La estenosis mitral es una enfermedad cardíaca valvular caracterizada por el estrechamiento del orificio de la válvula mitral del corazón . [1] Casi siempre es causada por una enfermedad cardíaca valvular reumática . Normalmente, la válvula mitral mide unos 5 cm 2 durante la diástole. Cualquier disminución del área por debajo de 2 cm 2 provoca estenosis mitral. El diagnóstico precoz de la estenosis mitral en el embarazo es muy importante, ya que el corazón no puede tolerar una mayor demanda de gasto cardíaco como en el caso del ejercicio y el embarazo. La fibrilación auricular es una complicación común del agrandamiento de la aurícula izquierda resultante, que puede conducir a complicaciones tromboembólicas sistémicas comoaccidente cerebrovascular . [2]
Estenosis mitral | |
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Estenosis mitral con marcado engrosamiento de las valvas e hipertrofia auricular izquierda . Vista superior. Preparación de autopsias . | |
Especialidad | Cardiología |
Síntomas |
Etapa tardía:
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Causas | fiebre reumática , enfermedad cardíaca reumática |
Método de diagnóstico | Examen físico, radiografía de tórax , ecocardiografía , electrocardiografía |
Tratamiento | Reemplazo de la válvula mitral , balón de valvuloplastia mitral |
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la estenosis mitral incluyen los siguientes:
- Síntomas de insuficiencia cardíaca , como disnea de esfuerzo , ortopnea y disnea nocturna paroxística (DPN) [3]
- Palpitaciones [3]
- Dolor de pecho [3]
- Hemoptisis [3]
- Tromboembolismo [3] en etapas posteriores cuando aumenta el volumen de la aurícula izquierda (es decir, dilatación). Esto último conduce a un mayor riesgo de fibrilación auricular , lo que aumenta el riesgo de estasis sanguínea (inmóvil). Esto aumenta el riesgo de coagulación.
- Ascitis y edema y hepatomegalia (si se desarrolla insuficiencia cardíaca del lado derecho ) [3]
La fatiga y la debilidad aumentan con el ejercicio y el embarazo. [3]
Historia Natural
La historia natural de la estenosis mitral secundaria a fiebre reumática (la causa más común) es una fase latente asintomática posterior al episodio inicial de fiebre reumática. Este período de latencia tiene una duración media de 16,3 ± 5,2 años. Una vez que comienzan a desarrollarse los síntomas de la estenosis mitral, la progresión a una discapacidad grave tarda 9,2 ± 4,3 años. [ cita requerida ]
En las personas a las que se les ofreció cirugía de la válvula mitral pero la rechazaron, la supervivencia con tratamiento médico solo fue de 44 ± 6% a los 5 años, y de 32 ± 8% a los 10 años después de que se les ofreció la corrección. [4]
Causa
Casi todos los casos de estenosis mitral se deben a una enfermedad cardíaca secundaria a la fiebre reumática y la consiguiente cardiopatía reumática . [3] [5] Las causas poco frecuentes de estenosis mitral son la calcificación [6] [7] de las valvas de la válvula mitral y como una forma de cardiopatía congénita . Sin embargo, existen causas principales de estenosis mitral que emanan de una válvula mitral hendida . [ cita requerida ] Es la enfermedad cardíaca valvular más común en el embarazo . [8]
Otras causas incluyen la endocarditis infecciosa donde las vegetaciones pueden favorecer un aumento del riesgo de estenosis. Otras causas raras incluyen calcificación del anillo mitral, fibroelastosis endomiocárdica, síndrome carcinoide maligno, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de whipple, enfermedad de Fabry y artritis reumatoide. [9] enfermedad del lanzador, enfermedad del cazador, amiloidosis.
Fisiopatología
El área normal del orificio de la válvula mitral es de aproximadamente 4 a 6 cm 2 . En la fisiología cardíaca normal, la válvula mitral se abre durante la diástole del ventrículo izquierdo para permitir que la sangre fluya desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo . Una válvula mitral normal no impedirá el flujo de sangre desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo durante la diástole (ventricular), y las presiones en la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo durante la diástole ventricular serán iguales. El resultado es que el ventrículo izquierdo se llena de sangre durante la diástole ventricular temprana, con sólo una pequeña porción de sangre extra aportada por la contracción de la aurícula izquierda (la "patada auricular") durante la diástole ventricular tardía. [ cita requerida ]
Cuando el área de la válvula mitral desciende por debajo de 2 cm 2 , la válvula obstaculiza el flujo de sangre hacia el ventrículo izquierdo, creando un gradiente de presión a través de la válvula mitral. Este gradiente puede verse incrementado por aumentos en la frecuencia cardíaca o el gasto cardíaco . A medida que aumenta el gradiente a través de la válvula mitral, aumenta la cantidad de tiempo necesario para llenar el ventrículo izquierdo con sangre. Finalmente, el ventrículo izquierdo requiere que la patada auricular se llene de sangre. A medida que aumenta la frecuencia cardíaca, disminuye la cantidad de tiempo que el ventrículo está en diástole y puede llenarse de sangre (llamado período de llenado diastólico). Cuando la frecuencia cardíaca supera un cierto punto, el período de llenado diastólico es insuficiente para llenar el ventrículo con sangre y la presión se acumula en la aurícula izquierda, lo que provoca congestión pulmonar. [ cita requerida ]
Cuando el área de la válvula mitral es inferior a 1 cm 2 , habrá un aumento de las presiones de la aurícula izquierda (necesarias para empujar la sangre a través de la válvula estenótica). Dado que la presión diastólica del ventrículo izquierdo normal es de unos 5 mmHg, un gradiente de presión a través de la válvula mitral de 20 mmHg debido a una estenosis mitral grave provocará una presión en la aurícula izquierda de unos 25 mmHg. Esta presión de la aurícula izquierda se transmite a la vasculatura pulmonar y provoca hipertensión pulmonar . Las presiones capilares pulmonares en este nivel provocan un desequilibrio entre la presión hidrostática y la presión oncótica , lo que provoca la extravasación de líquido del árbol vascular y la acumulación de líquido en los pulmones ( insuficiencia cardíaca congestiva que provoca edema pulmonar ). [ cita requerida ]
La sobrecarga de presión constante de la aurícula izquierda hará que la aurícula izquierda aumente de tamaño. A medida que la aurícula izquierda aumenta de tamaño, se vuelve más propensa a desarrollar fibrilación auricular (FA). Cuando se desarrolla la fibrilación auricular, se pierde la patada auricular (ya que se debe a la contracción auricular normal). [ cita requerida ]
En personas con estenosis mitral grave, el llenado del ventrículo izquierdo depende de la patada auricular. La pérdida de la patada auricular debido a la fibrilación auricular (es decir, la sangre no puede fluir hacia el ventrículo izquierdo, acumulándose así en la aurícula izquierda) puede causar una disminución precipitada del gasto cardíaco e insuficiencia cardíaca congestiva repentina. [ cita requerida ]
Los pacientes con estenosis mitral provocan una serie de cambios hemodinámicos que con frecuencia provocan un deterioro del estado clínico del paciente. Una reducción del gasto cardíaco, asociada con la aceleración de la frecuencia cardíaca y el acortamiento del tiempo diastólico, con frecuencia conduce a insuficiencia cardíaca congestiva. Además, cuando aparece la FA, la embolización sistémica se convierte en un peligro real. [10]
La estenosis mitral generalmente progresa lentamente (durante décadas) desde los signos iniciales de estenosis mitral hasta los síntomas de la clase funcional II de la NYHA, pasando por el desarrollo de fibrilación auricular y el desarrollo de los síntomas de la clase funcional III o IV de la NYHA. Una vez que un individuo desarrolla síntomas de clase III o IV de la NYHA, la progresión de la enfermedad se acelera y la condición del paciente se deteriora. [ cita requerida ]
Diagnóstico
Examen físico
Tras la auscultación de un individuo con estenosis mitral, el primer ruido cardíaco suele ser fuerte y puede ser palpable (golpeteo del vértice ) debido al aumento de la fuerza para cerrar la válvula mitral. El primer ruido cardíaco es producido por el cierre de las válvulas cardíacas mitral y tricúspide. Estos son normalmente sincrónicos y los sonidos se denominan M1 y T1, respectivamente. M1 se vuelve más fuerte en la estenosis mitral. Puede ser el signo más destacado. [3]
Si la hipertensión pulmonar secundaria a la estenosis mitral es grave, el componente P 2 (pulmonar) del segundo ruido cardíaco (S 2 ) se volverá fuerte. [ cita requerida ]
Se puede escuchar un chasquido de apertura que es un sonido adicional de tono alto después del componente A 2 (aórtico) del segundo ruido cardíaco (S 2 ), que se correlaciona con la apertura forzada de la válvula mitral. La válvula mitral se abre cuando la presión en la aurícula izquierda es mayor que la presión en el ventrículo izquierdo. Esto ocurre en la diástole ventricular (después del cierre de la válvula aórtica ), cuando la presión en el ventrículo cae precipitadamente. En personas con estenosis mitral, la presión en la aurícula izquierda se correlaciona con la gravedad de la estenosis mitral. A medida que aumenta la gravedad de la estenosis mitral, aumenta la presión en la aurícula izquierda y la válvula mitral se abre antes en la diástole ventricular. [3]
Se escuchará un soplo retumbante mesodiastólico con acentuación presistólica después del chasquido de apertura. [3] [11] El soplo se escucha mejor en la región apical y no se irradia. Dado que es un sonido de tono bajo, se escucha mejor con la campana del estetoscopio . [3] Su duración aumenta con el empeoramiento de la enfermedad. [3] Girar al paciente hacia la izquierda, así como el ejercicio isométrico, acentuarán el soplo. Puede haber frémito al palpar en la región apical del precordio . [ cita requerida ]
La enfermedad avanzada puede presentarse con signos de insuficiencia cardíaca del lado derecho , como distensión paraesternal , distensión venosa yugular , hepatomegalia , ascitis y / o hipertensión pulmonar ; esta última a menudo se presenta con una P 2 fuerte . [3]
Casi todos los signos aumentan con el ejercicio y el embarazo. [3]
Otros signos periféricos incluyen:
- Descarga malar : debido a la contrapresión y la acumulación de dióxido de carbono (CO2). El CO2 es un vasodilatador natural . [12]
- Fibrilación auricular : pulso irregular y pérdida de la onda 'a' en la presión venosa yugular
- Izquierda paraesternal tirón - presencia de hipertrofia ventricular derecha debido a la hipertensión pulmonar
- Pulsando el ritmo del vértice que no se desplaza
Los signos médicos de la fibrilación auricular incluyen: [ cita requerida ]
La frecuencia cardíaca es de aproximadamente 100-150 / min. Pulso irregularmente irregular con déficit de pulso> 10. Variación de la intensidad del primer ruido cardíaco. A veces no se oye un chasquido de apertura. Ausencia de ondas en las venas del cuello. Desaparece la acentuación presistólica del soplo diastólico. Pueden aparecer manifestaciones embólicas. [ cita requerida ]
Lesiones asociadas
En la hipertensión pulmonar grave, es posible que se escuche un soplo pansistólico producido por regurgitación tricuspídea funcional a lo largo del borde esternal izquierdo. Este soplo suele ser más fuerte durante la inspiración y disminuye durante la espiración forzada (signo de Carvallo). Cuando el gasto cardíaco se reduce notablemente en la EM, los hallazgos auscultatorios típicos, incluido el soplo diastólico retumbante, pueden no ser detectables (EM silenciosa), pero pueden reaparecer cuando se restablece la compensación. El soplo de regurgitación pulmonar de Graham Steell, un soplo de tono alto, diastólico y decreciente a lo largo del borde esternal izquierdo, es el resultado de la dilatación del anillo de la válvula pulmonar y se presenta en pacientes con valvulopatía mitral e hipertensión pulmonar grave. Este soplo puede ser indistinguible del soplo más común producido por la regurgitación aórtica (AR), aunque puede aumentar en intensidad con la inspiración y se acompaña de un P2 fuerte y a menudo palpable. [13]
Ecocardiografía
Grado de estenosis mitral | Gradiente medio | Área de la válvula mitral |
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Estenosis mitral progresiva | <5 mmHg | > 1,5 cm 2 |
Estenosis mitral severa | 5–10 mmHg | 1,0-1,5 cm 2 |
Estenosis mitral muy grave | > 10 mmHg | <1,0 cm 2 |
En la mayoría de los casos, el diagnóstico de estenosis mitral se hace más fácilmente mediante ecocardiografía , que muestra agrandamiento de la aurícula izquierda, válvula mitral gruesa y calcificada con orificio estrecho en forma de "boca de pez" y signos de insuficiencia ventricular derecha en la enfermedad avanzada. [3] También puede mostrar una disminución de la apertura de las valvas de la válvula mitral y un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo durante la diástole . El gradiente trans-mitral medido por ecocardiografía Doppler es el estándar de oro en la evaluación de la gravedad de la estenosis mitral. [ cita requerida ]
Cateterismo de la cámara cardíaca
Otro método para medir la gravedad de la estenosis mitral es el cateterismo simultáneo de la cámara cardíaca izquierda y derecha . El cateterismo del corazón derecho (comúnmente conocido como cateterismo de Swan-Ganz ) le da al médico la presión de enclavamiento capilar pulmonar media, que es un reflejo de la presión de la aurícula izquierda. El cateterismo del corazón izquierdo, por otro lado, da la presión en el ventrículo izquierdo. Al tomar simultáneamente estas presiones, es posible determinar el gradiente entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo durante la diástole ventricular , que es un marcador de la gravedad de la estenosis mitral. Sin embargo, este método de evaluación de la estenosis mitral tiende a sobrestimar el grado de estenosis mitral debido al desfase temporal en los trazos de presión que se observan en el cateterismo del corazón derecho y al lento descenso en Y que se observa en los trazados en cuña. Sin embargo, si se realiza una punción transeptal durante el cateterismo del corazón derecho, el gradiente de presión puede cuantificar con precisión la gravedad de la estenosis mitral. [ cita requerida ]
Otras tecnicas
La radiografía de tórax también puede ayudar en el diagnóstico, mostrando agrandamiento de la aurícula izquierda . [3]
La electrocardiografía puede mostrar P mitral , es decir, ondas P anchas y con muescas en varias o muchas derivaciones con un componente negativo tardío prominente de la onda P en la derivación V 1 , y también puede observarse en la insuficiencia mitral y, potencialmente, en cualquier causa de sobrecarga de la aurícula izquierda. [14] Por lo tanto, P-sinistrocardiale puede ser un término más apropiado. [14]
Tratamiento
El tratamiento no es necesario en pacientes asintomáticos. [3]
Las opciones de tratamiento para la estenosis mitral incluyen manejo médico, reemplazo de la válvula mitral mediante cirugía y valvuloplastia mitral percutánea mediante catéter con balón . [ cita requerida ]
La indicación de tratamiento invasivo con reemplazo de válvula mitral o valvuloplastia son síntomas de clase funcional III o IV de la NYHA . [ cita requerida ]
Otra opción es la dilatación con balón. [15] Para determinar qué pacientes se beneficiarían de la valvuloplastia mitral con balón percutánea, se desarrolló un sistema de puntuación. La puntuación se basa en 4 criterios ecocardiográficos : movilidad de las valvas, engrosamiento de las valvas, engrosamiento subvalvular y calcificación. Los individuos con una puntuación ≥ 8 tendían a tener resultados subóptimos. [16] Se observan excelentes resultados con valvotomía en individuos con un chasquido de apertura nítido, puntuación <8 y sin calcio en las comisuras. [ cita requerida ]
El tratamiento también se centra en las afecciones concomitantes que a menudo se observan en la estenosis mitral:
- Cualquier angina se trata con nitrovasodilatadores de acción corta , betabloqueantes y / o bloqueadores del calcio [11].
- Cualquier hipertensión se trata de forma agresiva, pero se debe tener precaución al administrar betabloqueantes [11].
- Cualquier insuficiencia cardíaca se trata con digoxina , diuréticos , nitrovasodilatadores y, si no están contraindicados, la administración hospitalaria con precaución de inhibidores de la ECA [11]
Valvuloplastia mitral
La valvuloplastia mitral es un procedimiento terapéutico mínimamente invasivo para corregir una estenosis mitral no complicada dilatando la válvula con un balón. Bajo anestesia local , se pasa un catéter con un globo especial desde la vena femoral derecha , hacia arriba por la vena cava inferior y hacia la aurícula derecha . Se perfora el tabique interauricular y se pasa el catéter a la aurícula izquierda mediante una "técnica transeptal". El globo se subdivide en 3 segmentos y se dilata en 3 etapas. Primero, la porción distal (que se encuentra en el ventrículo izquierdo) se infla y se tira contra las cúspides de la válvula. En segundo lugar, se dilata la porción proximal para fijar el segmento central en el orificio de la válvula. Finalmente, se infla la sección central, esto no debe demorar más de 30 segundos, ya que el inflado completo obstruye la válvula y causa congestión, lo que lleva a un paro circulatorio y un edema pulmonar repentino . [ cita requerida ]
Con una cuidadosa preselección de pacientes, la valvuloplastia mitral con balón percutáneo (PBMV) se asocia con buenas tasas de éxito y una baja tasa de complicaciones. Con mucho, el evento adverso más grave es la aparición de insuficiencia mitral aguda grave. La regurgitación mitral grave suele deberse a un desgarro en una de las valvas de la válvula o en el aparato subvalvular. Puede provocar edema pulmonar y compromiso hemodinámico, lo que requiere un reemplazo quirúrgico urgente de la válvula mitral. [ cita requerida ]
Otras complicaciones graves con PBMV suelen estar relacionadas con la técnica de punción transeptal (TSP). El sitio ideal para TSP es la región de la fosa oval en el tabique interauricular. Sin embargo, ocasionalmente, la aguja afilada que se usa para el TSP puede traumatizar inadvertidamente otras estructuras cardíacas, lo que lleva a un taponamiento cardíaco o una pérdida de sangre grave. [ cita requerida ]
Aunque los resultados inmediatos de la PBMV a menudo son bastante gratificantes, el procedimiento no proporciona un alivio permanente de la estenosis mitral. Es obligatorio un seguimiento periódico para detectar reestenosis. Los datos de seguimiento a largo plazo de pacientes sometidos a PBMV indican que hasta un 70-75% de las personas pueden estar libres de reestenosis 10 años después del procedimiento. El número cae a aproximadamente el 40% 15 años después de PBMV. [17]
Referencias
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enlaces externos
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