Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ( MRSA ) se refiere a un grupo de bacterias Gram positivas que son genéticamente distintas de otras cepas de Staphylococcus aureus . MRSA es responsable de varias infecciones difíciles de tratar en humanos. MRSA es cualquier cepa de S. aureus que ha desarrollado (mediante selección natural ) o adquirido (mediante transferencia horizontal de genes ) una resistencia a múltiples fármacos a los antibióticos betalactámicos . Los antibióticos betalactámicos (betalactámicos) son un grupo de amplio espectro que incluye algunos penams( derivados de penicilina como meticilina y oxacilina ) y cefemas como las cefalosporinas . [1] Las cepas que no pueden resistir estos antibióticos se clasifican como S. aureus susceptible a la meticilina o MSSA.
El MRSA es común en hospitales, prisiones y hogares de ancianos, donde las personas con heridas abiertas , dispositivos invasivos como catéteres y sistemas inmunitarios debilitados tienen un mayor riesgo de contraer una infección hospitalaria . MRSA comenzó como una infección adquirida en el hospital, pero se ha convertido en una enfermedad adquirida en la comunidad y también por el ganado. Los términos HA-MRSA (MRSA asociado a la atención médica o adquirido en el hospital), CA-MRSA (MRSA asociado a la comunidad) y LA-MRSA (MRSA asociado al ganado) reflejan esto.
Signos y síntomas
En los seres humanos, Staphylococcus aureus es parte de la microbiota normal presente en el tracto respiratorio superior, [2] y en la piel y en la mucosa intestinal. [3] Sin embargo, junto con especies bacterianas similares que pueden colonizar y actuar simbióticamente, pueden causar enfermedades si comienzan a apoderarse de los tejidos que han colonizado o invadir otros tejidos; la infección resultante se ha denominado "patobionte". [2]
Después de 72 horas, MRSA puede adherirse a los tejidos humanos y eventualmente volverse resistente al tratamiento. La presentación inicial de MRSA son pequeñas protuberancias rojas que se asemejan a granos, picaduras de araña o forúnculos; pueden ir acompañadas de fiebre y, en ocasiones, erupciones cutáneas. En unos pocos días, las protuberancias se vuelven más grandes y más dolorosas; eventualmente se abren en forúnculos profundos llenos de pus. Aproximadamente el 75 por ciento de las infecciones por CA-MRSA se localizan en la piel y los tejidos blandos y, por lo general, se pueden tratar de manera eficaz. [4]
Factores de riesgo
Algunas de las poblaciones en riesgo incluyen:
- Personas con implantes permanentes, prótesis, drenajes y catéteres [1] [5]
- Personas que se encuentran con frecuencia en lugares concurridos, especialmente con equipo compartido y contacto piel a piel [6]
- Personas con sistemas inmunológicos débiles ( VIH / SIDA , lupus o enfermos de cáncer ; receptores de trasplantes ; asmáticos graves ; etc.)
- Diabéticos [1] [7]
- De drogas intravenosas usuarios [8] [9]
- Contacto regular con alguien que se haya inyectado drogas en el último año [10]
- Usuarios de antibióticos quinolónicos [5] [11]
- Personas mayores [5] [12]
- Niños en edad escolar compartiendo deportes y otros equipos
- Estudiantes universitarios que viven en dormitorios [6]
- Personas que se quedan o trabajan en un centro de salud durante un período prolongado [5] [6]
- Personas que pasan tiempo en aguas costeras donde está presente MRSA, como algunas playas en Florida y la costa oeste de los Estados Unidos [13] [14]
- Las personas que pasan mucho tiempo en espacios reducidos con otras personas, incluyendo a los ocupantes de los refugios, la prisión los internos, y reclutas militares en la formación básica [15] [16]
- Veterinarios, cuidadores de ganado y dueños de mascotas [17]
- Personas que ingieren leche no pasteurizada [18]
- Personas inmunodeprimidas y también colonizadas [19] : 249
- Personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [5]
- Personas que se han sometido a una cirugía torácica [5]
Hasta el 22% de las personas infectadas con MRSA no tienen ningún factor de riesgo discernible. [20] : 637
Personas hospitalizadas
Las personas que están hospitalizadas, incluidos los ancianos, a menudo están inmunodeprimidas y son susceptibles a infecciones de todo tipo, incluido el MRSA; una infección por MRSA se denomina S. aureus resistente a la meticilina adquirida en el hospital o asociada a la atención médica (HA-MRSA). [1] [5] [21] [22] Generalmente, las personas infectadas por MRSA permanecen infectadas por poco menos de 10 días, si son tratadas por un médico, aunque los efectos pueden variar de persona a persona. [23]
Tanto las heridas quirúrgicas como las no quirúrgicas pueden infectarse con HA-MRSA. [1] [5] [21] Las infecciones del sitio quirúrgico ocurren en la superficie de la piel, pero pueden extenderse a los órganos internos y la sangre y causar sepsis . [1] La transmisión puede ocurrir entre los proveedores de atención médica y los pacientes porque algunos proveedores pueden descuidar el lavado de manos preventivo entre exámenes. [11] [24]
Las personas en hogares de ancianos corren riesgo por todas las razones mencionadas anteriormente, lo que se complica aún más por sus sistemas inmunológicos generalmente más débiles. [12] [25]
Reclusos y personal militar
Las prisiones y los cuarteles militares [18] pueden estar abarrotados y confinados, y pueden proliferar las malas prácticas de higiene, lo que aumenta el riesgo de que los habitantes contraigan MRSA. [17] Los casos de MRSA en estas poblaciones se notificaron por primera vez en los Estados Unidos y luego en Canadá. Los primeros informes fueron realizados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades en las prisiones estatales de EE. UU. En los medios de comunicación, aparecieron cientos de informes de brotes de MRSA en las cárceles entre 2000 y 2008. Por ejemplo, en febrero de 2008, la cárcel del condado de Tulsa en Oklahoma comenzó a tratar un promedio de 12 casos de S. aureus por mes. [26]
Animales
El uso de antibióticos en el ganado aumenta el riesgo de que se desarrolle MRSA entre el ganado; las cepas MRSA ST 398 y CC398 son transmisibles a los humanos. [18] [27] Generalmente, los animales son asintomáticos. [1]
Las mascotas domésticas son susceptibles a la infección por MRSA por transmisión de sus dueños; a la inversa, las mascotas infectadas con MRSA también pueden transmitir MRSA a los humanos. [28]
Atletas
Los vestuarios , los gimnasios y las instalaciones deportivas relacionadas ofrecen sitios potenciales para la contaminación e infección por MRSA. [29] Los atletas han sido identificados como un grupo de alto riesgo. [18] Un estudio relacionó el MRSA con las abrasiones causadas por el césped artificial . [30] Tres estudios del Departamento de Salud del Estado de Texas encontraron que la tasa de infección entre los jugadores de fútbol americano era 16 veces mayor que el promedio nacional. En octubre de 2006, un jugador de fútbol de la escuela secundaria quedó temporalmente paralizado por quemaduras de césped infectadas con MRSA. Su infección regresó en enero de 2007 y requirió tres cirugías para extirpar el tejido infectado y tres semanas de estadía en el hospital. [31]
En 2013, Lawrence Tynes , Carl Nicks y Johnthan Banks de los Tampa Bay Buccaneers fueron diagnosticados con MRSA. Tynes y Nicks aparentemente no contrajeron la infección entre ellos, pero se desconoce si Banks la contrajo de alguna de las personas. [32] En 2015, el jugador de cuadro de los Dodgers de Los Ángeles, Justin Turner, se infectó mientras el equipo visitaba a los Mets de Nueva York . [33] En octubre de 2015, el ala cerrada de los New York Giants, Daniel Fells, fue hospitalizado con una infección grave por MRSA. [34]
Niños
MRSA se está convirtiendo en un problema crítico en los niños; [35] Los estudios encontraron que el 4,6% de los pacientes en los centros de atención médica de EE. UU., (Presumiblemente) incluidas las guarderías de los hospitales, [36] estaban infectados o colonizados con MRSA. [37] Los niños y adultos que entran en contacto con guarderías, [18] patios de recreo, vestuarios, campamentos, dormitorios, aulas y otros entornos escolares, y gimnasios e instalaciones de entrenamiento corren un mayor riesgo de contraer MRSA. Los padres deben tener especial cuidado con los niños que participan en actividades en las que se comparte equipo deportivo, como cascos y uniformes de fútbol. [38]
Usuarios de drogas inyectables
Los medicamentos que requieren aguja han provocado un aumento de MRSA, [39] y el uso de drogas inyectables (UDI) representa el 24,1% (1.839 personas) del Sistema de Alta del Hospital de Tennessee. Los métodos de inyección insalubres hacen que un punto de acceso para el MRSA ingrese al torrente sanguíneo y comience a infectar al huésped. Además, con la alta tasa de contagio de MRSA, [10] un factor de riesgo común son las personas que están en contacto constante con alguien que se ha inyectado drogas en el último año. Esto aún depende de qué tan fuerte sea el sistema inmunológico del individuo no infectado y cuánto tiempo ambos individuos permanezcan en contacto.
Mecanismo
La resistencia a los antimicrobianos tiene una base genética; la resistencia está mediada por la adquisición de elementos genéticos extracromosómicos que contienen genes que confieren resistencia a ciertos antibióticos. Ejemplos de tales elementos incluyen plásmidos , elementos genéticos transponibles e islas genómicas , que pueden transferirse entre bacterias mediante transferencia horizontal de genes . [40] Una característica definitoria de MRSA es su capacidad para prosperar en presencia de antibióticos similares a la penicilina , que normalmente previenen el crecimiento bacteriano al inhibir la síntesis del material de la pared celular . Esto se debe a un gen de resistencia, mecA , que impide que los antibióticos β-lactámicos inactiven las enzimas (transpeptidasas) críticas para la síntesis de la pared celular. [41]
SCC mec
El casete estafilocócico cromosoma mec ( SCC mec ) es una isla genómica de origen desconocido que contiene el gen de resistencia a antibióticos mecA . [42] [43] SCC mec contiene genes adicionales además de mecA , incluido el gen de citolisina psm-mec , que puede suprimir la virulencia en cepas de MRSA adquiridas por HA. [44] Además, este locus codifica ARN reguladores de genes dependientes de la cepa conocidos como ARN psm-mec . [45] SCC mec también contiene ccrA y ccrB ; ambos genes codifican recombinasas que median en la integración y escisión específicas del sitio del elemento SCC mec del cromosoma de S. aureus . [42] [43] Actualmente, se han identificado seis tipos únicos de mec SCC que varían en tamaño de 21 a 67 kb; [42] se denominan tipos I-VI y se distinguen por la variación en los complejos de genes mec y ccr . [40] Debido al tamaño del elemento SCC mec y las limitaciones de la transferencia horizontal de genes, se cree que un mínimo de cinco clones son responsables de la propagación de infecciones por MRSA, siendo el complejo clonal (CC) 8 el más prevalente. [42] [46] Se cree que SCC mec se originó en la especie Staphylococcus sciuri estrechamente relacionada y se transfirió horizontalmente a S. aureus. [47]
Los diferentes genotipos de SCC mec confieren diferentes características microbiológicas, como diferentes tasas de resistencia a los antimicrobianos. [48] Los diferentes genotipos también se asocian con diferentes tipos de infecciones. Los tipos I-III de SCC mec son elementos grandes que normalmente contienen genes de resistencia adicionales y se aíslan de forma característica de las cepas HA-MRSA. [43] [48] Por el contrario, CA-MRSA se asocia con los tipos IV y V, que son más pequeños y carecen de genes de resistencia distintos de mecA . [43] [48]
Estas distinciones fueron investigadas a fondo por Collins et al. en 2001, y puede explicarse por las diferencias de aptitud asociadas con el transporte de un plásmido SCC mec grande o pequeño . El transporte de plásmidos grandes, como SCC mec I-III, es costoso para las bacterias, lo que resulta en una disminución compensatoria en la expresión de virulencia . [49] MRSA puede prosperar en entornos hospitalarios con mayor resistencia a los antibióticos pero menor virulencia: el HA-MRSA se dirige a los huéspedes hospitalizados inmunodeprimidos, por lo que una disminución de la virulencia no es desadaptativa. [49] Por el contrario, CA-MRSA tiende a llevar elementos SCC mec de menor costo de aptitud para compensar el aumento de la virulencia y la expresión de toxicidad necesarias para infectar huéspedes sanos. [49]
meca
mecA es ungen biomarcador responsable de la resistencia a la meticilina y otros antibióticos β-lactámicos. Después de la adquisición de mecA , el gen debe integrarse y localizarse en elcromosoma de S. aureus . [42] mecA codifica la proteína de unión a penicilina 2a (PBP2a), que se diferencia de otras proteínas de unión a penicilina porque su sitio activo no se une a la meticilina ni a otros antibióticos lactámicos β. [42] Como tal, PBP2a puede continuar catalizando la reacción de transpeptidación requerida para la reticulación de peptidoglucanos , lo que permite la síntesis de la pared celular incluso en presencia de antibióticos. Como consecuencia de la incapacidad de PBP2a para interactuar con restos β-lactámicos, la adquisición de mecA confiere resistencia a todos los antibióticos β-lactámicos además de la meticilina. [42] [50]
mecA está bajo el control de dos genes reguladores , mecI y mecR1 . MecI generalmente se une al promotor mecA y funciona como represor . [40] [43] En presencia de un antibiótico β-lactámico, MecR1 inicia una cascada de transducción de señales que conduce a la activación transcripcional de mecA . [40] [43] Esto se logra mediante la escisión de MecI mediada por MecR1, que alivia la represión de MecI. [40] mecA está controlado además por dos correpresores, blaI y blaR1 . blaI y blaR1 son homólogos de mecI y mecR1 , respectivamente, y normalmente funcionan como reguladores de blaZ , que es responsable de la resistencia a la penicilina. [42] [51] Las secuencias de ADN unidas por mecI y blaI son idénticas; [42] por lo tanto, blaI también puede unir al operador mecA para reprimir la transcripción de mecA . [51]
Elemento móvil catabólico de arginina
El elemento móvil catabólico de la arginina (ACME) es un factor de virulencia presente en muchas cepas de MRSA pero no prevalente en MSSA. [52] El ACME positivo para SpeG compensa la hipersensibilidad a las poliaminas de S. aureus y facilita la colonización estable de la piel, la infección de la herida y la transmisión de persona a persona. [53]
Son
La adquisición de SCC mec en S. aureus sensible a meticilina (MSSA) da lugar a varios linajes de MRSA genéticamente diferentes. Estas variaciones genéticas dentro de diferentes cepas de MRSA posiblemente expliquen la variabilidad en la virulencia y las infecciones asociadas por MRSA. [54] La primera cepa de MRSA, ST250 MRSA-1, se originó a partir de la integración de SCC mec y ST250-MSSA. [54] Históricamente, los clones principales de MRSA ST2470-MRSA-I, ST239-MRSA-III, ST5-MRSA-II y ST5-MRSA-IV eran responsables de causar infecciones por MRSA adquiridas en el hospital (HA-MRSA). [54] ST239-MRSA-III, conocido como el clon brasileño, fue altamente transmisible en comparación con otros y se distribuyó en Argentina, República Checa y Portugal. [54]
En el Reino Unido, las cepas más comunes de MRSA son EMRSA15 y EMRSA16. [55] Se ha descubierto que EMRSA16 es idéntica a la cepa ST 36: USA200, que circula en los Estados Unidos, y que porta los genes SCC mec tipo II, enterotoxina A y toxina 1 del síndrome de choque tóxico . [56] Bajo el nuevo sistema de tipificación internacional, esta cepa ahora se llama MRSA252. EMRSA 15 también es una de las cepas de MRSA más comunes en Asia. Otras cepas comunes incluyen ST5: USA100 y EMRSA 1. [57] Estas cepas son características genéticas de HA-MRSA. [58]
Las cepas de MRSA adquiridas en la comunidad (CA-MRSA) surgieron a fines de 1990 a 2000 e infectaron a personas sanas que no habían estado en contacto con los centros de atención médica. [58] Los investigadores sugieren que CA-MRSA no evolucionó de HA-MRSA. [58] Esto se demuestra aún más mediante la tipificación molecular de las cepas CA-MRSA [59] y la comparación del genoma entre CA-MRSA y HA-MRSA, que indican que las nuevas cepas de MRSA integraron SCC mec en MSSA por separado por sí mismas. [58] A mediados de 2000, CA-MRSA se introdujo en los sistemas de salud y distinguir CA-MRSA de HA-MRSA se convirtió en un proceso difícil. [58] El MRSA adquirido en la comunidad se trata más fácilmente y es más virulento que el MRSA adquirido en el hospital (HA-MRSA). [58] El mecanismo genético para el aumento de la virulencia en CA-MRSA sigue siendo un área activa de investigación. Los genes de la leucocidina Panton-Valentine (PVL) son de particular interés porque son una característica única de CA-MRSA. [54]
En los Estados Unidos, la mayoría de los casos de CA-MRSA son causados por una cepa CC8 denominada ST8: USA300 , que porta SCC mec tipo IV, leucocidina Panton-Valentine , PSM-alfa y enterotoxinas Q y K, [56] y ST1: USA400 . [60] La cepa ST8: USA300 produce infecciones cutáneas, fascitis necrotizante y síndrome de choque tóxico, mientras que la cepa ST1: USA400 produce neumonía necrosante y sepsis pulmonar. [54] Otras cepas de MRSA adquiridas en la comunidad son ST8: USA500 y ST59: USA1000. En muchas naciones del mundo, las cepas de MRSA con diferentes tipos de antecedentes genéticos han llegado a predominar entre las cepas de CA-MRSA; USA300 encabeza fácilmente la lista en los EE. UU. Y se está volviendo más común en Canadá después de su primera aparición allí en 2004. Por ejemplo, en Australia, las cepas ST93 son comunes, mientras que en Europa continental predominan las cepas ST80, que portan SCC mec tipo IV. [61] [62] En Taiwán, las cepas ST59, algunas de las cuales son resistentes a muchos antibióticos no betalactámicos, han surgido como causas comunes de infecciones de la piel y los tejidos blandos en la comunidad. En una región remota de Alaska, a diferencia de la mayor parte de los Estados Unidos continentales, USA300 se encontró sólo en raras ocasiones en un estudio de cepas de MRSA de brotes en 1996 y 2000, así como en la vigilancia de 2004-06. [63]
Una cepa de MRSA, CC398 , se encuentra en animales de producción criados intensivamente (principalmente cerdos, pero también bovinos y aves de corral), donde puede transmitirse a los humanos como LA-MRSA (MRSA asociado al ganado). [57] [64] [65]
Diagnóstico
Los laboratorios de microbiología de diagnóstico y los laboratorios de referencia son clave para identificar brotes de MRSA. Normalmente, una bacteria debe cultivarse a partir de sangre, orina, esputo u otras muestras de fluidos corporales, y en cantidades suficientes para realizar pruebas de confirmación desde el principio. Aún así, debido a que no existe un método rápido y fácil para diagnosticar MRSA, el tratamiento inicial de la infección a menudo se basa en "fuertes sospechas" y técnicas por parte del médico tratante; estos incluyen procedimientos de PCR cuantitativa , que se emplean en laboratorios clínicos para detectar e identificar rápidamente cepas de MRSA. [66] [67]
Otra prueba de laboratorio común es una prueba rápida de aglutinación de látex que detecta la proteína PBP2a. PBP2a es una proteína de unión a penicilina variante que confiere la capacidad de S. aureus de ser resistente a la oxacilina. [68]
Microbiología
Como todos los S. aureus (también abreviado SA a veces), resistente a la meticilina S. aureus es una bacteria Gram-positiva, esférica ( coccus ) bacteria aproximadamente 1 micra en diámetro . No forma esporas y no es móvil . Se encuentra con frecuencia en racimos o cadenas con forma de uva. [69] : 390 A diferencia de S. aureus susceptible a meticilina (MSSA), MRSA crece lentamente en una variedad de medios y se ha encontrado que existe en colonias mixtas de MSSA. El gen mecA , que confiere resistencia a varios antibióticos, siempre está presente en MRSA y generalmente está ausente en MSSA; sin embargo, en algunos casos, el gen mecA está presente en MSSA pero no se expresa . La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es el método más preciso para identificar cepas de MRSA. Se han desarrollado medios de cultivo especializados para diferenciar mejor entre MSSA y MRSA y, en algunos casos, dichos medios pueden usarse para identificar cepas específicas que son resistentes a diferentes antibióticos. [69] : 402
Han surgido otras cepas de S. aureus que son resistentes a oxacilina , clindamicina, teicoplanina y eritromicina . Estas cepas resistentes pueden poseer o no el gen mecA . S. aureus también ha desarrollado resistencia a la vancomicina (VRSA). Una cepa es solo parcialmente susceptible a la vancomicina y se llama S. aureus intermedio de vancomicina (VISA). GISA, una cepa de S. aureus resistente , es S. aureus intermedio de glucopéptidos y es menos sospechosa para la vancomicina y la teicoplanina. La resistencia a los antibióticos en S. aureus se puede cuantificar determinando la cantidad de antibiótico que debe usarse para inhibir el crecimiento. Si S. aureus se inhibe a una concentración de vancomicina menor o igual a 4 μg / ml, se dice que es susceptible. Si es necesaria una concentración superior a 32 μg / ml para inhibir el crecimiento, se dice que es resistente. [20] : 637
Prevención
Poner en pantalla
En entornos de atención médica, aislar a las personas con MRSA de las que no tienen la infección es un método para prevenir la transmisión. Las pruebas rápidas de cultivo y sensibilidad y las pruebas moleculares identifican a los portadores y reducen las tasas de infección. [70] Es especialmente importante evaluar a los pacientes en estos entornos, ya que el 2% de las personas son portadoras de MRSA, aunque en muchos de estos casos las bacterias residen en la fosa nasal y el paciente no presenta ningún síntoma. [71]
El MRSA se puede identificar frotando las fosas nasales y aislando las bacterias que se encuentran allí. En combinación con medidas sanitarias adicionales para quienes están en contacto con personas infectadas, se ha descubierto que la detección con hisopo de personas ingresadas en hospitales es eficaz para minimizar la propagación de MRSA en hospitales de los Estados Unidos, Dinamarca , Finlandia y los Países Bajos . [72]
Lavado de manos
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ofrecen sugerencias para prevenir la contracción y propagación de la infección por MRSA que se aplican a las personas en entornos comunitarios, incluidas las poblaciones encarceladas, los empleados de centros de cuidado infantil y los atletas. Para prevenir la propagación de MRSA, las recomendaciones son lavarse las manos minuciosamente y con regularidad usando agua y jabón o un desinfectante a base de alcohol. Las recomendaciones adicionales son mantener las heridas limpias y cubiertas, evitar el contacto con las heridas de otras personas, evitar compartir artículos personales como maquinillas de afeitar o toallas, ducharse después de hacer ejercicio en instalaciones deportivas y ducharse antes de usar piscinas o hidromasajes. [73]
Aislamiento
Excluyendo las instalaciones médicas , la guía actual de EE. UU. No requiere que los trabajadores con infecciones por MRSA sean excluidos rutinariamente del lugar de trabajo general. [74] Los Institutos Nacionales de Salud recomiendan que se reasigne a las personas con secreciones de heridas que no se pueden cubrir y contener con un vendaje limpio y seco y a las que no pueden mantener buenas prácticas de higiene, [74] y a los pacientes con secreciones de heridas también se les debe colocar automáticamente sobre " Precaución de contacto " , independientemente de si tienen o no una infección conocida. [75] Los trabajadores con infecciones activas están excluidos de las actividades en las que es probable que se produzca el contacto piel con piel. [76] Para prevenir la propagación de estafilococos o MRSA en el lugar de trabajo, se alienta a los empleadores a poner a disposición instalaciones adecuadas que respalden una buena higiene. Además, la desinfección de superficies y equipos debe cumplir con los desinfectantes registrados por la Agencia de Protección Ambiental . [74] En entornos hospitalarios, el aislamiento por contacto se puede detener después de que uno o tres cultivos den negativo. [77] Antes de que el paciente salga del aislamiento, se recomienda que exista un equipo de un solo uso o de atención al paciente exclusivo para ese paciente en particular. Si esto no es posible, el equipo debe desinfectarse adecuadamente antes de usarlo en otro paciente. [78]
Para prevenir la propagación de MRSA en el hogar, los departamentos de salud recomiendan lavar los materiales que han estado en contacto con personas infectadas por separado y con una solución diluida de lejía; para reducir la carga bacteriana en la nariz y la piel; y limpiar y desinfectar las cosas de la casa que la gente toca habitualmente, como fregaderos, bañeras, encimeras de cocina, teléfonos móviles, interruptores de luz, pomos de puertas, teléfonos, inodoros y teclados de computadora. [79]
Restringir el uso de antibióticos
Los glucopéptidos , las cefalosporinas y, en particular, las quinolonas se asocian con un mayor riesgo de colonización por MRSA. En las guías actuales se recomienda reducir el uso de clases de antibióticos que promueven la colonización por MRSA, especialmente fluoroquinolonas. [11] [24]
Consideraciones de salud pública
Los modelos matemáticos describen una forma en la que puede ocurrir una pérdida del control de la infección después de que las medidas de detección y aislamiento parecen ser efectivas durante años, como sucedió en el Reino Unido. En la estrategia de "búsqueda y destrucción" empleada por todos los hospitales del Reino Unido hasta mediados de la década de 1990, todas las personas hospitalizadas con MRSA fueron aisladas de inmediato, y todo el personal fue examinado para detectar MRSA y se les impidió trabajar hasta que completaron un ciclo de erradicación. terapia que se demostró que funciona. La pérdida de control ocurre porque las personas colonizadas son devueltas a la comunidad y luego readmitidas; cuando el número de personas colonizadas en la comunidad alcanza un cierto umbral, la estrategia de "buscar y destruir" se ve abrumada. [80] Uno de los pocos países que no se ha visto abrumado por MRSA es los Países Bajos: una parte importante del éxito de la estrategia holandesa puede haber sido intentar la erradicación del porte en el momento del alta hospitalaria. [81]
Descolonización
En 2013, no se habían realizado ensayos clínicos aleatorios para comprender cómo tratar las heridas no quirúrgicas que habían sido colonizadas, pero no infectadas, con MRSA, [21] y no se habían realizado estudios suficientes para comprender cómo tratar las heridas quirúrgicas que habían sido colonizadas. con MRSA. [1] En 2013, no se conocía si las estrategias para erradicar la colonización por MRSA de personas en hogares de ancianos redujeron las tasas de infección. [25]
Se debe tener cuidado al intentar drenar los forúnculos, ya que la alteración del tejido circundante puede provocar infecciones más grandes, incluida la infección del torrente sanguíneo . [82] La pomada de mupirocina al 2% puede ser eficaz para reducir el tamaño de las lesiones. Se prefiere una cubierta secundaria de ropa. [79] Como se muestra en un estudio en animales con ratones diabéticos, la aplicación tópica de una mezcla de azúcar (70%) y pasta de povidona yodada al 3% es un agente eficaz para el tratamiento de úlceras diabéticas con infección por MRSA. [83]
Configuración de la comunidad
Mantener la limpieza necesaria puede resultar difícil para las personas si no tienen acceso a instalaciones como baños públicos con instalaciones para lavarse las manos. En el Reino Unido, el Reglamento sobre el lugar de trabajo (salud, seguridad y bienestar) de 1992 [84] exige que las empresas proporcionen baños para sus empleados, junto con instalaciones de lavado que incluyan jabón u otros medios adecuados de limpieza. La guía sobre cuántos inodoros proporcionar y qué tipo de instalaciones de lavado deben proporcionarse junto con ellos se proporciona en el Código de práctica y orientación aprobados L24 del lugar de trabajo (salud, seguridad y bienestar), disponible en los libros ejecutivos de salud y seguridad , pero no hay obligaciones legales existen en las autoridades locales en el Reino Unido para proporcionar baños públicos , y aunque en 2008, el Comité de Comunidades y Gobierno Local de la Cámara de los Comunes pidió a las autoridades locales el deber de desarrollar una estrategia de baños públicos, [85] esto fue rechazado por el Gobierno . [86]
Agricultura
La Organización Mundial de la Salud aboga por las regulaciones sobre el uso de antibióticos en la alimentación animal para prevenir la aparición de cepas de MRSA resistentes a los medicamentos. [27] MRSA se establece en animales y aves. [18]
Tratamiento
Antibióticos
El tratamiento de la infección por MRSA es urgente y los retrasos pueden ser fatales. [19] : 328 La ubicación y los antecedentes relacionados con la infección determinan el tratamiento. La vía de administración de un antibiótico varía. Los antibióticos eficaces contra MRSA pueden administrarse por vía intravenosa, oral o una combinación de ambos, y dependen de las circunstancias específicas y las características del paciente. [4] El uso de un tratamiento concomitante con vancomicina u otros agentes betalactámicos puede tener un efecto sinérgico. [20] : 637
Tanto CA-MRSA como HA-MRSA son resistentes a los antibióticos betalactámicos antiestafilocócicos tradicionales , como la cefalexina . El CA-MRSA tiene un mayor espectro de susceptibilidad antimicrobiana a las sulfonamidas (como cotrimoxazol ( trimetoprim / sulfametoxazol ), tetraciclinas (como doxiciclina y minociclina ) y clindamicina (para la osteomielitis ). [4] MRSA se puede erradicar con un régimen de linezolid , [87] aunque los protocolos de tratamiento varían y los niveles séricos de antibióticos varían ampliamente de una persona a otra y pueden afectar los resultados. [88] El tratamiento eficaz de MRSA con linezolid ha tenido éxito [87] en 87% de las personas. El linezolid es más eficaz en infecciones de tejidos blandos que la vancomicina. [89] [1] Esto se compara con la erradicación de la infección en aquellos con MRSA tratados con vancomicina. El tratamiento con vancomicina es exitoso en aproximadamente 49% de las personas. [1] Linezolid pertenece a la clase más nueva de oxazolidinonas de antibióticos que ha demostrado ser eficaz contra CA-MRSA y HA-MRSA. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomienda vancomicina, linezolid o clindamicina (si es susceptible) para el tratamiento Aquellos con neumonía por MRSA. [4] La ceftarolina , una cefalosporina de quinta generación, es el primer antibiótico betalactámico aprobado en los EE. UU. Para tratar las infecciones por MRSA en la piel y los tejidos blandos o la neumonía adquirida en la comunidad. [90]
La vancomicina y la teicoplanina son antibióticos glicopéptidos que se usan para tratar las infecciones por MRSA. [91] La teicoplanina es un congénere estructural de la vancomicina que tiene un espectro de actividad similar pero una vida media más larga . [92] Debido a que la absorción oral de vancomicina y teicoplanina es muy baja, estos agentes se pueden administrar por vía intravenosa para controlar las infecciones sistémicas. [93] El tratamiento de la infección por MRSA con vancomicina puede ser complicado debido a su ruta de administración inconveniente. Además, la eficacia de la vancomicina frente a MRSA es inferior a la de los antibióticos betalactámicos antiestafilocócicos frente a S. aureus sensible a la meticilina (MSSA). [94] [95]
Varias cepas de MRSA recientemente descubiertas muestran resistencia a los antibióticos incluso a la vancomicina y la teicoplanina . Estas nuevas cepas de la bacteria MRSA se han denominado S. aureus resistente a la vancomicina intermedia (VISA) . [96] [97] Linezolid , quinupristina / dalfopristina , daptomicina , ceftarolina y tigeciclina se usan para tratar infecciones más graves que no responden a glucopéptidos como la vancomicina. [98] Las pautas actuales recomiendan la daptomicina para las infecciones del torrente sanguíneo VISA y la endocarditis. [4]
Esto dejó a la vancomicina como el único agente eficaz disponible en ese momento. Sin embargo, las cepas con niveles de resistencia intermedios (4-8 μg / ml), denominadas S. aureus intermedio con glicopéptido (GISA) o S. aureus intermedio con vancomicina (VISA), comenzaron a aparecer a fines de la década de 1990. El primer caso identificado fue en Japón en 1996, y desde entonces se han encontrado cepas en hospitales de Inglaterra, Francia y Estados Unidos. La cepa primero documentado con completa (> 16 / g ml) resistencia a la vancomicina, denominados resistentes a la vancomicina S. aureus (VRSA) apareció en los Estados Unidos en 2002. [99] Sin embargo, en 2011, una variante de la vancomicina se probó que se une a la variación de lactato y también se une bien al objetivo original, restableciendo así una potente actividad antimicrobiana. [100]
Las oxazolidinonas como el linezolid estuvieron disponibles en la década de 1990 y son comparables a la vancomicina en cuanto a efectividad contra MRSA. La resistencia a linezolid en S. aureus se informó en 2001, [101] pero las tasas de infección se han mantenido en niveles consistentemente bajos. En el Reino Unido e Irlanda, no se encontró resistencia en los estafilococos recolectados de casos de bacteriemia entre 2001 y 2006. [102]
Infecciones de piel y tejidos blandos
En los abscesos cutáneos, el tratamiento principal recomendado es la eliminación del tejido muerto, la incisión y el drenaje. Se necesita más información para determinar la efectividad de la terapia con antibióticos específicos en las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ). [4] Los ejemplos de infecciones de tejidos blandos por MRSA incluyen úlceras, impétigo , abscesos y SSI. [89] En las heridas quirúrgicas, la evidencia es débil (alto riesgo de sesgo ) de que el linezolid puede ser mejor que la vancomicina para erradicar las ISQ por MRSA. [1]
La colonización por MRSA también se encuentra en heridas no quirúrgicas como heridas traumáticas, quemaduras y úlceras crónicas (es decir: úlcera diabética , úlcera por presión , úlcera por insuficiencia arterial , úlcera venosa ). No se ha encontrado evidencia concluyente sobre el mejor régimen de antibióticos para tratar la colonización por MRSA. [21]
Niños
En infecciones de la piel y sitios de infección secundaria, la mupirocina tópica se usa con éxito. Para bacteriemia y endocarditis, se considera vancomicina o daptomicina. Para los niños con huesos o articulaciones infectados por MRSA, el tratamiento es individualizado y a largo plazo. Los recién nacidos pueden desarrollar pustulosis neonatal como resultado de una infección tópica por MRSA. [4] La clindamicina no está aprobada para el tratamiento de la infección por MRSA, pero todavía se usa en niños para las infecciones de tejidos blandos. [4]
Endocarditis y bacteriemia
Se considera la evaluación para el reemplazo de una válvula protésica. Se puede administrar una terapia con antibióticos apropiada hasta por seis semanas. A menudo se recomiendan cuatro a seis semanas de tratamiento con antibióticos, y esto depende de la extensión de la infección por MRSA. [4]
Infecciones respiratorias
El tratamiento de la neumonía por CA-MRSA en pacientes hospitalizados comienza antes de los resultados del cultivo. Una vez realizada la susceptibilidad a los antibióticos, la infección puede tratarse con vancomicina o linezolid hasta por 21 días. Si la neumonía se complica por la acumulación de pus en la cavidad pleural que rodea los pulmones, se puede realizar un drenaje junto con la terapia con antibióticos. [4] Las personas con fibrosis quística pueden desarrollar complicaciones respiratorias relacionadas con la infección por MRSA. La incidencia de MRSA en personas con fibrosis quística aumentó cinco veces entre 2000 y 2015. La mayoría de estas infecciones fueron HA-MRSA. MRSA representa el 26% de las infecciones pulmonares en personas con fibrosis quística. [103]
No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de antibióticos tópicos o sistemáticos para la infección por MRSA nasal o extranasal. [104]
Infecciones de huesos y articulaciones.
Limpiar la herida de tejido muerto y drenar los abscesos es la primera acción para tratar la infección por MRSA. La administración de antibióticos no está estandarizada y se adapta caso por caso. La terapia con antibióticos puede durar hasta 3 meses y, a veces, incluso más. [4]
Implantes infectados
La infección por MRSA puede ocurrir asociada con implantes y reemplazos de articulaciones. Las recomendaciones de tratamiento se basan en el tiempo que lleva colocado el implante. En casos de colocación reciente de un implante quirúrgico o articulación artificial, el dispositivo puede retenerse mientras continúa la terapia con antibióticos. Si la colocación del dispositivo ocurrió hace más de 3 semanas, es posible que se retire el dispositivo. La terapia con antibióticos se usa en cada caso, a veces a largo plazo. [4]
Sistema nervioso central
MRSA puede infectar el sistema nervioso central y formar un absceso cerebral, empiema subdural y absceso epidural espinal. La escisión y el drenaje se pueden realizar junto con el tratamiento con antibióticos. La trombosis séptica del seno venoso cavernoso o dural a veces puede ser una complicación. [4]
Otras infecciones
El tratamiento no está estandarizado para otros casos de infección por MRSA en una amplia gama de tejidos. El tratamiento varía para las infecciones por MRSA relacionadas con: abscesos subperiósticos, neumonía necrotizante, celulitis, piomiositis, fascitis necrosante, mediastinitis, abscesos miocárdicos, perirrenal, hepático y esplénico, tromboflebitis séptica e infecciones oculares graves, incluida la endoftalmitis. [4] Las mascotas pueden ser reservorios y transmitir MRSA a las personas. En algunos casos, la infección puede ser sintomática y la mascota puede sufrir una infección por MRSA. Los departamentos de salud recomiendan que la mascota sea llevada al veterinario si las personas que tienen contacto con la mascota siguen teniendo infecciones por MRSA. [79]
Epidemiología
En todo el mundo, se estima que 2 mil millones de personas son portadoras de alguna forma de S. aureus ; de estos, se cree que hasta 53 millones (2,7% de los portadores) son portadores de MRSA. [105]
HA-MRSA
En un estudio de cohorte de EE. UU. De 1.300 niños sanos, el 2,4% portaba MRSA en la nariz. [106] La sepsis bacteriana ocurre con la mayoría (75%) de los casos de infección invasiva por MRSA. [4] En 2009, hubo un estimado de 463,017 hospitalizaciones debido a MRSA, o una tasa de 11.74 por cada 1,000 hospitalizaciones. [107] Muchas de estas infecciones son menos graves, pero los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estiman que hay 80,461 infecciones invasivas por MRSA y 11,285 muertes por MRSA anualmente. [108] En 2003, el costo de una hospitalización debido a una infección por MRSA fue de 92 363 dólares EE.UU. una estadía en el hospital por MSSA fue de $ 52,791. [89]
La infección después de la cirugía es relativamente poco común, pero ocurre hasta en un 33% en tipos específicos de cirugías. Las infecciones de los sitios quirúrgicos oscilan entre el 1% y el 33%. La sepsis por MRSA que ocurre dentro de los 30 días posteriores a una infección quirúrgica tiene una tasa de mortalidad de 15 a 38%; La sepsis por MRSA que ocurre dentro de un año tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 55%. Puede haber un aumento de la mortalidad asociado con la cirugía cardíaca. Hay una tasa del 12,9% en los infectados con MRSA, mientras que solo el 3% se infecta con otros organismos. Los SSI infectados con MRSA tuvieron estadías hospitalarias más largas que los que no lo hicieron. [1]
A nivel mundial, las tasas de infección por MRSA son dinámicas y varían de un año a otro. [109] Según el informe del Programa de Vigilancia Antimicrobiana SENTRY de 2006, la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo por MRSA fue del 35,9% en América del Norte. Las infecciones sanguíneas por MRSA en América Latina fueron del 29%. La incidencia europea fue del 22,8%. La tasa de todas las infecciones por MRSA en Europa osciló entre el 50% en Portugal y el 0,8% en Suecia. Las tasas generales de infección por MRSA variaron en América Latina: Colombia y Venezuela juntas tenían el 3%, México el 50%, Chile el 38%, Brasil el 29% y Argentina el 28%. [89]
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron que alrededor de 1.7 millones de infecciones nosocomiales ocurrieron en los Estados Unidos en 2002, con 99,000 muertes asociadas. [110] La incidencia estimada es de 4,5 infecciones nosocomiales por cada 100 ingresos, con costos directos (a precios de 2004) que oscilan entre $ 10,500 (£ 5300, € 8000 a tasas de 2006) por caso (para infecciones del torrente sanguíneo, del tracto urinario o respiratorias en personas inmunocompetentes ) a $ 111,000 (£ 57,000, € 85,000) por caso para infecciones resistentes a los antibióticos en el torrente sanguíneo en personas con trasplantes. Con estos números, las estimaciones conservadoras de los costos directos totales de las infecciones nosocomiales superan los $ 17 mil millones. La reducción de tales infecciones forma un componente importante de los esfuerzos para mejorar la seguridad de la atención médica. (BMJ 2007) [ cita requerida ] MRSA solo se asoció con el 8% de las infecciones nosocomiales notificadas a la Red Nacional de Seguridad Sanitaria de los CDC desde enero de 2006 hasta octubre de 2007. [111]
La Oficina Nacional de Auditoría británica estimó que la incidencia de infecciones nosocomiales en Europa oscila entre el 4% y el 10% de todos los ingresos hospitalarios. A principios de 2005, varias fuentes estimaron que el número de muertes en el Reino Unido atribuidas a MRSA se encontraba en el área de 3.000 por año. [112]
En los Estados Unidos, se estima que 95 millones de personas portan S. aureus en la nariz; de estos, 2,5 millones (2,6% de los portadores) son portadores de MRSA. [113] Una revisión de la población realizada en tres comunidades de EE. UU. Mostró que la incidencia anual de CA-MRSA durante 2001-2002 fue de 18 a 25,7 / 100.000; la mayoría de los aislamientos de CA-MRSA se asociaron con infecciones clínicamente relevantes y el 23% de las personas requirieron hospitalización. [114]
CA-MRSA
En un estudio de cohorte de EE. UU. De 1.300 niños sanos, el 2,4% portaba MRSA en la nariz. [106] Existe la preocupación de que la presencia de MRSA en el medio ambiente pueda permitir que la resistencia se transfiera a otras bacterias a través de fagos (virus que infectan a las bacterias). La fuente de MRSA podría provenir de desechos hospitalarios, aguas residuales agrícolas u otras aguas residuales. [4]
LA-MRSA
Se ha observado MRSA asociado al ganado (LA-MRSA) en Corea, Brasil, Suiza, Malasia, India, Gran Bretaña, Dinamarca y China. [18]
Historia
En 1961, los primeros aislados conocidos de MRSA se informaron en un estudio británico, y de 1961 a 1967, ocurrieron brotes hospitalarios infrecuentes en Europa Occidental y Australia, [16] y la meticilina se autorizó entonces en Inglaterra para tratar infecciones resistentes. Otros informes de MRSA comenzaron a describirse en la década de 1970. [1] Se documentó resistencia a otros antibióticos en algunas cepas de S. aureus . En 1996, se informó de la resistencia a la vancomicina en Japón. [20] : 637 En muchos países, se informó que los brotes de infección por MRSA se transmitían entre hospitales. [69] : 402 La tasa había aumentado al 22% en 1995, y en 1997 el nivel de infecciones hospitalarias por S. aureus atribuibles a MRSA había alcanzado el 50%.
El primer informe de MRSA asociado a la comunidad (CA-MRSA) ocurrió en 1981, y en 1982, ocurrió un gran brote de CA-MRSA entre usuarios de drogas intravenosas en Detroit, Michigan. [16] Se informaron brotes adicionales de CA-MRSA durante las décadas de 1980 y 1990, incluidos brotes entre las poblaciones aborígenes australianas que nunca habían estado expuestas a hospitales. A mediados de la década de 1990, se hicieron informes dispersos de brotes de CA-MRSA entre niños estadounidenses. Si bien las tasas de HA-MRSA se estabilizaron entre 1998 y 2008, las tasas de CA-MRSA continuaron aumentando. Un informe publicado por el Hospital de Niños de la Universidad de Chicago que compara dos períodos (1993-1995 y 1995-1997) encontró un aumento de 25 veces en la tasa de hospitalizaciones debido a MRSA entre los niños de los Estados Unidos. [115] En 1999, la Universidad de Chicago informó las primeras muertes por MRSA invasivo entre niños por lo demás sanos en los Estados Unidos. [16] En 2004, se describió el genoma de varias cepas de MRSA. [116]
Podría decirse que el aumento de la mortalidad observado entre las personas infectadas por MRSA puede ser el resultado del aumento de la morbilidad subyacente de estas personas. Sin embargo, varios estudios, incluido uno de Blot et al., Que se ajustaron por la enfermedad subyacente, encontraron que la bacteriemia por MRSA tiene una mortalidad atribuible más alta que la bacteriemia por S. aureus susceptible a la meticilina (MSSA). [117]
Un estudio poblacional de la incidencia de infecciones por MRSA en San Francisco durante 2004-05 demostró que casi uno de cada 300 residentes sufrió una infección de este tipo en el transcurso de un año y que más del 85% de estas infecciones ocurrieron fuera de la atención médica. configuración. [118] Un estudio de 2004 mostró que las personas en los Estados Unidos con infección por S. aureus tenían, en promedio, tres veces la duración de la estadía en el hospital (14.3 versus 4.5 días), incurrieron tres veces el costo total ($ 48,824 versus $ 14,141) , y experimentaron cinco veces más riesgo de muerte intrahospitalaria (11,2% frente a 2,3%) que las personas sin esta infección. [119] En un metanálisis de 31 estudios, Cosgrove et al. , [120] concluyó que la bacteriemia por MRSA se asocia con un aumento de la mortalidad en comparación con la bacteriemia por MSSA (razón de probabilidades = 1,93; IC del 95% = 1,93 ± 0,39 ). [121] Además, Wyllie et al. reportan una tasa de muerte del 34% en 30 días entre las personas infectadas con MRSA, una tasa similar a la tasa de muerte del 27% observada entre las personas infectadas con MSSA. [122]
En los EE. UU., Los CDC emitieron pautas el 19 de octubre de 2006, citando la necesidad de investigación adicional, pero se negaron a recomendar dicha detección. [123] Según los CDC, las estimaciones más recientes de la incidencia de infecciones asociadas a la atención médica que son atribuibles al MRSA en los Estados Unidos indican una disminución en dichas tasas de infección. La incidencia de infecciones del torrente sanguíneo asociadas con la vía central por MRSA, según lo informado por cientos de unidades de cuidados intensivos, disminuyó entre un 50% y un 70% entre 2001 y 2007. [124] Un sistema separado de seguimiento de todas las infecciones del torrente sanguíneo por MRSA en hospitales encontró una disminución general del 34% entre 2005 y 2008. [124] En 2010, la vancomicina fue el fármaco de elección. [4]
En toda Europa, sobre la base de datos de 2013, siete países (Islandia, Noruega, Suecia, los Países Bajos, Dinamarca, Finlandia y Estonia, de menor a mayor) tenían niveles bajos de infecciones por MRSA adquiridas en el hospital en comparación con los demás, [125 ] : 92–93 y entre los países con niveles más altos, solo se habían logrado mejoras significativas en Bulgaria, Polonia y las Islas Británicas. [125] : 40
Se descubrió que una receta de ungüento para los ojos de 1.000 años de antigüedad que se encuentra en el Bald's Leechbook medieval de la Biblioteca Británica , uno de los primeros libros de texto médicos conocidos, tiene actividad contra MRSA in vitro y en heridas cutáneas en ratones. [126]
En los medios
El MRSA es con frecuencia un tema mediático, especialmente si personalidades conocidas han anunciado que tienen o han tenido la infección. [127] [128] [129] La noticia de brotes de infección aparece regularmente en periódicos y programas de noticias de televisión. Un informe sobre infecciones de piel y tejidos blandos en la cárcel del condado de Cook en Chicago en 2004-05 demostró que el MRSA era la causa más común de estas infecciones entre los encarcelados allí. [130] Las demandas presentadas contra los acusados de infectar a otros con MRSA también son historias populares en los medios de comunicación. [131] [132]
MRSA es el tema de programas de radio, [133] programas de televisión, [134] [135] [136] libros, [137] y películas. [138]
Investigar
Se han investigado varios extractos químicos antibacterianos de varias especies del árbol de liquidámbar (género Liquidambar ) por su actividad en la inhibición de MRSA. Específicamente, estos son: ácido cinámico , cinamato de cinamilo, cinamato de etilo , cinamato de bencilo , estireno , vainillina , alcohol de cinamilo , alcohol 2-fenilpropilo, y cinamato de 3-fenilpropilo. [139]
Se está desarrollando la administración de antibióticos inhalados junto con la administración sistemática para tratar MRSA. Esto puede mejorar los resultados de las personas con fibrosis quística y otras infecciones respiratorias. [103] La terapia con fagos se ha utilizado durante años en MRSA en los países del este y se están realizando estudios en los países occidentales. [140] [141]
MRSA se incluirá en experimentos y se cultivará en la Estación Espacial Internacional para observar los efectos de la gravedad cero en su evolución. [142] [143]
Una revisión sistemática Cochrane de 2015 tuvo como objetivo evaluar la efectividad del uso de guantes, batas y máscaras para ayudar a detener la propagación de MRSA en los hospitales; sin embargo, no se identificaron estudios elegibles para su inclusión. Los autores de la revisión concluyeron que es necesario realizar ensayos controlados aleatorios para ayudar a determinar si el uso de guantes, batas y máscaras reduce la transmisión de MRSA en los hospitales. [144]
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Otras lecturas
- Información, prevención, estadísticas, grupos de riesgo, causas, recursos educativos y factores ambientales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades .
- Información del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional sobre las bacterias, la exposición en el lugar de trabajo y la reducción de los riesgos de infección.