En medicina, Kt / V es un número utilizado para cuantificar la adecuación del tratamiento de hemodiálisis y diálisis peritoneal .
- K - aclaramiento de urea en el dializador
- t - tiempo de diálisis
- V - volumen de distribución de urea, aproximadamente igual al agua corporal total del paciente
En el contexto de la hemodiálisis, Kt / V es un número pseudo-adimensional; depende de la concentración antes y después de la diálisis (ver más abajo). Es no el producto de K y t dividido por V , como sería el caso en un cierto número adimensional . [1] En la diálisis peritoneal, no es adimensional en absoluto.
Fue desarrollado por Frank Gotch y John Sargent como una forma de medir la dosis de diálisis cuando analizaron los datos del Estudio Cooperativo Nacional de Diálisis. [2] En hemodiálisis, el objetivo de Kt / V de la National Kidney Foundation de EE. UU. Es ≥ 1,3, de modo que uno puede estar seguro de que la dosis administrada es de al menos 1,2. [3] En diálisis peritoneal, el objetivo es ≥ 1,7 / semana. [3]
A pesar del nombre, Kt / V es bastante diferente del Kt / V estandarizado .
Justificación del Kt / V como marcador de adecuación de la diálisis
K (aclaramiento) multiplicado por t (tiempo) es un volumen (ya que mL / min × min = mL, o L / h × h = L), y ( K × t ) se puede considerar como el mL o L de líquido (sangre en este caso) eliminada de urea (o cualquier otro soluto) durante el curso de un solo tratamiento. V también es un volumen, expresado en mL o L. Por lo tanto, la relación de K × t / V es la denominada "relación adimensional" y se puede considerar como un múltiplo del volumen de plasma depurado de urea dividido por la distribución volumen de urea. Cuando Kt / V = 1.0, un volumen de sangre igual al volumen de distribución de urea se ha eliminado completamente de urea.
La relación entre Kt / V y la concentración de urea C al final de la diálisis se puede derivar de la ecuación diferencial de primer orden que describe la desintegración exponencial y modela la eliminación de cualquier sustancia del cuerpo donde la concentración de esa sustancia disminuye en un moda exponencial:
( 1 )
dónde
- C es la concentración [mol / m 3 ]
- t es el tiempo [s]
- K es el espacio libre [m 3 / s]
- V es el volumen de distribución [m 3 ]
De las definiciones anteriores se deduce que es la primera derivada de la concentración con respecto al tiempo, es decir, el cambio de concentración con el tiempo.
Esta ecuación es separable y se puede integrar (asumiendo que K y V son constantes) de la siguiente manera:
( 2a )
Después de la integración,
( 2b )
dónde
- const es la constante de integración
Si se toma el antilogaritmo de la ecuación 2b, el resultado es:
( 2c )
dónde
- e es la base del logaritmo natural
Por exponenciación de enteros, esto se puede escribir como:
( 3 )
dónde
- C 0 es la concentración al comienzo de la diálisis [mmol / L] o [mol / m 3 ].
La ecuación anterior también se puede escribir como [2]
( 4 )
Normalmente medimos la concentración de nitrógeno ureico en suero posdiálisis C y la comparamos con el nivel inicial o previo a la diálisis C 0 . La duración o tiempo de la sesión es t y se mide con el reloj. El aclaramiento del dializador K generalmente se estima en base a la capacidad de transferencia de urea del dializador (una función de su tamaño y permeabilidad de la membrana), la tasa de flujo sanguíneo y la tasa de flujo de dializado. [4] En algunas máquinas de diálisis, el aclaramiento de urea durante la diálisis se estima probando la capacidad del dializador para eliminar una pequeña carga de sal que se agrega al dializado durante la diálisis.
Relación con URR
El índice de reducción de URR o urea es simplemente la reducción fraccional de urea durante la diálisis. Entonces, por definición, URR = 1 - C / C 0 . Entonces 1 − URR = C / C 0 . Entonces, por álgebra, sustituyendo en la ecuación ( 4 ) anterior, ya que ln C / C 0 = - ln C 0 / C , obtenemos:
( 8 )
Cálculo de muestra
El paciente tiene una masa de 70 kg (154 lb) y recibe un tratamiento de hemodiálisis que dura 4 horas donde el aclaramiento de urea es de 215 ml / min.
- K = 215 ml / min
- t = 4.0 horas = 240 min
- V = 70 kg × 0,6 L de agua / kg de masa corporal = 42 L = 42.000 mL
Por lo tanto:
- Kt / V = 1,23
Esto significa que si dializa a un paciente a un Kt / V de 1,23 y mide los niveles de nitrógeno ureico posdiálisis y prediálisis en la sangre, luego calcule el URR, entonces −ln (1 − URR) debería ser aproximadamente 1,23.
Las matemáticas no funcionan del todo, y se han elaborado relaciones más complicadas para tener en cuenta la eliminación de líquido (ultrafiltración) durante la diálisis, así como la generación de urea (consulte la relación de reducción de urea ). Sin embargo, la URR y Kt / V están tan estrechamente relacionados matemáticamente que su poder predictivo ha demostrado no ser diferente en términos de predicción de los resultados del paciente en estudios observacionales.
Rebote posdiálisis
El análisis anterior supone que la urea se elimina de un solo compartimento durante la diálisis. De hecho, este Kt / V se suele denominar Kt / V de "grupo único". Debido a los múltiples compartimentos en el cuerpo humano, se produce un rebote significativo de concentración después de la hemodiálisis. Por lo general, el rebote reduce el Kt / V en aproximadamente un 15%. La cantidad de rebote depende de la tasa de diálisis (K) en relación con el tamaño del paciente (V). Se han diseñado ecuaciones para predecir la cantidad de rebote en función de la relación K / V, pero por lo general esto no es necesario en la práctica clínica. Se pueden usar estas ecuaciones para calcular un "Kt / V equilibrado" o un "Kt / V de doble grupo", y algunos piensan que esto debería usarse como una medida de la idoneidad de la diálisis, pero esto no se hace de manera generalizada en los Estados Unidos. , y las pautas de KDOQI (ver más abajo) recomiendan usar el Kt / V de grupo único regular para simplificar.
Diálisis peritoneal
Kt / V (en el contexto de la diálisis peritoneal) fue desarrollado por Michael J. Lysaght en una serie de artículos sobre diálisis peritoneal. [5] [6]
La solución en estado estacionario de una ecuación de transferencia de masa simplificada que se utiliza para describir el intercambio de masa sobre una membrana semipermeable y modela la diálisis peritoneal es
( 6a )
dónde
- C B es la concentración en sangre [mol / m 3 ]
- K D es el espacio libre [m 3 / s]
- es la generación de masa de urea [mol / s]
Esto también se puede escribir como:
( 6b )
La generación de masa (de urea), en estado estacionario , se puede expresar como la masa (de urea) en el efluente por tiempo:
( 6c )
dónde
- C E es la concentración de urea en el efluente [mol / m 3 ]
- V E es el volumen de efluente [m 3 ]
- t es el tiempo [s]
Lysaght, motivado por las ecuaciones 6b y 6c , definió el valor K D :
( 6d )
Lysaght utiliza "ml / min" para el aclaramiento. Para convertir el aclaramiento anterior (que está en m 3 / s) a ml / min, se debe multiplicar por 60 × 1000 × 1000.
Una vez que se define K D , se utiliza la siguiente ecuación para calcular Kt / V :
( 7a )
dónde
- V es el volumen de distribución. Tiene que estar en litros (L), ya que la ecuación no es realmente adimensional.
El 7/3 se utiliza para ajustar el valor de Kt / V de modo que pueda compararse con el Kt / V para hemodiálisis, que normalmente se realiza tres veces por semana en los EE. UU.
Kt / V semanal
Para calcular el Kt / V semanal (para diálisis peritoneal) K D tiene que estar en litros / día. Kt / V semanal se define mediante la siguiente ecuación:
( 7b )
Cálculo de muestra
Asumir:
Entonces, por la ecuación 6d , K D es:1,3334 × 10 −07 m 3 / so 8,00 mL / min o 11,52 L / d.
Kt / V y el Kt / V semanal por las ecuaciones 7a y 7b respectivamente son así: 0.45978 y 1.9863.
Un análisis simplificado de Kt / V en PD
En un nivel práctico, en la diálisis peritoneal el cálculo de Kt / V suele ser relativamente fácil porque el líquido drenado suele estar casi 100% saturado con urea, [ cita requerida ] es decir, el dializado se ha equilibrado con el cuerpo. Por lo tanto, la cantidad diaria de plasma depurado es simplemente el volumen de drenaje dividido por una estimación del volumen de distribución del paciente.
Por ejemplo, si alguien está infundiendo cuatro intercambios de 2 litros por día y drena un total de 9 litros por día, entonces drenan 9 × 7 = 63 litros por semana. Si el paciente tiene un volumen de agua corporal total estimado V de aproximadamente 35 litros, entonces el Kt / V semanal sería 63/35, o aproximadamente 1,8.
El cálculo anterior está limitado por el hecho de que la concentración sérica de urea cambia durante la diálisis. En la DP automatizada, este cambio no se puede ignorar; por lo tanto, las muestras de sangre generalmente se miden en algún momento del día y se supone que son representativas de un valor promedio. A continuación, se calcula la holgura utilizando esta medida.
Razón de la adopción
Kt / V ha sido ampliamente adoptado porque se correlacionó con la supervivencia. Antes de Kt / V, los nefrólogos midieron la concentración sérica de urea (específicamente la concentración de urea promediada en el tiempo (TAC de urea)), que se encontró que no estaba correlacionada con la supervivencia (debido a su fuerte dependencia de la ingesta de proteínas ) y, por lo tanto, se consideró un factor poco confiable. marcador de adecuación de la diálisis.
Críticas / desventajas de Kt / V
- Es complejo y tedioso de calcular. Muchos nefrólogos tienen dificultades para comprenderlo.
- La urea no se asocia con toxicidad. [7]
- Kt / V solo mide un cambio en la concentración de urea e implícitamente asume que el aclaramiento de urea es comparable al de otras toxinas. (Ignora las moléculas más grandes que la urea que tienen transporte limitado por difusión, las llamadas moléculas intermedias ).
- Kt / V no tiene en cuenta el papel de la ultrafiltración .
- Ignora la transferencia de masa entre los compartimentos corporales y a través de la membrana plasmática (es decir, el transporte intracelular a extracelular ), que se ha demostrado que es importante para la eliminación de moléculas como el fosfato . El uso práctico de Kt / V requiere un ajuste para el rebote de la concentración de urea debido a la naturaleza multicompartimental del cuerpo.
- Kt / V puede poner en desventaja a las mujeres y a los pacientes más pequeños en términos de la cantidad de diálisis recibida. La función renal normal puede modelarse como una tasa de filtración glomerular óptima o TFG. La TFG generalmente se normaliza en personas con respecto al área de superficie corporal. Un hombre y una mujer de superficies corporales similares tendrán niveles marcadamente diferentes de agua corporal total (que corresponde a V). Además, las personas más pequeñas de ambos sexos tendrán niveles marcadamente más bajos de V, pero solo niveles ligeramente más bajos de superficie corporal. Por esta razón, cualquier sistema de dosificación de diálisis que se base en V puede tender a infradosificar a pacientes más pequeños y mujeres. Algunos investigadores han propuesto una dosificación basada en el área de superficie (S) en lugar de V, pero los médicos generalmente miden la URR y luego calculan Kt / V. Se puede "ajustar" el Kt / V para calcular un Kt / V de "área de superficie normalizada" o "SAN" -Kt / V así como un Kt / V estándar "SAN". Esto pone una envoltura alrededor de Kt / V y lo normaliza al área de la superficie corporal. [8]
Importancia del tiempo y la frecuencia de la diálisis semanal total
Kt / V ha sido criticado porque se pueden alcanzar niveles bastante altos, particularmente en pacientes más pequeños, durante sesiones de diálisis relativamente cortas. Esto es especialmente cierto para las personas pequeñas, donde a menudo se pueden alcanzar niveles "adecuados" de Kt / V en 2 a 2,5 horas. Una parte importante de la idoneidad de la diálisis tiene que ver con la eliminación adecuada de sal y agua, y también de solutos distintos de la urea, especialmente sustancias de mayor peso molecular y fósforo. El fósforo y pesos moleculares similares siguen siendo difíciles de filtrar en cualquier grado. Varios estudios sugieren que una mayor cantidad de tiempo en diálisis, o sesiones de diálisis más frecuentes, conducen a mejores resultados. Ha habido varios métodos alternativos para medir la adecuación de la diálisis, la mayoría de los cuales han propuesto un número basado en Kt / V y el número de sesiones de diálisis por semana, por ejemplo, el Kt / V estandarizado , o simplemente el número de sesiones de diálisis por semana multiplicado por las horas de diálisis por sesión; por ejemplo, el producto de hemodiálisis de Scribner y Oreopoulos [9] No es práctico dar largas sesiones de diálisis (más de 4,5 horas) tres veces por semana en un centro de diálisis durante el día. Prácticamente se pueden administrar sesiones más largas si la diálisis se realiza en casa. La mayor parte de la experiencia se ha ganado con sesiones de diálisis tan largas que se dan por la noche. Algunos centros ofrecen diálisis nocturna cada dos noches o tres veces por semana. Los beneficios de dar sesiones de diálisis más frecuentes también son un área de estudio activo, y las nuevas máquinas fáciles de usar están permitiendo un uso más fácil de la diálisis domiciliaria, donde se pueden administrar sesiones de 2 a 3 horas o más, 4 a 7 días a la semana.
Mínimos y objetivos de Kt / V para hemodiálisis
Una pregunta en términos de Kt / V es, ¿cuánto es suficiente? La respuesta se ha basado en estudios observacionales y en el ensayo HEMO financiado por los NIH realizado en los Estados Unidos, y también en el análisis cinético. Para una perspectiva de EE. UU., Consulte [10] y para una perspectiva de Reino Unido, consulte: [11] Según las directrices de EE. UU., Para la diálisis tres veces por semana, un Kt / V (sin rebote) debe ser de 1,2 como mínimo con un valor objetivo. de 1,4 (15% por encima de los valores mínimos). Sin embargo, existe evidencia sugerente de que es posible que sea necesario administrar cantidades mayores a mujeres, pacientes más pequeños, pacientes desnutridos y pacientes con problemas clínicos. El valor mínimo recomendado de Kt / V cambia dependiendo de cuántas sesiones por semana se administren, y se reduce para los pacientes que tienen un grado sustancial de función renal residual.
Mínimos y objetivos de Kt / V para diálisis peritoneal
Para una perspectiva estadounidense, consulte: [12] Para los Estados Unidos, el objetivo mínimo semanal de Kt / V solía ser 2,0. Esto se redujo a 1,7 en vista de los resultados de un gran ensayo aleatorizado realizado en México, el ensayo ADEMEX, [13] y también de un nuevo análisis de los resultados de estudios observacionales previos desde la perspectiva de la función renal residual.
Para una perspectiva del Reino Unido, ver: [14] Esto todavía está en forma de borrador.
Referencias
- ^ Bonert, M .; Saville, BA. (2010). "Un análisis adimensional de la hemodiálisis" . Abrir Biomed Eng J . 4 : 138–55. doi : 10.2174 / 1874120701004010138 . PMC 3111706 . PMID 21673980 .
- ^ a b Gotch FA, Sargent JA (septiembre de 1985). "Un análisis mecanicista del Estudio Cooperativo Nacional de Diálisis (NCDS)". Riñón Int . 28 (3): 526–34. doi : 10.1038 / ki.1985.160 . PMID 3934452 .
- ^ a b "Guías de práctica clínica para la nutrición en insuficiencia renal crónica. K / DOQI, National Kidney Foundation" . Am J Kidney Dis . 35 (6 Suppl 2): S1–140. 2000. PMID 10895784 . Archivado desde el original el 3 de septiembre de 2006.
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- ^ Lysaght MJ, Farrell PC (1989). "Fenómenos de membrana y cinética de transferencia de masa en diálisis peritoneal". Revista de ciencia de membranas . 44 (1): 5–33. doi : 10.1016 / S0376-7388 (00) 82339-X .
- ^ Lysaght MJ, Pollock CA, Hallet MD, Ibels LS, Farrell PC (1989). "La relevancia del modelado cinético de urea para CAPD". ASAIO Trans . 35 (4): 784–90. PMID 2611047 .
- ^ Johnson WJ, Hagge WW, Wagoner RD, Dinapoli RP, Rosevear JW (enero de 1972). "Efectos de la carga de urea en pacientes con insuficiencia renal muy avanzada". Actas de Mayo Clinic . 47 (1): 21–9. PMID 5008253 .
- ^ Daugirdas JT et al. Ajuste de superficie normalizada (SAN) a Kt / V y Kt / V estándar semanal. J Am Soc Nephrol (resumen) 2006. y Apéndice A. Manual de diálisis, 4ª edición. Daugirdas JT, Blake PB, Ing TS, editores. Lippincott Williams y Wilkins, Filadelfia, 2007.
- ^ Scribner BH, Oreopoulos DG (enero de 2002). "El producto de hemodiálisis (HDP): un mejor índice de adecuación de la diálisis que Kt / V" (PDF) . Diálisis y trasplantes . 31 (1): 13–5. Archivado desde el original (PDF reflejado) el 3 de marzo de 2016 . Consultado el 7 de febrero de 2007 .
- ^ Adecuación de la hemodiálisis de KDOQI Archivado el 11 de febrero de 2007en la Wayback Machine Update 2006.
- ^ Directrices de práctica clínica de la Asociación Renal del Reino Unido, actualización de 2006. Archivado el 9 de febrero de 2007 en la Wayback Machine.
- ^ Adecuación peritoneal de KDOQI Archivado el 11 de julio de 2007en la Wayback Machine Update 2006.
- ^ Paniagua R, Amato D, Vonesh E, et al. (Mayo de 2002). "Efectos del aumento de aclaramiento peritoneal sobre las tasas de mortalidad en diálisis peritoneal: ADEMEX, un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado" . J Am Soc Nephrol . 13 (5): 1307–20. PMID 11961019 .
- ^ Directrices de práctica clínica de la Asociación Renal del Reino Unido, Diálisis peritoneal. Archivado el 10 de febrero de 2007en la Wayback Machine 2006 Update.
enlaces externos
Hemodiálisis
- Dosis y adecuación de hemodiálisis : una descripción de URR y Kt / V del Centro de intercambio de información sobre enfermedades renales y urológicas.
- Kt / V y la adecuación de la hemodiálisis - UpToDate.com
Diálisis peritoneal
- Asesoramiento sobre diálisis peritoneal - Asociación Estadounidense de Pacientes Renales
- Dosis y adecuación de diálisis peritoneal : una descripción de URR y Kt / V del Centro de intercambio de información sobre enfermedades renales y urológicas.
Calculadoras
- spKt / V, eKt / V, URR, nPCR, GNRI, etc. Cálculo de diálisis - hdtool.net.
- calculadoras Kt / V gratuitas , grupo único y HD equilibrado, PD, no es necesario iniciar sesión, sitio utilizado por docenas de centros de diálisis en todo el mundo durante más de 10 años - kt-v.net
- Programa web / javascript que realiza una cinética formal de urea de 2 grupos en varios pacientes - ureakinetics.org
- Calculadora Kt / V - medindia.com
- Kt / V - HDCN