El modelo de proliferación de errores de atención médica es una adaptación del modelo de queso suizo de James Reason diseñado para ilustrar la complejidad inherente al sistema de atención médica actual y la atribución de errores humanos dentro de estos sistemas . El modelo de proliferación de errores en el cuidado de la salud [1] explica la etiología del error y la secuencia de eventos que típicamente conducen a resultados adversos. Este modelo enfatiza el rol que las culturas organizacionales y externas contribuyen a la identificación de errores, prevención, mitigación y construcción de defensa.
Introducción
Los sistemas de salud son complejos porque son diversos tanto en estructura (por ejemplo, unidades de enfermería, farmacias, departamentos de emergencia, quirófanos) como en la mezcla profesional (por ejemplo, enfermeras, médicos, farmacéuticos, administradores, terapeutas) y están compuestos por múltiples elementos interconectados con tendencias adaptativas. en el sentido de que tienen la capacidad de cambiar y aprender de la experiencia. El término sistemas adaptativos complejos (CAS) fue acuñado en el Instituto interdisciplinario de Santa Fe (SFI), por John H. Holland y Murray Gell-Mann . Posteriormente, académicos como Ruth A. Anderson, Rubin McDaniels y Paul Cilliers han extendido la teoría y la investigación de CAS a las ciencias sociales como la educación y la atención médica.
Descripción general del modelo
El modelo de proliferación de errores en el cuidado de la salud (HEPM) adapta el modelo Swiss Cheese [2] a la complejidad de los sistemas de prestación de servicios de salud y las organizaciones integradas. El modelo de queso suizo compara el complejo sistema de adaptación con rebanadas de queso suizo infestadas de múltiples orificios colocadas una al lado de la otra. [2] [3] Las rebanadas de queso se denominan capas defensivas para describir su papel y función como la ubicación del sistema equipada con características capaces de interceptar y desviar peligros. Las capas representan ubicaciones discretas o niveles organizacionales potencialmente poblados con errores que permiten la progresión de errores. Las cuatro capas incluyen: 1) liderazgo organizacional, 2) supervisión de riesgo, 3) situaciones de prácticas inseguras y 4) desempeño inseguro.
El HEPM describe a los hospitales como si tuvieran múltiples capas defensivas operativas equipadas con los elementos esenciales necesarios para mantener las barricadas defensivas clave (Cook y O'Connor, 2005; Reason, 2000). Al examinar los atributos de las capas defensivas, posibles lugares de falla, se podría revelar la etiología de los accidentes (Leape et al., 1995). Los expertos han discutido la importancia de examinar estas capas dentro del contexto del complejo sistema de salud adaptativo (Kohn et al., 2000; Wiegmann & Shappell, 2003) y considerar la seguridad psicológica de los médicos. Por tanto, este modelo amplía el trabajo fundamental de Reason.
El modelo incorpora el complejo sistema de salud adaptativo como característica clave. Los sistemas adaptativos complejos demuestran de manera característica la autoorganización ya que diversos agentes interactúan espontáneamente en relaciones no lineales [4] [5] donde los profesionales actúan como procesadores de información (Cilliers, 1998; McDaniel & Driebe, 2001) y coevolucionan con el entorno (Casti, 1997). ). Los profesionales de la salud funcionan en el sistema como actores diversos dentro del entorno complejo utilizando diferentes métodos para procesar la información (Coleman, 1999) y resolver problemas sistémicos dentro y a través de las capas organizacionales (McDaniel y Driebe, 2001).
Definiciones
Un sistema de salud adaptativo complejo (CAHS) es una empresa de prestación de atención con diversos agentes clínicos y administrativos que actúan de manera espontánea, interactuando en redes no lineales donde los agentes y los pacientes son procesadores de información y co-evolucionan activamente con su entorno con el propósito de producir productos seguros y confiables. resultados centrados en el paciente . [6]
Ver también
- Efecto adverso (medicamento)
- Acontecimiento adverso
- Evidencia basada en medicina
- Acreditación hospitalaria
- Iatrogénesis
- Trastorno iatrogénico
- Acreditación sanitaria internacional
- Error humano latente
- Error medico
- Cuidado de enfermera
- Organización de seguridad del paciente
- Peter Pronovost
- Análisis de raíz de la causa
- Evento adverso grave
- Modelo de queso suizo de causalidad de accidentes en sistemas humanos
Citas
- ^ Palmieri, PA, DeLucia, PR, Ott, TE, Peterson, LT y Green, A. (2008). "La anatomía y fisiología del error en eventos de salud adversos". En E. Ford; G. Savage (eds.). Avances en la gestión sanitaria . 7 . Grupo Editorial Esmeralda. págs. 33–68. doi : 10.1016 / S1474-8231 (08) 07003-1 .CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
- ^ a b Razón, JT (1990). Error humano . Prensa de la Universidad de Cambridge. ISBN 0-521-31419-4.
- ^ Razón, JT (2000). "Error humano: modelos y gestión" . Revista médica británica . 320 (7237): 768–70. doi : 10.1136 / bmj.320.7237.768 . PMC 1117770 . PMID 10720363 .
- ^ Anderson, RA, Issel, ML y McDaniel, RR (2003). "Hogares de ancianos como sistemas adaptativos complejos: relación entre la práctica de gestión y los resultados de los residentes" . Investigación en enfermería . 52 (1): 12-21. doi : 10.1097 / 00006199-200301000-00003 . PMC 1993902 . PMID 12552171 .CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
- ^ Cilliers, P. (1998). Complejidad y posmodernismo: comprensión de sistemas complejos . Nueva York: Routledgel. ISBN 978-0-415-15286-0.
- ^ Palmieri, PA, DeLucia, PR, Ott, TE, Peterson, LT y Green, A. (2008). "La anatomía y fisiología del error en eventos de salud adversos". Avances en la gestión sanitaria . Avances en la gestión sanitaria. 7 : 33–68. doi : 10.1016 / S1474-8231 (08) 07003-1 . ISBN 978-1-84663-954-8.CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
Referencias
Artículos
- Anderson, RA, Issel, ML y McDaniel, RR (2003). Los hogares de ancianos como sistemas adaptativos complejos: relación entre la práctica de gestión y los resultados de los residentes. Investigación en enfermería, 52 (1): 12-21.
- Berta, WB y Baker, R. (2004). Factores que impactan en la transferencia y retención de las mejores prácticas para reducir el error en los hospitales. Revisión de la administración de la atención médica, 29 (2): 90-97.
- Chiles, JR (2002). Invitando al desastre: lecciones desde la vanguardia de la tecnología. Nueva York: HarperCollins Publishers.
- Coleman, HJ (1999). Qué permite el comportamiento autoorganizado en los negocios. Emergencia, 1 (1): 33-48.
- Cook, RI, Render, M. y Woods, DD (2000). Brechas en la continuidad de la atención y avances en la seguridad del paciente. British Medical Journal, 320 (7237): 791-794.
- Leape, LL, Bates, DW, Cullen, DJ, Cooper, J., Demonaco, HJ, Gallivan, T., R., H., Ives, J., Laird, N., Laffel, G., Nemeskal, R ., Peterson, LA, Porter, K., Servi, D., Shea, BF, Small, SD, Sweitzer, BJ, Thompson, BT y van der Vliet, M. (1995). El análisis de sistemas de eventos adversos de los medicamentos. Grupo de estudio de prevención de EAM. Revista de la Asociación Médica Estadounidense, 274 (1): 35-43.
- Leape, LL y Berwick, DM (2005). Cinco años después de "Errar es humano": ¿Qué hemos aprendido? Revista de la Asociación Médica Estadounidense, 293 (19): 2384-2390.
- Leduc, PA, Rash, CE y Manning, MS (2005). Factores humanos en accidentes de vehículos aéreos no tripulados, Tecnología de operaciones especiales, edición en línea ed., Vol. 3.
- Leonard, ML, Frankel, A. y Simmonds, T. (2004). Lograr una atención médica segura y confiable: Estrategias y soluciones. Chicago: Prensa de la Administración de Salud.
- Rasmussen, J. (1990). El papel del error en la organización del comportamiento. Ergonomía, 33: 1185-1199.
- Rasmussen, J. (1999). El concepto de error humano: ¿es útil para el diseño de sistemas seguros en el cuidado de la salud? En C. Vincent & B. deMoll (Eds.), Riesgo y seguridad en la medicina: 31-47. Londres: Elsevier.
- Reason, JT y Mycielska, K. (1982). ¿Despistado? La psicología de los lapsus mentales y los errores cotidianos. Englewood Cliffs, Nueva Jersey: Prentice-Hall Inc.
- Razón, JT (1990). Error humano. Nueva York: Cambridge University Press.
- Razón, JT (1997). Gestión de los riesgos de accidentes organizativos. Aldershot: Publicación Ashgate.
- Razón, JT (1998). Gestión de los riesgos de accidentes organizativos. Aldershot, Inglaterra: Ashgate.
- Razón, JT (2000). Error humano: modelos y gestión. British Medical Journal, 320, 768-770.
- Reason, JT, Carthey, J. y de Leval, MR (2001). Diagnóstico del síndrome del sistema vulnerable: un requisito previo esencial para una gestión eficaz del riesgo. Calidad en la atención de la salud, 10 (S2): 21-25.
- Razón, JT y Hobbs, A. (2003). Gestión de errores de mantenimiento: una guía práctica. Aldershot, Inglaterra: Ashgate.
- Roberts, K. (1990). Algunas características de un tipo de organización de alta confiabilidad. Ciencias de la organización, 1 (2): 160-176.
- Roberts, KH (2002). Sistemas de alta confiabilidad. Informe del comité del instituto de medicina sobre estándares de datos para la seguridad del paciente el 23 de septiembre de 2003.
Libros
Cilliers, P. (1998) Complejidad y posmodernismo: comprensión de sistemas complejos. Nueva York: Routledge. ( ISBN 978-0415152860 )
Otra literatura
Teoría de la complejidad
- Holanda, JH (1992). Adaptación en sistemas naturales y artificiales. Cambridge, MA: MIT Press. ( ISBN 978-0262581110 )
- Holanda, JH (1995). Orden oculto: cómo la adaptación genera complejidad. Reading, MA: Helix Books. ( ISBN 978-0201442304 )
- Holanda, JH (1998). Emergencia: del caos al orden. Reading, MA: Addison-Wesley. ( ISBN 978-0738201429 )
- Waldrop, MM (1990). Complejidad: La ciencia emergente al borde del orden y el caos. Nueva York: Simon & Schuster ( ISBN 978-0671767891 )