Curarización postoperatoria residual ( PORC ) o bloqueo neuromuscular residual (recurarización) es un residual paresia después de la emergencia de la anestesia general que puede ocurrir con el uso de fármacos bloqueantes neuromusculares . [1] [2] En la actualidad, el bloqueo neuromuscular residual se define como una relación de tren de cuatro [3] de menos de 0,9 cuando se mide la respuesta a la estimulación del nervio cubital en el músculo aductor del pulgar mediante mecanomiografía o electromiografía . [4]Un metaanálisis informó que la incidencia de parálisis neuromuscular residual fue del 41% en pacientes que recibieron agentes bloqueadores neuromusculares intermedios durante la anestesia. [1] Es posible que más de 100.000 pacientes anualmente en los EE. UU. Solo estén en riesgo de eventos adversos asociados con un bloqueo neuromuscular residual no detectado. [5] La monitorización de la función neuromuscular y el uso de la dosis adecuada de sugammadex para revertir el bloqueo producido por el rocuronio pueden reducir la incidencia de curarización residual posoperatoria. [6] En este estudio, con el grupo de atención habitual que recibió reversión con neostigmina resultó en una tasa de bloqueo residual de 43%.
Curarización residual posoperatoria | |
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Monitorización electromiográfica a nivel del músculo aductor. | |
Especialidad | Anestesia |
Incidencia
Múltiples estudios han demostrado que la reversión incompleta de los NMBD es un factor de riesgo importante de morbilidad y mortalidad posoperatorias. Múltiples estudios han demostrado que la curarización residual posoperatoria en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) es una complicación común, con un 40% de los pacientes que presentan signos de parálisis residual. La incidencia de esta complicación sigue siendo alta y no parece disminuir con el tiempo. [7]
Tipos de agentes bloqueadores neuromusculares
Clasificados en dos grupos principales:
• NMBD despolarizantes: produce relajación del músculo esquelético al unirse directamente a los nAChR para provocar una despolarización prolongada.
• NMBD no despolarizantes: antagonistas competitivos (que compiten con la acetilcolina [ACh] por los sitios de unión en los nAChR), que evitan el inicio del potencial de acción. [8]
Agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
Los NMBA no despolarizantes se clasifican según su duración de acción (agentes de acción corta, intermedia o prolongada. Los dos NMBA no despolarizantes más utilizados en el quirófano son el rocuronio y el vecuronio. Ambos son NMBA esteroides de acción intermedia). El vecuronio y el rocuronio pueden revertirse con anticolinesterasas (neostigmina) o sugammadex . Si no se ha logrado una recuperación espontánea suficiente, se debe administrar neostigmina (o sugammadex). [9]
Agentes bloqueantes neuromusculares despolarizantes
La succinilcolina es el único NMBA despolarizante disponible para uso clínico. Produce un bloqueo neuromuscular que es el de inicio más rápido y tiene la duración más corta de todos los NMBD. Debido a estas propiedades, la succinilcolina se usa a menudo para la inducción e intubación de secuencia rápida. Cuando se usa una infusión continua, dosis repetidas o una dosis grande de succinilcolina (> 4 mg / kg), aumenta el riesgo de bloqueo de fase II y parálisis prolongada. Este tipo de bloqueo ocurre cuando se inicia la fase de desensibilización y el músculo ya no responde a la acetilcolina y se logra un bloqueo neuromuscular completo. El desvanecimiento del TOF es indicativo de un bloqueo de fase II que es probable que ocurra en pacientes que recibieron succinilcolina y puede parecerse a las características de un bloqueo no despolarizante. Durante la fase II, no se debe intentar la reversión con neostigmina. Los agentes anticolinesterásicos pueden empeorar la parálisis en este contexto. [10] La parálisis prolongada después de la administración de succinilcolina puede deberse a una deficiencia de butirilcolinesterasa (pseudocolinesterasa) y puede requerir ventilación mecánica prolongada. A diferencia de los NMBD no despolarizantes, no se debe intentar la reversión con neostigmina y el sugammadex no tendrá ningún efecto sobre la recuperación. [11]
Eventos adversos por reversión inadecuada del bloqueo neuromuscular
La reversión inadecuada de los NMBA es un factor de riesgo importante para las complicaciones relacionadas con la anestesia. Incluso pequeños grados de parálisis residual se asocian con debilidad de los músculos de las vías respiratorias superiores, lo que puede provocar la obstrucción de las vías respiratorias y un mayor riesgo de aspiración . La respuesta ventilatoria hipóxica (VFC) también puede estar gravemente deprimida y provocar hipoxemia y necesidad de reintubación. [7] Los estudios han demostrado que la recuperación neuromuscular incompleta se asocia con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares. Un estudio observacional prospectivo que incluyó a pacientes que se sometieron a anestesia general para cirugía no cardíaca informó que "el uso de NMBA se asoció de forma independiente con un aumento de las complicaciones pulmonares posoperatorias dentro de los 28 días posteriores a la cirugía". [12]
Monitorización del bloqueo neuromuscular
Patrones y definiciones de estimulación de nervios periféricos
Tren de cuatro (TOF)
La estimulación TOF consta de cuatro estímulos supramáximos sucesivos entregados a 2 Hz. Después de la administración de una NMBD no despolarizante, las respuestas a esta frecuencia disminuyen progresivamente en amplitud (lo que se denomina "desvanecimiento" o una disminución en la relación TOF desde una relación normal de 1).
Relación de tren de cuatro (TOFR)
Una relación TOF (TOFR) se calcula dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta por la amplitud de la primera respuesta (requiere una medida cuantitativa de la respuesta a la estimulación). [13]
Cuenta de tren de cuatro (TOFC)
El recuento de TOF (TOFC) se define como el "número de respuestas evocadas detectables y se correlaciona con el grado de bloqueo neuromuscular, de la siguiente manera:
- TOFC = 1:> 95 por ciento de los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChR) bloqueados
- TOFC = 2: 85 a 90 por ciento de nAChR bloqueados
- TOFC = 3: 80 a 85 por ciento de nAChR bloqueados
- TOFC = 4: 70 a 75 por ciento de nAChR bloqueados [13]
Relación de tren de cuatro <0,9
Los datos sugieren que una relación TOF medida cualitativamente con EMG, MMG o AMG debe alcanzar el valor umbral de> 0,9 para asegurar la recuperación de la función neuromuscular. Los cocientes de TOF <0,9 se asocian con bloqueo residual y parálisis y han demostrado un mayor riesgo de aspiración. [14]
Monitoreo subjetivo
La monitorización subjetiva se refiere a la evaluación clínica de evaluar el TOFC o el grado de desvanecimiento mediante el uso de métodos como tocar físicamente al paciente y sentir el movimiento u observar visiblemente una contracción en respuesta a la neuroestimulación proporcionada por un estimulador de nervios periféricos. Si se utiliza la monitorización subjetiva, se deben reconocer sus limitaciones: "los médicos tienden a sobreestimar el TOFC cuando utilizan la evaluación subjetiva, especialmente en niveles moderados de bloqueo. Asimismo, el nivel de desvanecimiento es difícil de detectar subjetivamente, y la mayoría de los médicos no pueden detectar el desvanecimiento cuando las relaciones TOF> 0,4 ". [15]
Seguimiento objetivo / cuantitativo
Debido a la dificultad para detectar el desvanecimiento subjetivamente (cocientes de TOF entre 0,4 y 0,9) cuando se utilizan estimuladores de nervios periféricos, los médicos no pueden excluir de forma fiable el bloqueo neuromuscular residual. Las relaciones TOF> 0,4 pueden medirse con precisión y mostrarse numéricamente mediante monitorización neuromuscular cuantitativa. Sin embargo, las relaciones TOF> 4 se pueden medir con precisión mediante el uso de métodos de monitorización cuantitativos como la electromiografía (EMG), la cinemiografía (KMG), la fonomiografía (PMG) y la aceleromiografía (AMG). [14]
Reversión de NMBD y métodos para evitar el bloqueo neuromuscular residual
• El uso de NBMD de acción corta o intermedia siempre que sea posible puede disminuir el riesgo de bloqueo neuromuscular residual en comparación con los NMBD de acción prolongada.
• Utilice monitorización neuromuscular objetiva (aceleromiografía, electromiografía, cinemiografía) si es posible. Los estimuladores de nervios periféricos pueden estar más fácilmente disponibles y también pueden usarse. Sin embargo, los estimuladores de nervios periféricos solo pueden determinar subjetivamente la profundidad del bloqueo (recuento de tren de cuatro) y no pueden proporcionar la información precisa necesaria para el momento y la dosificación de los agentes de reversión, así como garantizar la recuperación completa (desvanecimiento de TOF). [dieciséis]
• Si la recuperación espontánea no ha alcanzado un TOFC = 4, use sugammadex en lugar de neostigmina para revertir los NMBD esteroides. [17]
• Si sugammadex no está disponible, espere a que la recuperación espontánea alcance un TOFC = 4 antes de administrar neostigmina.
• Extubar la tráquea solo después de lograr un TOFR ≥0,9 (si hay monitores cuantitativos disponibles)
• Si no se dispone de una monitorización objetiva, administre agentes de reversión (neostigmina) solo cuando TOFC = 4. Espere al menos 10 minutos después de administrar neostigmina para asegurarse de que haya tiempo suficiente para que el bloqueo neuromuscular se revierta por completo antes de la extubación traqueal . [18]
Referencias
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