La isquemia intestinal es una condición médica en la que la lesión a la gran o del intestino delgado se produce debido a insuficiente de sangre de suministro. [2] Puede aparecer repentinamente, conocida como isquemia intestinal aguda, o gradualmente, conocida como isquemia intestinal crónica. [1] La forma aguda de la enfermedad a menudo se presenta con dolor abdominal intenso y repentino y se asocia con un alto riesgo de muerte. [1] La forma crónica generalmente se presenta más gradualmente con dolor abdominal después de comer, pérdida de peso no intencional , vómitos y miedo a comer. [1] [2]
Isquemia intestinal | |
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Otros nombres | Isquemia intestinal |
Tomografía computarizada (TC) que muestra asas de intestino delgado dilatadas con paredes engrosadas (flecha negra), hallazgos característicos del intestino isquémico por trombosis de la vena mesentérica superior . | |
Especialidad | Cirugía general , cirugía vascular , gastroenterología |
Síntomas | Agudo : dolor severo repentino [1] Crónico : dolor abdominal después de comer, pérdida de peso involuntaria , vómitos [2] [1] |
Inicio habitual | > 60 años [3] |
Tipos | Agudo, crónico [1] |
Factores de riesgo | Fibrilación auricular , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal crónica , propensión a la formación de coágulos de sangre , infarto de miocardio previo [2] |
Método de diagnóstico | Angiografía , tomografía computarizada [1] |
Tratamiento | Colocación de stents , medicamentos para descomponer los coágulos , cirugía [1] [2] |
Pronóstico | ~ 80% de riesgo de muerte [3] |
Frecuencia | Agudo : 5 por 100.000 por año (mundo desarrollado) [4] Crónico : 1 por 100.000 [5] |
Los factores de riesgo de isquemia intestinal aguda incluyen fibrilación auricular , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal crónica , propensión a la formación de coágulos de sangre e infarto de miocardio previo . [2] Hay cuatro mecanismos por los cuales se produce un flujo sanguíneo deficiente: un coágulo de sangre de otra parte que se aloja en una arteria , un nuevo coágulo de sangre que se forma en una arteria , un coágulo de sangre que se forma en la vena mesentérica superior y un flujo sanguíneo insuficiente debido a presión arterial baja o espasmos de las arterias . [3] [6] La enfermedad crónica es un factor de riesgo de enfermedad aguda. [7] El mejor método de diagnóstico es la angiografía , y la tomografía computarizada (TC) se utiliza cuando no está disponible. [1]
El tratamiento de la isquemia aguda puede incluir la colocación de stents o medicamentos para descomponer el coágulo proporcionado en el sitio de la obstrucción mediante radiología intervencionista . [1] La cirugía abierta también puede usarse para eliminar o evitar la obstrucción y puede ser necesaria para extirpar cualquier intestino que pueda haber muerto. [2] Si no se trata rápidamente, los resultados suelen ser deficientes. [1] Entre los afectados, incluso con tratamiento, el riesgo de muerte es del 70% al 90%. [3] En aquellos con enfermedades crónicas, la cirugía de derivación es el tratamiento de elección. [1] Aquellos que tienen trombosis de la vena pueden ser tratados con anticoagulantes como heparina y warfarina , con cirugía si no mejoran. [2] [8]
La isquemia intestinal aguda afecta aproximadamente a cinco de cada cien mil personas por año en el mundo desarrollado. [4] La isquemia intestinal crónica afecta aproximadamente a una de cada cien mil personas. [5] La mayoría de las personas afectadas tienen más de 60 años. [3] Las tasas son aproximadamente iguales en hombres y mujeres de la misma edad. [3] La isquemia intestinal se describió por primera vez en 1895. [1]
Terminología y alcance
El término relacionado isquemia mesentérica generalmente se define como isquemia del intestino delgado específicamente. [9] También se ha definido como una mala circulación en los vasos que suministran flujo sanguíneo a alguno o varios de los órganos mesentéricos , incluidos el estómago, el hígado, el colon y el intestino. [10]
En el intestino grueso
La isquemia del intestino grueso (colon) se denomina colitis isquémica . Aunque es poco común en la población general, la colitis isquémica ocurre con mayor frecuencia en los ancianos y es la forma más común de isquemia intestinal . [11] [12] [13] Las causas de la reducción del flujo sanguíneo pueden incluir cambios en la circulación sistémica (por ejemplo, presión arterial baja ) o factores locales como la constricción de los vasos sanguíneos o un coágulo de sangre . En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica. [14]
La colitis isquémica generalmente se sospecha sobre la base del entorno clínico, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio; el diagnóstico se puede confirmar mediante endoscopia o mediante la colocación sigmoidea o endoscópica de un catéter espectroscópico de luz visible (ver Diagnóstico ). La colitis isquémica puede abarcar un amplio espectro de gravedad; la mayoría de los pacientes reciben tratamiento de apoyo y se recuperan por completo, mientras que una minoría con isquemia muy grave puede desarrollar sepsis y enfermarse de forma crítica, [15] a veces mortal. [dieciséis]
Los pacientes con colitis isquémica leve a moderada generalmente se tratan con líquidos por vía intravenosa, analgesia y reposo intestinal (es decir, sin comida ni agua por vía oral) hasta que los síntomas se resuelvan. Aquellos con isquemia severa que desarrollan complicaciones como sepsis, gangrena intestinal o perforación intestinal pueden requerir intervenciones más agresivas como cirugía y cuidados intensivos . La mayoría de los pacientes se recuperan por completo; en ocasiones, después de una isquemia grave, los pacientes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo como estenosis [17] o colitis crónica . [18]
Signos y síntomas
Aunque no siempre está presente y a menudo se superponen, se han descrito tres fases progresivas de isquemia intestinal: [19] [20]
- Un activo hiper etapa ocurre primero, en la que los síntomas primarios son el dolor abdominal grave y el paso de heces con sangre. Muchos pacientes mejoran y no progresan más allá de esta fase.
- Puede seguir una fase paralítica si continúa la isquemia; en esta fase, el dolor abdominal se vuelve más generalizado, el abdomen se vuelve más sensible al tacto y la motilidad intestinal disminuye, lo que resulta en distensión abdominal, no más heces con sangre y ausencia de ruidos intestinales en el examen.
- Finalmente, puede desarrollarse una fase de choque cuando los fluidos comienzan a filtrarse a través del revestimiento del colon dañado. Esto puede resultar en shock y acidosis metabólica con deshidratación , presión arterial baja , frecuencia cardíaca rápida y confusión. Los pacientes que progresan a esta fase suelen estar gravemente enfermos y requieren cuidados intensivos .
Hallazgos clínicos
Los síntomas de la isquemia intestinal varían y pueden ser agudos (especialmente si son embólicos), [21] subagudos o crónicos. [22]
Las series de casos informan la prevalencia de los hallazgos clínicos y proporcionan la mejor estimación disponible, aunque sesgada, de la sensibilidad de los hallazgos clínicos. [23] [24] En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal por causas mixtas: [24]
- el dolor abdominal estuvo presente en el 95% (mediana de 24 horas de duración). Los otros tres pacientes presentaron shock y acidosis metabólica .
- náuseas en 44%
- vómitos en 35%
- diarrea en 35%
- frecuencia cardíaca > 100 en 33%
- sangrado rectal en el 16% (no se indica si este número también incluía sangre oculta, presumiblemente no)
- estreñimiento en el 7%
Heurística diagnóstica
En ausencia de estudios cuantitativos adecuados para guiar el diagnóstico, varias heurísticas ayudan a guiar el diagnóstico:
- La isquemia intestinal "debe sospecharse cuando los individuos, especialmente aquellos con alto riesgo de isquemia intestinal aguda, desarrollan dolor abdominal intenso y persistente que es desproporcionado a sus hallazgos abdominales", [25] o simplemente, dolor desproporcionado al examen .
- Respecto a la trombosis o embolia arterial intestinal: "los síntomas tempranos están presentes y son relativamente leves en el 50% de los casos durante tres o cuatro días antes de buscar atención médica". [26]
- Con respecto a la trombosis o embolia arterial intestinal: "Cualquier paciente con una arritmia como la fibrilación auricular que se queja de dolor abdominal es altamente sospechoso de tener una embolización en la arteria mesentérica superior hasta que se demuestre lo contrario". [26]
- Con respecto a la isquemia intestinal no oclusiva: "Se debe considerar que todo paciente que toma digital y diuréticos y que se queja de dolor abdominal tiene isquemia no oclusiva hasta que se demuestre lo contrario". [26]
Diagnóstico
Es difícil diagnosticar la isquemia intestinal de forma precoz. [27]
Análisis de sangre
En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal por causas mixtas: [24]
- Recuento de glóbulos blancos > 10,5 en el 98% (probablemente una sobreestimación ya que solo se probó en el 81% de los pacientes)
- Ácido láctico elevado en un 91% (probablemente una sobreestimación ya que solo se probó en el 57% de los pacientes)
En la isquemia intestinal aguda muy temprana o muy extensa, es posible que aún no haya un recuento elevado de lactato y leucocitos. En la isquemia mesentérica extensa, el intestino puede estar isquémico pero separado del flujo sanguíneo de manera que los subproductos de la isquemia aún no circulan. [28]
Durante la endoscopia
Se han utilizado varios dispositivos para evaluar la suficiencia de suministro de oxígeno al colon. Los primeros dispositivos se basaban en la tonometría y requerían tiempo para equilibrar y estimar el pHi, aproximadamente una estimación de los niveles locales de CO 2 . El primer dispositivo aprobado por la FDA de EE. UU. (En 2004) utilizó espectroscopía de luz visible para analizar los niveles de oxígeno capilar. Se utiliza durante la reparación de un aneurisma aórtico detectado cuando los niveles de oxígeno del colon caen por debajo de los niveles sostenibles, lo que permite la reparación en tiempo real. En varios estudios, la especificidad ha sido del 83% para la isquemia intestinal crónica y del 90% o más para la isquemia colónica aguda, con una sensibilidad del 71% -92%. Sin embargo, este dispositivo debe colocarse mediante endoscopia. [29] [30] [31]
Los hallazgos en la gastroscopia pueden incluir mucosa gástrica edematosa [32] e hiperperistaltismo. [33]
Los hallazgos en la colonoscopia pueden incluir: mucosa frágil, [34] eritema segmentario, [35] úlcera longitudinal, [36] y pérdida de las haustraciones [37]
Radiografía simple
Las radiografías simples a menudo son normales o muestran hallazgos inespecíficos. [38]
Tomografía computarizada
A menudo se utiliza la tomografía computarizada (TC). [39] [40] La precisión de la tomografía computarizada depende de si hay una obstrucción del intestino delgado (SBO). [41]
SBO ausente
- prevalencia de isquemia intestinal 23%
- sensibilidad 64%
- especificidad 92%
- valor predictivo positivo (con una prevalencia del 23%) 79%
- valor predictivo negativo (con una prevalencia del 23%) 95%
SBO presente
- prevalencia de isquemia intestinal 62%
- sensibilidad 83%
- especificidad 93%
- valor predictivo positivo (con una prevalencia del 62%) 93%
- valor predictivo negativo (con una prevalencia del 62%) 61%
Los primeros hallazgos en la tomografía computarizada incluyen:
- Edema mesentérico intestinal [39]
- Dilatación intestinal [39]
- Engrosamiento de la pared intestinal [39]
- Varamiento mesentérico intestinal [42]
- Evidencia de infartos de órganos sólidos adyacentes al riñón o al bazo, compatibles con un fenómeno de lluvia embólica cardíaca
En la isquemia intestinal aguda embólica, la angiografía por TC puede ser de gran valor para el diagnóstico y el tratamiento. Puede revelar la propia embolia alojada en la arteria mesentérica superior, así como la presencia o ausencia de ramas mesentéricas distales. [28]
Los hallazgos tardíos, que indican intestino muerto, incluyen:
- Gas intestinal intramural [39]
- Gas venoso portal
- Aire abdominal libre
Angiografía
Como la causa de la isquemia puede deberse a oclusión embólica o trombótica de los vasos mesentéricos o isquemia no oclusiva, la mejor forma de diferenciar entre las etiologías es mediante el uso de angiografía mesentérica. Aunque tiene serios riesgos, la angiografía brinda la posibilidad de infusión directa de vasodilatadores en el contexto de isquemia no oclusiva. [43]
Tratamiento
El tratamiento de la isquemia intestinal depende de la causa y puede ser médico o quirúrgico. Sin embargo, si el intestino se ha vuelto necrótico, el único tratamiento es la extirpación quirúrgica de los segmentos muertos del intestino. [ cita requerida ]
En la enfermedad no oclusiva , donde no hay bloqueo de las arterias que irrigan el intestino, el tratamiento es más médico que quirúrgico. Las personas son ingresadas en el hospital para reanimación con líquidos intravenosos, control cuidadoso de las pruebas de laboratorio y optimización de su función cardiovascular. La descompresión con sonda nasogástrica y la anticoagulación con heparina también se pueden utilizar para limitar el estrés en el intestino y optimizar la perfusión, respectivamente. [ cita requerida ]
La revascularización quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para la isquemia intestinal relacionada con una oclusión de los vasos que irrigan el intestino, pero el tratamiento médico trombolítico y las técnicas radiológicas intervencionistas vasculares tienen un papel cada vez más importante. [44]
Si la isquemia ha progresado hasta el punto de que los segmentos intestinales afectados se gangrenan , se requiere una resección intestinal de esos segmentos. A menudo, los segmentos obviamente muertos se eliminan en la primera operación, y se planifica una operación de revisión para evaluar los segmentos que están en el límite y que pueden salvarse después de la revascularización. [45]
Métodos de revascularización.
- Trombectomía quirúrgica abierta
- Bypass intestinal
- Angioplastia intestinal anterógrada transfemoral y colocación de stents
- Colocación de stent de angioplastia intestinal retrógrada abierta
- Trombólisis transcatéter [28]
Pronóstico
El pronóstico depende del diagnóstico rápido (menos de 12 a 24 horas y antes de la gangrena) [46] y la causa subyacente: [47]
- trombosis venosa: 32% de mortalidad
- embolia arterial: 54% de mortalidad
- trombosis arterial: 77% de mortalidad
- isquemia no oclusiva : 73% de mortalidad.
En el caso de un diagnóstico y tratamiento oportunos, la isquemia intestinal aguda puede ser reversible. [48]
Historia
La isquemia intestinal aguda se describió por primera vez en 1895, mientras que la enfermedad crónica se describió por primera vez en la década de 1940. [1] La enfermedad crónica se conocía inicialmente como angina de pecho. [1]
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