La ventilación no invasiva ( VNI ) es el uso de soporte respiratorio administrado a través de una mascarilla facial, una mascarilla nasal o un casco. Se administra aire, generalmente con oxígeno agregado, a través de la mascarilla bajo presión positiva; generalmente, la cantidad de presión se alterna dependiendo de si alguien está inhalando o exhalando. Se denomina "no invasivo" porque se administra con una máscara que se ajusta bien a la cara o alrededor de la cabeza, pero sin necesidad de intubación traqueal (un tubo a través de la boca hasta la tráquea). Si bien existen similitudes con respecto a la interfaz, la VNI no es lo mismo que la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), que aplica un solo nivel de presión positiva en las vías respiratorias durante todo el ciclo respiratorio; [1]La CPAP no proporciona ventilación, pero ocasionalmente se usa en condiciones que también se tratan con VNI. [2]
La ventilación no invasiva se utiliza en la insuficiencia respiratoria aguda causada por una serie de afecciones médicas, principalmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); Numerosos estudios han demostrado que el uso apropiado de VNI reduce la necesidad de ventilación invasiva y sus complicaciones. Además, se puede utilizar a largo plazo en personas que no pueden respirar de forma independiente como resultado de una enfermedad crónica.
Usos médicos [ editar ]
La VNI para la insuficiencia respiratoria aguda se usa particularmente para las exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero también para la insuficiencia cardíaca descompensada aguda y otras afecciones agudas. [3] La VNI se puede utilizar de forma aguda y a largo plazo. En algunas personas que han presentado insuficiencia respiratoria aguda, existe una necesidad continua de uso a largo plazo de la VNI en el hogar. [2]
Se ha sugerido la ventilación no invasiva en el tratamiento de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) donde pueden surgir escaseces de equipos e instalaciones de ventilación invasiva. El riesgo de que las máscaras mal ajustadas emitan aerosoles puede requerir equipo de protección total para los cuidadores. [4]
EPOC [ editar ]
La indicación más común de ventilación no invasiva aguda es la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica . La decisión de comenzar la VNI, generalmente en el departamento de emergencias, depende de la respuesta inicial a la medicación ( broncodilatadores administrados por nebulizador ) y los resultados de las pruebas de gasometría arterial . Si después del tratamiento médico los pulmones siguen sin poder eliminar el dióxido de carbono del torrente sanguíneo ( acidosis respiratoria ), puede estar indicada la VNI. Muchas personas con EPOC tienen niveles elevados de CO 2 crónicamente con compensación metabólica, pero la VNI solo está indicada si el CO 2aumenta de forma aguda hasta el punto de que aumentan los niveles de acidez de la sangre (pH <7,35). [5] No existe un nivel de acidez por encima del cual no se pueda iniciar la VNI, pero la acidosis más grave conlleva un mayor riesgo de que la VNI sola no sea eficaz y de que se requiera ventilación mecánica en su lugar. [5]
Otras causas de AHRF [ editar ]
La bronquiectasia puede conducir a insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda (AHRF) y la VNI se puede utilizar de manera similar a la EPOC. [2] Este es particularmente el caso cuando la causa subyacente es la fibrosis quística . [2] La fibrosis quística también causa grandes volúmenes de esputo (flema) que pueden requerir asistencia de fisioterapia especializada y, a veces, la inserción de una minitraqueostomía para eliminarla. [2]
En personas con deformidad de la pared torácica o enfermedad neuromuscular, la VNI puede iniciarse si el nivel de CO 2 está elevado, incluso si aún no ha causado acidosis. [2] En la enfermedad neuromuscular, se utiliza una medida respiratoria conocida como capacidad vital para determinar la necesidad de soporte respiratorio. [2]
El síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO) puede causar insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda. Cuando este es el caso, los criterios para iniciar la VNI aguda son similares a los de la EPOC (pH reducido, CO 2 elevado ), aunque existen algunos escenarios en los que la VNI puede iniciarse en personas hospitalizadas a pesar de un pH normal; estos incluyen personas con somnolencia diurna, trastornos respiratorios del sueño y / o evidencia de insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho . [2]
En el edema pulmonar cardiogénico agudo causado por insuficiencia cardíaca descompensada, la calidad de la evidencia es deficiente, pero los estudios han mostrado un riesgo reducido de muerte y una menor necesidad de intubación traqueal tanto para VNI como para CPAP . [5] [6] Tanto la CPAP como la VNI pueden usarse en el entorno de atención prehospitalaria . [5]
El asma aguda severa puede causar AHRF, cuando se etiqueta como "asma casi fatal". [7] Hay pruebas limitadas sobre si la VNI es eficaz en esta situación, que conlleva un alto riesgo de requerir ventilación mecánica. Por lo tanto, las guías profesionales no brindan una recomendación clara, [5] [7] y se sugiere que la VNI solo se use en una unidad de cuidados intensivos donde el deterioro adicional puede tratarse de inmediato, [7] o no en absoluto. [2] Algunas personas con asma crónica desarrollan una enfermedad de las vías respiratorias fijas que se asemeja a la EPOC, y la VNI puede usarse en ese entorno. [2] [5]
Se puede desarrollar insuficiencia respiratoria después de una cirugía mayor. La VNI se puede utilizar en este entorno durante el período de recuperación. [5] En aquellos que se sometieron a ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos y se considera que tienen un alto riesgo de recurrencia, se puede utilizar la VNI para prevenir esto. Sin embargo, si se desarrolla insuficiencia respiratoria, se recomienda reiniciar la ventilación mecánica en lugar de la VNI para tratarla. [5] En aquellos que fueron ventilados por insuficiencia respiratoria hipercápnica, la VNI puede usarse para facilitar el proceso de destete. [5]
Uso crónico / doméstico [ editar ]
El uso crónico de VNI ("VNI domiciliaria") puede estar indicado para la EPOC grave. [8]
La VNI domiciliaria también puede estar indicada en personas con enfermedad neuromuscular y deformidad de la pared torácica. [2]
Las personas con síndrome de hipoventilación por obesidad a menudo requieren VNI inicialmente bajo su cuidado, pero muchas pueden cambiarse a CPAP. [2] Las guías de práctica clínica de la American Thoracic Society (ATS) recomiendan que la VNI se proporcione al alta con una evaluación adicional del estudio del sueño como paciente ambulatorio. [9] Con respecto al inicio del tratamiento con presión positiva, las pautas de la ATS recomiendan que, en las personas investigadas por una posible apnea obstructiva del sueño(AOS, una afección relacionada), se mide el dióxido de carbono arterial (con alta probabilidad) o el bicarbonato venoso (con probabilidad moderada) para identificar el SHO y determinar una indicación de tratamiento. En aquellos con AOS grave y OHS, se recomienda el tratamiento inicial con CPAP, aunque la calidad de la investigación que respalda esto sobre la VNI es deficiente. [9] En el 30% de las personas con SHO que tampoco tienen AOS grave, la VNI puede ser más eficaz, pero también requiere más recursos y costos. [9] En aquellos que tienen AOS y SHO, una respuesta deficiente a la CPAP a pesar de una buena adherencia puede ser una indicación para cambiar a la VNI. [10]
Las personas con enfermedad de las neuronas motoras (EMN) pueden requerir VNI domiciliaria durante el curso de su enfermedad. Las directrices del Reino Unido estipulan que la evaluación de la función respiratoria es parte del tratamiento multidisciplinario de la EMN. [11]
Terminología [ editar ]
Se han utilizado varios términos en la literatura médica para describir la VNI. El nombre más formal de "ventilación con presión positiva no invasiva" (NPPV o NIPPV) se ha utilizado para distinguirlo del uso del ahora muy raro ventilador de presión negativa (" pulmón de hierro "). La marca BiPAP / BIPAP (para presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias) también ha gozado de cierto grado de popularidad, después de una máquina de VNI temprana producida por Respironics , pero ahora se desaconseja su uso. [12]
Historia [ editar ]
La ventilación no invasiva se ha utilizado desde la década de 1940 para diversas indicaciones, pero su uso actual para problemas respiratorios crónicos surgió en la década de 1980 para personas con debilidad crónica de los músculos respiratorios, y en la década de 1990 en unidades de cuidados intensivos y otros entornos de cuidados agudos para insuficiencia respiratoria aguda. [12]
Desde 2000, la VNI aguda se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, particularmente en personas con EPOC, incluso en salas generales en lugar de en unidades de cuidados intensivos. En el Reino Unido, un informe de 2017 de NCEPOD encontró que había problemas generalizados en la prestación de atención de alta calidad a los pacientes. [13]
Referencias [ editar ]
- ^ C. Hormann; M. Baum; C. Putensen; NJ Mutz; H. Benzer (enero de 1994). "Presión positiva bifásica de las vías respiratorias (BIPAP) - un nuevo modo de soporte ventilatorio". Revista europea de anestesiología . 11 (1): 37–42. PMID 8143712 .
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