El control de la temperatura dirigida ( TTM ) anteriormente conocido como hipotermia terapéutica o hipotermia protectora es un tratamiento activo que intenta alcanzar y mantener una temperatura corporal específica en una persona durante un período de tiempo específico en un esfuerzo por mejorar los resultados de salud durante la recuperación después de un período de detuvo el flujo de sangre al cerebro. [1] Esto se hace en un intento de reducir el riesgo de lesión tisular por falta de flujo sanguíneo . [2] Los períodos de flujo sanguíneo deficiente pueden deberse a un paro cardíaco o al bloqueo de una arteria por un coágulo, como en el caso de unaaccidente cerebrovascular . [3]
Gestión de temperatura dirigida | |
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Otros nombres | Hipotermia terapéutica |
ICD-10-PCS | 6A4 |
Malla | C18.452.394.750 |
Código OPS-301 | 8-607 |
El manejo específico de la temperatura mejora la supervivencia y la función cerebral después de la reanimación de un paro cardíaco. [4] La evidencia respalda su uso después de ciertos tipos de paro cardíaco en los que un individuo no recupera el conocimiento . [1] Tanto 33 ° C (91 ° F) como 36 ° C (97 ° F) parecen producir resultados similares. [5] [6] El manejo específico de la temperatura después de una lesión cerebral traumática no tiene un beneficio claro. [7] Si bien se asocian con algunas complicaciones, generalmente son leves. [8]
Se cree que el control de la temperatura dirigida previene las lesiones cerebrales mediante varios métodos que incluyen la disminución de la demanda de oxígeno del cerebro, la reducción de la producción de neurotransmisores como el glutamato y la reducción de los radicales libres que podrían dañar el cerebro. La disminución de la temperatura corporal se puede lograr por muchos medios, incluido el uso de mantas de enfriamiento, cascos de enfriamiento, catéteres de enfriamiento, bolsas de hielo y lavado con agua helada .
Usos médicos
La gestión de temperatura dirigida se puede utilizar en las siguientes condiciones:
Paro cardiaco
Las pautas de ILCOR de 2013 y de la American Heart Association de 2010 apoyan el uso de enfriamiento después de la reanimación de un paro cardíaco. [1] [5] Estas recomendaciones se basaron en gran medida en dos ensayos de 2002 que mostraron una mejor supervivencia y función cerebral cuando se enfría a 32-34 ° C (90-93 ° F) después de un paro cardíaco. [2] [9]
Sin embargo, investigaciones más recientes sugieren que el enfriamiento a 33 ° C (91 ° F) no tiene ningún beneficio en comparación con un enfriamiento menos agresivo solo a una temperatura casi normal de 36 ° C (97 ° F); parece que el enfriamiento es efectivo porque previene la fiebre, una complicación común que se observa después de un paro cardíaco. [10] No hay diferencia en la calidad de vida a largo plazo después de un enfriamiento leve en comparación con un enfriamiento más severo. [11]
En los niños, después de un paro cardíaco, el enfriamiento no parece útil a partir de 2018. [12]
Encefalopatía neonatal
Se ha demostrado que la terapia con hipotermia para la encefalopatía neonatal mejora los resultados de los recién nacidos afectados por hipoxia-isquemia perinatal, encefalopatía isquémica hipóxica o asfixia al nacer . Una revisión Cochrane de 2013 encontró que es útil en bebés nacidos a término con encefalopatía. [13] El enfriamiento selectivo de todo el cuerpo o de la cabeza a 33-34 ° C (91-93 ° F), iniciado dentro de las seis horas posteriores al nacimiento y continuado durante 72 horas, reduce la mortalidad y reduce la parálisis cerebral y los déficits neurológicos en los sobrevivientes. [ cita requerida ]
Efectos adversos
Las posibles complicaciones pueden incluir: infección, sangrado, arritmias y niveles altos de azúcar en sangre . [14] Una revisión encontró un mayor riesgo de neumonía y sepsis, pero no el riesgo general de infección. [15] Otra revisión encontró una tendencia hacia un aumento del sangrado pero no un aumento del sangrado severo. [16] La hipotermia induce una "diuresis fría" que puede provocar anomalías electrolíticas, específicamente hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, así como hipovolemia. [17]
Mecanismo
El primer fundamento de los efectos de la hipotermia como neuroprotector se centró en la ralentización del metabolismo celular resultante de una caída de la temperatura corporal. Por cada descenso de un grado Celsius en la temperatura corporal, el metabolismo celular se ralentiza entre un 5% y un 7%. [18] En consecuencia, la mayoría de las hipótesis iniciales sugirieron que la hipotermia reduce los efectos dañinos de la isquemia al disminuir la necesidad de oxígeno del cuerpo. [19] El énfasis inicial en el metabolismo celular explica por qué los primeros estudios se centraron casi exclusivamente en la aplicación de hipotermia profunda, ya que estos investigadores creían que los efectos terapéuticos de la hipotermia se correlacionaban directamente con el grado de disminución de la temperatura. [20]
En el caso especial de los lactantes que sufren asfixia perinatal, parece que la apoptosis es una causa importante de muerte celular y que la terapia con hipotermia para la encefalopatía neonatal interrumpe la vía apoptótica. En general, la muerte celular no es causada directamente por la privación de oxígeno, sino que ocurre indirectamente como resultado de la cascada de eventos posteriores. Las células necesitan oxígeno para crear ATP , una molécula utilizada por las células para almacenar energía, y las células necesitan ATP para regular los niveles de iones intracelulares. El ATP se utiliza para alimentar tanto la importación de iones necesarios para la función celular como la eliminación de iones que son dañinos para la función celular. Sin oxígeno, las células no pueden fabricar el ATP necesario para regular los niveles de iones y, por lo tanto, no pueden evitar que el entorno intracelular se acerque a la concentración de iones del entorno exterior. No es la privación de oxígeno en sí lo que precipita la muerte celular, sino que sin oxígeno la célula no puede producir el ATP que necesita para regular las concentraciones de iones y mantener la homeostasis. [19]
En particular, incluso una pequeña caída de temperatura fomenta la estabilidad de la membrana celular durante los períodos de privación de oxígeno. Por esta razón, una caída en la temperatura corporal ayuda a prevenir la entrada de iones no deseados durante una lesión isquémica. Al hacer que la membrana celular sea más impermeable, la hipotermia ayuda a prevenir la cascada de reacciones provocadas por la falta de oxígeno. Incluso los descensos moderados de temperatura fortalecen la membrana celular, lo que ayuda a minimizar cualquier alteración del entorno celular. Al moderar la alteración de la homeostasis causada por un bloqueo del flujo sanguíneo que muchos ahora postulan, resulta en la capacidad de la hipotermia para minimizar el trauma resultante de las lesiones isquémicas. [19]
El control de la temperatura dirigida también puede ayudar a reducir la lesión por reperfusión , el daño causado por el estrés oxidativo cuando se restablece el suministro de sangre a un tejido después de un período de isquemia. Durante la reperfusión se producen diversas respuestas inmunitarias inflamatorias. Estas respuestas inflamatorias provocan un aumento de la presión intracraneal, lo que conduce a lesión celular y, en algunas situaciones, muerte celular. Se ha demostrado que la hipotermia ayuda a moderar la presión intracraneal y, por lo tanto, minimiza los efectos nocivos de las respuestas inmunitarias inflamatorias de un paciente durante la reperfusión. La oxidación que ocurre durante la reperfusión también aumenta la producción de radicales libres . Dado que la hipotermia reduce tanto la presión intracraneal como la producción de radicales libres, este podría ser otro mecanismo de acción más para el efecto terapéutico de la hipotermia. [19] La activación abierta de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA) después de lesiones cerebrales puede conducir a la entrada de calcio que desencadena la muerte neuronal a través de los mecanismos de excitotoxicidad. [21]
Métodos
Existen varios métodos mediante los cuales se induce la hipotermia. [14] Estos incluyen: catéteres de enfriamiento, mantas de enfriamiento y aplicación de hielo alrededor del cuerpo, entre otros. [14] [22] A partir de 2013, no está claro si un método es mejor que los demás. [22] Si bien se puede administrar líquido intravenoso frío para iniciar el proceso, se requieren métodos adicionales para mantener a la persona fría. [14]
Se debe medir la temperatura corporal central (ya sea a través del esófago, el recto, la vejiga en aquellos que producen orina o dentro de la arteria pulmonar) para guiar el enfriamiento. [14] Se debe evitar una temperatura por debajo de 30 ° C (86 ° F), ya que los eventos adversos aumentan significativamente. [22] La persona debe mantenerse a la temperatura objetivo más o menos medio grado Celsius durante 24 horas. [22] El recalentamiento debe realizarse lentamente con velocidades sugeridas de 0,1 a 0,5 ° C (0,18 a 0,90 ° F) por hora. [22]
La gestión de la temperatura específica debe iniciarse lo antes posible. [23] La temperatura objetivo debe alcanzarse antes de las 8 horas. [22] El control de la temperatura dirigida sigue siendo parcialmente eficaz incluso cuando se inicia hasta 6 horas después del colapso. [24]
Antes de la inducción del control de la temperatura dirigida, se deben administrar agentes farmacológicos para controlar los escalofríos. Cuando la temperatura corporal desciende por debajo de cierto umbral, por lo general alrededor de 36 ° C (97 ° F), la gente puede comenzar a temblar. [25] Parece que, independientemente de la técnica utilizada para inducir la hipotermia, las personas comienzan a temblar cuando la temperatura desciende por debajo de este umbral. [25] Los medicamentos que se usan comúnmente para prevenir y tratar los escalofríos en el manejo de la temperatura específica incluyen acetaminofén , buspirona , opioides como petidina (meperidina), dexmedetomidina , fentanilo y / o propofol . [26] Si los escalofríos no se pueden controlar con estos medicamentos, los pacientes a menudo se colocan bajo anestesia general y / o se les administran medicamentos paralizantes como el vecuronio . Las personas deben recalentarse lenta y constantemente para evitar picos dañinos en la presión intracraneal. [24]
Catéteres de enfriamiento
Los catéteres de enfriamiento se insertan en una vena femoral. La solución salina enfriada se hace circular a través de un tubo recubierto de metal o un globo en el catéter. La solución salina enfría todo el cuerpo de la persona al reducir la temperatura de la sangre de una persona. Los catéteres reducen la temperatura a velocidades que varían de 1,5 a 2 ° C (2,7 a 3,6 ° F) por hora. Mediante el uso de la unidad de control, los catéteres pueden llevar la temperatura corporal a 0,1 ° C (0,18 ° F) del nivel objetivo. Además, los catéteres pueden elevar la temperatura a un ritmo constante, lo que ayuda a evitar aumentos dañinos de la presión intracraneal. Varios estudios han demostrado que el control de la temperatura dirigida a través de un catéter es seguro y eficaz. [27] [28] [29] [30] [31]
Los eventos adversos asociados con esta técnica invasiva incluyen sangrado, infección, punción vascular y trombosis venosa profunda (TVP). [32] La infección causada por los catéteres de enfriamiento es particularmente dañina, ya que las personas reanimadas son muy vulnerables a las complicaciones asociadas con las infecciones. [33] El sangrado representa un peligro significativo, debido a la disminución del umbral de coagulación causado por la hipotermia. El riesgo de trombosis venosa profunda puede ser la complicación médica más urgente. [ cita requerida ]
La trombosis venosa profunda se puede caracterizar como un evento médico en el que se forma un coágulo de sangre en una vena profunda, generalmente la vena femoral. Esta afección puede volverse potencialmente fatal si el coágulo viaja a los pulmones y causa una embolia pulmonar . Otro problema potencial con los catéteres de enfriamiento es la posibilidad de bloquear el acceso a la vena femoral, que es un sitio que normalmente se usa para una variedad de otros procedimientos médicos, incluida la angiografía del sistema venoso y el lado derecho del corazón. Sin embargo, la mayoría de los catéteres de enfriamiento son catéteres de triple lumen, y la mayoría de las personas después de la parada requerirán un acceso venoso central. A diferencia de los métodos no invasivos que pueden ser administrados por enfermeras, la inserción de catéteres de enfriamiento debe ser realizada por un médico completamente capacitado y familiarizado con el procedimiento. La demora entre la identificación de una persona que podría beneficiarse del procedimiento y la llegada de un radiólogo intervencionista u otro médico para realizar la inserción puede minimizar algunos de los beneficios del enfriamiento más rápido de los métodos invasivos. [ cita requerida ]
Enfriamiento evaporativo transnasal
El enfriamiento por evaporación transnasal es un método para inducir el proceso de hipotermia y proporciona un medio de enfriamiento continuo de una persona a lo largo de las primeras etapas del control de temperatura específico y durante el movimiento en todo el entorno del hospital. Esta técnica utiliza dos cánulas, insertadas en la cavidad nasal de una persona, para administrar un aerosol de niebla refrigerante que se evapora directamente debajo del cerebro y la base del cráneo. A medida que la sangre pasa por el área de enfriamiento, reduce la temperatura en el resto del cuerpo. [ cita requerida ]
El método es lo suficientemente compacto como para ser utilizado en el punto de paro cardíaco, durante el transporte en ambulancia o dentro del hospital propiamente dicho. Su objetivo es reducir rápidamente la temperatura de la persona a menos de 34 ° C (93 ° F) mientras apunta al cerebro como la primera área de enfriamiento. La investigación sobre el dispositivo ha mostrado tasas de enfriamiento de 2.6 ° C (4.7 ° F) por hora en el cerebro (medido a través de la medición timpánica infrarroja) y 1.6 ° C (2.9 ° F) por hora para la reducción de la temperatura corporal central. [34] [35]
Mantas de agua
Con estas tecnologías, el agua fría circula a través de una manta o un chaleco envolvente para el torso y vendas para las piernas. Para bajar la temperatura con una velocidad óptima, el 70% de la superficie de una persona debe cubrirse con mantas de agua. El tratamiento representa el medio más estudiado de controlar la temperatura corporal. Las mantas de agua reducen la temperatura de una persona exclusivamente al enfriar la piel de una persona y, por lo tanto, no requieren procedimientos invasivos. [ cita requerida ]
Las mantas de agua poseen varias cualidades indeseables. Son susceptibles a fugas, lo que puede representar un peligro eléctrico, ya que se utilizan muy cerca de equipos médicos que funcionan con electricidad. [36] La Administración de Drogas y Alimentos también ha informado de varios casos de mantas de enfriamiento externas que causan quemaduras importantes en la piel de la persona. Otros problemas con el enfriamiento externo incluyen un exceso de temperatura (el 20% de las personas tendrá un exceso de temperatura), un tiempo de inducción más lento que el enfriamiento interno, una mayor respuesta compensatoria, una disminución del acceso del paciente y la interrupción del enfriamiento para procedimientos invasivos como el cateterismo cardíaco. [37]
Si la terapia con mantas de agua se administra junto con dos litros de solución salina intravenosa fría, las personas pueden enfriarse a 33 ° C (91 ° F) en 65 minutos. [ cita requerida ] La mayoría de las máquinas ahora vienen con sondas de temperatura central. Cuando se inserta en el recto , se monitorea la temperatura corporal central y la retroalimentación a la máquina permite cambios en la manta de agua para lograr la temperatura deseada. En el pasado, algunos de los modelos de máquinas de enfriamiento produjeron un exceso en la temperatura objetivo y enfriaron a las personas a niveles por debajo de 32 ° C (90 ° F), lo que resultó en un aumento de los eventos adversos. También han recalentado a los pacientes a un ritmo demasiado rápido, lo que ha provocado picos en la presión intracraneal. Algunos de los nuevos modelos tienen más software que intenta prevenir este rebasamiento utilizando agua más caliente cuando la temperatura objetivo es cercana y evitando cualquier rebasamiento. Algunas de las nuevas máquinas ahora también tienen 3 velocidades de enfriamiento y calentamiento; una tasa de recalentamiento con una de estas máquinas permite recalentar al paciente a una tasa muy lenta de solo 0.17 ° C (0.31 ° F) por hora en el "modo automático", lo que permite el recalentamiento de 33 ° C (91 ° F) a 37 ° C (99 ° F) durante 24 horas.
Gorras geniales
Hay una serie de cascos y gorros para enfriar la cabeza no invasivos diseñados para apuntar al enfriamiento del cerebro. [38] Una gorra de hipotermia generalmente está hecha de un material sintético como neopreno, silicona o poliuretano y se llena con un agente refrescante como hielo o gel que se enfría a una temperatura muy fría, de -25 a -30 ° C ( −13 a −22 ° F), antes de la aplicación o enfriado continuamente por una unidad de control auxiliar. Sus usos más notables son para prevenir o reducir la alopecia en la quimioterapia, [39] y para prevenir la parálisis cerebral en bebés que nacen con encefalopatía isquémica hipóxica . [40] [ necesita actualización ] En la iteración de enfriamiento continuo, el refrigerante se enfría con la ayuda de un compresor y se bombea a través de la tapa de enfriamiento. La circulación se regula mediante válvulas y sensores de temperatura en la tapa. Si la temperatura se desvía o si se detectan otros errores, se activa un sistema de alarma. La iteración congelada implica la aplicación continua de tapas llenas de gel Crylon enfriado a -30 ° C (-22 ° F) en el cuero cabelludo antes, durante y después de la quimioterapia intravenosa. A medida que las tapas se calientan en la cabeza, se deben tener a mano varias tapas enfriadas y se deben aplicar cada 20 a 30 minutos.
Historia
La hipotermia se ha aplicado terapéuticamente desde la antigüedad. El médico griego Hipócrates , homónimo del Juramento Hipocrático , defendía el envasado de soldados heridos en nieve y hielo. [19] El cirujano napoleónico Baron Dominique Jean Larrey registró que los oficiales que se mantenían más cerca del fuego sobrevivían con menos frecuencia que los soldados de infantería mínimamente mimados. [19] En los tiempos modernos, el primer artículo médico sobre la hipotermia se publicó en 1945. [19] Este estudio se centró en los efectos de la hipotermia en pacientes que sufrían de lesiones graves en la cabeza. En la década de 1950, la hipotermia recibió su primera aplicación médica, utilizándose en la cirugía de aneurisma intracerebral para crear un campo sin sangre. [19] La mayor parte de la investigación inicial se centró en las aplicaciones de la hipotermia profunda , definida como una temperatura corporal de 20 a 25 ° C (68 a 77 ° F). Una caída tan extrema de la temperatura corporal trae consigo una gran cantidad de efectos secundarios, que hicieron que el uso de hipotermia profunda no fuera práctico en la mayoría de las situaciones clínicas.
Este período también vio una investigación esporádica de formas más leves de hipotermia, definiéndose la hipotermia leve como una temperatura corporal de 32 a 34 ° C (90 a 93 ° F). En la década de 1950, el doctor Rosomoff demostró en perros los efectos positivos de la hipotermia leve después de una isquemia cerebral y una lesión cerebral traumática. [19] En la década de 1980, estudios adicionales en animales indicaron la capacidad de la hipotermia leve para actuar como un neuroprotector general después de un bloqueo del flujo sanguíneo al cerebro. Estos datos en animales fueron respaldados por dos estudios en humanos importantes que fueron publicados simultáneamente en 2002 por el New England Journal of Medicine . [41] Ambos estudios, uno realizado en Europa y el otro en Australia, demostraron los efectos positivos de la hipotermia leve aplicada después de un paro cardíaco. [9] En respuesta a esta investigación, en 2003 la Asociación Estadounidense del Corazón (AHA) y el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR) respaldaron el uso de control de temperatura dirigido después de un paro cardíaco. [42] Actualmente, un porcentaje cada vez mayor de hospitales de todo el mundo incorporan las pautas de la AHA / ILCOR e incluyen terapias hipotérmicas en su paquete estándar de atención para pacientes que sufren un paro cardíaco. [41] Algunos investigadores llegan a afirmar que la hipotermia representa un mejor neuroprotector después de un bloqueo de la sangre en el cerebro que cualquier fármaco conocido. [25] Durante este mismo período, un esfuerzo de investigación particularmente exitoso mostró que la hipotermia es un tratamiento muy eficaz cuando se aplica a los recién nacidos después de la asfixia al nacer . El metanálisis de una serie de grandes ensayos controlados aleatorios mostró que la hipotermia durante 72 horas comenzó dentro de las 6 horas posteriores al nacimiento y aumentó significativamente la posibilidad de supervivencia sin daño cerebral. [43]
Investigar
TTM se ha estudiado en varios escenarios de uso en los que no se ha encontrado que sea útil o aún se está investigando.
Carrera
Actualmente no hay evidencia que respalde el uso de control de temperatura específico en humanos y no se han completado los ensayos clínicos. [44] La mayoría de los datos sobre la eficacia de la hipotermia en el tratamiento del accidente cerebrovascular se limitan a estudios en animales. Estos estudios se han centrado principalmente en el accidente cerebrovascular isquémico en contraposición al accidente cerebrovascular hemorrágico , ya que la hipotermia se asocia con un umbral de coagulación más bajo. En estos estudios con animales, la hipotermia se representó como un neuroprotector eficaz . [45] Se descubrió que el uso de hipotermia para controlar la presión intracraneal (PIC) después de un accidente cerebrovascular isquémico es seguro y práctico. [46]
Lesión traumática del cerebro o de la médula espinal
Los estudios en animales han demostrado el beneficio del manejo específico de la temperatura en lesiones traumáticas del sistema nervioso central (SNC). Los ensayos clínicos han mostrado resultados mixtos con respecto a la temperatura óptima y el retraso del enfriamiento. Se cree que alcanzar temperaturas terapéuticas de 33 ° C (91 ° F) previene lesiones neurológicas secundarias después de un traumatismo grave del SNC. [47] Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios sobre lesión cerebral traumática (LCT) sugiere que no hay evidencia de que la hipotermia sea beneficiosa. [48] [ necesita actualización ]
Neurocirugía
En 2015, la hipotermia no había mostrado mejoras en los resultados neurológicos o en la mortalidad en neurocirugía. [49]
Ver también
- Parada circulatoria hipotérmica profunda
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enlaces externos
- La Sociedad Estadounidense de Medicina Hipotérmica
- Hipotermia terapéutica y manejo de la temperatura