La insuficiencia cardíaca aguda descompensada ( ICAD ) es un empeoramiento repentino de los signos y síntomas de la insuficiencia cardíaca , que generalmente incluye dificultad para respirar ( disnea ), hinchazón de piernas o pies y fatiga . [1] La ADHF es una causa común y potencialmente grave de dificultad respiratoria aguda . La afección es causada por la congestión severa de múltiples órganos por líquido que circula de manera inadecuada por el corazón defectuoso. Un ataque de descompensación puede ser causado por una enfermedad médica subyacente, como un infarto de miocardio , un ritmo cardíaco anormal , una infección.o enfermedad de la tiroides .
Insuficiencia cardiaca | |
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Edema pulmonar intersticial agudo. Obsérvese el tamaño del corazón agrandado, la redistribución vascular apical (círculo) y los pequeños derrames pleurales bilaterales (flecha). | |
Especialidad | Cardiología |
El tratamiento consiste en reducir el nivel de líquidos con diuréticos y mejorar la función cardíaca con nitratos o levosimendán ; también pueden ser necesarios otros tratamientos como la ultrafiltración de acuaféresis .
Signos y síntomas
La dificultad para respirar, un síntoma cardinal de la insuficiencia ventricular izquierda, puede manifestarse con una gravedad que aumenta progresivamente de la siguiente manera:
- Dificultad para respirar con actividad física (disnea de esfuerzo)
- Dificultad para respirar estando acostado ( ortopnea )
- Episodios de despertar del sueño con dificultad para respirar ( disnea nocturna paroxística )
- Edema agudo de pulmón
Otros síntomas cardíacos de insuficiencia cardíaca incluyen dolor / presión en el pecho y palpitaciones . Los signos y síntomas no cardíacos comunes de insuficiencia cardíaca incluyen pérdida de apetito , náuseas, pérdida de peso, hinchazón, fatiga, debilidad, baja producción de orina , despertarse por la noche para orinar y síntomas cerebrales de diversa gravedad, que van desde ansiedad hasta deterioro de la memoria y confusión. . [2]
Causas
La insuficiencia cardíaca estable crónica puede descompensarse fácilmente . Esto comúnmente es el resultado de una enfermedad intercurrente (como neumonía ), infarto de miocardio (un ataque cardíaco), ritmos cardíacos anormales (como fibrilación auricular ), presión arterial alta no controlada o la incapacidad de la persona para mantener una restricción de líquidos, dieta o medicamento. [3] Otros factores precipitantes bien reconocidos incluyen la anemia y el hipertiroidismo, que ejercen una presión adicional sobre el músculo cardíaco. La ingesta excesiva de líquidos o sal y los medicamentos que provocan retención de líquidos, como los AINE y las tiazolidinedionas , también pueden precipitar la descompensación. [4]
El infarto agudo de miocardio puede precipitar insuficiencia cardiaca aguda descompensada y requerirá una revascularización urgente con trombolíticos , intervención coronaria percutánea o injerto de derivación de arteria coronaria .
Diagnóstico
La distensión venosa yugular es el signo clínico más sensible de descompensación aguda. [5]
Tratamiento
En la insuficiencia cardíaca aguda descompensada, el objetivo inmediato es restablecer la perfusión y el suministro de oxígeno adecuados a los órganos terminales. Esto implica asegurarse de que las vías respiratorias, la respiración y la circulación sean adecuadas. El manejo consiste en apuntalar la cabeza del paciente, administrar oxígeno para corregir la hipoxemia, administrar morfina, diuréticos como furosemida, adición de un inhibidor de la ECA, uso de nitratos y uso de digoxina si está indicado para la insuficiencia cardíaca y si es arrítmica. [6]
Oxígeno
Se puede administrar oxígeno suplementario si los niveles de oxígeno en sangre son bajos ; la Heart Failure Society of America, sin embargo, ha recomendado que no se use de forma rutinaria. [6]
Medicamento
El tratamiento inicial de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada suele incluir alguna combinación de un vasodilatador, como la nitroglicerina, un diurético de asa , como la furosemida , y la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV).
Incluso si no hay síntomas de insuficiencia cardíaca, se pueden usar medicamentos para tratar los síntomas que se están experimentando. Estos medicamentos actúan para controlar estos síntomas, así como para tratar otros problemas de salud que puedan estar presentes. Pueden trabajar para mejorar la calidad de vida, ralentizar la progresión de la insuficiencia cardíaca y reducir el riesgo de otras complicaciones que pueden ocurrir debido a la insuficiencia cardíaca. Es muy importante tomar los medicamentos adecuados exactamente según lo prescrito por el médico.
Se requieren varios medicamentos diferentes para las personas que experimentan insuficiencia cardíaca. Los tipos comunes de medicamentos que se recetan para pacientes con insuficiencia cardíaca incluyen inhibidores de la ECA , vasodilatadores , betabloqueantes , aspirina , bloqueadores de los canales de calcio y medicamentos para reducir el colesterol como las estatinas . Dependiendo del tipo de daño que haya sufrido un paciente y la causa subyacente de la insuficiencia cardíaca, se puede prescribir cualquiera de estas clases de medicamentos o una combinación de ellos. Los pacientes con problemas de bombeo cardíaco utilizarán una combinación de medicamentos diferente a los que tienen problemas con la capacidad del corazón para llenarse adecuadamente durante la diástole . Pueden ocurrir interacciones medicamentosas potencialmente peligrosas cuando diferentes medicamentos se mezclan y funcionan entre sí. [7]
Vasodilatadores
Los nitratos como la nitroglicerina se utilizan a menudo como parte de la terapia inicial para la ADHF.
Otra opción es la nesiritida , aunque solo debe considerarse si la terapia convencional ha resultado ineficaz o está contraindicada, ya que es mucho más cara que la nitroglicerina y no se ha demostrado que tenga mayores beneficios.
Diuréticos
La insuficiencia cardíaca generalmente se asocia con un estado de sobrecarga de volumen. Por lo tanto, aquellos con evidencia de sobrecarga de líquidos deben ser tratados inicialmente con diuréticos de asa intravenosos. En ausencia de presión arterial baja sintomática, la nitroglicerina intravenosa se usa a menudo además de la terapia diurética para mejorar los síntomas congestivos. [6]
El estado del volumen aún debe evaluarse adecuadamente. Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben diuréticos crónicos pueden sufrir una diuresis excesiva. En el caso de disfunción diastólica sin disfunción sistólica, la reanimación con líquidos puede, de hecho, mejorar la circulación al disminuir la frecuencia cardíaca, lo que permitirá que los ventrículos tengan más tiempo para llenarse. Incluso si el paciente está edematoso, la reanimación con líquidos puede ser la primera línea de tratamiento si la presión arterial de la persona es baja. De hecho, la persona puede tener muy poco líquido en los vasos sanguíneos, pero si la presión arterial baja se debe a un shock cardiogénico , la administración de líquido adicional puede empeorar la insuficiencia cardíaca y la presión arterial baja asociada. Si el volumen circulatorio de la persona es adecuado pero hay evidencia persistente de perfusión inadecuada de los órganos diana, se pueden administrar inotrópicos. En determinadas circunstancias, puede ser necesario un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI).
Una vez que la persona se estabiliza, se puede prestar atención al tratamiento del edema pulmonar para mejorar la oxigenación. La furosemida intravenosa es generalmente la primera línea. Sin embargo, las personas con regímenes diuréticos de larga duración pueden volverse tolerantes y las dosis deben aumentarse progresivamente. Si las dosis altas de furosemida son inadecuadas, se pueden preferir bolos o infusiones continuas de bumetanida. Estos diuréticos de asa pueden combinarse con diuréticos tiazídicos como metolazona oral o clorotiazida intravenosa para obtener un efecto sinérgico. Las preparaciones intravenosas se prefieren fisiológicamente debido a una absorción más predecible debido al edema intestinal, sin embargo, las preparaciones orales pueden ser significativamente más rentables. [8]
Otros
- Inhibidores de la ECA y ARB
La eficacia y seguridad de los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina de forma aguda en la ADHF no se han estudiado bien, pero son potencialmente dañinos. Una persona debe estabilizarse antes de iniciar la terapia con cualquiera de estas clases de medicamentos. [9] Las personas con mala perfusión renal tienen un riesgo especial de insuficiencia renal inherente a estos medicamentos. [10]
- Bloqueadores beta
Los betabloqueantes se suspenden o disminuyen en personas con insuficiencia cardíaca con descompensación aguda y presión arterial baja. Sin embargo, la continuación de los betabloqueantes puede ser apropiada si la presión arterial es adecuada. [11]
- Agentes inotrópicos
Los inótropos están indicados si hay presión arterial baja ( PAS <90 mmHg).
- Opioides
Los opioides se han utilizado tradicionalmente en el tratamiento del edema pulmonar agudo que resulta de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada. Sin embargo, una revisión de 2006 encontró poca evidencia para apoyar esta práctica. [12]
Ventilación
Se puede aplicar presión positiva continua en las vías respiratorias usando una mascarilla; se ha demostrado que esto mejora los síntomas más rápidamente que la oxigenoterapia sola, [13] y se ha demostrado que reduce el riesgo de muerte. [14] [15] La insuficiencia respiratoria grave requiere tratamiento con intubación endotraqueal y ventilación mecánica .
Ultrafiltración
La ultrafiltración se puede utilizar para eliminar líquidos en personas con ADHF asociada con insuficiencia renal . Los estudios han encontrado que disminuye la utilización de la atención médica a los 90 días. [dieciséis]
Cirugía
Ciertos escenarios requerirán una consulta urgente con cirugía cardiotorácica . La insuficiencia cardíaca por insuficiencia aórtica aguda es una urgencia quirúrgica asociada a una alta mortalidad. Puede ocurrir insuficiencia cardíaca después de la rotura de un aneurisma ventricular . Estos pueden formarse después de un infarto de miocardio. Si se rompe en la pared libre, provocará un taponamiento cardíaco . Si se rompe en el tabique intraventricular, puede crear un defecto del tabique ventricular . Otras causas de taponamiento cardíaco también pueden requerir una intervención quirúrgica, aunque el tratamiento de emergencia al lado de la cama puede ser adecuado. También se debe determinar si el paciente tenía antecedentes de una cardiopatía congénita reparada , ya que a menudo tiene una anatomía cardíaca compleja con injertos artificiales y derivaciones que pueden sufrir daños, lo que lleva a una insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
En algunos casos, los médicos recomiendan la cirugía para tratar el problema subyacente que provocó la insuficiencia cardíaca. [17] Hay diferentes procedimientos disponibles según el nivel de necesidad e incluyen cirugía de derivación de la arteria coronaria , reparación o reemplazo de válvula cardíaca o trasplante de corazón . Durante estos procedimientos, se pueden implantar dispositivos como bombas cardíacas, marcapasos o desfibriladores . El tratamiento de la enfermedad cardíaca está cambiando rápidamente y, por lo tanto, se están introduciendo nuevas terapias para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda para salvar más vidas de estos ataques masivos. [18]
La cirugía de derivación se realiza extrayendo una vena del brazo o la pierna, o una arteria del pecho y reemplazando la arteria bloqueada en el corazón. Esto permite que la sangre fluya más libremente a través del corazón. La reparación de la válvula es donde la válvula que está causando la insuficiencia cardíaca se modifica al eliminar el exceso de tejido de la válvula que hace que se cierren con demasiada fuerza. En algunos casos, se requiere anuloplastia para reemplazar el anillo alrededor de las válvulas. Si la reparación de la válvula no es posible, se reemplaza por una válvula cardíaca artificial . El paso final es el reemplazo del corazón. Cuando hay insuficiencia cardíaca grave y los medicamentos u otros procedimientos cardíacos no son efectivos, es necesario reemplazar el corazón enfermo.
Otro procedimiento común que se usa para tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca es una angioplastia . Es un procedimiento que se utiliza para mejorar los síntomas de la enfermedad de las arterias coronarias (CAD), reducir el daño al músculo cardíaco después de un ataque cardíaco y reducir el riesgo de muerte en algunos pacientes. [19] Este procedimiento se realiza colocando un globo en el corazón para abrir una arteria que está bloqueada por aterosclerosis o una acumulación de placa en las paredes arteriales. Las personas que experimentan insuficiencia cardíaca debido a CAD o un ataque cardíaco reciente pueden beneficiarse de este procedimiento.
Un marcapasos es un pequeño dispositivo que se coloca en el pecho o el abdomen para ayudar a controlar los ritmos cardíacos anormales. [20] Funcionan enviando pulsos eléctricos al corazón para que lata a una frecuencia que se considera normal y se utilizan para tratar pacientes con arritmias. Se pueden usar para tratar corazones que se clasifican como taquicardia que late demasiado rápido o bradicardia que late demasiado lento.
Referencias
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