La gestión de la utilización ( UM ) o la revisión de la utilización es el uso de técnicas de atención administrada , como la autorización previa, que permite a los pagadores, en particular a las compañías de seguros médicos, administrar el costo de los beneficios de atención médica al evaluar su idoneidad antes de que se proporcionen utilizando criterios o pautas basados en la evidencia. .
Los críticos han argumentado que si la reducción de costos por parte de las aseguradoras es el foco de su uso de los criterios de UM, podría conducir al racionamiento de la atención médica por una denegación excesiva de la atención, así como una denegación de pago retrospectiva, retrasos en la atención o riesgos financieros inesperados para los pacientes. [1]
Aspectos
La Administración de la utilización es "un conjunto de técnicas utilizadas por o en nombre de los compradores de beneficios de atención médica para administrar los costos de atención médica al influir en la toma de decisiones de atención del paciente a través de evaluaciones caso por caso de la idoneidad de la atención antes de su provisión", como definido por el Comité de Gestión de la Utilización por Terceros del Instituto de Medicina (IOM) [1] (1989; IOM es ahora la Academia Nacional de Medicina ). [1] La revisión de la utilización es sinónimo de, o parte de, la gestión de la utilización (dependiendo de cómo se utilicen los términos).
La UM es la evaluación de la idoneidad y la necesidad médica de los servicios, procedimientos e instalaciones de atención médica de acuerdo con criterios o pautas basados en evidencia , y bajo las disposiciones de un plan de seguro médico aplicable . Por lo general, la UM aborda nuevas actividades clínicas o admisiones de pacientes hospitalizados en función del análisis de un caso. Pero esto puede estar relacionado con la provisión continua de atención, especialmente en un entorno hospitalario.
La planificación del alta , la planificación simultánea, la certificación previa y las apelaciones de casos clínicos son procedimientos de UM proactivos. También cubre procesos proactivos, como revisiones clínicas concurrentes y revisiones por pares , así como apelaciones presentadas por el proveedor, pagador o paciente. Un programa de UM comprende roles, políticas, procesos y criterios.
Revisores
Los roles incluidos en UM pueden incluir: revisores de UM (a menudo una enfermera registrada con capacitación en UM), un administrador de programa de UM y un asesor médico. Las políticas de UM pueden incluir la frecuencia de las revisiones, las prioridades y el equilibrio de las responsabilidades internas y externas. Los procesos de UM pueden incluir procesos de escalada cuando un médico y el revisor de UM no pueden resolver un caso, procesos de disputa para permitir que los pacientes, cuidadores o defensores de pacientes cuestionen una decisión en el punto de atención y procesos para evaluar la confiabilidad entre evaluadores entre los revisores de UM .
Criterios y pautas
Los criterios de UM son pautas médicas que pueden desarrollarse internamente, adquirirse de un proveedor o adquirirse y adaptarse para adaptarse a las condiciones locales. Dos marcos de criterios de UM comúnmente utilizados son los criterios McKesson InterQual [2] y MCG (anteriormente conocidos como las Pautas de Milliman Care). [3]
Las pautas deben reflejar la atención basada en la evidencia, aunque puede haber una diferencia entre la "mejor práctica" y la calidad de atención aceptable y rentable, con pautas para los pagadores que enfatizan la rentabilidad. [4] Pueden surgir conflictos entre pagadores y proveedores; por ejemplo, cuando los estudios encontraron que la vertebroplastia no mejoraba los resultados, Aetna intentó clasificarla como experimental, pero se retractó de la decisión después de la reacción de los proveedores. [5] Los hallazgos de una revisión sistemática de 2019 identificaron cómo las pautas para la UM a menudo se centran más en la reducción de la utilización que en las medidas clínicamente significativas, como los resultados informados por los pacientes o las medidas de idoneidad. [6]
Medicare emite determinaciones de cobertura nacional sobre tratamientos específicos.
Momento de la revisión
De manera similar al modelo de garantía de calidad de la atención médica de Donabedian , la UM puede realizarse de manera prospectiva , retrospectiva o concurrente . [7]
La revisión prospectiva se usa generalmente como un método para reducir las admisiones o procedimientos médicamente innecesarios al negar los casos que no cumplen con los criterios o asignarlos a entornos de atención más apropiados antes del acto.
La revisión concurrente se lleva a cabo durante y como parte del flujo de trabajo clínico, y respalda las decisiones en el punto de atención. El enfoque de la UM concurrente tiende a ser reducir las negaciones y colocar al paciente en un punto de atención médicamente apropiado. [8] La revisión concurrente puede incluir una función de manejo de casos que incluye la coordinación y planificación para un alta segura o la transición al siguiente nivel de atención.
La revisión retrospectiva considera si se aplicó un nivel apropiado de atención después de su administración. La revisión retrospectiva generalmente considerará si el procedimiento, la ubicación y el momento fueron apropiados de acuerdo con los criterios. Esta forma de revisión generalmente se relaciona con el pago o reembolso de acuerdo con un plan médico o una provisión de seguro médico. La denegación de la reclamación podría estar relacionada con el pago al proveedor o el reembolso al miembro del plan. Alternativamente, la revisión retrospectiva puede reflejar una decisión en cuanto al punto de atención en curso. Esto puede implicar una justificación según los criterios de la UM y planificar dejar a un paciente en el punto de atención anterior (actual) o trasladar al paciente a un punto de atención superior o inferior que coincida con los criterios de la UM. Por ejemplo, un caso de hospitalización situado en una cama de telemetría (alto costo) puede evaluarse en un día posterior de estadía como si ya no cumple con los criterios para una cama de telemetría. Esto puede deberse a cambios en la agudeza, la respuesta del paciente o el diagnóstico, o puede deberse a diferentes criterios de UM establecidos para cada día de estadía continua. En este momento, el revisor puede indicar alternativas, como una prueba para determinar criterios alternativos para la estadía continua en ese nivel, la transferencia a un punto de atención más bajo (o más alto) o el alta para atención ambulatoria.
Sistema de entrega integrado
En un sistema de prestación integrado , como una organización de mantenimiento de la salud (HMO), el proveedor y el pagador comparten el costo financiero de la atención, lo que permite una mayor gestión de la utilización; el aumento de la gestión de la utilización en la década de 1980 se asoció con un aumento de la atención médica integrada. [1] : 50
A partir de 2019, aproximadamente el 3% de los grandes empleadores, incluidos Walmart y Boeing, contrataron directamente a los proveedores para cuidar a sus empleados, y estos acuerdos pueden eliminar la autorización previa por completo con pagos capitados . [9]
La Clínica Mayo y Blue Cross and Blue Shield of Minnesota acordaron permitir que la Clínica Mayo tenga más voz sobre las tecnologías emergentes , que generalmente se clasifican como experimentales y de investigación en las pautas de las aseguradoras. [10]
Historia
En los Estados Unidos, se estimó que alrededor del 5 por ciento de los empleados asegurados se verían afectados, [ ¿cuándo? ] que se elevó rápidamente a alrededor de las tres cuartas partes en 1989 [1] : 14 y se volvió omnipresente en 1995. [11]
En 2019, Anthem inició una política para denegar las visitas a la sala de emergencias que se consideraban médicamente innecesarias, al negar de forma retrospectiva las reclamaciones cuando los asegurados visitaban las salas de emergencia y recibían diagnósticos que la aseguradora no consideraba una emergencia. [12] [13]
Regulación
En los Estados Unidos, además de la autovigilancia voluntaria por parte de la industria, varias organizaciones están involucradas en la regulación del gobierno estatal y federal.
Apelaciones
Las reclamaciones denegadas generalmente se pueden apelar externamente a una revisión médica independiente por parte de una organización de revisión independiente (IRO).
En los planes totalmente asegurados, a diferencia de los planes financiados por el empleador, la IRO suele ser seleccionada por los comisionados de seguros estatales , que han promulgado leyes modelo a través de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC). [14] A partir de 2017, Alabama, Mississippi, Nebraska y Dakota del Norte utilizaron un proceso alternativo. [14] Para planes grupales financiados por el empleador que están regulados por la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados (ERISA), a partir de 2011, la guía de la aseguradora debe tener al menos tres IRO separadas y no dirigir al paciente a una IRO específica. [15]
En 2010, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible requirió que los estados tuvieran leyes similares a la Ley Modelo de Revisión Externa del Proveedor de Salud Uniforme de la NAIC o utilizar un proceso de apelación federal alternativo. [14] Entre otros requisitos, las aseguradoras deben proporcionar códigos de diagnóstico y tratamiento cuando se soliciten. [dieciséis]
A partir de 2018, en 42 estados, las organizaciones de revisión independientes (IRO) deben estar acreditadas por la organización sin fines de lucro URAC de educación y estándares de revisión de utilización . [16] Entre las empresas IRO destacadas se incluyen el Medical Review Institute of America, Advanced Medical Reviews y AllMed Healthcare Management. [17] En 2019, se descubrió que un médico se había hecho pasar por otro médico para realizar revisiones médicas. [18]
Un estudio de los planes de mercado de seguros de salud encontró que menos del 0.5 por ciento de las reclamaciones denegadas apelaron internamente y menos de 1 de cada 10,000 apelaron a una revisión externa. [19]
Demandas
Independientemente de la apelación, se puede entablar una demanda contra la aseguradora; En 2019, se presentaron demandas colectivas contra UnitedHealthcare con respecto a la terapia con haz de protones, que se negó como experimental [20], aunque el lenguaje posterior lo negó sobre la base de la necesidad médica, que se rige por un estándar legal diferente. [17] En 2019, un juez federal falló en contra de la denegación de cobertura de salud mental por parte de UnitedHealthcare. [21]
Históricamente, los resultados de las demandas han sido inconsistentes; por ejemplo, HDC-ABMT no fue probado por el Quinto y Séptimo Circuitos, mientras que el Octavo Circuito falló en contra de la aseguradora y lo consideró no experimental. [22]
En 2019, UnitedHealthcare resolvió una demanda colectiva sobre la cirugía de reemplazo de disco artificial lumbar, reprocesando las reclamaciones. [23]
En 2018, un jurado estatal de Oklahoma falló en contra de la denegación de la terapia con haz de protones por parte de Aetna con una sentencia de 26,5 millones de dólares en Ron Cunningham v. Aetna; [24] gran parte de los daños se debieron a la mala fe del seguro [25] y la empresa manifestó que estaba considerando una apelación. [26]
Negaciones
Las denegaciones de reclamaciones pueden deberse a una serie de cosas, incluidas exclusiones de contratos, tratamientos no probados o en investigación, o necesidad médica. Un estudio de pagadores encontró grandes variaciones en las tasas de denegación y los días para pagar. [27] Las denegaciones también pueden deberse a errores técnicos, como información incompleta o errores ortográficos en un nombre, lo que representó aproximadamente la mitad de las denegaciones iniciales según un análisis de 2015. [28] A partir de 2018, los proveedores informaron que se estaban emitiendo más denegaciones de necesidad médica. [29] La migración a la CIE-10 también ha aumentado el riesgo de errores, ya que están vinculados a decisiones de tratamiento automatizadas. [30] En el caso de Medicare, las determinaciones de cobertura nacional muestran los tratamientos necesarios para las enfermedades, y las pautas médicas de las aseguradoras desempeñan un papel similar para las empresas privadas. [30]
Se ha argumentado que "investigación" no es un criterio apropiado para la denegación, ya que los tratamientos están continuamente bajo investigación. [31] El uso de medicamentos fuera de la etiqueta es relativamente común en los Estados Unidos, pero se puede negar como no probado. [31] Las leyes de acceso ampliado pueden afectar la cobertura de los tratamientos experimentales.
Las denegaciones de facto ocurren cuando las reclamaciones no se niegan por completo, pero en términos prácticos no están cubiertas debido a una falta de respuesta o de pago por parte de un transportista. [32] [33] [34]
Crítica
La UM ha sido criticada por tratar el costo de la atención como una métrica de resultado, y que esto confunde los objetivos de la atención médica y potencialmente reduce el valor de la atención al mezclar el proceso de atención con los resultados de la atención. [35]
Algunos autores han señalado que cuando la reducción de costos por parte de las aseguradoras es el foco de los criterios de UM, puede llevar a una denegación de atención prospectiva demasiado entusiasta, así como a una denegación de pago retrospectiva. Como resultado, puede haber retrasos en la atención o riesgos financieros inesperados para los pacientes. [35]
Ver también
- Previa autorización
- Gestión de casos (sistema de salud de EE. UU.)
- Seguro de salud
- Atención administrada
Referencias
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