El sangrado posparto o hemorragia posparto ( HPP ) a menudo se define como la pérdida de más de 500 ml o 1000 ml de sangre dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto . [2] Algunos han agregado el requisito de que también haya signos o síntomas de volumen sanguíneo bajo para que exista la afección. [6] Los signos y síntomas inicialmente pueden incluir: aumento de la frecuencia cardíaca , sensación de desmayo al ponerse de pie y aumento de la frecuencia respiratoria. [1] A medida que se pierde más sangre, el paciente puede sentir frío, la presión arterial puede bajar y puede estar inquieto o inconsciente. [1]La condición puede ocurrir hasta seis semanas después del parto. [6]
Sangrado posparto | |
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Otros nombres | Hemorragia post parto |
Una prenda antichoque no neumática (NASG) | |
Especialidad | Obstetricia |
Síntomas | Pérdida significativa de sangre después del parto , aumento de la frecuencia cardíaca , sensación de desmayo al ponerse de pie , aumento de la frecuencia respiratoria [1] [2] |
Causas | Mala contracción del útero , no se extrajo toda la placenta , desgarro del útero , mala coagulación de la sangre [2] |
Factores de riesgo | Anemia , origen étnico asiático , más de un bebé, obesidad , edad mayor de 40 años [2] |
Prevención | Oxitocina , misoprostol [2] |
Tratamiento | Líquidos intravenosos, prenda antichoque no neumática , transfusiones de sangre , ergotamina , ácido tranexámico [2] [3] |
Pronóstico | 3% de riesgo de muerte (mundo en desarrollo) [2] |
Frecuencia | 8,7 millones (mundial) [4] / 1,2% de los nacimientos (mundo en desarrollo) [2] |
Fallecidos | 83 100 (2015) [5] |
La causa más común es la mala contracción del útero después del parto. [2] No toda la placenta que sale , un desgarro del útero o una mala coagulación de la sangre son otras posibles causas. [2] Ocurre más comúnmente en aquellos que: ya tienen una cantidad baja de sangre roja , son asiáticos , tienen más de un bebé o tienen más de un bebé, son obesos o tienen más de 40 años. [2] También ocurre con más frecuencia después de cesáreas , en quienes se usan medicamentos para iniciar el trabajo de parto, en quienes requieren el uso de una ventosa o fórceps y en quienes se someten a una episiotomía . [2] [7]
La prevención implica disminuir los factores de riesgo conocidos, incluidos los procedimientos asociados con la afección, si es posible, y administrar el medicamento oxitocina para estimular la contracción del útero poco después de que nazca el bebé. [2] Se puede usar misoprostol en lugar de oxitocina en entornos de escasos recursos. [2] Los tratamientos pueden incluir: líquidos intravenosos, transfusiones de sangre y el medicamento ergotamina para provocar una mayor contracción uterina. [2] Los esfuerzos para comprimir el útero con las manos pueden ser efectivos si otros tratamientos no funcionan. [2] La aorta también se puede comprimir presionando el abdomen. [2] La Organización Mundial de la Salud ha recomendado una prenda antichoque no neumática para ayudar hasta que se puedan llevar a cabo otras medidas como la cirugía. [2] También se ha demostrado que el ácido tranexámico reduce el riesgo de muerte, [3] y se ha recomendado dentro de las tres horas posteriores al parto. [8]
En el mundo en desarrollo, alrededor del 1,2% de los partos están asociados con la HPP y cuando ocurrió la HPP, alrededor del 3% de las mujeres murió. [2] A nivel mundial, ocurre alrededor de 8,7 millones de veces y resulta en 44.000 a 86.000 muertes por año, lo que la convierte en la principal causa de muerte durante el embarazo. [4] [2] [9] Aproximadamente 0,4 mujeres por cada 100.000 partos mueren de HPP en el Reino Unido, mientras que unas 150 mujeres por cada 100.000 partos mueren en África subsahariana . [2] Las tasas de muerte han disminuido sustancialmente desde al menos finales del siglo XIX en el Reino Unido. [2]
Definición
Dependiendo de la fuente, la hemorragia postparto primaria se define como una pérdida de sangre superior a 500 ml después del parto vaginal o 1000 ml después de una cesárea en las primeras 24 horas posteriores al parto. [2] El sangrado posparto secundario es el que ocurre después del primer día y hasta seis semanas después del parto. [7]
Signos y síntomas
Los síntomas generalmente incluyen sangrado abundante de la vagina que no disminuye ni se detiene con el tiempo. [10] Inicialmente puede haber un aumento de la frecuencia cardíaca , sensación de desmayo al ponerse de pie y un aumento de la frecuencia respiratoria. [1] A medida que se pierde más sangre, el paciente puede sentir frío, la presión arterial puede bajar y perder el conocimiento. [1]
Los signos y síntomas del shock circulatorio también pueden incluir visión borrosa, piel fría y húmeda, confusión y sensación de somnolencia o debilidad. [1] [10]
Causas
Causa | Incidencia |
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Atonía uterina | 70% |
Trauma | 20% |
Tejido retenido | 10% |
Coagulopatía | 1% |
Las causas de la hemorragia posparto son atonía uterina , traumatismo , placenta retenida o anomalías placentarias y coagulopatía , comúnmente conocidas como las "cuatro Ts": [11]
- Tono : la atonía uterina es la incapacidad del útero para contraerse y puede provocar un sangrado continuo. El tejido placentario retenido y la infección pueden contribuir a la atonía uterina. La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto. [12]
- Trauma : Lesión en el canal del parto que incluye el útero, el cuello uterino, la vagina y el perineo, que puede ocurrir incluso si el parto se controla adecuadamente. El sangrado es sustancial ya que todos estos órganos se vuelven más vasculares durante el embarazo.
- Tejido : la retención de tejido de la placenta o del feto , así como las anomalías placentarias, como la placenta accreta y percreta, pueden provocar sangrado.
- Trombina : un trastorno hemorrágico ocurre cuando hay una falla en la coagulación , como ocurre con las enfermedades conocidas como coagulopatías .
Otros factores de riesgo incluyen obesidad , fiebre durante el embarazo, sangrado antes del parto y enfermedades cardíacas. [7]
Prevención
Por lo general, la oxitocina se usa inmediatamente después del parto para prevenir la hemorragia postparto. [2] El misoprostol se puede usar en áreas donde la oxitocina no está disponible. [2] El pinzamiento temprano del cordón umbilical no disminuye los riesgos y puede causar anemia en el bebé, por lo que generalmente no se recomienda. [2]
El manejo activo de la tercera etapa es un método para acortar la etapa entre el nacimiento del bebé y el parto de la placenta. [13] Esta etapa es cuando la madre corre el riesgo de tener una hemorragia postparto. El manejo activo implica administrar un medicamento que ayude al útero a contraerse antes de expulsar la placenta mediante un tirón suave pero sostenido del cordón umbilical mientras se ejerce presión hacia arriba en la parte inferior del abdomen para sostener el útero (tracción controlada del cordón). [13]
Otro método de manejo activo que no se recomienda ahora es la presión del fondo uterino durante el parto de la placenta. Una revisión de este método no encontró investigaciones y aconseja la tracción controlada del cordón porque la presión del fondo uterino puede causar a la madre un dolor innecesario. [13] Permitir que el cordón drene parece acortar la tercera etapa y reducir la pérdida de sangre, pero la evidencia en torno a este tema no es lo suficientemente sólida como para sacar conclusiones sólidas. [14]
La estimulación del pezón y la lactancia desencadenan la liberación de oxitocina natural en el cuerpo, por lo que se cree que alentar al bebé a succionar poco después del nacimiento puede reducir el riesgo de HPP para la madre. [15] Una revisión que analizó esto no encontró suficientes investigaciones buenas para decir si la estimulación del pezón redujo o no la HPP. Se necesita más investigación para responder a esta pregunta. [15]
Gestión
El masaje uterino es un tratamiento simple de primera línea, ya que ayuda a que el útero se contraiga para reducir el sangrado. [16] Aunque la evidencia sobre la efectividad del masaje uterino no es concluyente, es una práctica común después del parto de la placenta. [dieciséis]
Medicamento
La oxitocina intravenosa es el fármaco de elección para la hemorragia posparto. [17] [18] También se puede usar ergotamina . [2]
La oxitocina ayuda al útero a contraerse rápidamente y a que las contracciones duren más. [19] Es el tratamiento de primera línea para la HPP cuando su causa es que el útero no se contrae bien. [20] Una combinación de syntocinon y ergometrine se usa comúnmente como parte del manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto. [21] Esto se llama sintometrina. Syntocinon solo reduce el riesgo de HPP. [22] Según la investigación limitada disponible, no está claro si la sintocinona o la sintometrina es más eficaz para prevenir la HPP, pero los efectos adversos son peores con la sintometrina, lo que hace que la sintocinona sea una opción más atractiva. [22] La ergometrina también debe mantenerse fresca y en un lugar oscuro para que sea segura de usar. [23] Puede reducir el riesgo de hemorragia postparto mejorando el tono del útero en comparación con ningún tratamiento; sin embargo, debe usarse con precaución debido a que aumenta la presión arterial y empeora los dolores posteriores. [23] Sería útil realizar más investigaciones para determinar las mejores dosis de ergometrina [23] y syntocinon. [21]
La oxitocina requiere refrigeración, que no siempre está disponible, especialmente en entornos de escasos recursos. [24] Cuando no se dispone de oxitocina, se puede utilizar misoprostol. [20] No es necesario mantener el misoprostol a una determinada temperatura y la investigación sobre su eficacia para reducir la pérdida de sangre parece prometedora en comparación con un placebo en un entorno donde no es apropiado usar oxitocina. [24] El misoprostol puede causar efectos secundarios desagradables como temperaturas corporales muy altas y escalofríos. [25] Las dosis más bajas de misoprostol parecen ser más seguras y causar menos efectos secundarios. [25]
La administración de oxitocina en una solución salina en la vena umbilical es un método para administrar los medicamentos directamente al lecho placentario y al útero. [26] Sin embargo, la calidad de las pruebas en torno a esta técnica es deficiente y no se recomienda su uso rutinario en el tratamiento de la tercera etapa. [26] Se necesitan más investigaciones para determinar si esta es una forma eficaz de administrar fármacos uterotónicos. [26] Como una forma de tratar la placenta retenida, este método no es dañino y ha mostrado evidencia de efectividad baja con certeza. [27]
La carbetocina en comparación con la oxitocina produjo una reducción en las mujeres que necesitaron masaje uterino y más fármacos uterotónicos para las mujeres que se sometieron a cesárea. [28] No hubo diferencias en las tasas de HPP en las mujeres que se sometieron a cesárea o en las mujeres que tuvieron un parto vaginal cuando se les administró carbetocina. [28] La carbetocina parece causar menos efectos adversos. Se necesita más investigación para encontrar la rentabilidad del uso de carbetocina. [28]
El ácido tranexámico , un medicamento estabilizador de coágulos, también se puede usar para reducir el sangrado y las transfusiones de sangre en pacientes de bajo riesgo, [29] sin embargo, la evidencia hasta 2015 no era sólida. [2] Un ensayo de 2017 encontró que disminuyó el riesgo de muerte por hemorragia de 1.9% a 1.5% en mujeres con hemorragia posparto. [3] El beneficio fue mayor cuando el medicamento se administró dentro de las tres horas. [3]
En algunos países, como Japón, se administra metilergometrina y otros remedios a base de hierbas después del parto de la placenta para prevenir hemorragias graves más de un día después del nacimiento. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para sugerir que estos métodos sean efectivos. [30]
Cirugía
La cirugía se puede utilizar si el tratamiento médico falla o en caso de laceraciones o desgarros cervicales o rotura uterina. Los métodos utilizados pueden incluir ligadura de arteria uterina, ligadura de arteria ovárica, ligadura de arteria ilíaca interna, embolización arterial selectiva, sutura B-Lynch e histerectomía . [31] [32] [33] [34] El sangrado causado por causas traumáticas debe tratarse mediante reparación quirúrgica. Cuando hay sangrado debido a una rotura uterina, se puede realizar una reparación, pero la mayoría de las veces es necesaria una histerectomía.
Actualmente, no hay evidencia confiable de ensayos clínicos aleatorios sobre la efectividad o los riesgos de los métodos mecánicos y quirúrgicos para tratar la hemorragia posparto. [35]
Dispositivos médicos
La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de un dispositivo llamado prenda antichoque no neumática (NASG) para su uso en actividades de parto fuera del entorno hospitalario, con el objetivo de mejorar el shock en una madre con sangrado obstétrico el tiempo suficiente para alcanzar un hospital. [36] También se pueden usar dispositivos de compresión aórtica externa (EACD). [37] [38]
El taponamiento uterino con balón puede mejorar el sangrado posparto. [39] Inflar una sonda Sengstaken-Blakemore en el útero trata con éxito la hemorragia posparto atónica refractaria al tratamiento médico en aproximadamente 80% de los casos. [40] Este procedimiento es relativamente simple, económico y tiene una morbilidad quirúrgica baja. [40] Un balón Bakri es un taponamiento con balón construido específicamente para la hemorragia uterina posparto. [41] Si bien son efectivos, los dispositivos disponibles comercialmente pueden ser costosos para entornos en los que la hemorragia posparto es más común. Se ha demostrado que los dispositivos de bajo costo, como el ESM-UBT, son efectivos sin necesidad de intervención quirúrgica. [42] [43] [44]
Protocolo
Se recomiendan protocolos para controlar el sangrado posparto para garantizar la administración rápida de hemoderivados cuando sea necesario. [45] La California Maternity Quality Care Collaborative ha introducido un protocolo detallado de gestión por pasos. [46] Describe 4 etapas de la hemorragia obstétrica después del parto y su aplicación reduce la mortalidad materna. [47]
- Etapa 0: normal - tratada con masaje del fondo uterino y oxitocina .
- Etapa 1: sangrado más de lo normal: establezca un acceso intravenoso de gran calibre, reúna al personal, aumente la oxitocina, considere el uso de metérgina , realice un masaje del fondo uterino , prepare 2 unidades de concentrado de glóbulos rojos .
- Etapa 2: el sangrado continúa: verifique el estado de la coagulación, reúna el equipo de respuesta, muévase a la sala de operaciones , coloque el balón intrauterino , administre uterotónicos adicionales (misoprostol, carboprost trometamina ), considere: embolización de la arteria uterina , dilatación y legrado , y laparotomía con puntos de compresión uterina o histerectomía.
- Etapa 3: el sangrado continúa: active el protocolo de transfusión masiva , movilice personal adicional, vuelva a verificar las pruebas de laboratorio, realice la laparotomía, considere la histerectomía.
Una revisión Cochrane sugiere que el tratamiento activo (uso de fármacos uterotónicos, pinzamiento del cordón y tracción controlada del cordón) durante la tercera etapa del trabajo de parto puede reducir la hemorragia grave y la anemia . [48] Sin embargo, la revisión también encontró que el manejo activo aumentó la presión arterial, las náuseas, los vómitos y el dolor del paciente. En el grupo de tratamiento activo, más pacientes regresaron al hospital con sangrado después del alta, y también hubo una reducción en el peso al nacer debido a que los bebés tenían un volumen sanguíneo más bajo. Los efectos sobre el bebé del pinzamiento temprano del cordón se discutieron en otra revisión que encontró que el pinzamiento tardío del cordón mejoró las reservas de hierro a más largo plazo en los lactantes. [49] Aunque era más probable que necesitaran fototerapia (terapia de luz) para tratar la ictericia, se espera que valga la pena aumentar las reservas de hierro mejoradas en la práctica del pinzamiento tardío del cordón en bebés nacidos a término sanos. [49]
Para los bebés prematuros (bebés que nacen antes de las 37 semanas), una revisión de la investigación encontró que retrasar el pinzamiento del cordón umbilical puede llevar a menos bebés con sangrado en el cerebro, en comparación con el pinzamiento temprano del cordón. [50]
Otra revisión Cochrane que analizó el momento de administración de oxitocina como parte del tratamiento activo encontró beneficios similares con administrarla antes o después de la expulsión de la placenta. [51]
No hay evidencia de buena calidad sobre la mejor manera de tratar una HPP secundaria (HPP que ocurre 24 horas o más después del nacimiento). [52]
Epidemiología
Los métodos para medir la pérdida de sangre asociada con el parto varían, lo que complica la comparación de las tasas de prevalencia. [53] Una revisión sistemática informó las tasas más altas de HPP en África (27,5%) y las más bajas en Oceanía (7,2%), con una tasa global global del 10,8%. [53] La tasa tanto en Europa como en América del Norte fue de alrededor del 13%. [53] La tasa es más alta para los embarazos múltiples (32,4% en comparación con el 10,6% de los embarazos únicos) y para las madres primerizas (12,9% en comparación con el 10,0% de las mujeres en embarazos posteriores). [53] La tasa general de hemorragia postparto severa (> 1000 ml) fue mucho menor a una tasa general del 2.8%, nuevamente con la tasa más alta en África (5.1%). [53]
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Hemorragia posparto y técnica de B-Lynch