Neumotórax

Un neumotórax es una acumulación anormal de aire en el espacio pleural entre el pulmón y la pared torácica . [3] Los síntomas típicamente incluyen la aparición repentina de dolor de pecho agudo en un solo lado y dificultad para respirar . [2] En una minoría de casos, una válvula unidireccional está formada por un área de tejido dañado y aumenta la cantidad de aire en el espacio entre la pared torácica y los pulmones; esto se llama neumotórax a tensión. [3] Esto puede causar un empeoramiento constante de la escasez de oxígeno y la presión arterial baja y, a menos que se revierta, puede ser fatal. [3]En muy raras ocasiones, ambos pulmones pueden verse afectados por un neumotórax. [6] A menudo se le llama "pulmón colapsado", aunque ese término también puede referirse a atelectasia . [1]

Neumotórax
Otros nombresPulmón colapsado [1]
Radiografía de tórax que muestra un neumotórax a la derecha (izquierda en la imagen), donde la ausencia de marcas pulmonares indica que hay aire libre dentro del tórax
Un gran neumotórax espontáneo del lado derecho (izquierda en la imagen). Una flecha indica el borde del pulmón colapsado.
EspecialidadNeumología , cirugía torácica
SíntomasDolor de pecho, dificultad para respirar , cansancio [2]
Inicio habitualDe repente [3]
CausasDesconocido, trauma [3]
Factores de riesgoEPOC , tuberculosis , tabaquismo [4]
Método de diagnósticoRadiografía de tórax , ecografía , tomografía computarizada [5]
Diagnóstico diferencialPulmón ampollas , [3] hemotórax [2]
PrevenciónDejar de fumar [3]
Tratamientoconservador , aspiración con aguja, sonda torácica , pleurodesis [3]
Frecuencia20 por 100.000 por año [3] [5]

Un neumotórax espontáneo primario es aquel que ocurre sin una causa aparente y en ausencia de una enfermedad pulmonar significativa . [3] Un neumotórax espontáneo secundario ocurre en presencia de una enfermedad pulmonar existente. [3] [7] Fumar aumenta el riesgo de neumotórax espontáneo primario, mientras que las principales causas subyacentes del neumotórax secundario son la EPOC , el asma y la tuberculosis . [3] [4] Un neumotórax traumático puede desarrollarse a partir de un trauma físico en el pecho (incluida una lesión por explosión ) o de una complicación de una intervención de atención médica . [8] [9]

El diagnóstico de un neumotórax mediante examen físico solo puede ser difícil (particularmente en neumotórax más pequeños). [10] Por lo general, se usa una radiografía de tórax , una tomografía computarizada (TC) o una ecografía para confirmar su presencia. [5] Otras afecciones que pueden provocar síntomas similares incluyen hemotórax (acumulación de sangre en el espacio pleural), embolia pulmonar y ataque cardíaco . [2] [11] Una ampolla grande puede verse similar en una radiografía de tórax. [3]

Un pequeño neumotórax espontáneo generalmente se resuelve sin tratamiento y solo requiere monitoreo. [3] Este enfoque puede ser más apropiado en personas que no tienen una enfermedad pulmonar subyacente. [3] En un neumotórax más grande, o si hay dificultad para respirar, el aire se puede extraer con una jeringa o un tubo torácico conectado a un sistema de válvula unidireccional. [3] Ocasionalmente, es posible que se requiera cirugía si el drenaje del tubo no tiene éxito, o como medida preventiva, si ha habido episodios repetidos. [3] Los tratamientos quirúrgicos generalmente incluyen pleurodesis (en la que se induce a las capas de la pleura a adherirse) o pleurectomía (la extirpación quirúrgica de las membranas pleurales). [3] Alrededor de 17 a 23 casos de neumotórax ocurren por cada 100.000 personas por año. [3] [5] Son más comunes en hombres que en mujeres. [3]

Signos y síntomas

Ilustración que muestra un pulmón colapsado o neumotórax

Un neumotórax espontáneo primario (PSP) tiende a ocurrir en un adulto joven sin problemas pulmonares subyacentes y generalmente causa síntomas limitados. El dolor torácico y, en ocasiones, la disnea leve son las características de presentación predominantes habituales. [12] [13] Las personas afectadas por un PSP a menudo no son conscientes del peligro potencial y pueden esperar varios días antes de buscar atención médica. [14] Las PSP ocurren con mayor frecuencia durante los cambios en la presión atmosférica , lo que explica hasta cierto punto por qué los episodios de neumotórax pueden ocurrir en grupos. [13] Es raro que una PSP cause un neumotórax a tensión. [12]

Los neumotórax espontáneos secundarios (SSP), por definición, ocurren en personas con enfermedad pulmonar subyacente significativa. Los síntomas en los SSP tienden a ser más graves que en los PSP, ya que los pulmones no afectados generalmente no pueden reemplazar la pérdida de función en los pulmones afectados. La hipoxemia (niveles disminuidos de oxígeno en sangre) suele estar presente y puede observarse como cianosis (coloración azul de los labios y la piel). A veces se encuentra hipercapnia (acumulación de dióxido de carbono en la sangre); esto puede causar confusión y, si es muy grave, puede provocar coma . Por lo tanto, la aparición repentina de disnea en alguien con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística u otras enfermedades pulmonares graves debe impulsar investigaciones para identificar la posibilidad de un neumotórax. [12] [14]

El neumotórax traumático ocurre con mayor frecuencia cuando se perfora la pared torácica, como cuando una herida de arma blanca o de bala permite que entre aire en el espacio pleural , o porque alguna otra lesión mecánica del pulmón compromete la integridad de las estructuras afectadas. Se ha encontrado que los neumotórax traumáticos ocurren hasta en la mitad de todos los casos de traumatismo torácico, y solo las fracturas costales son más comunes en este grupo. El neumotórax puede estar oculto (no fácilmente aparente) en la mitad de estos casos, pero puede agrandarse, sobre todo si se requiere ventilación mecánica . [13] También se encuentran en personas que ya reciben ventilación mecánica por alguna otra razón. [13]

En el examen físico , los ruidos respiratorios (que se escuchan con un estetoscopio ) pueden disminuir en el lado afectado, en parte porque el aire en el espacio pleural amortigua la transmisión del sonido. Las medidas de conducción de vibraciones vocales a la superficie del tórax pueden alterarse. La percusión del tórax puede percibirse como hiperresonante (como un tambor retumbante), y la resonancia vocal y el frémito táctil pueden disminuir notablemente. Es importante destacar que el volumen del neumotórax puede no estar bien correlacionado con la intensidad de los síntomas experimentados por la víctima, [14] y los signos físicos pueden no ser evidentes si el neumotórax es relativamente pequeño. [13] [14]

Tensión neumotoraxica

Generalmente se considera que el neumotórax a tensión está presente cuando un neumotórax (primario espontáneo, secundario espontáneo o traumático) conduce a un deterioro significativo de la respiración y / o la circulación sanguínea . [15] El neumotórax a tensión tiende a ocurrir en situaciones clínicas como ventilación, reanimación, trauma o en personas con enfermedad pulmonar. [14] Es una emergencia médica y puede requerir tratamiento inmediato sin más investigaciones (consulte la sección Tratamiento ). [14] [15]

Los hallazgos más comunes en personas con neumotórax a tensión son dolor en el pecho y dificultad respiratoria, a menudo con un aumento de la frecuencia cardíaca ( taquicardia ) y respiración rápida ( taquipnea ) en las etapas iniciales. Otros hallazgos pueden incluir sonidos respiratorios más tranquilos en un lado del pecho, niveles bajos de oxígeno y presión arterial , y desplazamiento de la tráquea lejos del lado afectado. En raras ocasiones, puede haber cianosis (coloración azulada de la piel debido a niveles bajos de oxígeno), nivel alterado de conciencia , una nota de percusión hiperresonante en el examen del lado afectado con expansión y movimiento reducidos, dolor en el epigastrio (parte superior del abdomen), desplazamiento del latido del ápice (impulso cardíaco) y sonido resonante al tocar el esternón . [15]

El neumotórax a tensión también puede ocurrir en alguien que está recibiendo ventilación mecánica, en cuyo caso puede ser difícil de detectar ya que la persona generalmente recibe sedación ; a menudo se nota debido a un deterioro repentino de la condición. [15] Estudios recientes han demostrado que el desarrollo de las características de tensión puede no ser siempre tan rápido como se pensaba anteriormente. La desviación de la tráquea hacia un lado y la presencia de presión venosa yugular elevada (venas del cuello distendidas) no son signos clínicos fiables. [15]

Un dibujo esquemático de una ampolla y una ampolla, dos anomalías pulmonares que pueden romperse y provocar neumotórax.

Primaria espontánea

Los neumotórax espontáneos se dividen en dos tipos: primario , que ocurre en ausencia de una enfermedad pulmonar conocida, y secundario , que ocurre en alguien con una enfermedad pulmonar subyacente. [16] Se desconoce la causa del neumotórax espontáneo primario, pero los factores de riesgo establecidos incluyen ser del sexo masculino, tabaquismo y antecedentes familiares de neumotórax. [17] Fumar cannabis o tabaco aumenta el riesgo. [3] Los diversos mecanismos subyacentes sospechosos se analizan a continuación . [12] [13]

Secundario espontáneo

El neumotórax espontáneo secundario ocurre en el contexto de una variedad de enfermedades pulmonares. La más común es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que representa aproximadamente el 70% de los casos. [17] Las enfermedades pulmonares conocidas que pueden aumentar significativamente el riesgo de neumotórax son

Tipo Causas
Enfermedades de las vías respiratorias [12]EPOC (especialmente cuando hay enfisema y ampollas pulmonares ), asma aguda grave , fibrosis quística
Infecciones del pulmón [12]Neumonía por Pneumocystis (PCP), tuberculosis , neumonía necrotizante
Enfermedad pulmonar intersticial [12]Sarcoidosis , fibrosis pulmonar idiopática , histiocitosis X , linfangioleiomiomatosis (LAM)
Enfermedades del tejido conectivo [12]Artritis reumatoide , espondilitis anquilosante , polimiositis y dermatomiositis , esclerosis sistémica , síndrome de Marfan y síndrome de Ehlers-Danlos
Cáncer [12]Cáncer de pulmón , sarcomas que afectan al pulmón
Varios [13]Neumotórax catamenial (asociado con el ciclo menstrual y relacionado con la endometriosis en el pecho)

En los niños, las causas adicionales incluyen sarampión , equinococosis , inhalación de un cuerpo extraño y ciertas malformaciones congénitas ( malformación congénita de las vías respiratorias pulmonares y enfisema lobar congénito ). [18]

El 11,5% de las personas con neumotórax espontáneo tiene un familiar que ha sufrido previamente un neumotórax. Las afecciones hereditarias ( síndrome de Marfan , homocistinuria , síndromes de Ehlers-Danlos , deficiencia de alfa 1-antitripsina (que conduce a enfisema ) y síndrome de Birt-Hogg-Dubé ) se han relacionado con el neumotórax familiar. [19] Generalmente, estas afecciones también causan otros signos y síntomas, y el neumotórax no suele ser el hallazgo principal. [19] El síndrome de Birt-Hogg-Dubé es causado por mutaciones en el gen FLCN (ubicado en el cromosoma 17p 11.2), que codifica una proteína llamada foliculina . [18] [19] También se identificaron mutaciones de FLCN y lesiones pulmonares en casos familiares de neumotórax en los que no existen otras características del síndrome de Birt-Hogg-Dubé. [18] Además de las asociaciones genéticas, el haplotipo A 2 B 40 de HLA también es una predisposición genética a la PSP. [20] [21]

Traumático

Un neumotórax traumático puede ser el resultado de un traumatismo cerrado o de una lesión penetrante en la pared torácica. [13] El mecanismo más común se debe a la penetración de puntos óseos afilados en una nueva fractura de costilla , que daña el tejido pulmonar. [17] También se puede observar neumotórax traumático en las personas expuestas a explosiones , aunque no hay una lesión aparente en el tórax. [9]

Pueden clasificarse como "abiertos" o "cerrados". En un neumotórax abierto, hay un paso desde el entorno externo al espacio pleural a través de la pared torácica. Cuando se introduce aire en el espacio pleural a través de este pasaje, se conoce como "herida de succión en el pecho". Un neumotórax cerrado es cuando la pared torácica permanece intacta. [22]

Los procedimientos médicos, como la inserción de un catéter venoso central en una de las venas del tórax o la toma de muestras de biopsia del tejido pulmonar, pueden provocar neumotórax. La administración de ventilación con presión positiva , ya sea ventilación mecánica o ventilación no invasiva , puede resultar en un barotrauma (lesión relacionada con la presión) que conduce a un neumotórax. [13]

Los buzos que respiran desde un aparato submarino reciben gas respirable a presión ambiente , lo que hace que sus pulmones contengan gas a una presión superior a la atmosférica. Los buzos que respiran aire comprimido (como al bucear ) pueden sufrir un neumotórax como resultado del barotrauma por ascender solo 1 metro (3 pies) mientras aguantan la respiración con los pulmones completamente inflados. [23] Un problema adicional en estos casos es que aquellos con otras características de la enfermedad por descompresión generalmente se tratan en una cámara de buceo con terapia hiperbárica ; esto puede conducir a un pequeño neumotórax que se agranda rápidamente y causa características de tensión. [23]

Bebés recién nacidos

Los bebés recién nacidos entre los 3 y los 9 días de vida con bajo peso al nacer tienen un mayor riesgo de neumotórax. [24]

Tomografía computarizada del tórax que muestra un neumotórax en el lado izquierdo de la persona (lado derecho en la imagen). Hay un tubo torácico colocado (pequeña marca negra en el lado derecho de la imagen), se pueden ver la cavidad pleural llena de aire (negro) y las costillas (blanco). El corazón se puede ver en el centro.

La cavidad torácica es el espacio dentro del tórax que contiene los pulmones, el corazón y numerosos vasos sanguíneos importantes. A cada lado de la cavidad, una membrana pleural cubre la superficie del pulmón ( pleura visceral ) y también recubre el interior de la pared torácica ( pleura parietal ). Normalmente, las dos capas están separadas por una pequeña cantidad de líquido seroso lubricante . Los pulmones están completamente inflados dentro de la cavidad porque la presión dentro de las vías respiratorias es más alta que la presión dentro del espacio pleural. A pesar de la baja presión en el espacio pleural, el aire no ingresa a él porque no hay conexiones naturales a un pasaje que contenga aire y la presión de los gases en el torrente sanguíneo es demasiado baja para que sean forzados hacia el espacio pleural. [13] Por lo tanto, un neumotórax solo puede desarrollarse si se permite la entrada de aire, a través de daño a la pared torácica o daño al pulmón mismo, u ocasionalmente porque los microorganismos en el espacio pleural producen gas. [13]

Los defectos de la pared torácica suelen ser evidentes en casos de lesiones en la pared torácica, como heridas de arma blanca o de bala ("neumotórax abierto"). En los neumotórax espontáneos secundarios, las vulnerabilidades en el tejido pulmonar son causadas por una variedad de procesos patológicos, particularmente por la ruptura de ampollas (lesiones grandes que contienen aire) en casos de enfisema severo. Las áreas de necrosis (muerte del tejido) pueden precipitar episodios de neumotórax, aunque el mecanismo exacto no está claro. [12] Durante muchos años se pensó que el neumotórax espontáneo primario (PSP) era causado por " ampollas " (pequeñas lesiones llenas de aire justo debajo de la superficie pleural), que se presumía que eran más comunes en personas con riesgo clásico de neumotórax ( machos altos) debido a factores mecánicos. En la PSP, las ampollas se pueden encontrar en el 77% de los casos, en comparación con el 6% en la población general sin antecedentes de PSP. [25] Dado que no todos estos sujetos sanos desarrollan un neumotórax posteriormente, la hipótesis puede no ser suficiente para explicar todos los episodios; además, el neumotórax puede reaparecer incluso después del tratamiento quirúrgico de las ampollas. [13] Por lo tanto, se ha sugerido que la PSP también puede ser causada por áreas de ruptura (porosidad) en la capa pleural, que son propensas a romperse. [12] [13] [25] El tabaquismo también puede provocar inflamación y obstrucción de las vías respiratorias pequeñas , lo que explica el riesgo notablemente mayor de PSP en los fumadores. [14] Una vez que el aire deja de ingresar a la cavidad pleural, se reabsorbe gradualmente. [14]

El neumotórax a tensión ocurre cuando la abertura que permite que el aire ingrese al espacio pleural funciona como una válvula de una vía, lo que permite que entre más aire con cada respiración, pero que no escape. El cuerpo lo compensa aumentando la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (tamaño de cada respiración), empeorando el problema. A menos que se corrija, la hipoxia (disminución de los niveles de oxígeno) y el paro respiratorio eventualmente siguen. [15]

Los síntomas del neumotórax pueden ser vagos y no concluyentes, especialmente en aquellos con una PSP pequeña; Por lo general, se requiere confirmación con imágenes médicas . [14] Por el contrario, el neumotórax a tensión es una emergencia médica y puede tratarse antes de la obtención de imágenes, especialmente si hay hipoxia grave, presión arterial muy baja o un nivel de conciencia alterado. En el neumotórax a tensión, a veces se requieren radiografías si existen dudas sobre la ubicación anatómica del neumotórax. [15] [17]

Radiografía de pecho

Radiografía de tórax que muestra las características del neumotórax en el lado izquierdo de la persona (a la derecha en la imagen)

Una radiografía simple de tórax , idealmente con los haces de rayos X proyectados desde la espalda (posteroanterior o "PA") y durante la inspiración máxima (contener la respiración), es la primera investigación más apropiada. [26] No se cree que la toma de imágenes de forma rutinaria durante la espiración confiera algún beneficio. [27] Aún así, pueden ser útiles en la detección de un neumotórax cuando la sospecha clínica es alta pero, sin embargo, una radiografía inspiratoria parece normal. [28] Además, si la radiografía de AP no muestra un neumotórax pero hay una fuerte sospecha de uno, se pueden realizar radiografías laterales (con haces que se proyectan desde un lado), pero esta no es una práctica de rutina. [14] [18]

  • Radiografía de inspiración anteroposterior que muestra un neumotórax sutil del lado izquierdo causado por la inserción del puerto

  • Radiografía lateral inspirada al mismo tiempo, mostrando más claramente el neumotórax posteriormente en este caso

  • Radiografía anteroposterior espirada al mismo tiempo, mostrando más claramente el neumotórax en este caso

No es inusual que el mediastino (la estructura entre los pulmones que contiene el corazón, los grandes vasos sanguíneos y las grandes vías respiratorias) se desvíe del pulmón afectado debido a las diferencias de presión. Esto no es equivalente a un neumotórax a tensión, que está determinado principalmente por la constelación de síntomas, hipoxia y shock . [13]

El tamaño del neumotórax (es decir, el volumen de aire en el espacio pleural) se puede determinar con un grado razonable de precisión midiendo la distancia entre la pared torácica y el pulmón. Esto es relevante para el tratamiento, ya que los neumotórax más pequeños pueden tratarse de manera diferente. Un borde de aire de 2 cm significa que el neumotórax ocupa aproximadamente el 50% del hemitórax. [14] Las guías profesionales británicas han establecido tradicionalmente que la medición debe realizarse al nivel del hilio (donde los vasos sanguíneos y las vías respiratorias ingresan al pulmón) con 2 cm como punto de corte, [14] mientras que las guías estadounidenses establecen que la medición debe ser realizado en el ápice (parte superior) del pulmón con 3 cm diferenciando entre un neumotórax "pequeño" y uno "grande". [29] El último método puede sobrestimar el tamaño de un neumotórax si se localiza principalmente en el vértice, lo cual es una ocurrencia común. [14] Los diversos métodos tienen una correlación deficiente, pero son las mejores formas fácilmente disponibles para estimar el tamaño del neumotórax. [14] [18] La tomografía computarizada (ver más abajo) puede proporcionar una determinación más precisa del tamaño del neumotórax, pero no se recomienda su uso rutinario en este contexto. [29]

No todos los neumotórax son uniformes; algunos solo forman una bolsa de aire en un lugar particular del pecho. [14] Se pueden observar pequeñas cantidades de líquido en la radiografía de tórax ( hidroneumotórax ); esto puede ser sangre ( hemoneumotórax ). [13] En algunos casos, la única anomalía significativa puede ser el " signo del surco profundo ", en el que el espacio normalmente pequeño entre la pared torácica y el diafragma parece agrandado debido a la presencia anormal de líquido. [15]

Tomografía computarizada

TC con identificación de lesión pulmonar subyacente: una bulla apical en el lado derecho.

Una tomografía computarizada no es necesaria para el diagnóstico de neumotórax, pero puede ser útil en situaciones particulares. En algunas enfermedades pulmonares, especialmente enfisema, es posible que áreas pulmonares anormales como ampollas (sacos grandes llenos de aire) tengan el mismo aspecto que un neumotórax en la radiografía de tórax, y es posible que no sea seguro aplicar ningún tratamiento antes. se hace la distinción y antes de determinar la ubicación exacta y el tamaño del neumotórax. [14] En el traumatismo, donde puede no ser posible realizar una radiografía en posición vertical, la radiografía de tórax puede pasar por alto hasta un tercio de los neumotórax, mientras que la TC sigue siendo muy sensible . [17]

Otro uso de la TC es la identificación de lesiones pulmonares subyacentes. En el presunto neumotórax primario, puede ayudar a identificar ampollas o lesiones quísticas (antes del tratamiento, ver más adelante), y en el neumotórax secundario, puede ayudar a identificar la mayoría de las causas enumeradas anteriormente. [14] [18]

Ultrasonido

El ultrasonido se usa comúnmente en la evaluación de personas que han sufrido un trauma físico, por ejemplo, con el protocolo FAST . [30] La ecografía puede ser más sensible que las radiografías de tórax en la identificación de neumotórax después de un traumatismo cerrado en el tórax. [31] La ecografía también puede proporcionar un diagnóstico rápido en otras situaciones de emergencia y permitir la cuantificación del tamaño del neumotórax. Se pueden utilizar varias características particulares de la ecografía de tórax para confirmar o excluir el diagnóstico. [32] [33]

  • "> Reproducir medios

    Ecografía que muestra un neumotórax [34]

  • "> Reproducir medios

    Ecografía que muestra un falso punto pulmonar y no un neumotórax [35]

    • El tratamiento del neumotórax depende de varios factores y puede variar desde el alta con seguimiento temprano hasta la descompresión inmediata con aguja o la inserción de un tubo torácico . El tratamiento está determinado por la gravedad de los síntomas y los indicadores de enfermedad aguda , la presencia de una enfermedad pulmonar subyacente, el tamaño estimado del neumotórax en la radiografía y, en algunos casos, por la preferencia personal de la persona involucrada. [14]

    En el neumotórax traumático, generalmente se insertan tubos torácicos. Si se requiere ventilación mecánica, el riesgo de neumotórax a tensión aumenta considerablemente y es obligatoria la inserción de un tubo torácico. [13] [36] Cualquier herida abierta en el pecho debe cubrirse con un sello hermético, ya que conlleva un alto riesgo de provocar neumotórax a tensión. Idealmente, debería utilizarse un apósito llamado "sello de Asherman", ya que parece ser más eficaz que un apósito estándar de "tres lados". El sello de Asherman es un dispositivo especialmente diseñado que se adhiere a la pared torácica y, a través de un mecanismo similar a una válvula, permite que el aire escape pero no ingrese al tórax. [37]

    El neumotórax a tensión generalmente se trata con descompresión urgente con aguja. Esto puede ser necesario antes del transporte al hospital y puede ser realizado por un técnico médico de emergencia u otro profesional capacitado. [15] [37] La aguja o cánula se deja en su lugar hasta que se pueda insertar un tubo torácico. [15] [37] Si el neumotórax a tensión conduce a un paro cardíaco , la descompresión con aguja se realiza como parte de la reanimación, ya que puede restaurar el gasto cardíaco . [38]

    Conservador

    Los neumotórax espontáneos pequeños no siempre requieren tratamiento, ya que es poco probable que evolucionen a insuficiencia respiratoria o neumotórax a tensión y, por lo general, se resuelven espontáneamente. Este enfoque es más apropiado si el tamaño estimado del neumotórax es pequeño (definido como <50% del volumen del hemitórax), no hay disnea y no hay enfermedad pulmonar subyacente. [18] [29] Puede ser apropiado tratar una PSP más grande de manera conservadora si los síntomas son limitados. [14] A menudo no se requiere la admisión al hospital, siempre que se den instrucciones claras para regresar al hospital si los síntomas empeoran. Se pueden realizar más investigaciones de forma ambulatoria , momento en el que se repiten las radiografías para confirmar la mejoría y se dan consejos con respecto a la prevención de la recurrencia (ver más abajo). [14] Las tasas estimadas de reabsorción están entre el 1,25% y el 2,2% del volumen de la cavidad por día. Esto significaría que incluso un neumotórax completo se resolvería espontáneamente en un período de aproximadamente 6 semanas. [14] Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad que compare el tratamiento conservador con el no conservador. [39]

    Los neumotórax secundarios solo se tratan de forma conservadora si el tamaño es muy pequeño (1 cm o menos del borde de aire) y los síntomas son limitados. Por lo general, se recomienda la admisión al hospital. El oxígeno administrado a un caudal elevado puede acelerar la reabsorción hasta cuatro veces. [14] [40]

    Aspiración

    En una PSP grande (> 50%), o en una PSP asociada con disnea, algunas pautas recomiendan que la reducción del tamaño por aspiración es tan eficaz como la inserción de un tubo torácico. Esto implica la administración de anestésico local y la inserción de una aguja conectada a un grifo de tres vías; se eliminan hasta 2,5 litros de aire (en adultos). Si ha habido una reducción significativa en el tamaño del neumotórax en la radiografía posterior, el resto del tratamiento puede ser conservador. Se ha demostrado que este enfoque es eficaz en más del 50% de los casos. [12] [14] [18] En comparación con el drenaje por sonda, la aspiración de primera línea en la PSP reduce la cantidad de personas que requieren ingreso hospitalario, sin aumentar el riesgo de complicaciones. [41]

    La aspiración también puede considerarse en el neumotórax secundario de tamaño moderado (borde de aire de 1 a 2 cm) sin disnea, con la diferencia de que se requiere observación continua en el hospital incluso después de un procedimiento exitoso. [14] Las pautas profesionales estadounidenses establecen que todos los neumotórax grandes, incluso los debidos a PSP, deben tratarse con un tubo torácico. [29] Los neumotórax traumáticos iatrogénicos de tamaño moderado (debido a procedimientos médicos) pueden tratarse inicialmente con aspiración. [13]

    Tubo de cobre

    Un tubo torácico colocado a la derecha para un neumotórax.

    Un tubo torácico (o drenaje intercostal) es el tratamiento inicial más definitivo de un neumotórax. Por lo general, estos se insertan en un área debajo de la axila (axila) llamada " triángulo seguro ", donde se puede evitar el daño a los órganos internos; esto está delimitado por una línea horizontal al nivel del pezón y dos músculos de la pared torácica ( latissimus dorsi y pectoralis major ). Se aplica anestesia local. Se pueden utilizar dos tipos de tubos. En el neumotórax espontáneo, los tubos de calibre pequeño (menos de 14  F , 4,7 mm de diámetro) pueden insertarse mediante la técnica de Seldinger , y los tubos más grandes no tienen ninguna ventaja. [14] [42] En el neumotórax traumático, se utilizan tubos más grandes (28 F, 9,3 mm). [37] Cuando se colocan tubos torácicos debido a un traumatismo cerrado o penetrante, los antibióticos reducen los riesgos de complicaciones infecciosas. [43]

    Los tubos torácicos son necesarios en las PSP que no han respondido a la aspiración con aguja, en las SSP grandes (> 50%) y en los casos de neumotórax a tensión. Están conectados a un sistema de válvulas unidireccionales que permite que el aire escape, pero no vuelva a entrar, en el pecho. Esto puede incluir una botella con agua que funciona como un sello de agua o una válvula Heimlich . Normalmente no están conectados a un circuito de presión negativa, ya que esto daría como resultado una rápida reexpansión del pulmón y un riesgo de edema pulmonar ("edema pulmonar por reexpansión"). El tubo se deja en su lugar hasta que no se ve que sale aire de él durante un período de tiempo y los rayos X confirman la re-expansión del pulmón. [14] [18] [29]

    Si después de 2 a 4 días todavía hay evidencia de una fuga de aire, hay varias opciones disponibles. Se puede intentar la succión con presión negativa (a presiones bajas de –10 a –20  cmH 2 O ) a un caudal alto, particularmente en PSP; se cree que esto puede acelerar la curación de la fuga. De lo contrario, es posible que se requiera cirugía, especialmente en SSP. [14]

    Los tubos de tórax se utilizan de primera línea cuando se produce un neumotórax en personas con SIDA , generalmente debido a una neumonía por neumocistis subyacente (PCP), ya que esta afección se asocia con una fuga de aire prolongada. El neumotórax bilateral (neumotórax en ambos lados) es relativamente común en personas con neumonía por pneumocystis y, a menudo, se requiere cirugía. [14]

    Es posible que una persona con un tubo torácico sea manejada en un entorno de atención ambulatoria mediante el uso de una válvula de Heimlich, aunque la investigación para demostrar la equivalencia con la hospitalización ha sido de calidad limitada. [44]

    Pleurodesis y cirugía

    La pleurodesis es un procedimiento que elimina permanentemente el espacio pleural y une el pulmón a la pared torácica. No se ha realizado ningún estudio a largo plazo (20 años o más) sobre sus consecuencias. Se logran buenos resultados a corto plazo con una toracotomía (apertura quirúrgica del tórax) con identificación de cualquier fuente de fuga de aire y grapado de ampollas seguido de pleurectomía (extracción del revestimiento pleural) de la capa pleural externa y abrasión pleural (raspado de la pleura) de la capa interna. Durante el proceso de curación, el pulmón se adhiere a la pared torácica, obliterando eficazmente el espacio pleural. Las tasas de recurrencia son aproximadamente del 1%. [12] [14] El dolor postoracotomía es relativamente común.

    Cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) resección en cuña

    Un enfoque menos invasivo es la toracoscopia , generalmente en forma de un procedimiento llamado cirugía toracoscópica asistida por video (VATS). Los resultados de la abrasión pleural basada en VATS son ligeramente peores que los obtenidos mediante toracotomía a corto plazo, pero producen cicatrices más pequeñas en la piel. [12] [14] En comparación con la toracotomía abierta, la VATS ofrece estadías hospitalarias más cortas, menor necesidad de control del dolor posoperatorio y menor riesgo de problemas pulmonares después de la cirugía. [14] La VATS también se puede utilizar para lograr la pleurodesis química; esto implica la insuflación de talco , que activa una reacción inflamatoria que hace que el pulmón se adhiera a la pared torácica. [12] [14]

    Si ya hay un tubo torácico colocado, se pueden instilar varios agentes a través del tubo para lograr una pleurodesis química , como talco, tetraciclina , minociclina o doxiciclina . Los resultados de la pleurodesis química tienden a ser peores que cuando se utilizan abordajes quirúrgicos, [12] [14] pero se ha encontrado que la pleurodesis con talco tiene pocas consecuencias negativas a largo plazo en personas más jóvenes. [12]

    Cuidado por los convalecientes

    Si el neumotórax ocurre en un fumador, esto se considera una oportunidad para enfatizar el riesgo notablemente mayor de recurrencia en aquellos que continúan fumando y los muchos beneficios de dejar de fumar . [14] Puede ser aconsejable que alguien no trabaje hasta una semana después de un neumotórax espontáneo. Si la persona normalmente realiza un trabajo manual pesado, es posible que se requieran varias semanas. Aquellos que se han sometido a pleurodesis pueden necesitar de dos a tres semanas de descanso para recuperarse. [45]

    Se desaconseja viajar en avión hasta siete días después de la resolución completa de un neumotórax si no ocurre una recurrencia. [14] El buceo submarino se considera peligroso después de un episodio de neumotórax, a menos que se haya realizado un procedimiento preventivo. Las pautas profesionales sugieren que la pleurectomía se realice en ambos pulmones y que las pruebas de función pulmonar y la tomografía computarizada se normalicen antes de reanudar el buceo. [14] [29] Los pilotos de aeronaves también pueden requerir evaluación para cirugía. [14]

    Periodo neonatal

    Para los recién nacidos con neumotórax, se han sugerido diferentes estrategias de manejo, incluida la observación cuidadosa, la toracocentesis (aspiración con aguja) o la inserción de un tubo torácico . [24] La aspiración con aguja puede reducir la necesidad de un tubo torácico, sin embargo, la eficacia y seguridad de ambos procedimientos invasivos no se han estudiado completamente. [24]

    Se puede recomendar un procedimiento preventivo ( toracotomía o toracoscopia con pleurodesis) después de un episodio de neumotórax, con la intención de prevenir la recurrencia. La evidencia sobre el tratamiento más efectivo aún es contradictoria en algunas áreas, y existe una variación entre los tratamientos disponibles en Europa y los EE. UU. [12] No todos los episodios de neumotórax requieren tales intervenciones; la decisión depende en gran medida de la estimación del riesgo de recurrencia. Estos procedimientos a menudo se recomiendan después de la aparición de un segundo neumotórax. [46] Es posible que se deba considerar la cirugía si alguien ha experimentado neumotórax en ambos lados ("bilateral"), episodios secuenciales que involucran a ambos lados o si un episodio se asoció con el embarazo. [14]

    Se cree que la tasa de incidencia anual ajustada por edad (AAIR) de PSP es de tres a seis veces más alta en hombres que en mujeres. Fishman [47] [48] cita AAIR de 7,4 y 1,2 casos por 100.000 personas-año en hombres y mujeres, respectivamente. La altura significativamente por encima del promedio también se asocia con un mayor riesgo de PSP: en personas que miden al menos 76 pulgadas (1,93 metros) de altura, el AAIR es de aproximadamente 200 casos por 100,000 personas-año. La estructura delgada también parece aumentar el riesgo de PSP. [47]

    El riesgo de contraer un primer neumotórax espontáneo es elevado entre los fumadores masculinos y femeninos por factores de aproximadamente 22 y 9, respectivamente, en comparación con los no fumadores emparejados del mismo sexo. [49] Las personas que fuman con mayor intensidad tienen un mayor riesgo, con un efecto "mayor que lineal"; los hombres que fuman 10 cigarrillos al día tienen un riesgo aproximadamente 20 veces mayor que los no fumadores comparables, mientras que los fumadores que consumen 20 cigarrillos al día muestran un riesgo estimado de 100 veces mayor. [47]

    En el neumotórax espontáneo secundario, la AAIR anual estimada es de 6,3 y 2,0 casos por 100.000 personas-año para hombres y mujeres, [20] [50] respectivamente, y el riesgo de recurrencia depende de la presencia y gravedad de cualquier enfermedad pulmonar subyacente. Una vez que ha ocurrido un segundo episodio, existe una alta probabilidad de episodios posteriores posteriores. [12] La incidencia en niños no ha sido bien estudiada, [18] pero se estima entre 5 y 10 casos por 100,000 personas-año. [51]

    La muerte por neumotórax es muy poco común (excepto en neumotórax a tensión). Las estadísticas británicas muestran una tasa de mortalidad anual de 1,26 y 0,62 muertes por millón de personas-año en hombres y mujeres, respectivamente. [14] Se observa un riesgo de muerte significativamente mayor en las víctimas mayores y en aquellas con neumotórax secundarios. [12]

    Una descripción temprana del neumotórax traumático secundario a fracturas costales aparece en Imperial Surgery por el cirujano turco Şerafeddin Sabuncuoğlu (1385-1468), que también recomienda un método de aspiración simple. [52]

    El neumotórax fue descrito en 1803 por Jean Marc Gaspard Itard , un estudiante de René Laennec , quien proporcionó una descripción extensa del cuadro clínico en 1819. [53] Si bien Itard y Laennec reconocieron que algunos casos no se debían a tuberculosis (entonces el más común causa), el concepto de neumotórax espontáneo en ausencia de tuberculosis (neumotórax primario) fue reintroducido por el médico danés Hans Kjærgaard en 1932. [14] [25] [54] En 1941, los cirujanos Tyson y Crandall introdujeron la abrasión pleural para la tratamiento del neumotórax. [14] [55]

    Antes del advenimiento de los medicamentos contra la tuberculosis , los proveedores de atención médica causaban neumotórax intencionalmente en personas con tuberculosis en un esfuerzo por colapsar un lóbulo , o todo el pulmón , alrededor de una lesión cavitada . Esto se conocía como "descansar el pulmón". Fue introducido por el cirujano italiano Carlo Forlanini en 1888 y publicitado por el cirujano estadounidense John Benjamin Murphy a principios del siglo XX (después de descubrir el mismo procedimiento de forma independiente). Murphy utilizó la (entonces) tecnología de rayos X recientemente descubierta para crear neumotórax del tamaño correcto. [56]

    La palabra neumotórax proviene del griego pneumo, que significa aire y tórax, que significa pecho. [57] Su plural es neumotórax.

    Los animales no humanos pueden experimentar neumotórax tanto espontáneo como traumático. El neumotórax espontáneo se clasifica, como en los seres humanos, en primario o secundario, mientras que el neumotórax traumático se divide en abierto y cerrado (con o sin daño de la pared torácica). [58] El diagnóstico puede ser evidente para el médico veterinario porque el animal presenta dificultad para respirar o tiene una respiración superficial. Los neumotórax pueden surgir de lesiones pulmonares (como ampollas) o de un traumatismo en la pared torácica. [59] En los caballos, el neumotórax traumático puede afectar a ambos hemitórax, ya que el mediastino está incompleto y existe una conexión directa entre las dos mitades del tórax. [60] El neumotórax a tensión, cuya presencia puede sospecharse debido al rápido deterioro de la función cardíaca, la ausencia de ruidos pulmonares en todo el tórax y un tórax en forma de barril, se trata con una incisión en el tórax del animal para aliviar la presión, seguida de inserción de un tubo torácico. [61] Para el neumotórax espontáneo, se ha descrito el uso de la TC para el diagnóstico en perros [62] y cerdos Kunekune. [63]

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    Clasificación
    D
    • ICD - 10 : J93 , P25.1 , S27.0
    • ICD - 9-CM : 512 , 860
    • OMIM : 173600
    • DeCS : D011030
    • Enfermedades DB : 10195
    Recursos externos
    • MedlinePlus : 000087
    • eMedicine : artículo / artículo 432979 / artículo 424547 / artículo 360796 / artículo 808162 / artículo 827551/1003552
    • Paciente Reino Unido : neumotórax