La hepatitis B es endémica en China . [1] De los 350 millones de personas en todo el mundo infectadas con el virus de la hepatitis B (VHB), un tercio reside en China. [2] En 2006, China ha inmunizado a 11,1 millones de niños en sus provincias más pobres como parte de varios programas iniciados por el gobierno chino y como parte de la Alianza Global para Vacunas e Inmunización (GAVI). Sin embargo, los efectos de estos programas aún no han alcanzado niveles de inmunización que limitarían la propagación de la hepatitis B de manera efectiva.
Epidemiología
Predominio
De los 350 millones a 400 millones de personas en todo el mundo infectadas con el virus de la hepatitis B (VHB), un tercio reside en China, con 130 millones de portadores y 30 millones de infectados crónicamente. [2] [3] Desde el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) que comenzó en 1992, la prevalencia del VHB ha disminuido, especialmente entre los niños de 3 a 12 años. [4] [5] Durante un período de 5 años, 10.0% de los pacientes con hepatitis crónica desarrollaron cirrosis y 20.3% de los casos con cirrosis compensada progresaron a cirrosis descompensada. El 6,5% de las personas con cirrosis y hepatitis crónica progresaron a carcinoma hepatocelular (CHC). La supervivencia a 5 años para la cirrosis compensada es del 55%, la de la cirrosis descompensada es del 14% y la del HCC es inferior al 5%. [6] Cada año, 300.000 personas mueren a causa de enfermedades relacionadas con el VHB en China, incluidos 180.000 pacientes con CHC. [7] Sin embargo, la incidencia de hepatitis B sigue aumentando, de 21,9 por 100.000 personas en 1990 a 53,3 por 100.000 en 2003. [8] Ese aumento se ha producido a pesar de un programa de vacunación para recién nacidos desde la década de 1990, que mostró una buena eficacia. para reducir la infección crónica por VHB en niños. [9]
Transmisión
Se desconoce la razón de este aumento de la infección por VHB, porque la hepatitis B no tiene rutas de transmisión claras en muchas personas en China, aunque tanto la infección neonatal como la transmisión horizontal durante la primera infancia siguen siendo las rutas más comunes. Durante y antes de la Revolución Cultural, muchos de los casos se debieron a agujas reutilizadas que estaban contaminadas con el VHB.
Programas
Conciencia pública
La conciencia pública sobre la enfermedad, que se transmite a través del intercambio de fluidos corporales, no es tan alta como la del VIH y el SIDA . En algunas zonas rurales, los médicos han reutilizado las jeringas y han propagado la enfermedad sin saberlo, especialmente entre los niños .
Vacunación
Para 2006, China ha inmunizado con éxito a 11,1 millones de niños que viven en las provincias más pobres del país contra la hepatitis B, según el Ministerio de Salud de China y la Alianza Global para Vacunas e Inmunización (GAVI). Sin embargo, China todavía tiene un largo camino por recorrer antes de que los niveles de inmunización alcancen un porcentaje capaz de limitar la propagación de la hepatitis B. El ministro de salud de China, Gao Qiang, dijo en una conferencia de prensa en Beijing que el proyecto, aunque efectivo, ha cubierto solo un tercio de todos. niños nacidos en China desde que comenzó el proyecto en 2002. Esto no significa que el resto de los niños de China no hayan sido vacunados. Sin embargo, incluso dentro del área objetivo del proyecto, más de un millón de recién nacidos no fueron vacunados cada año debido a problemas de acceso; los costos de la atención médica, la falta de parteras y la lejanía de sus lugares de nacimiento, como las cabañas de los pastores, las aldeas de montaña y las granjas remotas.
Hasta 2005, cuando se aprobó una ley que prohibía la práctica, a los padres se les cobraba una tarifa por la administración de la vacuna. A pesar de que la alianza GAVI (cuyos socios incluyen a UNICEF y la OMS ) y el gobierno chino estaban proporcionando la vacuna y las agujas de un solo uso de forma gratuita, los trabajadores de la salud cobraron tarifas que los padres no estaban dispuestos o no podían pagar.
Según una encuesta epidemiológica de 1992, se estima que la carga de morbilidad de las personas infectadas crónicamente con hepatitis B en China es de 120 millones, un tercio de la carga total (360 millones) según las estimaciones de la OMS.
El objetivo nacional de China es alcanzar una vacunación superior al 85%. El proyecto conjunto con la alianza GAVI ha demostrado que esto es factible, ya que tres cuartas partes de los 1301 condados del proyecto informaron que el 85% o más de los niños recibieron tres dosis de la vacuna HepB. En los hospitales designados como hospitales del proyecto, el porcentaje de recién nacidos vacunados dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento es ahora superior al 90%. Sin embargo, la tasa general de vacunación de recién nacidos en la región cubierta por el proyecto conjunto alianza / gobierno GAVI fue del 70%, inferior al 75% que esperaban lograr.
Lograr el éxito a largo plazo requerirá "asegurarse de que no surjan nuevas barreras financieras", dijo Julian Lob-Levyt, Secretario Ejecutivo de GAVI Alliance. "Este es uno de los mayores desafíos y la solución no se encuentra solo en China, sino en una comunidad global movilizada para garantizar el acceso al financiamiento de vacunas para todas las naciones en desarrollo ".
Hogar de una gran población de minorías étnicas de bajo nivel socioeconómico, la provincia de Qinghai es una región rural remota, a menudo descuidada, de China con una alta prevalencia de hepatitis B crónica. Dado que muchos niños de 5 años o más en Qinghai no estaban vacunados contra el virus de la hepatitis B al nacer, se formó una asociación público-privada entre la Fundación Ping y Amy Chao, la Fundación ZeShan, el Centro Asiático del Hígado de la Universidad de Stanford, el Centro de China para el Control y la Prevención de Enfermedades, la Fundación China para la Prevención de la Hepatitis y Control, y el gobierno de Qinghai. Utilizando la estructura existente de los CDC provinciales de China, esta asociación público-privada en Qinghai dio como resultado un programa de vacunación escolar único de dos partes para educar y proporcionar la vacunación gratuita contra la hepatitis B para todos los niños en el jardín de infantes y la escuela primaria dentro de la región. [10] [11]
Entre 2006 y 2008, este programa demostró la viabilidad y la implementación exitosa de:
- Un programa de vacunación de recuperación en toda la provincia que llegó a 600.000 niños en 2.200 escuelas, y
- Un programa educativo sobre la hepatitis B incorporado al plan de estudios de la escuela.
Impacto: El éxito de este programa de demostración a gran escala en toda la provincia llevó al gobierno chino a anunciar la adopción de una nueva política a partir de 2009 para proporcionar la vacunación gratuita de recuperación contra la hepatitis B para todos los niños en China menores de 15 años que no lo hayan hecho. sido vacunado.
Tratamiento
Dado que una alta carga de VHB en los pacientes es la principal causa de progresión de la hepatitis, el objetivo final del tratamiento es erradicar el virus antes de que se produzca un daño hepático irreversible. [12]
Desafortunadamente, no hay agentes disponibles con suficiente eficacia y seguridad para erradicar completamente el VHB. Ni el interferón alfa , incluidas las formas estándar y pegilada , ni los análogos de nucleótidos (como lamivudina , adefovir dipivoxil y, más recientemente, entecavir ) pudieron erradicar el ADN circular cerrado covalentemente del VHB en las células hepáticas , que es el modelo de replicación de la recurrencia del VHB. Sin embargo, no hay agentes disponibles para romper la tolerancia inmune del huésped al VHB, que es otra razón importante para la infección persistente por el VHB, [13] aunque algunos pacientes responden bien temporalmente a la administración de interferón y análogos de nucleótidos solos o en regímenes combinados. [14] Algunas hierbas chinas tradicionales , como la kushenin ( Sophora flavescens ) y algunas recetas complejas, tienen cierta eficacia como antivirales y en la protección de la función hepática, aunque es necesario identificar el mecanismo y los componentes específicos. El tratamiento actual en China es la combinación de agentes antivirales ( lamivudina , adefovir dipivoxil ), inmunomoduladores ( interferón alfa , peginterferón alfa , timosina ) y protectores hepáticos (como glicirricina , glucuronolactona ). Los chinos gastan alrededor de ¥ 900 mil millones (US $ 110 mil millones) en estos regímenes cada año. [15] Aparte del costo, los pacientes y portadores de la infección por el VHB a menudo se enfrentan a condiciones difíciles y presiones sociales, aunque tal discriminación es ilegal en China.
Las autoridades chinas de regulación de medicamentos aprobaron el medicamento Sebivo de la empresa farmacéutica suiza Novartis AG , una marca para la telbivudina , como tratamiento para la hepatitis B crónica en febrero de 2007. La decisión se toma poco después de que se recomendara la aprobación de Sebivo en la Unión Europea . El medicamento fue desarrollado conjuntamente por Novartis y la firma de biotecnología estadounidense Idenix Pharmaceuticals Inc y se ha demostrado en ensayos que produce una supresión viral significativamente mayor en comparación con el tratamiento de uso común lamivudina . Sebivo obtuvo su primera aprobación importante en Suiza en septiembre de 2006.
Intervención gubernamental
Problemas
Ha habido relativamente pocas campañas destinadas a acabar con la práctica de reutilizar agujas. Para la práctica preventiva estándar, una vacuna dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento se considera la mejor manera de evitar que la enfermedad se propague de madre a hijo. Pero no fue hasta 1992 que China lo incluyó como parte de un programa de inmunización de rutina . Incluso entonces, el precio era relativamente alto en comparación con otras vacunas posnatales , y las familias tenían que pagarlo en forma privada. Muchos han sufrido y sus familias, especialmente en el campo pobre, decidieron vivir sin él.
Según el sitio web del Ministerio de Salud de China , en 2005 el gobierno de la República Popular China aprobó tardíamente un reglamento que liberaba la vacunación. El gobierno de la República Popular China se ha fijado el objetivo de reducir la tasa general de infección por hepatitis B a menos del 7% durante los próximos cinco años, y la tasa de infección para niños menores de 5 años a menos del 1%. Los observadores médicos de los programas de prevención en el país han dicho que el programa puede ser un modelo viable para otros países en desarrollo que intentan detener la propagación de enfermedades (incluida la hepatitis B) que pueden prevenirse con vacunas. Pero un estudio de algunas campañas muestra que más de 1 millón de bebés chinos que nacen cada año en el área cubierta por los programas iniciados por el gobierno no están recibiendo la vacuna. Los funcionarios involucrados en los programas de vacunación contra la hepatitis B dicen que en muchas de las zonas rurales afectadas por la pobreza de China , los niños son entregados en casa en aldeas de montaña remotas o en tiendas de pastores nómadas , lejos de los hospitales y del acceso a información médica. El Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades ( CDC de China ) ha realizado una investigación que respalda la evidencia de que "había y sigue habiendo un gran cuello de botella para garantizar la administración de la dosis oportuna para los partos domiciliarios".
Otro problema es el tamaño creciente de la fuerza laboral migrante de China o "población flotante". Los agricultores o campesinos que se convierten en trabajadores urbanos se desplazan con frecuencia por el país y, a menudo, no buscan atención médica. La tasa de inmunización entre ellos sigue siendo baja, dijeron los CDC de China. Un problema importante al que se enfrentan los chinos infectados con hepatitis B es que la mayoría de los empleadores en China exigen análisis de sangre ilegales. A cualquiera que dé positivo en la prueba de hepatitis B se le niega el empleo o se le despide. Existen leyes para proteger la privacidad de los empleados y los solicitantes de empleo, pero no se hacen cumplir.
Investigar
La hepatitis B y los trastornos relacionados son problemas importantes de salud pública en China, lo que no solo presenta desafíos para los médicos y científicos, sino que también aumenta la carga para el gobierno. El año pasado, el gobierno chino financió la investigación con alrededor de Ɲ 3 mil millones ( US $ 390 millones), principalmente contra la hepatitis B y enfermedades relacionadas durante la próxima década. [16] [17]
La investigación incluirá: grandes estudios retrospectivos y prospectivos de la población vacunada contra la hepatitis B y la incidencia de CHC; variación genética en el VHB y sus subtipos, y mutaciones en el ADN del VHB en respuesta al interferón y análogos de nucleótidos; la variación del gen del huésped y la respuesta terapéutica, incluidos los polimorfismos de un solo núcleo y las variaciones del número de copias de los genes; la mutación del virus y el mecanismo de la respuesta inmune en la insuficiencia hepática fulminante , y los factores inmunológicos que causan la lesión hepática y los marcadores que predicen la reducción de la función hepática; evaluación y predicción de la fibrosis hepática mediante biomarcadores no invasivos y la interferencia con la fibrosis de pequeños compuestos químicos o medicinas tradicionales chinas ; predicción del desarrollo, metástasis y pronóstico del HCC por tipificación molecular; y la identificación de importantes vías de transducción de señales en el HCC y el desarrollo de nuevos compuestos químicos pequeños para atacar el HCC.
Progreso
Para medir los resultados, el Gobierno también estableció metas que correspondían a estos proyectos de investigación. Los objetivos incluyen: completar la estrategia de inmunoprofilaxis , como la vacuna contra el VHB , para disminuir la incidencia de CHC en más del 10%; identificación de biomarcadores moleculares y creación de kits de diagnóstico de tipificación molecular para la predicción de la respuesta terapéutica; el desarrollo de regímenes para tratar el VHB; la identificación de biomarcadores para predecir la agresividad de la hepatitis B grave y el desarrollo de un kit para el diagnóstico precoz de la cirrosis hepática ; la identificación de marcadores (biológicos y genómicos , y moléculas pequeñas) para el diagnóstico precoz y para predecir la recurrencia y metástasis , y el desarrollo de nuevos fármacos para el CHC, para aumentar la tasa de diagnóstico precoz en más del 20% y la supervivencia a 5 años en más de 5%. Las autoridades sanitarias consideran ahora la lucha contra el VHB y sus trastornos relacionados como una lucha a largo plazo.
Impacto social
Discriminación
Las personas que padecen hepatitis B en China se enfrentan con frecuencia a la discriminación en todos los aspectos de la vida y el trabajo. Por ejemplo, muchos empleadores y universidades chinos se niegan a aceptar a cualquier persona que dé positivo. Algunos jardines de infancia rechazan la admisión de niños portadores del virus. El problema de la hepatitis es un reflejo de la enorme brecha de desarrollo entre las áreas rurales y urbanas de China . El mayor problema al que se enfrentan los chinos infectados con el VHB es que la mayoría de los empleadores en China exigen análisis de sangre ilegales. [18] Según un informe de PBS , la falsificación de análisis de sangre mediante la contratación de personas no infectadas para que los realicen se ha generalizado. [19] Tras un incidente en el que un portador de la hepatitis B mató a un empleador y otros llamamientos contra las prácticas laborales discriminatorias, los ministerios de salud y personal de China anunciaron que los portadores de la hepatitis B no deben ser discriminados cuando buscan empleo y educación. [ cita requerida ] Si bien existen leyes para proteger la privacidad de los empleados y los solicitantes de empleo, muchos creen que no se hacen cumplir.
"En el campamento de hepatitis B"
"In the Hepatitis B Camp" es un sitio web popular sobre los derechos humanos de los portadores de hepatitis B en China . Su foro en línea es el foro de este tipo más grande del mundo con más de 300.000 miembros. El sitio web fue cerrado por primera vez por el gobierno chino en noviembre de 2007. Lu Jun, el jefe del grupo de derechos, logró reabrir el sitio web moviéndolo a un servidor en el extranjero, pero las autoridades en mayo de 2008 comenzaron a bloquear el acceso al sitio web dentro de China, solo 10 días después de que funcionarios gubernamentales participaran en un evento para el Día Mundial de la Hepatitis en la Gran Muralla China . Un funcionario le había dicho al jefe del grupo de derechos, Lu Jun, en ese momento que el cierre se debía a los Juegos Olímpicos de Beijing. [20]
Ver también
- Campaña de cinta de jade
- VIH / SIDA en la República Popular China
- Hepatitis
- Salud pública en la República Popular China
- Tuberculosis en China
Referencias
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- ^ Kwong, Robin (25 de junio de 2008). "El grupo advierte a China sobre el cierre del sitio web" . Hong Kong: Financial Times . Consultado el 23 de octubre de 2009 .
enlaces externos
- OMS : China: perfil de país de la Organización Mundial de la Salud
- OMS : Oficina de China —Oficina de China de la Organización Mundial de la Salud
- (en chino) 乙肝 · 论坛 · 乙肝 病毒 携带者 的 网上 家园 - 肝胆相照- "En el campo de la hepatitis"
- (en inglés) Hepatitis B Carriers BBS - "In the Hepatitis Camp"