El manejo intervencionista del dolor o la medicina intervencionista para el dolor es una subespecialidad médica definida por el Comité Nacional de Reclamaciones de Uniformes (NUCC) como "intervenciones invasivas como la disciplina de la medicina dedicada al diagnóstico y tratamiento de trastornos relacionados con el dolor, principalmente con la aplicación de técnicas intervencionistas en manejo del dolor subagudo, crónico, persistente e intratable, de forma independiente o en conjunto con otras modalidades de tratamiento ". [1]La Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) definió las técnicas de intervención como "procedimientos mínimamente invasivos que incluyen la colocación de agujas de precisión percutánea, con colocación de medicamentos en áreas específicas o ablación de nervios específicos; y algunas técnicas quirúrgicas como láser o discectomía endoscópica, bombas de infusión intratecal y estimuladores de la médula espinal, para el diagnóstico y tratamiento del dolor crónico, persistente o intratable ". [2] Intervenciones mínimamente invasivas, como inyecciones en las articulaciones facetarias , bloqueos nerviosos (que interrumpen el flujo de señales de dolor a lo largo de vías específicas del sistema nervioso), neuroaumentación (incluida la estimulación de la médula espinal y la estimulación de nervios periféricos ),La vertebroplastia , cifoplastia , nucleoplastia , discectomía endoscópica y sistemas de administración de fármacos implantables se utilizan para controlar el dolor subagudo o crónico. [3] [4]
Historia
Los primeros esfuerzos en el manejo intervencionista del dolor se remontan a los orígenes de la analgesia regional y los bloqueos nerviosos , y gradualmente evolucionaron hasta convertirse en una especialidad distinta. Tuffer describió el primer bloqueo nervioso terapéutico para el manejo del dolor en 1899. Von Gaza desarrolló un bloqueo diagnóstico en el manejo del dolor, utilizando procaína para determinar las vías del dolor. Los contribuyentes de hoy en día incluyen a Bonica, Winnie, Raj, Racz, Bogduk y otros. [5] El término "manejo intervencionista del dolor" fue utilizado por primera vez por el especialista en manejo del dolor Steven D. Waldman en 1996 para definir la especialidad emergente. [3] [6] La subespecialidad del manejo intervencionista del dolor ha recibido una designación de especialidad específica por parte del Comité Nacional de Facturación Uniforme de los Estados Unidos para permitir que sus médicos facturen programas federales de atención médica, incluidos Medicare y Medicaid . Los médicos que practican el manejo del dolor intervencionista están representados por una variedad de organizaciones de manejo del dolor, incluida la Sociedad Estadounidense de Médicos del Dolor Intervencionista (ASIPP) fundada por Laxmaiah Manchikanti, MD, en 1998, que representa únicamente a los profesionales del manejo del dolor intervencionista. [4]
Radiación
La radioterapia se usa cuando el tratamiento con medicamentos no logra controlar el dolor de un tumor en crecimiento, como en la metástasis ósea (más comúnmente), la penetración de tejidos blandos o la compresión de los nervios sensoriales. A menudo, las dosis bajas son adecuadas para producir analgesia, que se cree que se debe a la reducción de la presión o, posiblemente, a la interferencia con la producción del tumor de sustancias químicas que estimulan el dolor. [7] Se han utilizado radiofármacos que se dirigen a tumores específicos para tratar el dolor de las enfermedades metastásicas. El alivio puede ocurrir dentro de una semana de tratamiento y puede durar de dos a cuatro meses. [8]
Bloqueo neurolítico
![Drawing of cross-section of spinal cord](http://wikiimg.tojsiabtv.com/wikipedia/commons/thumb/3/31/Gray770-en.svg/220px-Gray770-en.svg.png)
Un bloqueo neurolítico es la lesión deliberada de un nervio por la aplicación de sustancias químicas (en cuyo caso el procedimiento se denomina " neurólisis ") o agentes físicos como congelación o calentamiento (" neurotomía "). [9] Estas intervenciones provocan la degeneración de las fibras nerviosas y una interferencia temporal con la transmisión de las señales de dolor. En estos procedimientos, la capa protectora delgada alrededor de la fibra nerviosa, la lámina basal , se conserva de modo que, a medida que la fibra dañada vuelve a crecer, viaja dentro de su tubo de lámina basal y se conecta con el extremo suelto correcto, y se puede restaurar la función. El corte quirúrgico de un nervio corta estos tubos de la lámina basal, y sin ellos para canalizar las fibras que vuelven a crecer hacia sus conexiones perdidas, se puede desarrollar un neuroma doloroso o dolor por desaferentación . Por eso se prefiere el neurolítico al bloqueo quirúrgico. [10]
Corte o destrucción de tejido nervioso
![Drawing of cross-section of the spinal cord](http://wikiimg.tojsiabtv.com/wikipedia/commons/thumb/b/b2/Spinal_cord_tracts_-_English.svg/220px-Spinal_cord_tracts_-_English.svg.png)
En la actualidad, el corte quirúrgico o la destrucción del tejido nervioso central o periférico rara vez se utilizan en el tratamiento del dolor. [8] Los procedimientos incluyen neurectomía, cordotomía, lesión de la zona de entrada de la raíz dorsal y cingulotomía.
La neurectomía implica cortar un nervio y (rara vez) se usa en pacientes con una esperanza de vida corta que no son aptos para la terapia con medicamentos debido a su ineficacia o intolerancia. La raíz dorsal o el ganglio de la raíz dorsal (que transportan principalmente señales sensoriales) pueden ser un objetivo útil (llamado rizotomía ); con el ganglio de la raíz dorsal posiblemente el objetivo más eficaz porque algunas fibras sensoriales entran en la médula espinal desde el ganglio de la raíz dorsal a través de la raíz ventral (motora) , y estas no serían interrumpidas por la neurectomía de la raíz dorsal. Debido a que los nervios a menudo transportan fibras sensoriales y motoras, el deterioro motor es un posible efecto secundario de la neurectomía. Un resultado común de este procedimiento es el "dolor por desaferentación" en el que, de 6 a 9 meses después de la cirugía, el dolor regresa con mayor intensidad. [11]
La cordotomía consiste en cortar los tractos espinotalámicos , que ascienden por el cuadrante frontal / lateral (anterolateral) de la médula espinal, llevando señales de calor y dolor al cerebro. [11]
El dolor del tumor de Pancoast se ha tratado eficazmente con lesiones en la zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ), que daña una región de la médula espinal donde las señales de dolor periférico cruzan a las fibras de la médula espinal. Esta es una cirugía mayor, que conlleva el riesgo de efectos secundarios neurológicos importantes. [11]
La cingulotomía implica cortar las fibras que transportan señales directamente desde la circunvolución del cíngulo hasta la corteza entorrinal en el cerebro. Reduce la incomodidad del dolor (sin afectar su intensidad), pero puede tener efectos secundarios cognitivos . [11]
Infusión intratecal
La administración de un opioide como morfina , hidromorfona , fentanilo , sufentanilo o meperidina directamente en la cavidad subaracnoidea (el espacio entre la vaina impermeable interna de la médula espinal y sus vainas protectoras externas) proporciona una analgesia mejorada con efectos secundarios sistémicos reducidos, y ha reducido el nivel de dolor en casos que de otro modo serían intratables. La clonidina ansiolítica o el analgésico no opioide ziconotida y anestésicos locales como bupivacaína , ropivacaína o tetracaína también pueden infundirse junto con el opioide. [8] [11]
Infusión epidural
La vaina protectora más externa que rodea la médula espinal se llama duramadre . Entre esta y las vértebras circundantes se encuentra el espacio epidural , lleno de tejido conectivo, grasa y vasos sanguíneos, y atravesado por las raíces nerviosas espinales . Se puede insertar un catéter en este espacio durante tres a seis meses, para administrar anestésicos o analgésicos. La línea que transporta el medicamento se puede enhebrar debajo de la piel para emerger al frente del paciente, un proceso llamado tunelización. Esto se recomienda con un uso prolongado para reducir la posibilidad de que cualquier infección en el sitio de salida alcance el espacio epidural. [8]
Estimulación de la médula espinal
La estimulación eléctrica de las columnas dorsales de la médula espinal puede producir analgesia. Primero, se implantan los cables, guiados por el informe del paciente y la fluoroscopia , y el generador se usa externamente durante varios días para evaluar la eficacia. Si el dolor se reduce a más de la mitad, la terapia se considera adecuada. Se corta un pequeño bolsillo en el tejido debajo de la piel de la parte superior de los glúteos, la pared torácica o el abdomen y los cables se enroscan debajo de la piel desde el sitio de estimulación hasta el bolsillo, donde se unen al generador de ajuste perfecto. [11] Parece ser más útil para el dolor neuropático e isquémico que el dolor nociceptivo , y no se usa a menudo en el tratamiento del dolor por cáncer. [12]
Estimulación cerebral profunda
La estimulación eléctrica continua de las estructuras profundas del cerebro (el gris periacueductal y el gris periventricular para el dolor nociceptivo, y la cápsula interna , el núcleo posterolateral ventral y el núcleo posteromedial ventral para el dolor neuropático) ha producido resultados impresionantes en algunos pacientes, pero los resultados varían y la selección de pacientes es adecuada. es importante. Un estudio [13] de diecisiete pacientes con dolor por cáncer intratable encontró que trece eran prácticamente indoloros y solo cuatro requerían analgésicos opioides al ser dados de alta del hospital después de la intervención. La mayoría finalmente recurrió a los opioides, generalmente en las últimas semanas de vida. [12]
Hipofisectomía
La hipofisectomía es la destrucción de la glándula pituitaria y se ha utilizado con éxito en el dolor metastásico de cáncer de mama y próstata. [11]
Referencias
- ^ "El Comité Nacional de Reclamaciones Uniformes. Designación de especialidad para el manejo del dolor intervencionista-09" (PDF) . Consultado el 15 de abril de 2021 .
- ^ "Comisión Asesora de Pagos de Medicare. Informe al Congreso: Pago de servicios intervencionistas para el dolor en entornos ambulatorios. Washington, DC: MedPAC. Diciembre de 2001" (PDF) . Consultado el 15 de abril de 2021 .
- ^ a b Prefacio de Winnie AP. En: Manejo intervencionista del dolor SD Waldman y AP Winnie (eds) WB Saunders 1996.
- ^ a b Sitio web de la Sociedad Americana de Médicos del Dolor Intervencionista (ASIPP.org)
- ^ Manchikanti, L .; Boswell, MV; Raj, PP; Racz, GB (2003). "Evolución del manejo del dolor intervencionista". Médico del dolor . 6 (4): 485–494. PMID 16871301 .
- ^ Atlas de gestión del dolor intervencionista 3ª ed. SD Waldman (ed.) Elsevier Filadelfia 2010.
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