La depresión resistente al tratamiento ( TRD ) es un término utilizado en psiquiatría clínica para describir una condición que afecta a personas con trastorno depresivo mayor (TDM) que no responden adecuadamente a un curso de medicación antidepresiva adecuada dentro de un cierto tiempo. [1] Las definiciones típicas de TRD varían y no incluyen una resistencia a las terapias psicológicas. La respuesta inadecuada se ha definido tradicionalmente como ninguna respuesta clínica (p. Ej., Ausencia de mejoría en los síntomas depresivos). Sin embargo, muchos médicos consideran que una respuesta es inadecuada si la persona no logra la remisión completa de los síntomas. [2]Las personas con depresión resistente al tratamiento que no responden adecuadamente al tratamiento con antidepresivos a veces se denominan pseudoorresistentes. [3] Algunos factores que contribuyen a un tratamiento inadecuado son: interrupción temprana del tratamiento, dosis insuficiente de medicación, incumplimiento del paciente, diagnóstico erróneo y trastornos psiquiátricos concurrentes. [3] Los casos de depresión resistente al tratamiento también pueden referirse a los medicamentos a los que las personas con TRD son resistentes (por ejemplo: resistentes a los ISRS ). [4] En TRD, la adición de tratamientos adicionales como psicoterapia, litio o aripiprazol tiene un respaldo débil a partir de 2019. [5]
Depresión resistente al tratamiento | |
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Otros nombres | Depresión refractaria al tratamiento |
Especialidad | Psiquiatría |
Factores de riesgo
Trastornos psiquiátricos comórbidos
Los trastornos psiquiátricos comórbidos suelen pasar desapercibidos en el tratamiento de la depresión. Si no se tratan, los síntomas de estos trastornos pueden interferir tanto con la evaluación como con el tratamiento. Los trastornos de ansiedad son uno de los tipos de trastornos más comunes asociados con la depresión resistente al tratamiento. Los dos trastornos comúnmente coexisten y tienen algunos síntomas similares. Algunos estudios han demostrado que los pacientes con trastorno depresivo mayor y trastorno de pánico son los más propensos a no responder al tratamiento. El abuso de sustancias también puede predecir la depresión resistente al tratamiento. Puede hacer que los pacientes deprimidos no cumplan con su tratamiento y los efectos de ciertas sustancias pueden empeorar los efectos de la depresión. Otros trastornos psiquiátricos que pueden predecir la depresión resistente al tratamiento incluyen el trastorno por déficit de atención con hiperactividad , [6] los trastornos de la personalidad , el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos alimentarios . [7]
Trastornos médicos comórbidos
Algunas personas a las que se les diagnostica depresión resistente al tratamiento pueden tener una condición de salud subyacente no diagnosticada que está causando o contribuyendo a su depresión. Enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo , enfermedad de Cushing y enfermedad de Addison se encuentran entre los más comúnmente identificada como contribuir a la depresión. Otros incluyen diabetes, enfermedad de las arterias coronarias, cáncer, VIH y enfermedad de Parkinson . Otro factor es que los medicamentos que se usan para tratar trastornos médicos comórbidos pueden disminuir la efectividad de los antidepresivos o causar síntomas de depresión. [7]
Características de la depresión
Las personas con depresión que también presentan síntomas psicóticos como delirios o alucinaciones tienen más probabilidades de ser resistentes al tratamiento. Otra característica depresiva que se ha asociado con una mala respuesta al tratamiento es la duración más prolongada de los episodios depresivos. [4] Finalmente, las personas con depresión más severa y las que tienen tendencias suicidas tienen más probabilidades de no responder al tratamiento antidepresivo. [8]
Tratamiento
Hay tres categorías básicas de tratamiento farmacológico que se pueden utilizar cuando se determina que un curso de medicación es ineficaz. Una opción es cambiar al paciente a un medicamento diferente. Otra opción es agregar un medicamento al tratamiento actual del paciente. Esto puede incluir terapia combinada: la combinación de dos tipos diferentes de antidepresivos, o terapia de aumento: la adición de un medicamento no antidepresivo que puede aumentar la efectividad del antidepresivo. [9]
Medicamento
Antidepresivos
Aumento de dosis
Aumentar la dosis de un antidepresivo es una estrategia común para tratar la depresión que no responde después de una duración adecuada del tratamiento. Los médicos que utilizan esta estrategia generalmente aumentarán la dosis hasta que la persona informe efectos secundarios intolerables, se eliminen los síntomas o se aumente la dosis hasta el límite de lo que se considera seguro. [10]
Cambio de antidepresivos
Los estudios han demostrado una amplia variabilidad en la eficacia de cambiar de antidepresivo, con entre el 25 y el 70% de las personas que responden a un antidepresivo diferente. [11] Existe apoyo para la efectividad de cambiar a las personas a un ISRS diferente; El 50% de las personas que no respondieron después de tomar un ISRS respondieron después de tomar un segundo tipo. Cambiar a las personas con TRD a una clase diferente de antidepresivos también puede ser eficaz. Las personas que no responden después de tomar un ISRS pueden responder a la moclobemida o al antidepresivo tricíclico , al bupropión oa un IMAO . [10]
Sin embargo, cuantos más antidepresivos había probado un individuo, menos probable era que se beneficiara de un nuevo ensayo de antidepresivos. [ cita requerida ]
Algunos antidepresivos no autorizados son la ketamina en dosis bajas y las catecolaminas altamente serotoninérgicas (incluido el uso muy controlado de MDMA en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático y la depresión / ansiedad paralizantes). [ cita requerida ] Para los síndromes letárgicos, la distimia o la amotivación resistente a la cafeína, puede ser útil un estimulante dopaminérgico como el metilfenidato o incluso la dextroanfetamina o la metanfetamina. [ cita requerida ]
Los estimulantes principalmente dopaminérgicos o liberadores de noradrenalina, en dosis bajas, se han utilizado especialmente en el pasado, o junto con un enfoque de terapia multidisciplinaria, aunque los agentes más dirigidos y "suaves", incluidos el modafinilo y la atomoxetina, se consideran de primera línea [¿ por quién? ] para los trastornos de letargo y falta de atención de la niñez y la edad adulta, debido a su potencial de abuso virtualmente inexistente (limitado a uno o dos casos por 10 000), y una mayor selectividad, seguridad y, por lo tanto, un índice terapéutico ligeramente más amplio. Cuando la depresión está relacionada o es comórbida con un trastorno de falta de atención, a menudo el TDAH, ambos pueden tratarse con cuidado con la misma medicación estimulante de primera línea, por lo general tanto metilfenidato como lisdexanfetamina. [12]
Otros medicamentos
Los medicamentos que han demostrado ser efectivos en personas con depresión resistente al tratamiento incluyen litio , triyodotironina , benzodiazepinas , antipsicóticos atípicos y estimulantes . La adición de litio puede ser eficaz para las personas que toman algunos tipos de antidepresivos; no parece ser eficaz en pacientes que toman ISRS. La triyodotiroxina (T3) es un tipo de hormona tiroidea y se ha asociado con una mejora en el estado de ánimo y los síntomas de depresión. Las benzodiazepinas pueden mejorar la depresión resistente al tratamiento al disminuir los efectos secundarios adversos causados por algunos antidepresivos y, por lo tanto, aumentar el cumplimiento del paciente. [13] Desde la entrada de la olanzapina en la psicofarmacología , muchos [ cuantifican ] psiquiatras han estado agregando dosis bajas de olanzapina a los antidepresivos y otros antipsicóticos atípicos como aripiprazol y quetiapina . Eli Lilly, la compañía que vende tanto olanzapina como fluoxetina individualmente, también ha lanzado una formulación combinada que contiene olanzapina y fluoxetina en una sola cápsula. Algunas pruebas de calidad baja a moderada apuntan al éxito a corto plazo (8 a 12 semanas) con el uso de mianserina (o antipsicóticos cariprazina , olanzapina , quetiapina o ziprasidona ) para aumentar los fármacos antidepresivos. [14]
Estos han demostrado ser prometedores en el tratamiento de la depresión refractaria, pero tienen efectos secundarios graves. [15] Los estimulantes como las anfetaminas y el metilfenidato también se han probado con resultados positivos, pero pueden ser objeto de abuso . Sin embargo, se ha demostrado que los estimulantes son eficaces para la combinación de depresión inflexible que carece de rasgos de personalidad adictivos o problemas cardíacos. [16] [17] [18]
La ketamina se ha probado como antidepresivo de acción rápida [19] para la depresión resistente al tratamiento en el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor. [20]
Investigar
Un ensayo controlado aleatorio con placebo de 2016 evaluó los efectos antidepresivos rápidos de la ayahuasca psicodélica en la depresión resistente al tratamiento con un resultado positivo. [21] [22]
Tratamientos psiquiátricos físicos
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva generalmente solo se considera una opción de tratamiento en casos graves de depresión resistente al tratamiento. Se utiliza cuando la medicación no ha logrado mejorar repetidamente los síntomas y, por lo general, cuando los síntomas del paciente son tan graves que han sido hospitalizados. Se ha descubierto que la terapia electroconvulsiva reduce los pensamientos suicidas y alivia los síntomas depresivos. [23] Está asociado con un aumento en el factor neurotrófico derivado de la línea celular glial. [24]
rTMS
rTMS ( estimulación magnética transcraneal repetitiva ) se está reconociendo gradualmente como una opción terapéutica valiosa en la depresión resistente al tratamiento. Varios ensayos aleatorios controlados con placebo han comparado rTMS real versus simulada. Estos ensayos han demostrado consistentemente la eficacia de este tratamiento contra la depresión mayor. También se han realizado varios metanálisis de ECA [25] que confirman la eficacia de la rTMS en la depresión mayor resistente al tratamiento, así como estudios naturalistas que muestran su eficacia en entornos clínicos del "mundo real". [26] [27]
dTMS
La dTMS ( estimulación magnética transcraneal profunda ) es una continuación de la misma idea que la rTMS, pero con la esperanza de que la estimulación más profunda de las áreas subcorticales del cerebro aumente el efecto. [28] Una revisión sistemática y una evaluación de la tecnología sanitaria de 2015 encontraron que faltaba evidencia para recomendar el método sobre la TEC o la rTMS porque se habían publicado muy pocos estudios. [28]
Psicoterapia
Existe escasa evidencia sobre la efectividad de la psicoterapia en casos de depresión resistente al tratamiento. [8] Sin embargo, una revisión de la literatura sugiere que puede ser una opción de tratamiento eficaz. [29] La psicoterapia puede ser eficaz en personas con TRD porque puede ayudar a aliviar el estrés que puede contribuir a los síntomas depresivos. [30]
Una revisión sistemática de Cochrane ha demostrado que las terapias psicológicas (incluida la terapia cognitivo-conductual , la terapia conductual dialectal, la terapia interpersonal y la psicoterapia dinámica intensiva a corto plazo) agregadas a la atención habitual (con antidepresivos) pueden ser beneficiosas para los síntomas depresivos y para las tasas de respuesta y remisión de más el corto plazo (hasta seis meses) para pacientes con TRD. Los efectos a medio (siete a 12 meses) y a largo plazo (más de 12 meses) parecen igualmente beneficiosos. Las terapias psicológicas agregadas a la atención habitual (antidepresivos) parecen tan aceptables como la atención habitual sola. [31]
Resultados
La depresión resistente al tratamiento se asocia con más casos de recaída que la depresión que responde al tratamiento. Un estudio mostró que hasta el 80% de las personas con TRD que necesitaban más de un curso de tratamiento recaían en un año. La depresión resistente al tratamiento también se ha asociado con una menor calidad de vida a largo plazo. [32]
En otro estudio, solo 8 de 124 pacientes estaban en remisión después de dos años de tratamiento regular con terapia y medicamentos. [33]
Epidemiología
La resistencia al tratamiento es relativamente común en personas con TDM. Las tasas de remisión total después del tratamiento con antidepresivos son solo del 50,4%. En los casos de depresión tratados por un médico de atención primaria , el 32% de las personas respondió parcialmente al tratamiento y el 45% no respondió en absoluto. [2]
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