La osteodistrofia renal se define actualmente como una alteración de la morfología ósea en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). [1] Es una medida del componente esquelético del trastorno sistémico de la enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD). [1] [2] [3] El término "osteodistrofia renal" se acuñó en 1943, [4] 60 años después de que se identificara una asociación entre la enfermedad ósea y la insuficiencia renal . [5]
Osteodistrofia renal | |
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Especialidad | Nefrologia |
Los tipos tradicionales de osteodistrofia renal [6] se han definido sobre la base del recambio y la mineralización de la siguiente manera: 1) aumento leve y leve del recambio y mineralización normal; 2) osteítis fibrosa, aumento del recambio y mineralización anormal; 3) osteomalacia , disminución del recambio y mineralización anormal; 4) adinámica, disminución del recambio y acelularidad; y, 5) recambio mixto, aumentado con mineralización anormal. [1] Un informe de Enfermedad renal: mejora de los resultados globales ha sugerido que las biopsias óseas en pacientes con ERC deben caracterizarse determinando el recambio óseo, la mineralización y el volumen (sistema TMV). [2]
Por otro lado, CKD-MBD se define como un trastorno sistémico del metabolismo mineral y óseo debido a CKD que se manifiesta por uno o una combinación de los siguientes: 1) anomalías del metabolismo del calcio, fósforo, PTH o vitamina D; 2) anomalías en el recambio óseo, mineralización, volumen, crecimiento lineal o fuerza (osteodistrofia renal); y 3) calcificación vascular o de otros tejidos blandos. [1] [7]
Signos y síntomas
La osteodistrofia renal puede no presentar síntomas; si muestra síntomas, estos incluyen: [ cita requerida ]
- Dolor de huesos
- Dolor en las articulaciones
- Deformación ósea
- Fractura de hueso
- El concepto más amplio de enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo (CKD-MBD) [1] no solo se asocia con fracturas sino también con calcificación cardiovascular , mala calidad de vida y aumento de la morbilidad y mortalidad en pacientes con ERC (el llamado hueso -eje vascular). [8] Estas consecuencias clínicas están adquiriendo tal importancia que grupos de trabajo científicos (como el Grupo de Trabajo ERA-EDTA CKD-MBD [9] ) o iniciativas internacionales [10] están tratando de promover la investigación en el campo, incluyendo la investigación básica, traslacional y investigación clínica.
Patogénesis
Clásicamente se ha descrito que la osteodistrofia renal es el resultado de hiperparatiroidismo secundario a hiperfosfatemia combinado con hipocalcemia , ambos debidos a una disminución de la excreción de fosfato por el riñón lesionado. [ cita requerida ]
Los niveles bajos de vitamina D 3 activada son el resultado de la incapacidad de los riñones dañados para convertir la vitamina D 3 en su forma activa, calcitriol , y dan lugar a una mayor hipocalcemia . Los niveles elevados de factor de crecimiento de fibroblastos 23 parecen ahora ser la causa más importante de niveles disminuidos de calcitriol en pacientes con ERC. [ cita requerida ]
En la ERC, la producción excesiva de hormona paratiroidea aumenta la tasa de resorción ósea y conduce a signos óseos histológicos de hiperparatiroidismo secundario. [11] Sin embargo, en otras situaciones, el aumento inicial de la hormona paratiroidea y la remodelación ósea puede verse frenado excesivamente por una multitud de factores, incluida la edad, el origen étnico, el sexo y tratamientos como vitamina D, sales de calcio, calcimiméticos , esteroides, y así sucesivamente, lo que conduce a un recambio óseo bajo o enfermedad ósea adinámica. [11] [12]
Las enfermedades con recambio óseo alto y bajo se observan actualmente por igual en pacientes con ERC tratados con diálisis, y todos los tipos de osteodistrofia renal se asocian con un mayor riesgo de fracturas esqueléticas, reducción de la calidad de vida y malos resultados clínicos. [11]
Diagnóstico
La osteodistrofia renal generalmente se diagnostica después de que comienza el tratamiento para la enfermedad renal en etapa terminal ; sin embargo, la ERC-MBD comienza temprano en el curso de la ERC. [1] [6] En etapas avanzadas, los análisis de sangre indicarán una disminución de calcio y calcitriol (vitamina D) y un aumento de los niveles de fosfato y hormona paratiroidea . En las primeras etapas, los niveles séricos de calcio y fosfato son normales a expensas de los niveles altos de hormona paratiroidea y factor de crecimiento de fibroblastos 23. Las radiografías también mostrarán características óseas de la osteodistrofia renal (resorción ósea subperióstica, condrocalcinosis en las rodillas y sínfisis púbica , osteopenia y fracturas óseas) pero pueden ser difíciles de diferenciar de otras afecciones. Dado que el diagnóstico de estas anomalías óseas no puede obtenerse correctamente mediante los métodos clínicos, bioquímicos y de imagen actuales (incluida la medición de la densidad mineral ósea), la biopsia ósea ha sido y sigue siendo el análisis estándar de oro para evaluar el tipo exacto de enfermedad renal osteodistrofia. [6] [11]
Radiografía de proyección ("rayos X") de la reacción perióstica . [13]
Densidad de vidrio esmerilado del cráneo. [13]
La TC muestra áreas focales de osteosclerosis. [13]
Tumores marrones en la pelvis y fractura de cadera. [13]
Reabsorción subcondral en la articulación sacroilíaca . [13]
Radiografía de una sutil "columna de jersey de rugger" debido a bandas escleróticas adyacentes a las placas terminales vertebrales. [13]
Tomografía computarizada del mismo caso. [13]
Diagnóstico diferencial
Para confirmar el diagnóstico, la osteodistrofia renal debe caracterizarse determinando el recambio, la mineralización y el volumen óseos (sistema TMV) [2] (biopsia ósea). [11] Todas las formas de osteodistrofia renal también deben distinguirse de otras enfermedades óseas que también pueden resultar en una disminución de la densidad ósea (relacionada o no con la ERC): [ cita requerida ]
- osteoporosis
- osteopenia
- osteomalacia
- El tumor pardo debe considerarse como el diagnóstico de primera línea si hay una lesión formadora de masa. [14] [15]
Tratamiento
El tratamiento para la osteodistrofia renal incluye lo siguiente: [ cita requerida ]
- suplementos de calcio y / o vitamina D nativa
- restricción de fosfato dietético (especialmente fosfato inorgánico contenido en aditivos)
- aglutinantes de fosfato como carbonato de calcio , acetato de calcio , hidrocloruro o carbonato de sevelámero , carbonato de lantano , oxihidróxido sucroférrico , citrato férrico entre otros
- formas activas de vitamina D ( calcitriol , alfacalcidol , paricalcitol , maxacalcitol, doxercalciferol , entre otras)
- cinacalcet
- trasplante renal
- Se cree que la hemodiálisis cinco veces por semana es beneficiosa [16]
- paratiroidectomía para la enfermedad refractiva en etapa terminal sintomática por medicación [17]
Pronóstico
Se ha observado recuperación de la osteodistrofia renal después del trasplante de riñón. La osteodistrofia renal es una enfermedad crónica con un programa de hemodiálisis convencional. [16] No obstante, es importante considerar que el concepto más amplio de CKD-MBD, [1] que incluye la osteodistrofia renal, no solo se asocia con enfermedad ósea y mayor riesgo de fracturas, sino también con calcificación cardiovascular, mala calidad de vida y aumento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con ERC (el llamado eje hueso-vascular). [8] En realidad, el hueso ahora puede considerarse un nuevo órgano endocrino en el corazón de CKD-MBD. [18]
Referencias
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Osteodistrofia renal - NKUDIC, NIH