La estenosis espinal lumbar ( LSS ) es una afección médica en la que el canal espinal se estrecha y comprime los nervios y los vasos sanguíneos al nivel de las vértebras lumbares . La estenosis espinal también puede afectar la región cervical o torácica , en cuyo caso se conoce como estenosis espinal cervical o estenosis espinal torácica. La estenosis espinal lumbar puede causar dolor en la espalda baja o en las nalgas, sensaciones anormales y la ausencia de sensación (entumecimiento) en las piernas, muslos, pies o nalgas, o pérdida del control de la vejiga y los intestinos.
Estenosis raquídea lumbar | |
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Vértebra lumbar que muestra estenosis central y estenosis del receso lateral. | |
Especialidad | Ortopedía |
Síntomas | El dolor, el entumecimiento o la debilidad en la parte baja de la espalda, las nalgas o las piernas suelen empeorar al caminar o estar de pie durante mucho tiempo y aliviarse al sentarse o acostarse |
Inicio habitual | Gradual (meses a años) |
Tipos | Congénito, adquirido |
Causas | Médula espinal estrecha debido a degeneración espinal o anatomía anormal |
Método de diagnóstico | Clínica (una combinación de antecedentes, examen físico e imágenes) |
Diagnóstico diferencial | Claudicación por enfermedad arterial periférica |
Tratamiento | Medicación, fisioterapia , inyecciones, cirugía. |
La causa precisa de LSS no está clara. El estrechamiento de las estructuras espinales en la médula espinal, como el canal central , los recesos laterales o el agujero intervertebral (la abertura por donde pasa la raíz del nervio espinal ) debe estar presente, pero no es suficiente para causar LSS solo. [1] Muchas personas que se someten a imágenes por resonancia magnética presentan tales cambios, pero no presentan síntomas. [1] Estos cambios se observan comúnmente en personas que sufren de degeneración espinal que ocurre con el envejecimiento (p. Ej., Hernia de disco espinal ). El LSS también puede ser causado por osteofitos , osteoporosis , un tumor , traumatismo o diversas displasias esqueléticas, como la pseudoacondroplasia y la acondroplasia .
Los profesionales médicos pueden diagnosticar clínicamente la estenosis espinal lumbar mediante una combinación de un historial médico completo, examen físico e imágenes ( CT o MRI ). [1] La EMG puede ser útil si el diagnóstico no está claro. [1] Las pistas útiles que apoyan un diagnóstico de LSS son la edad; dolor irradiado en las piernas que empeora al estar de pie o al caminar durante mucho tiempo ( claudicación neurogénica ) y se alivia al sentarse, acostarse o inclinarse hacia adelante por la cintura; y una postura amplia al caminar. [1] Otras pistas útiles pueden incluir debilidad objetiva o disminución de la sensibilidad en las piernas, disminución de los reflejos en las piernas y dificultades de equilibrio, todos los cuales están fuertemente asociados con LSS. [1] La mayoría de las personas con LSS califican para un tratamiento conservador no quirúrgico inicial. Los tratamientos no quirúrgicos incluyen medicamentos, fisioterapia y procedimientos de inyección. [1] La cirugía de columna descompresiva puede mejorar modestamente los resultados, pero conlleva un riesgo mayor que el tratamiento conservador. [1] En general, hay pruebas de apoyo limitadas para determinar el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico más eficaz para las personas con LSS sintomático. [1] La evidencia que respalda el uso de la acupuntura también es limitada. [1]
La estenosis espinal lumbar es una afección común y causa una morbilidad y discapacidad considerables. Es la razón más común por la que las personas mayores de 65 años se someten a una cirugía de columna. [1] La condición afecta a más de 200,000 personas en los Estados Unidos. [1]
Signos y síntomas
Comprender el significado de los signos y síntomas de la estenosis lumbar requiere comprender qué es el síndrome y la prevalencia de la afección. Una revisión de la estenosis lumbar en el Journal of the American Medical Association ' 'Serie clínica racional Examen' s [2] hizo hincapié en que el síndrome puede ser considerado cuando se produce dolor en extremidades inferiores en combinación con dolor de espalda. El síndrome se presenta en el 12% de los hombres mayores que viven en comunidades [3] y hasta en el 21% de los que viven en comunidades de jubilados. [4]
Debido a que los síntomas de la pierna en la estenosis espinal lumbar (LSS) son similares a los que se encuentran con la claudicación vascular , el término pseudoclaudicación se usa a menudo para los síntomas de LSS. [5] Estos síntomas incluyen dolor, debilidad y hormigueo en las piernas, [5] que pueden irradiarse desde las piernas hasta los pies. [6] Los síntomas adicionales en las piernas pueden ser fatiga, pesadez, debilidad, sensación de hormigueo, pinchazos o entumecimiento y calambres en las piernas, así como síntomas de la vejiga. [6] Los síntomas suelen ser bilaterales y simétricos, pero pueden ser unilaterales; El dolor en las piernas suele ser más preocupante que el dolor de espalda. [6]
La pseudoclaudicación, ahora generalmente conocida como claudicación neurogénica , generalmente empeora al estar de pie o al caminar y mejora al sentarse, y a menudo se relaciona con la postura y la extensión lumbar. Acostarse de lado suele ser más cómodo que tumbarse en posición horizontal, ya que permite una mayor flexión lumbar. La claudicación vascular puede parecerse a la estenosis espinal y algunas personas experimentan síntomas unilaterales o bilaterales que se irradian hacia las piernas en lugar de una verdadera claudicación. [7]
Los primeros síntomas de la estenosis incluyen episodios de dolor lumbar. Después de unos meses o años, esto puede progresar a claudicación. El dolor puede ser radicular , siguiendo las vías neurológicas clásicas. Esto ocurre cuando los nervios espinales o la médula espinal quedan atrapados cada vez más en un espacio más pequeño dentro del canal. Es difícil determinar si el dolor en los ancianos se debe a la falta de suministro de sangre o a la estenosis; Por lo general, las pruebas pueden diferenciar entre ellos, pero los pacientes pueden tener tanto enfermedad vascular en las piernas como estenosis espinal. [ cita requerida ]
Entre las personas con dolor en las extremidades inferiores en combinación con dolor de espalda, la estenosis lumbar como causa es dos veces más probable en los mayores de 70 años, mientras que en los menores de 60 años es menos de la mitad. El carácter del dolor también es útil para el diagnóstico. Cuando la incomodidad no ocurre mientras está sentado, la probabilidad de estenosis espinal lumbar aumenta considerablemente, alrededor de 7.4 veces. Otras características que aumentan la probabilidad de estenosis lumbar son la mejora de los síntomas al inclinarse hacia adelante (6,4 veces), el dolor que se presenta en ambos glúteos o piernas (6,3 veces) y la presencia de claudicación neurogénica (3,7 veces). [2] Por otro lado, la ausencia de claudicación neurogénica hace que la estenosis lumbar sea mucho menos probable como explicación del dolor. [8]
Causas
La estenosis espinal puede ser congénita (rara vez) o adquirida (degenerativa), cambios superpuestos que normalmente se observan en la columna envejecida. [6] [7] La estenosis puede ocurrir como estenosis central (el estrechamiento de todo el canal) o estenosis foraminal (el estrechamiento del foramen a través del cual la raíz nerviosa sale del canal espinal). El estrechamiento severo de la porción lateral del canal se denomina estenosis del receso lateral. El ligamento amarillo (ligamento amarillo), un componente estructural importante íntimamente adyacente a la porción posterior del saco dural (saco nervioso) puede engrosarse y causar estenosis. Las facetas articulares, también en la porción posterior de la columna ósea, pueden engrosarse y agrandarse, causando estenosis. Estos cambios a menudo se denominan "cambios tróficos" o "trofismo de facetas" en los informes de radiología. A medida que el canal se vuelve más pequeño, asemejándose a una forma triangular, se le llama canal en "trébol". [ cita requerida ]
Espondilolistesis degenerativa
El desplazamiento hacia adelante de una vértebra proximal en relación con su vértebra adyacente en asociación con un arco neural intacto, y en presencia de cambios degenerativos, se conoce como espondilolistesis degenerativa , [9] [10] que estrecha el canal espinal y síntomas de las estenosis son comunes. De estos, la claudicación neural es la más común. Cualquier deslizamiento hacia adelante de una vértebra sobre otra puede causar estenosis espinal al estrechar el canal. Si este deslizamiento hacia adelante estrecha el canal lo suficiente e incide en el contenido de la columna vertebral, se trata de estenosis espinal por definición. Si existen síntomas asociados de estrechamiento, se confirma el diagnóstico de estenosis espinal. Con el aumento de la edad, la aparición de espondilolistesis degenerativa se vuelve más común. La espondilolistesis más común ocurre con deslizamiento de L4 sobre L5. Frymoyer demostró que la espondilolistesis con estenosis del canal es más común en mujeres diabéticas que se han sometido a una ooforectomía (extirpación de ovarios). La causa de los síntomas en las piernas puede ser difícil de determinar. Una neuropatía periférica secundaria a la diabetes puede tener los mismos síntomas que la estenosis espinal. [11]
Espondiloartritis anquilosante
L5 S1 Espondilolistesis Grado II con deslizamiento hacia adelante de L5 en S1 <50%
Columna lumbar que muestra espondilitis anquilosante avanzada que puede provocar estenosis espinal
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. [7] Algunos pacientes pueden tener un canal angosto sin síntomas y no requieren terapia. [ cita requerida ]
El canal central lumbar normal tiene un diámetro medio sagital (de adelante hacia atrás) mayor de 13 mm, con un área de 1,45 cm 2 . Se dice que existe estenosis relativa cuando el diámetro del canal anteroposterior mide entre 10 y 13 mm. La estenosis absoluta del canal lumbar existe anatómicamente cuando la medida anteroposterior es de 10 mm o menos. [12] [13] [14]
Las radiografías simples de la columna lumbar o cervical pueden mostrar o no estenosis espinal. El diagnóstico definitivo se establece mediante tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética (IRM). La identificación de la presencia de un canal estrecho hace el diagnóstico de estenosis espinal. [15] [16] [17]
Prueba de bicicleta de van Gelderen
En 1977, Dyck y Doyle informaron sobre la prueba de la bicicleta, un procedimiento simple en el que se le pide al paciente que pedalee en una bicicleta estática. Si los síntomas son causados por una enfermedad de las arterias periféricas , el paciente experimentará claudicación, una sensación de que no llega suficiente sangre a las piernas; si los síntomas son causados por estenosis lumbar, los síntomas se aliviarán cuando el paciente se incline hacia adelante mientras monta en bicicleta. Aunque se ha avanzado en el diagnóstico con los avances técnicos más recientes, la prueba de la bicicleta sigue siendo una forma económica y fácil de distinguir entre la claudicación causada por una enfermedad vascular y la estenosis espinal. [18]
Resonancia magnética
La resonancia magnética es el método preferido para diagnosticar y evaluar la estenosis espinal de todas las áreas de la columna, incluidas las cervicales, torácicas y lumbares. [19] [20] La resonancia magnética es útil para diagnosticar la mielopatía espondilótica cervical (artritis degenerativa de la columna cervical con daño asociado a la médula espinal). [21] El hallazgo de degeneración de la médula espinal cervical en la resonancia magnética puede ser ominoso; la condición se llama mielomalacia o degeneración del cordón. Se ve como una señal aumentada en la resonancia magnética. En la mielopatía (patología de la médula espinal) por cambios degenerativos, los hallazgos suelen ser permanentes y la laminectomía descompresiva no revertirá la patología. La cirugía puede detener la progresión de la afección. En los casos en que los cambios en la resonancia magnética se deben a una deficiencia de vitamina B 12 , se puede esperar una perspectiva más brillante de recuperación. [22] [23] [24]
Establecer el diagnóstico
La detección de estenosis espinal en la columna cervical, torácica o lumbar confirma solo la presencia anatómica de una condición estenótica. Esto puede correlacionarse o no con el diagnóstico de estenosis espinal que se basa en los hallazgos clínicos de radiculopatía, claudicación neurogénica, debilidad, disfunción intestinal y vesical, espasticidad, debilidad motora, hiperreflexia y atrofia muscular. Estos hallazgos, extraídos de la historia y el examen físico del paciente (junto con la demostración anatómica de estenosis con una resonancia magnética o una tomografía computarizada), establecen el diagnóstico. [25]
Gestión
Las terapias no quirúrgicas y la laminectomía son el tratamiento estándar para LSS. [26] Por lo general, se recomienda una prueba de tratamiento conservador. [7] Por lo general, se aconseja a las personas que eviten estresar la zona lumbar, especialmente con la columna extendida. Se puede recomendar un programa de fisioterapia para fortalecer el núcleo y acondicionamiento aeróbico. [7] La evidencia científica general no es concluyente sobre si un abordaje conservador o un tratamiento quirúrgico es mejor para la estenosis espinal lumbar. [27]
Medicamento
La evidencia para el uso de intervenciones médicas para LSS es pobre. [28] La calcitonina inyectable, pero no nasal, puede ser útil para aliviar el dolor a corto plazo. [28] Los bloqueos epidurales también pueden disminuir transitoriamente el dolor, pero no se ha encontrado evidencia de efectos a largo plazo. [28] Agregar corticosteroides a estas inyecciones no mejora el resultado; [28] [29] el uso de inyecciones epidurales de esteroides es controvertido y la evidencia de su eficacia es contradictoria. [7] [ necesita actualización ]
Los antiinflamatorios no esteroideos , los relajantes musculares y los analgésicos opioides se utilizan a menudo para tratar el dolor lumbar, pero faltan pruebas de su eficacia. [7]
Cirugía
La cirugía parece producir mejores resultados si los síntomas continúan después de 3 a 6 meses de tratamiento conservador. [30] La laminectomía es el más eficaz de los tratamientos quirúrgicos. [26] En aquellos que empeoran a pesar de los tratamientos conservadores, la cirugía mejora en 60 a 70% de los casos. [7] Otro procedimiento que usa un dispositivo de distracción interespinoso conocido como X-STOP fue menos efectivo y más costoso cuando se reparan más de un nivel espinal. [26] Ambos procedimientos quirúrgicos son más costosos que el tratamiento médico. [26]
Pronóstico
La mayoría de las personas con síntomas leves a moderados no empeoran. [7] Si bien muchos mejoran a corto plazo después de la cirugía, esta mejora disminuye un poco con el tiempo. [7] Varios factores presentes antes de la cirugía pueden predecir el resultado después de la cirugía, ya que las personas con depresión , enfermedades cardiovasculares y escoliosis en general empeoran, mientras que aquellas con estenosis más grave de antemano y mejor salud general mejoran. [6]
La evolución natural de la enfermedad y la degeneración del disco conduce al endurecimiento de la articulación intervertebral. Esto conduce a la formación de osteofitos , un crecimiento óseo excesivo alrededor de la articulación. Este proceso se llama espondilosis y es parte del envejecimiento normal de la columna. Esto se ha visto en estudios de espinas normales y enfermas. Los cambios degenerativos comienzan a ocurrir sin síntomas desde los 25-30 años. No es raro que las personas experimenten al menos un caso severo de dolor lumbar a la edad de 35 años. Se puede esperar que esto mejore y sea menos frecuente a medida que el individuo desarrolla la formación de osteofitos alrededor de los discos. [31]
En el sistema de compensación para trabajadores de EE. UU., Una vez que se alcanza el umbral de dos cirugías importantes de columna, la gran mayoría de los trabajadores nunca regresa a ninguna forma de empleo remunerado. Más allá de dos cirugías de columna, es probable que cualquier otra haga que el paciente empeore, no que mejore. [32]
Epidemiología
Hay muchas causas para la estenosis espinal, pero los cambios degenerativos son un precursor de que la estenosis espinal se vuelva sintomática. [33] Si bien se desconoce la prevalencia exacta de LSS degenerativa, se estima que varía entre 1,7% y 13,1%. [34] Sin embargo, los resultados de estas estadísticas se han puesto en duda. Esto se debe principalmente a criterios de diagnóstico poco claros. Por ejemplo, la resonancia magnética (MRI) y la tomografía computarizada (CT) son las formas más comunes de diagnosticar LSS, pero no existen definiciones clínicamente significativas de estrechamiento del canal, foraminal o subarticular. [ cita requerida ]
Además de esto, los tipos lumbar y cervical son más comunes que la estenosis torácica más rara. [35] Aunque la estenosis se puede encontrar aislada en una región de la columna, la estenosis espinal del desarrollo muy probablemente involucrará tanto las secciones cervical como lumbar. [36]
La edad a la que las personas desarrollan estenosis espinal se correlaciona con el cambio en la biomecánica de la articulación. [33] Debido a esto, ha habido una tendencia creciente reciente observada por los médicos, de que la estenosis espinal lumbar se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada. El dolor lumbar representa el 17% de todas las visitas al médico de personas de 65 años o más. [37] En esta población, una gran parte del dolor radicular no se debe a una patología del disco, sino a la estenosis espinal lumbar. [37] Según Kalff et al., El 21% de las personas mayores de 60 años tienen estenosis espinal lumbar, según lo confirma el examen radiológico. [38] La estenosis espinal lumbar degenerativa se ha observado predominantemente en la población de 50 a 60 años. Un estudio reciente en Japón encontró que la incidencia de LSS aumenta con la edad. El estudio respalda que la incidencia de LSS aumenta de manera incremental en los siguientes grupos de edad, 1,7 a 2,2% en la población de 40 a 49 años y 10,3% a 11,2% en la población de 70 a 79 años. [39] Se estima que alrededor de 200.000 adultos están afectados por LSS en los Estados Unidos y que para el año 2025, este número aumentará a 64 millones de ancianos. [34] El síndrome se presenta en el 12% de los hombres mayores que viven en comunidades [40] y hasta en el 21% de los que viven en comunidades de jubilados. [37]
La estenosis espinal generalmente afecta más a hombres que a mujeres. Un estudio en Ginebra encontró que la proporción entre hombres y mujeres es de 1,28. [41] Continuó afirmando que, si bien la enfermedad está fuertemente relacionada con el envejecimiento, los hombres se ven afectados antes en la vida que las mujeres. Es probable que esto se deba a una gran carga de trabajo y a un índice de masa corporal (IMC) más alto. [41] Aunque la estenosis espinal tiende a afectar más a los hombres que a las mujeres, la espondilolistesis degenerativa asociada con la estenosis espinal es más prevalente en las mujeres. [33] La ocupación, la raza y el diámetro del canal más pequeño tampoco parecen tener una correlación con el desarrollo de la estenosis espinal. [33]
Además, ahora hay un aumento desproporcionado en la cirugía de columna que se realiza. La incidencia en la década de 1980 en Suecia fue de 5 por cada 100.000 personas y aumentó un 300% entre 1987 y 1999. [42] Nuevamente en 2013, Suecia informó una incidencia de 40 por cada 100.000 personas. [42] El gran aumento del tratamiento quirúrgico para esta enfermedad es bien conocido y estudiado. Estados Unidos también ha seguido tendencias similares. [ cita requerida ]
Historia
Sachs y Frankel publicaron una descripción de LSS en 1900, [43] pero la primera descripción clínica de LSS generalmente se atribuye al neurocirujano holandés Henk Verbiest, cuyo informe apareció en 1954. [6] [7] [44]
La estenosis espinal comenzó a reconocerse como una afección deteriorante en las décadas de 1950 y 1970. Es probable que las personas que experimentan dolor de espalda y otros síntomas tengan conductos espinales más grandes que las personas asintomáticas. [45] Rara vez se encuentra un canal lumbar de tamaño normal en personas con enfermedad del disco o en aquellas que requieren una laminectomía. [31]
Durante las décadas de 1970 y 1980, muchos informes de casos mostraron tasas de tratamiento quirúrgico exitosas, pero estas se basaron en la evaluación subjetiva de los cirujanos. [7] En 1992, Johnsson, Rosén y Udén describieron la historia natural de la LSS, con diferentes conclusiones sobre el pronóstico y el tratamiento: "El 70% de los pacientes no informaron cambios significativos en los síntomas, el 15% mostró una mejoría significativa, mientras que el 15% mostró algún deterioro . [46] Los investigadores concluyeron que la observación es una opción de tratamiento razonable para la estenosis lumbar y que el deterioro neurológico significativo es raro ". [7]
sociedad y Cultura
Estados Unidos
Según las reglas promulgadas por los Títulos II y XVI de la Ley del Seguro Social de los Estados Unidos , la estenosis espinal se reconoce como una condición discapacitante en el Listado 1.04 C. La lista establece: "Estenosis espinal lumbar que resulta en pseudoclaudicación, establecida por hallazgos sobre imágenes apropiadas médicamente aceptables, manifestado por dolor y debilidad crónicos no radiculares, y que resulta en incapacidad para caminar de manera efectiva, como se define en 1.00B2b ". [47] El reglamento está escrito específicamente para la estenosis lumbar. [48]
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