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La administración intravítrea entrega sustancias directamente en la cámara vítrea.

Intravítreo es una vía de administración de un fármaco u otra sustancia en la que la sustancia se administra al humor vítreo del ojo. "Intravítreo" significa literalmente "dentro de un ojo". Las inyecciones intravítreas se introdujeron por primera vez en 1911 cuando Ohm administró una inyección de aire en el humor vítreo para reparar una retina desprendida. A mediados de la década de 1940, las inyecciones intravítreas se convirtieron en una forma estándar de administrar medicamentos para tratar la endoftalmitis y la retinitis por citomegalovirus. [1]

Epidemiología [ editar ]

Las inyecciones intravítreas se propusieron hace más de un siglo, sin embargo, el número realizado se mantuvo relativamente bajo hasta mediados de la década de 2000. Hasta 2001, las inyecciones intravítreas se usaban principalmente para tratar la oftalmitis terminal. El número de inyecciones intravítreas se mantuvo bastante constante, alrededor de 4.500 inyecciones por año en los EE. UU. [2] El número de inyecciones se triplicó a 15.000 en 2002 cuando se utilizaron por primera vez las inyecciones de triamcinolona para tratar el edema macular diabético. [2] [3] Este uso siguió impulsando un aumento a 83.000 inyecciones en 2004. [2] En 2005, las inyecciones intravítreas de bevacizumab y ranibizumab para el tratamiento de la DMAE húmeda provocaron un aumento de las inyecciones a 252.000. [2]En 2008, se realizaron más de 1 millón de inyecciones intravítreas. Esto se duplicó a 2 millones solo 3 años después, en 2011, cuando aflibercept, otra inyección intravítrea anti-VEGF, estuvo disponible para el tratamiento de la DMAE húmeda. [2] Las inyecciones intravítreas alcanzaron un máximo histórico en 2016, alcanzando más de 5,9 millones de inyecciones en los EE. UU. [1]

Usos [ editar ]

Factor de crecimiento endotelial anti-vascular (anti-VEGF) [ editar ]

La razón más común por la que se usan las inyecciones intravítreas es para administrar terapias anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para tratar la degeneración macular relacionada con la edad húmeda (DMAE) y la retinopatía diabética . Ambas condiciones causan daño a la retina que conduce a la pérdida de la visión. Hay tres medicamentos Anti-VEGF ampliamente utilizados para tratar estas afecciones: ranibizumab (Lucentis®; Genentech), bevacizumab (Avastin®; Genentech) y aflibercept (Eylea®; Regeneron Pharmaceuticals). El bevacizumab no ha sido aprobado por la FDA para tratar la DMAE húmeda; sin embargo, en los EE. UU. Es la terapia anti-VEGF de primera línea para más de la mitad de los oftalmólogos debido a su eficacia y su costo drásticamente más bajo. [4]  Estos tres fármacos se unen a moléculas de VEGF impidiendo que se unan a los receptores de VEGF en la superficie de las células endoteliales, deteniendo así la angiogénesis anormal que causa la DMAE húmeda. Las tres terapias han mejorado enormemente los resultados para los pacientes que tenían opciones de tratamiento limitadas antes de su invención, pero deben administrarse mediante inyección intravítrea.

Esteroides [ editar ]

Los esteroides pueden administrarse mediante inyección intravítrea para tratar el edema macular diabético y vasculooclusivo , la degeneración macular exudativa, el edema macular cistoide pseudofáquico y la uveítis posterior . Los esteroides comunes que se usan para tratar estas afecciones incluyen dexametasona y acetónido de triamcinolona (Triescence, Alcon Laboratories, Inc.). Los implantes de esteroides, como el implante de dexametasona (Ozurdex, Allergan, Inc.), se utilizan para el tratamiento a largo plazo del edema macular. Ambos esteroides funcionan modulando las citocinas inflamatorias. [5]

Eventos adversos y complicaciones [ editar ]

La endoftalmitis , o una infección bacteriana dentro del ojo que causa inflamación de la esclerótica, es una de las complicaciones más graves debido a las inyecciones intravítreas. Se ha informado que la incidencia de endoftalmitis después de la inyección intravítrea por paciente oscila entre el 0,019 y el 1,6%. [6] La endoftalmitis también puede resultar en una secreción blanca o amarilla dentro del párpado y una córnea blanca y turbia. Se puede desarrollar una capa de glóbulos blancos llamada hipopión entre el iris y la córnea. La endoftalmitis se considera una emergencia oftalmológica y requiere tratamiento inmediato en muchos casos. Se trata con inyecciones de antibióticos y compuestos antifúngicos según corresponda. En casos severos, una vitrectomía., o la eliminación del humor vítreo, puede ser necesaria para eliminar quirúrgicamente los desechos infecciosos. [7]

Otra complicación de la administración de medicación intravítrea es la inflamación. La inflamación intraocular es una de las principales causas de dolor temporal y pérdida de visión después de una inyección intravítrea. La inflamación severa puede causar daño permanente al ojo. El riesgo de inflamación varía según el fármaco específico que se administra. Un ensayo clínico de ranibizumab para la degeneración macular relacionada con la edad administrado por vía intravítrea informó tasas de inflamación intraocular entre 1,4% y 2,9%. El bevacizumab, otro medicamento con el mismo propósito, resultó en una incidencia entre 0.09% y 0.4%. [6]

El desprendimiento de retina regmatógeno, cuando la retina se rompe y permite que el líquido vítreo se filtre hacia el espacio subretiniano, como resultado de la inyección intravítrea, es raro y ocurre como máximo en el 0,67% de las personas. [6] Este líquido puede hacer que los tejidos sensoriales se desprendan de la retina, perdiendo así su fuente de nutrición y matando lentamente las células. [8]

La hemorragia subconjuntival es el tipo más común de hemorragia después de la inyección intravítrea con una incidencia reportada de casi el 10% de las inyecciones. Las personas que toman aspirina pueden tener un mayor riesgo de hemorragia después de la inyección intravítrea. La hemorragia coroidea y la hemorragia subretiniana son menos frecuentes que la hemorragia subconjuntival, pero se ha informado que ambas ocurren después de la inyección intravítrea. [6]

Al menos un estudio ha señalado que hasta el 8,6% de las inyecciones intravítreas pueden administrarse en el ojo incorrecto. Los factores identificados por Mimouni et al. en 2020, lo que puede llevar a que una persona identifique el ojo equivocado para la autoadministración incluye el tiempo transcurrido desde la última inyección y las inyecciones anteriores en ambos ojos. [9]

Inyecciones repetidas [ editar ]

Los tratamientos administrados mediante inyección intravítrea no son curas y, por lo tanto, son necesarias inyecciones repetidas para controlar las afecciones. Por ejemplo, las terapias anti-VEGF deben inyectarse mensualmente o cada dos meses durante el resto de sus vidas para tratar la degeneración macular relacionada con la edad húmeda. Un creciente cuerpo de evidencia ha demostrado que las inyecciones intravítreas repetidas tienen sus propios riesgos y complicaciones mayores.

Se espera un aumento de 3 veces en la presión intraocular después de una inyección intravítrea y, por lo general, solo dura unos minutos. [10] Los estudios han demostrado un mayor riesgo de presión intraocular elevada sostenida debido a inyecciones intravítreas repetidas. [6] La presión intraocular elevada conduce a daño tisular, así es como el glaucoma daña el ojo. Se han postulado muchas teorías sobre por qué esto ocurre, sin embargo, muchas se centran en el efecto del trauma ocular repetido. El riesgo de presión intraocular elevada es tan grande que se recomienda que los médicos controlen la presión intraocular antes y después de la inyección intravítrea. [11] Los investigadores de Mount Sinai han desarrollado un método para medir el daño en la retina de la inyección intravítrea a largo plazo utilizandoangiografía por tomografía de coherencia óptima (OCTA). OCTA captura el movimiento de los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos de forma no invasiva, lo que permite a los investigadores medir el flujo sanguíneo en la mácula y el nervio óptico. A partir de estos datos, pudieron mostrar áreas de daño acumulativo.

Procedimiento y directrices [ editar ]

En 2004, con el auge de las inyecciones intravítreas, un grupo de expertos estableció las primeras pautas generales para la administración de inyecciones intravítreas. Hasta una actualización en 2014, estas eran pautas de consenso en los EE. UU. En 2014, un panel de 16 profesionales de la salud con experiencia en diferentes aspectos de la inyección revisó y revisó las pautas originales. Juntos publicaron áreas de acuerdo general, áreas sin un consenso claro y una secuencia recomendada de pasos para la inyección intravítrea. [11]

Cambios de la Guía de 2004 [ editar ]

Recomendaciones eliminadas de 2004 [ editar ]

El uso de un espéculo palpebral ya no es esencial. Ahora se puede usar un espéculo palpebral, retracción manual del párpado o una maniobra similar para mantener los párpados fuera del camino durante el procedimiento.

Se descartó el fuerte consenso de 2004 de que la pupila debe dilatarse de forma rutinaria para examinar el segmento posterior del ojo después de la inyección. Algunos de los panelistas de 2014 no dilataron la pupila para las inyecciones de rutina, mientras que otros consideraron que este examen era muy importante. Como no se alcanzó un consenso, esta recomendación se eliminó de la guía de 2014.

Nuevas recomendaciones en 2014 [ editar ]

En 2004, el comité no llegó a un consenso sobre el uso rutinario de antibióticos antes, peri o postinyección. Desde entonces, ha surgido evidencia que sugiere que los antibióticos periinyectados no reducen significativamente el riesgo de infección posterior a la inyección y la administración periódica de antibióticos oftálmicos tópicos durante varios días facilita la colonización de bacterias resistentes a los medicamentos. [12] [13] [14] [15] [16] [17] Por estas razones, en 2014 el comité decidió no recomendar antibióticos de rutina.

Las nuevas pautas incluyen el lavado de manos y el uso de guantes de acuerdo con la práctica médica moderna de precauciones universales. Aunque el comité acordó el uso de guantes, algunos panelistas citaron estudios que no muestran ningún impacto del uso de guantes en la tasa de endoftalmitis. [12] [15]

En 2004, no se abordó el tema de la contaminación por gotitas. Desde entonces, ha salido a la luz nueva evidencia que muestra que las especies de estreptococos causan un número desproporcionado de casos de endoftalmitis post inyección intravítrea en comparación con otras formas de cirugía ocular. [18] [19] Esto probablemente se deba a la contaminación por gotitas de aerosol de la boca de los médicos o de los pacientes. [20] Las pautas de 2014 se actualizaron para abordar estos hallazgos, recomendando que tanto los médicos como los pacientes usen máscaras faciales durante el procedimiento.

Las nuevas pautas recomiendan controlar la presión intraocular tanto antes como después de la inyección. Esta recomendación surgió de nueva evidencia que muestra que la administración intravítrea de rutina de terapias anti-VEGF puede aumentar la presión intraocular durante un período de tiempo sostenido. [21]

Las guías de 2014 abordaron las inyecciones bilaterales realizadas en la misma visita. El comité recomendó tratar cada ojo como un procedimiento separado y usar diferentes lotes o lotes de medicamentos siempre que sea posible. El panel no pudo respaldar el uso de paños estériles en el procedimiento, ya que los estudios retrospectivos no mostraron un aumento en la tasa de endoftalmitis en las inyecciones realizadas sin paños. [22]

Posibles alternativas [ editar ]

Las inyecciones intravítreas han mejorado enormemente los resultados para los pacientes con enfermedades de la retina; sin embargo, el riesgo y la carga del paciente asociados con las inyecciones repetidas han llevado a los investigadores a buscar métodos de aplicación menos invasivos. Ha habido un énfasis significativo en encontrar métodos para administrar tratamientos tópicamente durante los últimos 50 años. [23] Esta investigación ha atraído más atención gracias al aumento de las inyecciones intravítreas y la creciente evidencia que relaciona las inyecciones repetidas con los eventos adversos.

Ver también [ editar ]

  • Gotas para los ojos

Referencias [ editar ]

  1. ^ a b Grzybowski, Andrzej; Dijo, Reinhard; Sacu, Stefan; Bandello, Francesco; Moisseiev, Elad; Loewenstein, Anat; Schmidt-Erfurth, Ursula (mayo de 2018). "Actualización 2018 sobre inyecciones intravítreas: recomendaciones de consenso de expertos de Euretina" . Ophthalmologica . Ophthalmologica 239 (4). 239 (4): 181-193. doi : 10.1159 / 000486145 . PMID  29393226 . Consultado el 2 de mayo de 2020 .
  2. ^ a b c d e Mich, George A. Williams, MD, Royal Oak. "Inyecciones IVT: Implicaciones de la política de salud" . www.reviewofophthalmology.com . Consultado el 2 de mayo de 2020 .
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  5. ^ Sides Media, www sidemedia com. "Retina Today - Uso de esteroides intravítreos en la clínica" . Retina Today . Consultado el 3 de mayo de 2020 .
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