Las lesiones mediales de la rodilla (las que se encuentran en el interior de la rodilla) son el tipo más común de lesión de rodilla. [1] El complejo del ligamento medial de la rodilla está compuesto por el ligamento colateral medial superficial (sMCL), el ligamento colateral medial profundo (dMCL) y el ligamento oblicuo posterior (POL). Estos ligamentos también se han denominado ligamento colateral medial (MCL), ligamento colateral tibial, ligamento capsular del tercio medio y fibras oblicuas del sMCL, respectivamente. [2] Este complejo es el principal estabilizador de la rodilla medial. Las lesiones del lado medial de la rodilla se aíslan con mayor frecuencia en estos ligamentos. [1] [3]Una comprensión profunda de la anatomía y función de las estructuras medial de la rodilla, junto con un historial detallado y un examen físico, son imprescindibles para diagnosticar y tratar estas lesiones.
Lesiones mediales de rodilla | |
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Diagrama de rodilla (normal) |
Síntomas
Los pacientes a menudo se quejan de dolor e hinchazón en la cara medial de la articulación de la rodilla . También pueden informar inestabilidad con los movimientos de lado a lado y durante el desempeño atlético que implica cortar o pivotar. [4] [5]
Complicaciones
Jacobson describió previamente los problemas comunes de la cirugía de rodilla medial. [6] Se enfatizó que el diagnóstico adecuado es imperativo y todas las posibles lesiones deben ser evaluadas y tratadas intraoperatoriamente. El daño al nervio safeno y su rama infrarrotuliana es posible durante la cirugía medial de la rodilla, que puede causar entumecimiento o dolor en el medial de la rodilla y de la pierna. [7] Al igual que con todas las cirugías, existe el riesgo de hemorragia, problemas de heridas, trombosis venosa profunda e infección que pueden complicar el resultado y el proceso de rehabilitación. La complicación a largo plazo de la artrofibrosis y la osificación heterotópica ( síndrome de Pellegrini-Stieda ) son problemas que se tratan mejor con un rango de movimiento temprano y siguiendo protocolos de rehabilitación definidos. [4] [5] [6] [8] La falla del injerto debido a fuerzas mecánicas intrínsecas debe prevenirse con una evaluación preoperatoria de la alineación ( tratamiento de osteotomía ) y una rehabilitación adecuada. [4]
Causas
La lesión medial de la rodilla suele estar causada por una fuerza de rodilla en valgo, una fuerza de rotación externa tibial o una combinación de las mismas. Este mecanismo se ve a menudo en deportes que implican una flexión agresiva de la rodilla como el hockey sobre hielo , el esquí y el fútbol . [3] [4] [5]
Anatomía y función
Las estructuras en el lado medial de la rodilla incluyen tibia , fémur , músculo vasto medial obliquus, tendón semitendinoso , tendón gracilis , tendón sartorio , tendón aductor mayor , cabeza medial del músculo gastrocnemio , tendón semimembranoso , menisco medial , ligamento patelofemoral medial (MPFL ), sMCL, dMCL y POL. Se ha encontrado que las estructuras más importantes para la estabilización en esta zona de la rodilla son los ligamentos: sMCL, dMCL y POL. [2] [3]
Huesos
Los huesos de la rodilla son el fémur , la rótula , la tibia y el peroné . El peroné está en el lado lateral de la rodilla y la rótula tiene poco efecto en el lado medial de la rodilla. La congruencia ósea de la rodilla medial consta de las superficies opuestas del cóndilo femoral medial y la meseta tibial medial. En el cóndilo femoral medial hay tres puntos de referencia óseos que son importantes: el epicóndilo medial , el tubérculo aductor y el tubérculo gastrocnemio. El epicóndilo medial es la prominencia más distal y anterior . El tubérculo aductor es proximal y posterior al epicóndilo medial. El tubérculo gastrocnemio se encuentra justo distal y posterior al tubérculo aductor. [2]
Ligamentos y función biomecánica
El sMCL conecta el fémur a la tibia. Se origina justo proximal y posterior al epicóndilo medial (no directamente en el epicóndilo) y se divide en dos secciones distintas. [9] [4] Una sección tibial se adhiere al tejido blando, 1 cm distal a la línea de la articulación. La otra sección tibial se fija directamente a la tibia, anterior a la cresta tibial posteromedial, 6 cm distal a la línea articular. [2] [9] Esta inserción distal es la más fuerte de las dos y forma el piso de la bolsa del pes anserina . La inserción tibial proximal del sMCL es el estabilizador principal de la fuerza en valgo sobre la rodilla, mientras que la inserción tibial distal es el estabilizador principal de la rotación externa a 30 ° de flexión de la rodilla . [3] [9]
El dMCL es un engrosamiento de la cara medial de la cápsula que rodea la rodilla. Se origina en el fémur 1 cm distal al origen del sMCL y se inserta 3-4 mm distal a la línea articular. Corre paralelo y debajo del sMCL. [2] [9] El dMCL se conecta directamente al menisco medial y, por lo tanto, se puede dividir en componentes del ligamento meniscofemoral y meniscotibial.
El ligamento meniscofemoral es más largo que el ligamento meniscotibial, que es más corto y más grueso por naturaleza. [2] El ligamento meniscofemoral es un estabilizador de rotación interno primario y un estabilizador de rotación externo secundario, que se activa cuando falla el sMCL. [3] [9] El ligamento meniscotibial actúa para estabilizar secundariamente la rotación interna.
El POL (llamado por los textos más antiguos: porción oblicua del sMCL) es una expansión fascial con tres componentes principales: superficial, central (tibial) y capsular. El brazo central es el más fuerte y grueso. [2] [10] Surge del tendón semimembranoso y conecta anterior y distal al tubérculo gastrocnemio a través de la cápsula articular posterior. Por tanto, el POL no es una estructura independiente, sino un engrosamiento de la cápsula articular posteromedial. Estabiliza la rotación interna de la rodilla en todos los grados de flexión, pero soporta la mayor carga cuando se gira internamente en extensión completa . También actúa como estabilizador de rotación externo secundario. [3] [4] [11]
El MPFL surge de las fibras del músculo vasto medial obliquus y se inserta distalmente a la cara medial superior de la rótula. [2] Este ligamento actúa para mantener la rótula dentro del surco troclear durante la flexión y extensión. [2] Rara vez se lesiona por una lesión medial de la rodilla, a menos que haya una subluxación o dislocación patelar lateral concurrente .
Tendones y Músculos
El tendón del aductor mayor se inserta en el cóndilo femoral medial distal inmediatamente posterior y proximal al tubérculo aductor. [2] Tiene una expansión fascial en la cara distal-medial que se une al tendón del gastrocnemio medial, el brazo capsular del POL y la cápsula articular posteromedial. La cara lateral distal gruesa se adhiere a la cresta supracondílea medial . El tendón del aductor mayor es un punto de referencia excelente y constante porque rara vez se lesiona. El músculo vasto medial obliquus recorre el muslo anteromedial y se une a lo largo del borde anterior del aductor mayor y al tendón del cuadrado femoral . El tendón del gastrocnemio medial surge proximal y posterior al tubérculo del gastrocnemio del cóndilo femoral medial. [2] Este es otro punto de referencia importante porque rara vez se lesiona y se adhiere cerca del brazo capsular del POL, lo que ayuda al cirujano a localizar la inserción femoral del POL. [4]
Diagnóstico
La mayoría de las lesiones medial de la rodilla son lesiones ligamentosas aisladas. La mayoría de los pacientes relatarán antecedentes de un golpe traumático en la cara lateral de la rodilla (que provocó una fuerza en valgo) o una fuerza en valgo sin contacto. Las lesiones agudas son mucho más fáciles de diagnosticar clínicamente, mientras que las lesiones crónicas pueden ser menos evidentes debido a la dificultad para diferenciarlas de una lesión lateral de la rodilla, que posiblemente requieran radiografías de esfuerzo en valgo . [4] [5]
Examen físico
El examen físico siempre debe comenzar con una inspección visual de la articulación en busca de signos externos de trauma. La palpación debe seguir prestando mucha atención al derrame y al dolor subjetivo durante el examen. El médico también debe evaluar la rodilla contralateral (no lesionada) para notar cualquier diferencia en la apariencia general y los puntos de referencia. La palpación debe centrarse específicamente en los aspectos meniscofemoral y meniscotibial del sMCL. Se ha informado que la lesión de uno frente a otro tiene implicaciones para la curación, por lo que la localización del sitio de la lesión es beneficiosa. La prueba de la articulación de la rodilla debe realizarse utilizando las siguientes técnicas y los hallazgos deben compararse con la rodilla normal contralateral: [4] [5]
- Tensión en valgo a 0 ° y 20 ° : esta prueba ejerce una tensión directa sobre las estructuras mediales de la rodilla, reproduciendo el mecanismo de la lesión. La prueba de esfuerzo en valgo se realiza con el paciente en decúbito supino sobre la mesa de examen. La extremidad inferior, sostenida por el examinador, está en abducción. Los dedos del examinador controlan el espacio articular medial para detectar espacios mientras coloca la mano opuesta sobre el tobillo. La rodilla se coloca en 20 ° de flexión. Luego, el examinador usa su propio muslo como punto de apoyo en la rodilla y aplica una fuerza en valgo (alejando el pie y el tobillo del cuerpo del paciente). Luego, la fuerza se usa para establecer la cantidad de espacio presente dentro de la articulación. Se ha informado que 20 ° de flexión es mejor para aislar el sMCL, lo que permite al médico establecer el grado de lesión (ver Clasificación). Se realizan pruebas adicionales a 0 ° para determinar si hay una lesión de grado III. [4] [5]
- Prueba del cajón anteromedial : esta prueba se realiza con el paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada a 80-90 °. El pie se rota externamente de 10 a 15 ° y el examinador suministra una fuerza de rotación anterior y externa. Luego, se puede evaluar la articulación para la rotación tibial anteromedial, teniendo cuidado de reconocer la posibilidad deinestabilidad de la esquina posterolateral dando resultados de prueba de rotación similares. Como siempre, compare la prueba en la rodilla opuesta. [4] [5] [12]
- Prueba del dial (prueba de rotación anteromedial) : esta prueba debe realizarse con el paciente en decúbito supino y prono . Cuando el paciente está en decúbito supino, las rodillas deben estar flexionadas a 30 ° de la mesa. Luego se estabiliza el muslo y se gira externamente el pie. El examinador observa si el tubérculo tibial de la rodilla afectada gira a medida que gira el pie, comparándolo con la rodilla contralateral. Una prueba positiva mostrará una rotación de más de 10-15 ° de rotación en comparación con la rodilla opuesta. Esto se evalúa más fácilmente colocando una mano sobre la tibia durante la prueba. Cuando el paciente está en decúbito prono, la rodilla se flexiona a 90 ° y ambos pies se rotan externamente y se comparan, notando la diferencia con la articulación no lesionada. Similar a la prueba del cajón anteromedial, una prueba de falso positivo puede resultar de una lesión en la esquina posterolateral. Las pruebas tanto a 30 ° como a 90 ° ayudan a distinguir entre estas lesiones: se debe monitorear dónde ocurre la rotación tibial (anteromedial o posterolateral) en la posición supina y también evaluar la separación de la línea articular medial o lateral para diferenciar entre estas dos lesiones. [4] [5] [13]
Clasificación
La clasificación de las lesiones de la rodilla medial depende de la cantidad de espacio articular medial que se encuentra en la prueba de esfuerzo en valgo con la rodilla en 20 ° de flexión. Las lesiones de grado I no presentan inestabilidad clínica y se asocian únicamente con dolor a la palpación, lo que representa un esguince leve . Las lesiones de grado II tienen un amplio dolor a la palpación sobre la rodilla medial y algo de espacio con un punto final firme durante la prueba en valgo; esto representa un desgarro parcial de los ligamentos. Las lesiones de grado III tienen un desgarro completo de los ligamentos. No habrá un punto final para las pruebas de esfuerzo en valgo. [5] [6] [14] La definición histórica cuantificada de los grados I, II y III representó 0 a 5 mm, 5 a 10 mm y> 10 mm de separación del compartimento medial, respectivamente. [15] LaPrade y col. informaron, sin embargo, que una lesión simulada de sMCL de grado III mostraba solo 3,2 mm de aumento de la separación del compartimento medial en comparación con el estado intacto. [15] Además, con la rodilla en extensión completa, si la prueba de esfuerzo en valgo revela más de 1 a 2 mm de separación del compartimento medial, se sospecha una lesión concomitante del ligamento cruzado anterior (LCA) o del ligamento cruzado posterior (LCP). [4] [5]
Radiografías
Las radiografías anteroposterior (AP) son útiles para evaluar de forma fiable puntos de referencia anatómicos normales. Las imágenes AP de tensión en valgo bilateral pueden mostrar una diferencia en el espacio articular medial. Se ha informado que un desgarro aislado de sMCL de grado III mostrará un aumento en la separación del compartimento medial de 1,7 mm a 0 ° de flexión de rodilla y 3,2 mm a 20 ° de flexión de rodilla, en comparación con la rodilla contralateral. Además, una rotura completa del ligamento medial (sMCL, dMCL y POL) mostrará un aumento de la separación de 6,5 mm a 0 ° y 9,8 mm a 20 ° durante la prueba de esfuerzo en valgo. [15] El síndrome de Pellegrini-Stieda también se puede ver en las radiografías AP. Este hallazgo se debe a la calcificación del sMCL (osificación heterotópica) provocada por la rotura crónica del ligamento. [5] [16]
Resonancia magnética
La resonancia magnética (MRI) puede ser útil para evaluar una lesión de ligamentos en el lado medial de la rodilla. [6] Milewski y col. ha descubierto que la clasificación de grado I a III se puede ver en la resonancia magnética. [17] Con una imagen de alta calidad (1,5 teslas o imán de 3 teslas) y sin conocimiento previo de la historia del paciente, los radiólogos musculoesqueléticos pudieron diagnosticar con precisión la lesión medial de la rodilla el 87% de las veces. [18] La resonancia magnética también puede mostrar hematomas óseos asociados en el lado lateral de la rodilla, que según un estudio, ocurren en casi la mitad de las lesiones mediales de la rodilla. [19]
Las resonancias magnéticas de rodilla deben evitarse para el dolor de rodilla sin síntomas mecánicos o derrame, y si los resultados de un programa de rehabilitación funcional no son satisfactorios. [20]
Tratamiento
El tratamiento de las lesiones de la rodilla medial varía según la ubicación y la clasificación de las lesiones. [6] [21] El consenso de muchos estudios es que las lesiones aisladas de grado I, II y III generalmente se adaptan bien a los protocolos de tratamiento no quirúrgico. Las lesiones agudas de grado III con lesiones multiligamento concomitantes o luxación de rodilla que involucran lesión del lado medial deben someterse a tratamiento quirúrgico. Las lesiones crónicas de grado III también deben someterse a tratamiento quirúrgico si el paciente experimenta inestabilidad rotacional o inestabilidad de lado a lado. [4] [5]
Tratamiento no operatorio
El tratamiento conservador de las lesiones aisladas de la rodilla medial (grados I-III) comienza con el control de la hinchazón y la protección de la rodilla. La hinchazón se maneja bien con vendas de reposo, hielo, elevación y compresión. [22] La protección se puede realizar utilizando un aparato ortopédico con bisagras que se estabiliza contra la tensión en varo y valgo pero que permite una flexión y extensión completas. El aparato ortopédico debe usarse durante las primeras cuatro a seis semanas de rehabilitación , especialmente durante el ejercicio físico, para evitar traumatismos en el ligamento en proceso de cicatrización. Los ejercicios en bicicleta estacionaria son el ejercicio recomendado para el rango de movimiento activo y deben incrementarse según los tolere el paciente. Deben evitarse los movimientos de la rodilla de lado a lado. El paciente puede soportar el peso que tolere y debe realizar ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps junto con ejercicios de rango de movimiento . El período de tiempo típico para volver a jugar para la mayoría de los atletas con una lesión medial de rodilla de grado III que se someten a un programa de rehabilitación es de 5 a 7 semanas. [4] [23] [5] [14]
Tratamiento operatorio
Se ha informado que las lesiones de rodilla media de grado III, agudas y crónicas graves, a menudo involucran al LCM en combinación con el POL. [10] [24] Por lo tanto, la reparación o reconstrucción quirúrgica directa debe realizarse para ambos ligamentos porque ambos juegan un papel importante en la estabilidad estática medial de la rodilla. [25] El enfoque validado biomecánicamente consiste en reconstruir tanto el POL como ambas divisiones del sMCL. [26] [27]
Lágrimas agudas severas
La cirugía que implica la reparación directa (con o sin aumento de un autoinjerto de isquiotibiales ), entre otras técnicas utilizadas anteriormente, no se ha probado biomecánicamente. Se ha validado biomecánicamente una reconstrucción anatómica del sMCL y POL. [26]
Inestabilidad crónica
Se deben identificar las causas subyacentes de la inestabilidad crónica de la rodilla medial antes de realizar la reconstrucción quirúrgica. Más específicamente, los pacientes con alineación genu valgum (golpe de rodilla) deben ser evaluados y tratados con una osteotomía para establecer fuerzas equilibradas en los ligamentos de la rodilla, evitando el fallo prematuro de la reconstrucción concurrente del ligamento cruzado. Estos pacientes deben rehabilitarse después de que cicatrice la osteotomía antes de que se pueda verificar que aún no tienen limitaciones funcionales. Una vez que se logra la alineación adecuada, se puede realizar la reconstrucción. [4]
Reconstrucción anatómica medial de rodilla
Esta técnica, descrita en detalle por LaPrade et al., Utiliza dos injertos en cuatro túneles separados. Se realiza una incisión sobre la rodilla medial 4 cm medial a la rótula y se extiende distalmente de 7 a 8 cm más allá de la línea articular, directamente sobre los tendones del pie anserinus . [27]
Dentro de los bordes distales de la incisión, los tendones semitendinoso y gracilis se encuentran debajo de la fascia del músculo sartorio . La inserción tibial distal del sMCL se puede encontrar debajo de estos tendones identificados, formando el piso de la bursa del pie anserino, 6 cm distal a la línea articular. Una vez identificado, el tejido blando restante se retira del sitio de unión. [27] Luego, se perfora un pasador de ojal a través del sitio de inserción transversalmente a través de la tibia, asegurándose de que el punto de partida esté ubicado en la cara posterior del sitio para asegurar mejores resultados biomecánicos . [27] Sobre el pasador de ojal, se escaria una fresa de 7 mm (se consideran 6 mm en pacientes más pequeños) a una profundidad de 25 mm. Una vez preparado, la atención se dirige a preparar el túnel de reconstrucción para la inserción tibial del POL. Por encima de la inserción anterior del brazo del tendón del músculo semimembranoso, se identifica la inserción tibial del brazo central del POL. Esta unión se expone haciendo una pequeña incisión paralela a las fibras a lo largo del borde posterior del brazo anterior del tendón semimembranoso. Una vez expuesto, se perfora un pasador de ojal a través de la tibia hacia el tubérculo de Gerdy (tibia anterolateral). Después de verificar la correcta colocación anatómica del pasador de ojal, se utiliza un escariador de 7 mm sobre el pasador para perforar un túnel de 25 mm de profundidad. [27]
Pasando a las uniones femorales de los ligamentos, el primer paso es identificar el tendón del músculo aductor mayor y su sitio de unión correspondiente, cerca del tubérculo aductor. Justo distal y ligeramente anterior a este tubérculo se encuentra la prominencia ósea del epicóndilo medial . El sitio de inserción del sMCL puede identificarse ligeramente proximal y posterior al epicóndilo. Ahora se puede pasar un alfiler de ojal transversalmente a través del fémur en este sitio. Sin embargo, el túnel en esta ubicación debe perforarse después de identificar el sitio de conexión POL. [27]
El siguiente paso para identificar la inserción femoral POL se realiza localizando el tubérculo del gastrocnemio (2,6 mm distal y 3,1 mm anterior a la inserción del tendón del gastrocnemio medial en el fémur). Si la cápsula posteromedial no está intacta, el sitio de inserción de POL se encuentra a 7,7 mm distal y 2,9 mm anterior al tubérculo gastrocnemio. Sin embargo, con la cápsula intacta, se hace una incisión a lo largo de la cara posterior del sMCL, paralela a sus fibras. El brazo central del POL se puede encontrar en su sitio de inserción femoral. Una vez identificado, se pasa un pasador de ojal transversalmente a través del fémur. Las distancias entre el sitio de inserción femoral del POL y el sMCL (en promedio, 11 mm) deben medirse ahora para verificar que los sitios de inserción anatómicos se hayan identificado correctamente. [2] Una vez hecho esto, los túneles femorales para el sMCL y POL se pueden escariar a una profundidad de 25 mm utilizando una fresa de 7 mm. [27]
El siguiente aspecto de la cirugía es la preparación y colocación de los injertos de reconstrucción. La preparación puede realizarse mientras otro cirujano o asistente médico completa los demás pasos. El tendón semitendinoso se puede extraer con un separador de isquiotibiales para su uso como autoinjerto de reconstrucción. [26] El autoinjerto se secciona en una longitud de 16 cm para la reconstrucción de sMCL y de 12 cm de longitud para la reconstrucción de POL. Estas longitudes también se utilizan si la cirugía se realiza con aloinjerto de cadáver . Los injertos sMCL y POL se introducen en sus respectivos túneles femorales y cada uno se fija con un tornillo canulado bioabsorbible . Los injertos se pasan distalmente a lo largo de sus cursos nativos hasta las inserciones tibiales. El sMCL se pasa por debajo de la fascia del sartorio (y cualquier fibra de sMCL restante). Ambos injertos se pasan (pero aún no se aseguran) en sus respectivos túneles tibiales utilizando los pasadores de ojal existentes. Si se está realizando una cirugía simultánea del ligamento cruzado, las reconstrucciones cruzadas se aseguran antes de asegurar los ligamentos mediales. [27]
La fijación del injerto POL se realiza en extensión completa de rodilla. El injerto se aprieta y se fija con un tornillo bioabsorbible. Luego, la rodilla se flexiona 20 °. Asegurándose de que la tibia permanezca en rotación neutra, se usa una fuerza en varo para asegurar que no haya espacio en el compartimento medial de la rodilla. Luego, el injerto de sMCL se aprieta y se fija con un tornillo bioabsorbible. [27]
El paso final de la fijación del ligamento de reconstrucción es la inserción tibial proximal del sMCL. Esta unión de tejido blando se puede reproducir con un ancla de sutura [28] colocada a 12,2 mm distal a la línea articular medial (ubicación media), directamente medial al brazo anterior de la unión tibial semimembranosa. [27] Una vez que este aspecto del sMCL está asegurado al ancla de sutura, el médico somete la rodilla a una prueba de rango de movimiento para determinar la "zona segura" de movimiento de la rodilla que se utiliza durante el primer día de rehabilitación posoperatorio ( debajo). [27]
Rehabilitación
- Rehabilitación no operatoria Como se mencionó en la sección de Tratamiento no operatorio, los principios de la rehabilitación son controlar la hinchazón , proteger la rodilla (refuerzo), reactivar elmúsculo cuádriceps y restaurar la amplitud de movimiento . Se fomenta la carga de peso temprana según se tolere, utilizando las muletas lo menos posible, con el objetivo de caminar sin cojear. La bicicleta estática es el ejercicio de rango de movimiento preferido, ya que estimula el ligamento para que sane más rápido. El tiempo en la bicicleta y la resistencia deben aumentarse según la tolerancia del paciente. El movimiento de lado a lado debe restringirse hasta después de 3 a 4 semanas para permitir una curación adecuada. Las actividades propioceptivas y de equilibrio pueden progresar después de que el examen clínico o las radiografías de estrés en valgo revelen la curación. Los atletas a menudo pueden reanudar sus actividades completas dentro de 5 a 7 semanas después de una lesión aislada de sMCL. [4] [5]
- Rehabilitación posoperatoria Los protocolos de rehabilitación posoperatoria para lesiones de rodilla medial reconstruidas o reparadas se centran en proteger los ligamentos / injertos, controlar la hinchazón, reactivar los cuádriceps y establecer el rango de movimiento. El cirujano debe medir intraoperatoriamente un rango de movimiento seguro ("zona segura") y transmitirlo al especialista en rehabilitación para evitar sobrecargar los ligamentos durante la rehabilitación. El rango de movimiento pasivo ideal es de 0 a 90 ° de flexión en el primer día posoperatorio después de la cirugía y debe seguirse durante 2 semanas, según se tolere, con un objetivo de 130 ° de flexión al final de la sexta semana. Para proteger los ligamentos recién reconstruidos, se debe utilizar una rodillera con bisagras. [4] La hinchazón debe tratarse con crioterapia y compresión. [22] La movilización femororrotuliana, la reactivación del cuádriceps y las bombas frecuentes de tobillo también se utilizan inmediatamente después de la cirugía para prevenir la artrofibrosis. Se recomienda el soporte de peso desde el soporte hasta el aterrizaje durante las primeras 6 semanas, progresando a ejercicios de cadena cinética cerrada a partir de entonces. La bicicleta estática resistente a la luz también se inicia a las 2 semanas y se puede aumentar según se tolere. La mecánica de la marcha se aborda cuando el paciente puede soportar todo su peso. El paciente debe poder caminar sin cojear ni desarrollar hinchazón en la articulación. La rehabilitación solo puede avanzar tan rápido como se tolere y el derrame debe controlarse y manejarse en todo momento para garantizar buenos resultados. Una vez que se recuperan el movimiento, la fuerza y el equilibrio, losejercicios pliométricos y de agilidad se inician a las 16 semanas. Se debe tolerar bien una caminata rápida de 1 a 2 millas antes de que el paciente comience un programa de trote. El regreso a los deportes puede evaluarse en este punto, siempre que no existan déficits funcionales o de estabilidad. La rehabilitación debe ser supervisada por un especialista profesional que trabaje junto con el cirujano . Los protocolos pueden ajustarse en presencia de reconstrucciones de ligamentos u osteotomías concomitantes. [4] [5] [8] Las radiografías AP de estrés en valgo (mencionadas anteriormente) son una forma excelente y rentable de monitorear los resultados posoperatorios y el seguimiento. [15]
Historia
Durante los disturbios en Irlanda del Norte , los paramilitares se consideraban agentes de la ley en sus propias áreas. Utilizaron disparos de castigo en las extremidades, comúnmente conocidos como rótulas , para castigar a los delincuentes menores y otras personas cuyo comportamiento consideraban inaceptable. Si el delito se consideró grave, la víctima también recibió un disparo en los tobillos y los codos, dejándolos con seis heridas de bala (coloquialmente conocidas como six pack). [29] Aproximadamente 2.500 personas fueron víctimas de estos disparos de castigo durante la duración del conflicto. Aquellos que fueron atacados llevaban consigo un estigma social . [30]
Las Brigadas Rojas , una organización militante italiana , emplearon estos disparos de castigo para advertir a sus oponentes. Usaron el método para castigar al menos a 75 personas hasta diciembre de 1978. [31] Más recientemente, Hamas ha utilizado este tipo de disparos de castigo en la Franja de Gaza para silenciar a sus oponentes políticos. [32] [33]
La Policía de Bangladesh ha comenzado a ponerse de rodillas en el país desde 2009 para castigar a la oposición y evitar que participe en las protestas contra el gobierno. Human Rights Watch (HRW) ha publicado un informe sobre la rótula en Bangladesh . [34]
Investigación futura
La investigación futura con respecto a las lesiones de la rodilla medial debe evaluar los resultados clínicos entre diferentes técnicas de reconstrucción. [8] Determinar las ventajas y desventajas de estas técnicas también sería beneficioso para optimizar el tratamiento.
Referencias
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