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Para la revista, consulte Atherosclerosis (revista) .
Aterosclerosis
Otros nombresEnfermedad vascular arterioesclerótica (ASVD)
Disfunción endógena Athero.PNG
La progresión de la aterosclerosis (estrechamiento exagerado)
EspecialidadCardiología , angiología
SíntomasNinguno [1]
ComplicacionesEnfermedad de las arterias coronarias , accidente cerebrovascular , enfermedad de las arterias periféricas , problemas renales [1]
Inicio habitualJuventud (empeora con la edad) [2]
CausasDesconocido [1]
Factores de riesgoPresión arterial alta , diabetes , tabaquismo , obesidad , antecedentes familiares, dieta poco saludable [3]
PrevenciónDieta saludable , ejercicio, no fumar, mantener un peso normal [4]
MedicamentoEstatinas , medicación para la presión arterial , aspirina [5]
Frecuencia≈100% (> 65 años) [6]

La aterosclerosis es un patrón de la enfermedad arteriosclerosis [7] en la que la pared de la arteria desarrolla anomalías, llamadas lesiones . Estas lesiones pueden provocar un estrechamiento debido a la acumulación de placa de ateroma . [8] Inicialmente, generalmente no hay síntomas. [1] Cuando es grave, puede provocar enfermedad de las arterias coronarias , accidente cerebrovascular , enfermedad de las arterias periféricas o problemas renales , según las arterias afectadas. [1]Los síntomas, si ocurren, generalmente no comienzan hasta la mediana edad. [3]

La causa exacta es desconocida. [1] Los factores de riesgo incluyen niveles anormales de colesterol , niveles elevados de marcadores inflamatorios , [9] presión arterial alta , diabetes , tabaquismo , obesidad , antecedentes familiares y una dieta poco saludable. [3] La placa está formada por grasa, colesterol , calcio y otras sustancias que se encuentran en la sangre . [8] El estrechamiento de las arterias limita el flujo de sangre rica en oxígeno a partes del cuerpo. [8] El diagnóstico se basa en un examen físico,electrocardiograma y prueba de esfuerzo , entre otros. [10]

La prevención generalmente consiste en comer una dieta saludable , hacer ejercicio, no fumar y mantener un peso normal . [4] El tratamiento de la enfermedad establecida puede incluir medicamentos para reducir el colesterol , como estatinas , medicamentos para la presión arterial o medicamentos que disminuyen la coagulación, como la aspirina . [5] También se pueden realizar varios procedimientos, como la intervención coronaria percutánea , el injerto de derivación de la arteria coronaria o la endarterectomía carotídea . [5]

La aterosclerosis generalmente comienza cuando una persona es joven y empeora con la edad. [2] Casi todas las personas se ven afectadas en algún grado por la edad de 65 años. [6] Es la principal causa de muerte y discapacidad en el mundo desarrollado . [11] Aunque se describió por primera vez en 1575, [12] hay evidencia de que la condición ocurrió en personas hace más de 5,000 años. [12]

Definiciones [ editar ]

Los siguientes términos son similares, aunque distintos, tanto en ortografía como en significado, y pueden confundirse fácilmente: arteriosclerosis , arteriolosclerosis y aterosclerosis. Arteriosclerosis es un término general que describe cualquier endurecimiento (y pérdida de elasticidad) de arterias medianas o grandes (del griego ἀρτηρία (artēria)  'arteria' y σκλήρωσις ( esclerosis )  'endurecimiento'); arteriolosclerosis es cualquier endurecimiento (y pérdida de elasticidad) de las arteriolas (arterias pequeñas); La aterosclerosis es un endurecimiento de una arteria debido específicamente a una placa ateromatosa (deGriego antiguo ἀθήρα (ath Greekra)  'gachas'). El término aterogénico se usa para sustancias o procesos que causan la formación de ateroma . [13]

Signos y síntomas [ editar ]

La aterosclerosis es asintomática durante décadas porque las arterias se agrandan en todas las ubicaciones de la placa, por lo que no hay ningún efecto sobre el flujo sanguíneo. [14] Incluso la mayoría de las roturas de placa no producen síntomas hasta que se produce un estrechamiento o cierre suficiente de una arteria debido a los coágulos . Los signos y síntomas solo ocurren después de que un estrechamiento o cierre severo impida el flujo sanguíneo a diferentes órganos lo suficiente como para inducir síntomas. [15] La mayoría de las veces, los pacientes se dan cuenta de que tienen la enfermedad solo cuando experimentan otros trastornos cardiovasculares como un derrame cerebral o un ataque cardíaco . Sin embargo, estos síntomas aún varían según la arteria u órgano afectado.[dieciséis]

Las anomalías asociadas con la aterosclerosis comienzan en la infancia. Se han observado lesiones fibrosas y gelatinosas en las arterias coronarias de niños de 6 a 10 años. [17] Se han observado estrías grasas en las arterias coronarias de los jóvenes de 11 a 15 años, [17] aunque aparecen a una edad mucho más joven dentro de la aorta . [18]

Clínicamente, dado el agrandamiento de las arterias durante décadas, la aterosclerosis sintomática se asocia típicamente con hombres de 40 a 60 años y mujeres de 50 a 60 años. Subclínicamente , la enfermedad comienza a aparecer en la infancia y rara vez ya está presente al nacer. Los signos notables pueden comenzar a desarrollarse en la pubertad. Aunque los síntomas rara vez se presentan en los niños, la detección temprana de enfermedades cardiovasculares en los niños podría ser beneficiosa tanto para el niño como para sus familiares. [19] Si bien la enfermedad de las arterias coronarias es más prevalente en hombres que en mujeres, la aterosclerosis de las arterias cerebrales y los accidentes cerebrovasculares afectan por igual a ambos sexos. [20]

El estrechamiento marcado de las arterias coronarias, que son las encargadas de llevar sangre oxigenada al corazón, puede producir síntomas como dolor de pecho de angina y dificultad para respirar, sudoración, náuseas , mareos o aturdimiento, dificultad para respirar o palpitaciones . [16] Los ritmos cardíacos anormales llamados arritmias ( el corazón late demasiado lento o demasiado rápido) son otra consecuencia de la isquemia . [21]

Las arterias carótidas suministran sangre al cerebro y al cuello. [21] El estrechamiento marcado de las arterias carótidas puede presentarse con síntomas como sensación de debilidad, incapacidad para pensar con claridad, dificultad para hablar, mareos y dificultad para caminar o pararse erguido, visión borrosa, entumecimiento de la cara, brazos y piernas, fuerte dolor de cabeza y pérdida del conocimiento. Estos síntomas también están relacionados con un accidente cerebrovascular (muerte de las células cerebrales). El accidente cerebrovascular es causado por un marcado estrechamiento o cierre de las arterias que van al cerebro; la falta de un suministro de sangre adecuado conduce a la muerte de las células del tejido afectado. [22]

Las arterias periféricas , que suministran sangre a las piernas, los brazos y la pelvis, también experimentan un estrechamiento marcado debido a la rotura de la placa y los coágulos. Los síntomas del estrechamiento marcado son entumecimiento en los brazos o piernas, así como dolor. Otro lugar importante para la formación de placa son las arterias renales , que suministran sangre a los riñones. La aparición y acumulación de placa conduce a una disminución del flujo sanguíneo renal y a una enfermedad renal crónica , que, como todas las demás áreas, suelen ser asintomáticas hasta las últimas etapas. [dieciséis]

Según los datos de los Estados Unidos para 2004, en aproximadamente el 66% de los hombres y el 47% de las mujeres, el primer síntoma de enfermedad cardiovascular aterosclerótica es un ataque cardíaco o muerte cardíaca súbita (muerte dentro de una hora de la aparición del síntoma). La prueba de esfuerzo cardíaco , que tradicionalmente es el método de prueba no invasivo más comúnmente realizado para las limitaciones del flujo sanguíneo, en general, detecta solo un estrechamiento de la luz de ~ 75% o más, aunque algunos médicos afirman que los métodos de estrés nuclear pueden detectar tan solo el 50%. [23]

Los estudios de caso han incluido autopsias de soldados estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial y la Guerra de Corea . Un informe muy citado involucró las autopsias de 300 soldados estadounidenses muertos en Corea. Aunque la edad promedio de los hombres era de 22,1 años, el 77,3 por ciento tenía "evidencias evidentes de arteriosclerosis coronaria". [24] Otros estudios realizados con soldados en la guerra de Vietnam mostraron resultados similares, aunque a menudo peores que los de las guerras anteriores. Las teorías incluyen altas tasas de consumo de tabaco y (en el caso de los soldados de Vietnam) el advenimiento de los alimentos procesados ​​después de la Segunda Guerra Mundial. [ cita requerida ]

Factores de riesgo [ editar ]

Aterosclerosis y lipoproteínas
Ver también: lipoproteína y lipoproteína (a)

El proceso aterosclerótico no se comprende bien. La aterosclerosis se asocia con procesos inflamatorios en las células endoteliales de la pared del vaso asociados con partículas retenidas de lipoproteínas de baja densidad (LDL). [25] Esta retención puede ser una causa, un efecto o ambos del proceso inflamatorio subyacente. [26]

La presencia de la placa induce a las células musculares del vaso sanguíneo a estirarse, compensando el volumen adicional, y el revestimiento endotelial se engrosa, aumentando la separación entre la placa y la luz. Esto compensa de alguna manera el estrechamiento causado por el crecimiento de la placa, pero hace que la pared se endurezca y se vuelva menos compatible con el estiramiento con cada latido del corazón. [27]

Modificable [ editar ]

  • Infecciones bacterianas [28]
  • Diabetes [29]
  • Dislipidemia [29]
  • Tabaquismo [29]
  • Grasas trans [29]
  • Obesidad abdominal [29]
  • Dieta de patrón occidental [29]
  • Resistencia a la insulina [29]
  • Hipertensión [29]
  • VIH / SIDA [30]

No modificable [ editar ]

  • Sur de Asia ascendencia [31] [32]
  • Edad avanzada [29] [33]
  • Anormalidades genéticas [29]
  • Historia familiar [29]
  • Anatomía coronaria y patrón de ramas [34]

Menor o incierto [ editar ]

  • Trombofilia [35] [36] [37]
  • Grasa saturada [29] [38]
  • Carbohidratos excesivos [29] [39]
  • Elevados de triglicéridos [29]
  • Inflamación sistémica [40]
  • Hiperinsulinemia [41]
  • Privación del sueño [42]
  • Contaminación del aire [43] [44]
  • Estilo de vida sedentario [29]
  • Envenenamiento por arsénico [45]
  • Alcohol [29]
  • Estrés crónico [29]
  • Hipotiroidismo [46]
  • Enfermedad periodontal [47]

Dietético [ editar ]

La relación entre la grasa de la dieta y la aterosclerosis es controvertida. En Science , Gary Taubes detalló que las consideraciones políticas influyeron en las recomendaciones de los organismos gubernamentales. [48] El USDA , en su pirámide alimenticia , promueve una dieta de aproximadamente 64% de carbohidratos de las calorías totales. La Asociación Estadounidense del Corazón , la Asociación Estadounidense de Diabetes y el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol hacen recomendaciones similares. Por el contrario, el profesor Walter Willett (Escuela de Salud Pública de Harvard, investigador principal del segundo Estudio de salud de enfermeras) recomienda niveles mucho más altos de grasas, especialmente de grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas . [49] Sin embargo, estas recomendaciones dietéticas llegan a un consenso en contra del consumo de grasas trans . [ cita requerida ]

El papel de comer grasas oxidadas ( grasas rancias ) en los seres humanos no está claro. Los conejos alimentados con grasas rancias desarrollan aterosclerosis más rápidamente. [50] Las ratas alimentadas con aceites que contienen DHA experimentaron alteraciones marcadas en sus sistemas antioxidantes y acumularon cantidades significativas de hidroperóxido de fosfolípidos en la sangre, el hígado y los riñones. [51]

Se descubrió que los conejos alimentados con dietas aterogénicas que contienen varios aceites experimentan la mayor cantidad de susceptibilidad oxidativa de LDL a través de aceites poliinsaturados. [52] En otro estudio, los conejos alimentados con aceite de soja calentado "se demostraron histológica y clínicamente una aterosclerosis gravemente inducida y un daño hepático marcado". [53] Sin embargo, Fred Kummerow afirma que no es el colesterol dietético, sino los oxiesteroles , o colesteroles oxidados, de los alimentos fritos y el fumar, los culpables. [54]

Las grasas y los aceites rancios saben muy mal incluso en pequeñas cantidades, por lo que la gente evita comerlos. [55] Es muy difícil medir o estimar el consumo humano real de estas sustancias. [56] Los aceites ricos en omega-3 altamente insaturados , como el aceite de pescado, cuando se venden en forma de píldora, pueden ocultar el sabor de la grasa oxidada o rancia que podría estar presente. En los EE. UU., Los suplementos dietéticos de la industria de alimentos saludables están autorregulados y están fuera de las regulaciones de la FDA. [57] Para proteger adecuadamente las grasas insaturadas de la oxidación, es mejor mantenerlas frescas y en ambientes libres de oxígeno. [ cita requerida ]

Fisiopatología [ editar ]

La aterogénesis es el proceso de desarrollo de las placas de ateroma . Se caracteriza por una remodelación de las arterias que conduce a la acumulación subendotelial de sustancias grasas llamadas placas. La acumulación de una placa de ateroma es un proceso lento, desarrollado durante un período de varios años a través de una serie compleja de eventos celulares que ocurren dentro de la pared arterial y en respuesta a una variedad de factores circulantes vasculares locales. Una hipótesis reciente sugiere que, por razones desconocidas, los leucocitos , como los monocitos o los basófilos , comienzan a atacar el endotelio de la luz de la arteria en el músculo cardíaco . La consiguiente inflamaciónconduce a la formación de placas de ateroma en la túnica íntima arterial , una región de la pared del vaso ubicada entre el endotelio y la túnica media . La mayor parte de estas lesiones está formada por exceso de grasa, colágeno y elastina . Al principio, a medida que crecen las placas, solo se produce un engrosamiento de la pared sin ningún estrechamiento. La estenosis es un evento tardío, que puede no ocurrir nunca y, a menudo, es el resultado de la rotura repetida de la placa y las respuestas de curación, no solo el proceso aterosclerótico en sí mismo. [ cita requerida ]

Celular [ editar ]

Micrografía de una arteria que irriga el corazón que muestra una aterosclerosis significativa y un estrechamiento luminal marcado . El tejido se ha teñido con el tricrómico de Masson .

La aterogénesis temprana se caracteriza por la adherencia de los monocitos circulantes sanguíneos (un tipo de glóbulo blanco ) al revestimiento del lecho vascular, el endotelio , luego por su migración al espacio subendotelial y su activación adicional en macrófagos derivados de monocitos . [58] El principal impulsor documentado de este proceso son las partículas de lipoproteínas oxidadas dentro de la pared, debajo de las células endoteliales , aunque las concentraciones superiores normales o elevadas de glucosa en sangre también juegan un papel importante y no todos los factores se comprenden completamente. Pueden aparecer y desaparecer rayas grasas . [ cita requerida ]

Las partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en el plasma sanguíneo invaden el endotelio y se oxidan, creando riesgo de enfermedad cardiovascular . Un conjunto complejo de reacciones bioquímicas regula la oxidación de LDL , involucrando enzimas (como Lp-LpA2 ) y radicales libres en el endotelio. [ cita requerida ]

El daño inicial al endotelio da como resultado una respuesta inflamatoria. Los monocitos ingresan a la pared arterial desde el torrente sanguíneo y las plaquetas se adhieren al área de la lesión. Esto puede ser promovido por la inducción de señalización redox de factores como VCAM-1 , que reclutan monocitos circulantes, y M-CSF , que se requiere selectivamente para la diferenciación de monocitos en macrófagos. Los monocitos se diferencian en macrófagos , que proliferan localmente, [59] ingieren LDL oxidada, convirtiéndose lentamente en grandes " células espumosas ", llamadas así debido a su apariencia cambiada como resultado de las numerosas vesículas citoplasmáticas internas.y el alto contenido de lípidos resultante . Bajo el microscopio, la lesión ahora aparece como una veta grasa. Las células espumosas eventualmente mueren y propagan aún más el proceso inflamatorio. [ cita requerida ]

Además de estas actividades celulares, también hay proliferación y migración del músculo liso desde la túnica media hacia la íntima en respuesta a las citocinas secretadas por las células endoteliales dañadas. Esto provoca la formación de una cápsula fibrosa que cubre la veta grasa. El endotelio intacto puede prevenir esta proliferación del músculo liso liberando óxido nítrico . [ cita requerida ]

Calcificación y lípidos [ editar ]

La calcificación se forma entre las células del músculo liso vascular de la capa muscular circundante, específicamente en las células musculares adyacentes a los ateromas y en la superficie de las placas y el tejido del ateroma. [60] Con el tiempo, a medida que las células mueren, esto conduce a depósitos de calcio extracelular entre la pared muscular y la parte exterior de las placas de ateroma. Con la placa de ateroma interfiriendo con la regulación de la deposición de calcio, se acumula y cristaliza. Una forma similar de calcificación intramural, que presenta el cuadro de una fase temprana de arteriosclerosis, parece ser inducida por varios fármacos que tienen un mecanismo de acción antiproliferativo ( Rainer Liedtke 2008). [ cita requerida ]

El colesterol se suministra a la pared del vaso mediante partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL) que contienen colesterol. Para atraer y estimular a los macrófagos, el colesterol debe liberarse de las partículas de LDL y oxidarse, un paso clave en el proceso inflamatorio en curso. El proceso empeora si no hay suficiente lipoproteína de alta densidad (HDL), la partícula de lipoproteína que elimina el colesterol de los tejidos y lo lleva de regreso al hígado. [ cita requerida ]

Las células espumosas y las plaquetas fomentan la migración y proliferación de las células del músculo liso , que a su vez ingieren lípidos, son reemplazados por colágeno y se transforman en células espumosas. Normalmente se forma una capa protectora fibrosa entre los depósitos de grasa y el revestimiento de las arterias (la íntima ). [ cita requerida ]

Estos depósitos de grasa cubiertos (ahora llamados "ateromas") producen enzimas que hacen que la arteria se agrande con el tiempo. Siempre que la arteria se agrande lo suficiente para compensar el grosor adicional del ateroma, no se produce ningún estrechamiento (" estenosis ") de la abertura ("lumen"). La arteria se expande con una sección transversal en forma de huevo, todavía con una abertura circular. Si el agrandamiento está fuera de proporción con el grosor del ateroma, se crea un aneurisma . [61]

Funciones visibles [ editar ]

Ateroesclerosis severa de la aorta . Espécimen de autopsia .

Aunque las arterias normalmente no se estudian microscópicamente, se pueden distinguir dos tipos de placa: [62]

  1. La placa fibro-lipídica (fibro-grasa) se caracteriza por una acumulación de células cargadas de lípidos debajo de la íntima de las arterias, típicamente sin estrechar la luz debido a la expansión compensadora de la capa muscular delimitadora de la pared arterial. Debajo del endotelio, hay un "casquete fibroso" que cubre el "núcleo" ateromatoso de la placa. El núcleo está formado por células cargadas de lípidos (macrófagos y células de músculo liso) con un contenido elevado de colesterol tisular y éster de colesterol , fibrina , proteoglicanos , colágeno , elastina.y desechos celulares. En las placas avanzadas, el núcleo central de la placa generalmente contiene depósitos de colesterol extracelular (liberado de las células muertas), que forman áreas de cristales de colesterol con hendiduras vacías en forma de aguja. En la periferia de la placa hay células y capilares "espumosos" más jóvenes. Estas placas suelen producir el mayor daño al individuo cuando se rompen. Los cristales de colesterol también pueden influir. [63]
  2. La placa fibrosa también se localiza debajo de la íntima, dentro de la pared de la arteria, lo que da como resultado un engrosamiento y expansión de la pared y, a veces, un estrechamiento localizado manchado de la luz con algo de atrofia de la capa muscular. La placa fibrosa contiene fibras de colágeno ( eosinófilos ), precipitados de calcio (hematoxilinofílicos) y, en raras ocasiones, células cargadas de lípidos. [ cita requerida ]

En efecto, la porción muscular de la pared de la arteria forma pequeños aneurismas lo suficientemente grandes como para contener el ateroma presente. La porción muscular de las paredes de las arterias suele permanecer fuerte, incluso después de que se hayan remodelado para compensar las placas de ateroma. [ cita requerida ]

Sin embargo, los ateromas dentro de la pared del vaso son blandos y frágiles con poca elasticidad. Las arterias se expanden y contraen constantemente con cada latido del corazón, es decir, el pulso. Además, los depósitos de calcificación entre la porción externa del ateroma y la pared muscular, a medida que avanzan, provocan una pérdida de elasticidad y un endurecimiento de la arteria en su conjunto. [ cita requerida ]

Los depósitos de calcificación, [64] después de que han avanzado lo suficiente, son parcialmente visibles en la tomografía computarizada de arterias coronarias o la tomografía por haz de electrones (EBT) como anillos de densidad radiográfica aumentada, que forman halos alrededor de los bordes externos de las placas de ateroma, dentro de la arteria. pared. En la TC,> 130 unidades en la escala de Hounsfield (algunos defienden 90 unidades) ha sido la densidad radiográfica generalmente aceptada como una clara representación de la calcificación tisular dentro de las arterias. Estos depósitos demuestran una evidencia inequívoca de la enfermedad, relativamente avanzada, aunque la luz de la arteria a menudo sigue siendo normal por angiografía. [ cita requerida ]

Rotura y estenosis [ editar ]

Progresión de la aterosclerosis a complicaciones tardías.

Aunque el proceso de la enfermedad tiende a progresar lentamente durante décadas, por lo general permanece asintomático hasta que el ateroma se ulcera , lo que conduce a la coagulación sanguínea inmediata en el sitio de la úlcera del ateroma. Esto desencadena una cascada de eventos que conduce al agrandamiento del coágulo, lo que puede obstruir rápidamente el flujo de sangre. Un bloqueo completo conduce a isquemia y daño del músculo miocárdico (corazón). Este proceso es el infarto de miocardio o "infarto de miocardio". [ cita requerida ]

Si el infarto no es fatal, sobreviene una organización fibrosa del coágulo dentro de la luz, cubriendo la ruptura pero también produciendo estenosis o cierre de la luz, o con el tiempo y después de rupturas repetidas, resultando en una estenosis persistente, generalmente localizada o bloqueo de la luz de la arteria. Las estenosis pueden progresar lentamente, mientras que la ulceración de la placa es un evento repentino que ocurre específicamente en los ateromas con tapas fibrosas más delgadas / más débiles que se han vuelto "inestables". [ cita requerida ]

Las roturas repetidas de placa, que no resultan en el cierre total de la luz, combinadas con el parche de coágulo sobre la rotura y la respuesta de curación para estabilizar el coágulo es el proceso que produce la mayoría de las estenosis con el tiempo. Las áreas estenóticas tienden a volverse más estables a pesar del aumento de la velocidad del flujo en estos estrechamientos. La mayoría de los eventos importantes de interrupción del flujo sanguíneo ocurren en placas grandes que, antes de su ruptura, producían muy poca o ninguna estenosis. [ cita requerida ]

De los ensayos clínicos, el 20% es la estenosis promedio en las placas que posteriormente se rompen con el cierre completo resultante de la arteria. Los eventos clínicos más graves no ocurren en las placas que producen estenosis de alto grado. Según los ensayos clínicos, solo el 14% de los ataques cardíacos ocurren por el cierre de las arterias en placas que producen una estenosis del 75% o más antes del cierre del vaso. [ cita requerida ]

Si la capa fibrosa que separa un ateroma blando del torrente sanguíneo dentro de la arteria se rompe, los fragmentos de tejido quedan expuestos y se liberan. Estos fragmentos de tejido favorecen mucho la formación de coágulos y contienen colágeno y factor tisular ; activan las plaquetas y activan el sistema de coagulación . El resultado es la formación de un trombo (coágulo de sangre) superpuesto al ateroma, que obstruye el flujo sanguíneo de forma aguda. Con la obstrucción del flujo sanguíneo, los tejidos aguas abajo carecen de oxígeno y nutrientes. Si se trata de angina de miocardio (músculo cardíaco) (dolor cardíaco en el pecho) o infarto de miocardio(ataque cardíaco) se desarrolla. [ cita requerida ]

Crecimiento acelerado de placas [ editar ]

La distribución de placas ateroscleróticas en una parte del endotelio arterial no es homogénea. El desarrollo múltiple y focal de los cambios ateroscleróticos es similar al de las placas amiloides en el cerebro y al de las manchas de la edad en la piel. La teoría del envejecimiento por acumulación de reparación incorrecta sugiere que los mecanismos de reparación incorrecta [65] [66] juegan un papel importante en el desarrollo focal de la aterosclerosis. [67]El desarrollo de una placa es el resultado de la reparación del endotelio lesionado. Debido a la infusión de lípidos en el subendotelio, la reparación debe terminar con una remodelación alterada del endotelio local. Ésta es la manifestación de una reparación incorrecta. Es importante que esta remodelación alterada haga que el endotelio local tenga una mayor fragilidad al daño y una menor eficiencia de reparación. Como consecuencia, esta parte del endotelio tiene un mayor riesgo de lesionarse y repararse incorrectamente. Por tanto, la acumulación de reparaciones incorrectas del endotelio se focaliza y se autoacelera. De esta manera, el crecimiento de una placa también se acelera automáticamente. Dentro de una parte de la pared arterial, la placa más antigua es siempre la más grande y es la más peligrosa para causar el bloqueo de la arteria local. [ cita requerida ]

Componentes [ editar ]

La placa se divide en tres componentes distintos:

  1. El ateroma ("bulto de gachas", del griego ἀθήρα (athera)  ' gachas '), que es la acumulación nodular de un material blando, escamoso y amarillento en el centro de grandes placas, compuestas por macrófagos más cercanos al lumen de la arteria [ cita requerida ]
  2. Áreas subyacentes de cristales de colesterol [ cita requerida ]
  3. Calcificación en la base externa de lesiones más antiguas o avanzadas . Las lesiones ateroscleróticas, o placas ateroscleróticas, se dividen en dos categorías amplias: estables e inestables (también llamadas vulnerables). [68] La patobiología de las lesiones ateroscleróticas es muy complicada, pero en general, las placas ateroscleróticas estables, que tienden a ser asintomáticas, son ricas en matriz extracelular y células de músculo liso . Por otro lado, las placas inestables son ricas en macrófagos y células espumosas , y la matriz extracelular que separa la lesión de la luz arterial (también conocida como capa fibrosa ) suele ser débil y propensa a romperse. [69]Las roturas del casquete fibroso exponen material trombogénico, como el colágeno , [70] a la circulación y finalmente inducen la formación de trombos en la luz. Tras su formación, los trombos intraluminales pueden ocluir las arterias por completo (p. Ej., Oclusión coronaria), pero con mayor frecuencia se desprenden, se mueven hacia la circulación y finalmente ocluyen las ramas más pequeñas aguas abajo, lo que provoca tromboembolismo . [ cita requerida ]

Aparte del tromboembolismo, las lesiones ateroscleróticas en expansión crónica pueden causar el cierre completo de la luz. Las lesiones en expansión crónica a menudo son asintomáticas hasta que la estenosis de la luz es tan grave (generalmente más del 80%) que el suministro de sangre a los tejidos posteriores es insuficiente, lo que da lugar a isquemia . Estas complicaciones de la aterosclerosis avanzada son crónicas, lentamente progresivas y acumulativas. Más comúnmente, la placa blanda se rompe repentinamente (ver placa vulnerable ), lo que provoca la formación de un trombo que ralentizará o detendrá rápidamente el flujo sanguíneo, lo que provocará la muerte de los tejidos alimentados por la arteria en aproximadamente cinco minutos. Este evento se llama infarto . [ cita requerida ]

Diagnóstico [ editar ]

Imagen de TC de aterosclerosis de la aorta abdominal. Mujer de 70 años con hipertensión y dislipidemia.
Microfotografía de pared arterial con placa aterosclerótica calcificada (color violeta) ( tinción con hematoxilina y eosina )

Las áreas de estrechamiento severo, estenosis , detectables por angiografía y, en menor medida, " pruebas de esfuerzo " han sido durante mucho tiempo el foco de las técnicas de diagnóstico humano para enfermedades cardiovasculares , en general. Sin embargo, estos métodos se enfocan en detectar solo un estrechamiento severo, no la enfermedad de aterosclerosis subyacente. Como lo demuestran los estudios clínicos en humanos, los eventos más graves ocurren en lugares con placa densa, pero poco o ningún estrechamiento de la luz presente antes de que ocurran repentinamente eventos debilitantes. La rotura de la placa puede provocar la oclusión de la luz de la arteria en cuestión de segundos o minutos, y una posible debilidad permanente y, a veces, la muerte súbita. [ cita requerida ]

Las placas que se han roto se denominan placas complicadas. La matriz extracelular de la lesión se rompe, generalmente en el hombro del casquete fibroso que separa la lesión de la luz arterial, donde los componentes trombogénicos expuestos de la placa, principalmente el colágeno , desencadenarán la formación de trombos . El trombo luego viaja corriente abajo a otros vasos sanguíneos, donde el coágulo de sangre puede bloquear parcial o completamente el flujo sanguíneo. Si el flujo sanguíneo está completamente bloqueado, se producen muertes celulares debido a la falta de suministro de oxígeno a las células cercanas, lo que resulta en necrosis . El estrechamiento u obstrucción del flujo sanguíneo puede ocurrir en cualquier arteria del cuerpo. La obstrucción de las arterias que irrigan el músculo cardíaco da como resultado unaataque cardíaco , mientras que la obstrucción de las arterias que irrigan el cerebro resulta en un accidente cerebrovascular isquémico . [ cita requerida ]

Ecografía Doppler de arteria carótida interna derecha con placas calcificadas y no calcificadas que muestran una estenosis inferior al 70%

La estenosis del lumen superior al 75% se consideraba el sello distintivo de una enfermedad clínicamente significativa en el pasado porque los episodios recurrentes de angina y las anomalías en las pruebas de esfuerzo solo se detectan en esa gravedad particular de la estenosis. Sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que solo alrededor del 14% de los eventos clínicamente debilitantes ocurren en sitios con más del 75% de estenosis. La mayoría de los eventos cardiovasculares que implican la ruptura repentina de la placa de ateroma no muestran ningún estrechamiento evidente de la luz. Por lo tanto, se ha prestado mayor atención a la "placa vulnerable" desde finales de la década de 1990 en adelante. [71]

Además de los métodos de diagnóstico tradicionales, como la angiografía y las pruebas de esfuerzo, en las últimas décadas se han desarrollado otras técnicas de detección para la detección más temprana de la enfermedad aterosclerótica. Algunos de los enfoques de detección incluyen la detección anatómica y la medición fisiológica. [ cita requerida ]

Los ejemplos de métodos de detección anatómicos incluyen la puntuación del calcio coronario por TC , la medición del IMT carotídeo ( grosor de la media íntima ) por ecografía y la ecografía intravascular (IVUS). Ejemplos de métodos de medición fisiológica incluyen análisis de subclases de lipoproteínas, HbA1c , hs-CRP y homocisteína.. Tanto los métodos anatómicos como fisiológicos permiten la detección temprana antes de que aparezcan los síntomas, la estadificación de la enfermedad y el seguimiento de la progresión de la enfermedad. Los métodos anatómicos son más costosos y algunos de ellos son de naturaleza invasiva, como el IVUS. Por otro lado, los métodos fisiológicos suelen ser menos costosos y más seguros. Pero no cuantifican el estado actual de la enfermedad ni rastrean directamente la progresión. En los últimos años, los avances en las técnicas de imágenes nucleares como la PET y la SPECT han proporcionado formas de estimar la gravedad de las placas ateroscleróticas. [ cita requerida ]

Prevención [ editar ]

Hasta el 90% de las enfermedades cardiovasculares se pueden prevenir si se evitan los factores de riesgo establecidos. [72] [73] El tratamiento médico de la aterosclerosis primero implica la modificación de los factores de riesgo, por ejemplo, mediante el abandono del hábito de fumar y las restricciones dietéticas. Entonces, la prevención generalmente consiste en comer una dieta saludable, hacer ejercicio, no fumar y mantener un peso normal. [4]

Dieta [ editar ]

Los cambios en la dieta pueden ayudar a prevenir el desarrollo de aterosclerosis. La evidencia tentativa sugiere que una dieta que contenga productos lácteos no tiene ningún efecto o disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular . [74] [75]

Una dieta rica en frutas y verduras reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. [76] La evidencia sugiere que la dieta mediterránea puede mejorar los resultados cardiovasculares. [77] También hay evidencia de que una dieta mediterránea puede ser mejor que una dieta baja en grasas para producir cambios a largo plazo en los factores de riesgo cardiovascular (p. Ej., Niveles más bajos de colesterol y presión arterial ). [78]

Ejercicio [ editar ]

Un programa de ejercicio controlado combate la aterosclerosis mejorando la circulación y la funcionalidad de los vasos. El ejercicio también se usa para controlar el peso en pacientes obesos, disminuir la presión arterial y disminuir el colesterol. A menudo, la modificación del estilo de vida se combina con la terapia con medicamentos. Por ejemplo, las estatinas ayudan a reducir el colesterol, los medicamentos antiplaquetarios como la aspirina ayudan a prevenir los coágulos y se utilizan de forma rutinaria una variedad de medicamentos antihipertensivos para controlar la presión arterial. Si los esfuerzos combinados de la modificación de los factores de riesgo y la terapia con medicamentos no son suficientes para controlar los síntomas o combatir las amenazas inminentes de eventos isquémicos, el médico puede recurrir a procedimientos quirúrgicos o de intervención para corregir la obstrucción. [79]

Tratamiento [ editar ]

El tratamiento de la enfermedad establecida puede incluir medicamentos para reducir el colesterol, como estatinas , medicamentos para la presión arterial o medicamentos que disminuyen la coagulación, como la aspirina . [5] También se pueden realizar varios procedimientos, como la intervención coronaria percutánea , el injerto de derivación de la arteria coronaria o la endarterectomía carotídea . [5]

Los tratamientos médicos suelen centrarse en aliviar los síntomas. Sin embargo, las medidas que se centran en disminuir la aterosclerosis subyacente, en lugar de simplemente tratar los síntomas, son más efectivas. [80] Los medios no farmacéuticos suelen ser el primer método de tratamiento, como dejar de fumar y hacer ejercicio con regularidad. [81] [82] Si estos métodos no funcionan, los medicamentos suelen ser el siguiente paso en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y, con mejoras, se han convertido cada vez más en el método más eficaz a largo plazo. [ cita requerida ]

La clave para los enfoques más efectivos es combinar múltiples estrategias de tratamiento diferentes. [83] Además, para esos enfoques, como los comportamientos de transporte de lipoproteínas, que se ha demostrado que producen el mayor éxito, la adopción de estrategias de tratamiento combinado más agresivas tomadas a diario e indefinidamente generalmente ha producido mejores resultados, tanto antes como especialmente después las personas son sintomáticas. [80]

Estatinas [ editar ]

El grupo de medicamentos conocidos como estatinas se prescribe ampliamente para el tratamiento de la aterosclerosis. Han demostrado beneficios en la reducción de las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad en personas con colesterol alto con pocos efectos secundarios. [84] Las pautas de varias sociedades recomiendan la terapia de prevención secundaria, que incluye estatinas de alta intensidad y aspirina, para todos los pacientes con antecedentes de ASCVD (enfermedad cardiovascular aterosclerótica) para prevenir la recurrencia de la enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular isquémico o enfermedad arterial periférica. . [85] [86] Sin embargo, falta la prescripción y el cumplimiento de estas terapias concordantes con las pautas, en particular entre los pacientes jóvenes y las mujeres. [87] [88]

Las estatinas actúan inhibiendo la HMG-CoA (hidroximetilglutaril-coenzima A) reductasa, una enzima que limita la frecuencia hepática en la vía de producción bioquímica del colesterol. Al inhibir esta enzima que limita la velocidad, el cuerpo no puede producir colesterol de forma endógena, por lo que se reduce el colesterol LDL en suero. Esta reducción de la producción de colesterol endógeno hace que el cuerpo extraiga el colesterol de otras fuentes celulares, mejorando el colesterol HDL sérico. [ cita requerida ]

Estos datos corresponden principalmente a hombres de mediana edad y las conclusiones son menos claras para las mujeres y las personas mayores de 70 años [89].

Cirugía [ editar ]

Cuando la aterosclerosis se ha agravado y ha causado una isquemia irreversible , como la pérdida de tejido en el caso de una enfermedad arterial periférica , puede estar indicada la cirugía. La cirugía de derivación vascular puede restablecer el flujo alrededor del segmento enfermo de la arteria, y la angioplastia con o sin endoprótesis puede reabrir las arterias estrechas y mejorar el flujo sanguíneo. El injerto de derivación de la arteria coronaria sin manipulación de la aorta ascendente ha demostrado tasas reducidas de accidente cerebrovascular posoperatorio y mortalidad en comparación con la revascularización coronaria tradicional con bomba. [90]

Otro [ editar ]

Existe evidencia de que algunos anticoagulantes , particularmente la warfarina , que inhiben la formación de coágulos al interferir con el metabolismo de la vitamina K , en realidad pueden promover la calcificación arterial a largo plazo a pesar de reducir la formación de coágulos a corto plazo. Además, los péptidos individuales como el 3-hidroxibenzaldehído y el aldehído protocatecuico han mostrado efectos vasculoprotectores para reducir el riesgo de aterosclerosis. [91] [92] [93] [94] [95]

Epidemiología [ editar ]

La enfermedad cardiovascular, que es predominantemente la manifestación clínica de la aterosclerosis, es la principal causa de muerte en todo el mundo. [96]

Economía [ editar ]

En 2011, la aterosclerosis coronaria fue una de las diez afecciones más caras observadas durante las hospitalizaciones de pacientes hospitalizados en los EE. UU., Con costos hospitalarios agregados de $ 10.4 mil millones. [97]

Investigación [ editar ]

Lípidos [ editar ]

Una indicación del papel de la lipoproteína de alta densidad (HDL) en la aterosclerosis ha sido la rara variante genética humana Apo-A1 Milano de esta proteína HDL . Un pequeño ensayo a corto plazo que utilizó Apo-A1 Milano HDL humano sintetizado bacteriano en personas con angina inestable produjo una reducción bastante dramática en el volumen de placa coronaria medido en solo seis semanas en comparación con el aumento habitual en el volumen de placa en aquellos aleatorizados a placebo. El ensayo se publicó en JAMA a principios de 2006. [ cita requerida ] El trabajo en curso que comienza en la década de 1990 puede conducir a ensayos clínicos en humanos, probablemente alrededor de 2008. [ necesita actualización ] Estos pueden utilizar directamente la HDL de Apo-A1 Milano sintetizada, o pueden utilizar métodos de transferencia de genes para transmitir la capacidad de sintetizar la lipoproteína de HDL de Apo-A1 Milano. [ cita requerida ]

Se están desarrollando e investigando métodos para aumentar las concentraciones de partículas HDL, que en algunos estudios con animales revierten y eliminan en gran medida los ateromas. [ cita requerida ] Sin embargo, aumentar el HDL por cualquier medio no es necesariamente útil. Por ejemplo, el fármaco torcetrapib es el fármaco más eficaz conocido actualmente por aumentar el HDL (hasta en un 60%). Sin embargo, en los ensayos clínicos, también aumentó las muertes en un 60%. Todos los estudios relacionados con este fármaco se interrumpieron en diciembre de 2006. [98]

Las acciones de los macrófagos impulsan la progresión de la placa aterosclerótica.La inmunomodulación de la aterosclerosis es el término para las técnicas que modulan la función del sistema inmunológico para suprimir esta acción de los macrófagos. [99]

Está progresando la investigación sobre la expresión genética y los mecanismos de control. Los temas incluyen:

  • PPAR , conocido por su importancia en el azúcar en sangre y variantes de la producción y función de las lipoproteínas; [ cita requerida ]
  • Las múltiples variantes de las proteínas que forman las partículas transportadoras de lipoproteínas. [ cita requerida ]

La participación de la peroxidación de lípidos reacción en cadena en la aterogénesis [100] investigación desencadenada en el papel protector de la isótopo pesado ( deuterado ) ácidos grasos poliinsaturados (D-PUFAs) que son menos propensos a la oxidación que PUFAs ordinarios (H-PUFAs). Los PUFA son nutrientes esenciales : participan en el metabolismo en esa misma forma, ya que se consumen con los alimentos. En ratones transgénicos , que son un modelo para el metabolismo de las lipoproteínas de tipo humano, la adición de D-PUFA a la dieta redujo de hecho el aumento de peso corporal, mejoró el manejo del colesterol y redujo el daño aterosclerótico a la aorta. [101] [102]

miARN [ editar ]

Los microARN (miARN) tienen secuencias complementarias en la UTR 3 ' y la UTR 5' de los ARNm diana de los genes que codifican proteínas y provocan la escisión del ARNm o la represión de la maquinaria de traducción. En los vasos vasculares enfermos, los miARN están desregulados y altamente expresados. miR-33 se encuentra en enfermedades cardiovasculares. [103] Participa en el inicio y la progresión aterosclerótica, incluido el metabolismo de los lípidos , la señalización de la insulina y la homeostatis de la glucosa , la progresión y proliferación del tipo celular y la diferenciación de las células mieloides . Se encontró en roedores que la inhibición de miR-33aumentará el nivel de HDL y la expresión de miR-33 está regulada a la baja en humanos con placas ateroscleróticas. [104] [105] [106]

miR-33a y miR-33b están ubicados en el intrón 16 del gen de la proteína de unión al elemento regulador de esterol humano 2 ( SREBP2 ) en el cromosoma 22 y el intrón 17 del gen SREBP1 en el cromosoma 17. [107] miR-33a / b regula el colesterol / lípidos homeostatis mediante la unión en las 3'UTR de genes implicados en el transporte de colesterol tales como transportadores de casete de unión de ATP (ABC) y potencian o reprimen su expresión. El estudio ha demostrado que ABCA1Interviene en el transporte de colesterol de los tejidos periféricos a la apolipoproteína-1 y también es importante en la vía de transporte inversa del colesterol, donde el colesterol se libera del tejido periférico al hígado, donde puede excretarse en bilis o convertirse en ácidos biliares antes de la excreción. [103] Por lo tanto, sabemos que ABCA1 juega un papel importante en la prevención de la acumulación de colesterol en los macrófagos. Al mejorar la función del miR-33, se reduce el nivel de ABCA1, lo que conduce a una disminución del flujo de salida de colesterol celular a apoA-1. Por otro lado, al inhibir la función de miR-33, el nivel de ABCA1 aumenta y aumenta la salida de colesterol a apoA-1.. La supresión de miR-33 conducirá a una menor cantidad de colesterol celular y a un mayor nivel de HDL en plasma mediante la regulación de la expresión de ABCA1. [108]

El azúcar, ciclodextrina , eliminó el colesterol que se había acumulado en las arterias de ratones alimentados con una dieta alta en grasas. [109]

Daño en el ADN [ editar ]

El envejecimiento es el factor de riesgo más importante para los problemas cardiovasculares. Queda por determinar la base causal por la cual el envejecimiento media su impacto, independientemente de otros factores de riesgo reconocidos. Se ha revisado la evidencia de un papel clave del daño del ADN en el envejecimiento vascular. [110] [111] [112] El 8-oxoG , un tipo común de daño oxidativo en el ADN , se acumula en las células del músculo liso vascular de la placa , los macrófagos y las células endoteliales , [113] vinculando así el daño del ADN a la formación de la placa. Las roturas de la cadena de ADN también aumentaron en las placas ateroscleróticas. [113] Síndrome de Werner(WS) es una condición de envejecimiento prematuro en humanos. [114] El WS es causado por un defecto genético en una helicasa RecQ que se emplea en varios procesos de reparación que eliminan los daños del ADN . Los pacientes con SW desarrollan una carga considerable de placas ateroscleróticas en sus arterias coronarias y aorta : también se observa con frecuencia calcificación de la válvula aórtica. [111] Estos hallazgos relacionan el daño excesivo del ADN no reparado con el envejecimiento prematuro y el desarrollo temprano de la placa aterosclerótica (ver la teoría del envejecimiento del daño al ADN ). [ cita requerida ]

Microorganismos [ editar ]

La microbiota : todos los microorganismos del cuerpo, pueden contribuir a la aterosclerosis de muchas maneras: modulación del sistema inmunológico , cambios en el metabolismo , procesamiento de nutrientes y producción de ciertos metabolitos que pueden entrar en la circulación sanguínea. [115] Uno de esos metabolitos, producido por las bacterias intestinales , es el N-óxido de trimetilamina (TMAO). Sus niveles se han asociado con la aterosclerosis en estudios en humanos y la investigación en animales sugiere que puede haber una relación causal. Se ha observado una asociación entre los genes bacterianos que codifican las trimetilamina liasas, las enzimas involucradas en la generación de TMAO, y la aterosclerosis.[116] [115]

Células de músculo liso vascular [ editar ]

Las células del músculo liso vascular desempeñan un papel clave en la aterogénesis e históricamente se consideraban beneficiosas para la estabilidad de la placa al formar una capa protectora fibrosa y sintetizar componentes de la matriz extracelular que dan fuerza . [117] [118] Sin embargo, además de la capa fibrosa, las células del músculo liso vascular también dan lugar a muchos de los tipos de células que se encuentran dentro del núcleo de la placa y pueden modular su fenotipo para promover y reducir la estabilidad de la placa. [117] [119] [120] [121] Las células del músculo liso vascular exhiben una plasticidad pronunciada dentro de la placa aterosclerótica y pueden modificar su perfil de expresión génica para parecerse a varios otros tipos de células, incluidos los macrófagos ,miofibroblastos , células madre mesenquimales y osteocondrocitos. [122] [123] [117] Es importante destacar que los experimentos de rastreo del linaje genético han demostrado de manera inequívoca que entre el 40 y el 90% de las células residentes en placa se derivan de las células del músculo liso vascular. [124] [121] Por lo tanto, es importante investigar el papel de las células del músculo liso vascular en la aterosclerosis para identificar nuevos objetivos terapéuticos. [ cita requerida ]

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Enlaces externos [ editar ]

  • Aterosclerosis en Curlie
  • Fisiopatología de la aterosclerosis : estadios y tipos
Clasificación
D
  • ICD - 10 : I25.0 , I25.1 , I70
  • ICD - 9-CM : 440 , 414.0
  • DeCS : D050197
  • Enfermedades DB : 1039
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000171
  • eMedicina : med / 182
  • Paciente Reino Unido : aterosclerosis
  • Escolios : Q12252367