la falta de atención médica se estimaron en un análisis de 1997 en casi 100.000 por año. [143] Un estudio de los efectos de la ley de atención médica universal de Massachusetts (que entró en vigor en 2006) encontró una caída del 3% en la mortalidad entre las personas de 20 a 64 años: 1 muerte por cada 830 personas con seguro. Otros estudios, al igual que los que examinaron la distribución aleatoria del seguro de Medicaid a personas de bajos ingresos en Oregon en 2008, no encontraron cambios en la tasa de mortalidad. [144]

El costo del seguro ha sido una motivación principal en la reforma del sistema de salud de los Estados Unidos, y se han propuesto muchas explicaciones diferentes sobre las razones de los altos costos de los seguros y cómo remediarlos. Una crítica y motivación para la reforma del sistema de salud ha sido el desarrollo del complejo médico-industrial . Esto se relaciona con los argumentos morales a favor de la reforma del sistema de salud, enmarcando el cuidado de la salud como un bien social, uno que es fundamentalmente inmoral negar a las personas en función de su situación económica. [145] La motivación detrás de la reforma de salud en respuesta al complejo médico-industrial también se deriva de cuestiones de inequidad social, promoción de la medicina sobre la atención preventiva. [146]El complejo médico-industrial, definido como una red de compañías de seguros de salud, compañías farmacéuticas y similares, juega un papel en la complejidad del mercado de seguros de EE. UU. Y una delgada línea entre el gobierno y la industria dentro de él. [147] Asimismo, las críticas a los mercados de seguros que se llevan a cabo bajo un modelo capitalista de libre mercado también incluyen que se promuevan soluciones médicas, en contraposición a medidas preventivas de salud, para mantener este complejo médico-industrial. [147] Los argumentos a favor de un enfoque de mercado para el seguro de salud incluyen el modelo de Grossman, que se basa en un modelo competitivo ideal, pero otros lo han criticado, argumentando que fundamentalmente, esto significa que las personas en niveles socioeconómicos más altos recibirán una mejor calidad de la asistencia sanitaria.[146]

Tarifa sin seguro

Otra preocupación es la tasa de personas sin seguro en los EE. UU. En junio de 2014, Gallup–Healthways Well – Being realizó una encuesta y descubrió que la tasa de personas sin seguro está disminuyendo. El 13,4 por ciento de los adultos estadounidenses no tiene seguro en 2014. Esto es una disminución del porcentaje del 17,1 por ciento en enero de 2014 y se traduce en aproximadamente 10 a 11 millones de personas que obtuvieron cobertura. La encuesta también analizó los principales grupos demográficos y descubrió que cada uno de ellos está avanzando hacia la obtención de un seguro médico. Sin embargo, los hispanos, que tienen la tasa más alta de personas sin seguro médico de cualquier grupo racial o étnico, están rezagados en su progreso. Bajo la nueva reforma de salud, se esperaba que los latinos fueran los principales beneficiarios de la nueva ley de salud. Gallup descubrió que la mayor caída en la tasa de personas sin seguro (2.8 puntos porcentuales) se produjo entre los hogares que ganan menos de $ 36,000 al año. [148] [149] [150]

Desperdicio y fraude [ editar ]

En diciembre de 2011, el administrador saliente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Donald Berwick , afirmó que entre el 20% y el 30% del gasto en atención médica es un desperdicio. Enumeró cinco causas del desperdicio: (1) sobretratamiento de los pacientes, (2) la falta de coordinación de la atención, (3) la complejidad administrativa del sistema de atención médica , (4) reglas onerosas y (5) fraude. [151]

Se estima que entre el 3% y el 10% de todos los gastos de atención médica en los EE. UU. Son fraudulentos. En 2011, Medicare y Medicaid hicieron $ 65 mil millones en pagos indebidos (incluidos errores y fraudes). Los esfuerzos del gobierno para reducir el fraude incluyen $ 4.2 mil millones en pagos fraudulentos recuperados por el Departamento de Justicia y el FBI en 2012, sentencias de cárcel más largas especificadas por la Ley de Atención Médica Asequible y Patrullas de Medicare para personas mayores: voluntarios capacitados para identificar y denunciar el fraude. [152]

Comparaciones internacionales [ editar ]

La Federación Internacional de Planes de Salud proporciona una encuesta anual comparativa de los costos de medicamentos, dispositivos y servicios médicos en todos los países. Según su informe de 2013, Estados Unidos paga considerablemente más que otros países en 22 de 23 categorías. Por ejemplo, el costo promedio de un reemplazo de cadera en los EE. UU. Fue de $ 40,364, mientras que en otros países oscilaron entre $ 3,365 (Argentina) y $ 27,810 (Australia). Una resonancia magnética promedió $ 1,121 en los EE. UU. Frente a $ 280 en Francia. [153]Las razones de estas diferencias se deben a precios más altos por unidad de servicio, en lugar de un mayor volumen de uso. En otros países, los gobiernos intervienen con más fuerza en la fijación de precios. En países como Canadá y Gran Bretaña, los precios los fija el gobierno. En otros, como Alemania y Japón, son establecidos por proveedores y aseguradores sentados en una habitación y llegar a un acuerdo, y el gobierno interviene para establecer los precios si fallan. [154]

Otros temas [ editar ]

Importación de medicamentos recetados [ editar ]

Más información: precios de los medicamentos recetados en los Estados Unidos

Los defensores del Congreso argumentan que los medicamentos fabricados en el extranjero por compañías estadounidenses podrían importarse y comprarse a un precio más barato en los Estados Unidos.Los fabricantes de medicamentos argumentan que ciertos países extranjeros tienen controles de precios, que recuperan cobrando precios más altos en los Estados Unidos. El portavoz de Whitehouse, Robert Gibbs, dijo que el presidente Obama los apoya. de la importación de medicamentos, siempre que se puedan abordar los problemas de seguridad relacionados con los medicamentos. Esto se debe a que los medicamentos fabricados fuera del país pueden estar sujetos a diferentes estándares. Según Bloomberg News, los fabricantes de medicamentos acordaron en junio de 2009 contribuir con 80 mil millones de dólares durante 10 años, principalmente para ayudar a los ancianos a comprar medicamentos, a cambio de evitar otras propuestas que ponen en peligro las ganancias, como la importación de medicamentos. [155]

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Enlaces externos [ editar ]

  • Revista Time-Steven Brill-Why Medical Bills Are Killing Us-February 2013
  • Reforma de la atención médica en los Estados Unidos en Curlie
  • Centros de servicios de Medicare y Medicaid-Datos de gasto nacional en salud-2012
  • Guía en línea de Slate sobre el proyecto de ley de reforma del sistema de salud. - Por Timothy Noah
  • Ezra Klein del Washington Post sobre la reforma sanitaria
  • Mark Merlis, "Mandato individual: el Congreso ahora está sopesando diferentes versiones del requisito de que las personas obtengan un seguro médico" , Informe de política de asuntos de salud , 13 de enero de 2010.
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  • Susan Jaffe, "Reformas del seguro médico: ¿Debería haber una nueva ley y regulaciones federales para ampliar la cobertura y hacer que el mercado funcione mejor para las personas y las pequeñas empresas?" Informe de política de asuntos de salud , 21 de octubre de 2009.
  • Susan Jaffe, "Temas clave en la reforma de salud: el papel del gobierno federal en el financiamiento y la prestación de atención médica; Reducir la tasa de crecimiento del gasto de Medicare; Planificación anticipada de la atención para enfermedades graves" , Informe de política de asuntos de salud , 20 de agosto de 2009.
  • Presidente Barack Obama, Resumen de la propuesta del presidente - Febrero de 2010
  • Cuestiones clave de CBO en el análisis de las principales propuestas de seguros de salud, diciembre de 2008