La anovulación ocurre cuando los ovarios no liberan un ovocito durante el ciclo menstrual . Por tanto, no se produce la ovulación. Sin embargo, una mujer que no ovula en cada ciclo menstrual no necesariamente atraviesa la menopausia. La anovulación crónica es una causa común de infertilidad .
Anovulación | |
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Especialidad | Ginecología |
Además de la alteración de los períodos menstruales y la infertilidad, la anovulación crónica puede provocar o exacerbar otros problemas a largo plazo, como hiperandrogenismo u osteopenia . Desempeña un papel central en los múltiples desequilibrios y disfunciones del síndrome de ovario poliquístico .
Durante los dos primeros años después de la menarquia, el 50% de los ciclos menstruales podrían ser ciclos anovulatorios.
De hecho, es posible restaurar la ovulación con la medicación adecuada y la ovulación se restaura con éxito en aproximadamente el 90% de los casos. El primer paso es el diagnóstico de anovulación. La identificación de la anovulación no es fácil; contrariamente a lo que se cree comúnmente, las mujeres que se someten a anovulación todavía tienen períodos (más o menos) regulares. En general, los pacientes solo notan que hay un problema una vez que han comenzado a intentar concebir.
Los gráficos de temperatura son una forma útil de proporcionar pistas tempranas sobre la anovulación y pueden ayudar a los ginecólogos en su diagnóstico.
Signos y síntomas
La anovulación suele estar asociada con síntomas específicos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no necesariamente se muestran todos simultáneamente. La amenorrea (ausencia de menstruación ) ocurre en aproximadamente el 20% de las mujeres con disfunción ovulatoria. La menstruación leve y poco frecuente ocurre en aproximadamente el 40% de las mujeres con disfunción ovulatoria. Otro síntoma potencial es la menstruación irregular, donde cinco o más ciclos menstruales al año son cinco o más días más cortos o más largos que la duración del ciclo promedio. La ausencia de mastodinia (dolor o sensibilidad en los senos) ocurre en aproximadamente el 20% de las mujeres con problemas ovulatorios. También es posible incremento de la masa corporal y el vello facial, que es relativamente fácil de tratar, y con frecuencia se asocia con síndrome de ovario poliquístico , o síndrome de ovario poliquístico.
Condiciones asociadas
Para la mayoría de las mujeres, la alteración de los períodos menstruales es la principal indicación de anovulación crónica. Los períodos menstruales ovulatorios tienden a ser regulares y predecibles en términos de duración del ciclo, duración y cantidad de sangrado y otros síntomas. Los períodos ovulatorios suelen ir acompañados de síntomas a mitad del ciclo, como mittelschmerz o síntomas premenstruales. Por el contrario, la anovulación suele manifestarse como irregularidad de los períodos menstruales, es decir, variabilidad impredecible de intervalos, duración o sangrado. La anovulación también puede provocar la interrupción de la menstruación ( amenorrea secundaria ) o sangrado excesivo ( hemorragia uterina disfuncional ). Los síntomas de Mittelschmerz y premenstrual tienden a estar ausentes o reducidos cuando una mujer es anovulatoria.
Causas
Desequilibrio hormonal
Esta es la causa más común de anovulación y se cree que representa aproximadamente el 70% de todos los casos. Aproximadamente la mitad de las mujeres con desequilibrios hormonales no producen suficientes folículos para asegurar el desarrollo de un óvulo , posiblemente debido a secreciones hormonales deficientes de la glándula pituitaria o el hipotálamo . La glándula pituitaria controla la mayoría de las demás glándulas hormonales del cuerpo humano. Por lo tanto, cualquier mal funcionamiento de la hipófisis afecta a otras glándulas bajo su influencia, incluidos los ovarios . Esto ocurre en alrededor del 10% de los casos. Las glándulas mamarias también están controladas por la glándula pituitaria, por lo que la lactancia también puede verse afectada. La glándula pituitaria está controlada por el hipotálamo . En el 10% de los casos, las alteraciones en las señales químicas del hipotálamo pueden fácilmente afectar seriamente a los ovarios .
Existen otras anomalías hormonales sin relación directa con las mencionadas anteriormente que pueden afectar la ovulación . Por ejemplo, las mujeres con hipertiroidismo o hipotiroidismo a veces tienen problemas de ovulación . La disfunción tiroidea puede detener la ovulación al alterar el equilibrio de las hormonas reproductivas naturales del cuerpo. El síndrome de ovario poliquístico (también conocido como síndrome de Stein-Leventhal) y la hiperprolactinemia también pueden causar ciclos anovulatorios a través de desequilibrios hormonales. [1] [2]
Problema funcional
Esto representa alrededor del 10-15% de todos los casos de anovulación. Los ovarios pueden dejar de funcionar en aproximadamente el 5% de los casos. Esto puede deberse a que los ovarios no contienen óvulos. Sin embargo, un bloqueo completo de los ovarios rara vez es una causa de infertilidad . Los ovarios bloqueados pueden volver a funcionar sin una explicación médica clara. En algunos casos, es posible que el óvulo haya madurado correctamente, pero es posible que el folículo no se haya reventado (o que el folículo se haya reventado sin soltar el óvulo). Esto se llama síndrome de folículo no roto luteinizado (LUFS). El daño físico a los ovarios, o los ovarios con múltiples quistes, puede afectar su capacidad para funcionar. A esto se le llama distrofia ovárica . Los pacientes que padecen el síndrome de Stein-Leventhal (también conocido como síndrome de ovario poliquístico o SOP) también pueden sufrir anovulación. [3] Hasta el 90% de los casos de anovulación son causados por SOP ; este síndrome suele ser hereditario . [4] [5]
La pérdida de peso o la anorexia también pueden causar un desequilibrio hormonal, lo que lleva a una ovulación irregular (disovulación). Es posible que este mecanismo haya evolucionado para proteger la salud de la madre. Un embarazo en el que la madre es débil podría suponer un riesgo para la salud del bebé y de la madre. Por otro lado, el exceso de peso también puede crear disfunciones ováricas. El Dr. Barbieri de la Escuela de Medicina de Harvard ha indicado que los casos de anovulación son bastante frecuentes en mujeres con un IMC ( índice de masa corporal ) superior a 27 kg / m 2 . [6] [7] [8] Desafortunadamente, el exceso de peso no solo tiene un impacto negativo en la ovulación en sí, [9] sino también en la eficacia del tratamiento y los resultados del TAR (técnica de reproducción asistida). [10] [11]
Diagnóstico
Conciencia de fertilidad y medición de LH
Se pueden usar métodos de conciencia de la fertilidad basados en síntomas para detectar la ovulación o para determinar que los ciclos son anovulatorios. El registro del ciclo menstrual se puede realizar a mano o con la ayuda de varios monitores de fertilidad . Los registros de uno de los principales signos de conciencia de la fertilidad, la temperatura corporal basal, pueden detectar la ovulación identificando el cambio de temperatura que tiene lugar después de la ovulación. Se dice que es la forma más confiable de confirmar si se ha producido la ovulación. [12]
Las mujeres también pueden usar kits de predicción de la ovulación (OPK) que detectan el aumento en los niveles de la hormona luteinizante (LH) que generalmente indica una ovulación inminente. Para algunas mujeres, estos dispositivos no detectan el pico de LH, o los niveles altos de LH son un mal predictor de la ovulación; esto es particularmente común en mujeres con SOP. En tales casos, los OPK y los monitores de fertilidad que se basan en LH pueden mostrar resultados falsos, con un mayor número de falsos positivos o falsos negativos . El Dr. Freundl de la Universidad de Heidelberg sugiere que las pruebas que utilizan LH como referencia a menudo carecen de sensibilidad y especificidad. [13]
Clasificación
Los criterios de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación de la anovulación incluyen la determinación de oligomenorrea (ciclo menstrual> 35 días) o amenorrea (ciclo menstrual> 6 meses) en combinación con la concentración de prolactina , hormona estimulante del folículo (FSH) y estradiol (E2). Los pacientes se clasifican en WHO1 (15%) - hipogonadotrópico, hipoestrogénico, WHO2 (80%) - normo-gonadotrópico, normoestrogénico y WHO3 (5%) - hipergonadotrópico, hipoestrogénico. La gran mayoría de los pacientes con anovulación pertenecen al grupo WHO2 y muestran síntomas muy heterogéneos que van desde anovulación, obesidad , hiperandrogenismo bioquímico o clínico y resistencia a la insulina . [14]
Tratos
La anovulación puede potencialmente revertirse mediante cambios en el estilo de vida. [15]
Cambios en el estilo de vida
En las mujeres con síndrome de ovario poliquístico con anovulación, la pérdida de peso generalmente resulta en una mejor regularidad menstrual, ovulación y tasas de embarazo. [dieciséis]
En mujeres por lo demás sanas con anovulación, los trastornos ovulatorios pueden verse influenciados favorablemente por una dieta saludable , como un mayor consumo de grasas monoinsaturadas en lugar de grasas trans , fuentes de proteínas vegetales en lugar de animales, lácteos ricos en grasas, multivitaminas y hierro de plantas y suplementos. [15]
Inducción de la ovulación
Las principales alternativas a los medicamentos para la inducción de la ovulación son:
- Antiestrógeno , que causa una inhibición de la retroalimentación negativa de los estrógenos en la glándula pituitaria , lo que resulta en un aumento en la secreción de la hormona estimulante del folículo . Los medicamentos que se utilizan para este efecto son principalmente citrato de clomifeno y tamoxifeno (ambos son moduladores selectivos del receptor de estrógeno ), así como letrozol (un inhibidor de la aromatasa . [ Cita requerida ])
- Hormona estimulante del folículo (FSH), que estimula directamente los ovarios. En mujeres con anovulación, puede ser una alternativa después de 7 a 12 ciclos de intentos de regímenes de retroalimentación hipofisaria (como lo demuestra el citrato de clomifeno), ya que estos últimos son menos costosos y más fáciles de controlar. [17]
Fertilización in vitro
El procedimiento estándar de fertilización in vitro incluye hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas, pero en dosis mayores, con la intención de inducir el desarrollo de folículos supernumerarios. A esto le sigue la recuperación de ovocitos transvaginal , la coincubación y luego la transferencia de embriones de un número seguro de folículos, que en las directrices internacionales no es más de dos. [18]
Otros tratamientos
La bromocriptina actúa de manera completamente diferente a los otros tratamientos mencionados anteriormente. No induce la ovulación, pero reduce la producción de prolactina por la pituitaria. [19] La bromocriptina solo se prescribe en casos de sobreproducción de prolactina ( hiperprolactinemia ).
Los corticosteroides (que generalmente se encuentran en los medicamentos antiinflamatorios) se pueden usar para tratar la anovulación si es causada por una sobreproducción de hormonas masculinas por las glándulas suprarrenales . Los corticosteroides generalmente se usan para reducir la producción de testosterona .
Varios estudios indican que en algunos casos, un simple cambio en el estilo de vida podría ayudar a los pacientes que padecen anovulación. Consultar a un nutricionista, por ejemplo, podría ayudar a una mujer joven que sufre de anorexia a ganar algo de peso, lo que podría reiniciar su ciclo menstrual . Por el contrario, una mujer joven con sobrepeso que logre perder peso también podría aliviar el problema de la anovulación (perder solo el 5% de la masa corporal podría ser suficiente para reiniciar la ovulación). Sin embargo, los médicos reconocen ampliamente que, por lo general, es muy difícil para los pacientes con SOP perder peso.
Anteriormente, la metformina se recomendaba como tratamiento para la anovulación en el síndrome de ovario poliquístico , pero en el ensayo más grande hasta la fecha, que comparó el clomifeno con la metformina, el clomifeno fue más eficaz que la metformina sola. [20] Después de este estudio, el taller de consenso patrocinado por ESHRE / ASRM no recomienda la metformina para la estimulación de la ovulación. [21] Los estudios aleatorizados posteriores han confirmado la falta de pruebas para agregar metformina al clomifeno. [22]
Referencias
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