Cirugía del túnel carpiano

La cirugía del túnel carpiano , también llamada liberación del túnel carpiano (CTR) y cirugía de descompresión del túnel carpiano , es una cirugía en la que se divide el ligamento carpiano transverso . Es un tratamiento quirúrgico para el síndrome del túnel carpiano (STC) y se recomienda cuando hay entumecimiento, debilidad muscular o atrofia constante (no solo intermitente), y cuando la ferulización nocturna ya no controla los síntomas intermitentes de dolor en el túnel carpiano . [1] En general, los casos más leves se pueden controlar durante meses o años, pero los casos graves son sintomáticos implacables y es probable que resulten en tratamiento quirúrgico. [2] [3] [3]Cada año se realizan aproximadamente 500.000 procedimientos quirúrgicos y se estima que el impacto económico de esta afección supera los 2.000 millones de dólares anuales. [4]

Cirugía del túnel carpiano
Síndrome del túnel carpiano.png
Indicación del sitio del problema en el síndrome del túnel carpiano.
Especialidadcirujano ortopédico
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El procedimiento se utiliza como tratamiento para el síndrome del túnel carpiano y de acuerdo con las pautas de tratamiento de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos (AAOS), la cirugía temprana es una opción cuando hay evidencia clínica de denervación del nervio mediano o el paciente elige proceder directamente al tratamiento quirúrgico. . [5] Las decisiones de manejo se basan en varios factores, incluida la etiología y la cronicidad del STC, la gravedad de los síntomas y las elecciones individuales del paciente. Las medidas de tratamiento no quirúrgicas son apropiadas en el tratamiento inicial de la mayoría de los casos idiopáticos de STC. Se pueden recetar férulas e inyecciones de corticosteroides, y tienen beneficios comprobados. Las inyecciones de esteroides pueden brindar alivio si los síntomas son de corta duración. Si no se observa ninguna mejora después de la inyección de esteroides, es posible que la liberación del túnel carpiano no sea tan eficaz. [6] El tratamiento quirúrgico está indicado en casos agudos de STC por traumatismo o infección, en casos crónicos con denervación del músculo abductor corto del pulgar o pérdida sensorial pronunciada, y en casos que no responden al tratamiento conservador. [7]

Antes de continuar con la CTR, se recomienda la confirmación del diagnóstico de síndrome del túnel carpiano, dado que los síntomas de atrapamiento del nervio mediano pueden superponerse con otros trastornos, como: radiculopatía cervical , síndrome de salida torácica y síndrome de pronador . [8] Más allá de las pruebas de examen físico, se recomiendan estudios de electrodiagnóstico confirmatorios para todos los pacientes que se consideran para cirugía. [9] Se informa que los estudios de conducción nerviosa son 90% sensibles y 60% específicos para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. [10] Estos estudios proporcionan al cirujano una línea de base del paciente y pueden descartar otros síndromes que se presentan de manera similar. Específicamente, una latencia motora distal de más de 4,5 ms y una latencia sensorial de más de 3,5 ms se consideran anormales. [10] Es de destacar que estos estudios de electrodiagnóstico pueden producir resultados normales a pesar de la compresión sintomática del nervio mediano. En este escenario, la CTR debe considerarse solo si hay signos físicos de disfunción del nervio mediano además de los síntomas clásicos de CTS. [8]

Cicatrices de la cirugía de liberación del túnel carpiano . Se utilizaron dos técnicas diferentes. La cicatriz izquierda tiene 6 semanas, la cicatriz derecha tiene 2 semanas. También observe la atrofia muscular de la eminencia tenar en la mano izquierda, un signo común de STC avanzado.

El objetivo de cualquier cirugía de liberación del túnel carpiano es dividir el ligamento carpiano transverso y la cara distal de la fascia antebraquial volar, descomprimiendo así el nervio mediano y proporcionando alivio. [8] El ligamento transverso del carpo es un ligamento ancho que atraviesa la mano, desde el hueso escafoides hasta el hueso ganchoso y pisiforme. Forma el techo del túnel carpiano, y cuando el cirujano lo corta (es decir, en línea con el dedo anular), ya no presiona el nervio interno, aliviando la presión. [11]

Los dos tipos principales de cirugía son la liberación del túnel carpiano abierto y la liberación endoscópica del túnel carpiano . La liberación del túnel carpiano abierto se puede realizar a través de una incisión estándar o una incisión limitada. Liberación endoscópica del túnel carpiano, que se puede realizar a través de un portal simple o doble. La mayoría de los cirujanos históricamente han realizado el procedimiento abierto, ampliamente considerado como el estándar de oro. [ cita requerida ] Sin embargo, desde la década de 1990, un número creciente de cirujanos ofrece ahora la liberación endoscópica del túnel carpiano. [12] La investigación existente no muestra diferencias significativas en los resultados de un tipo de cirugía en comparación con el otro, por lo que los pacientes pueden elegir al cirujano que les guste y el cirujano también practicará la técnica que les guste. [13]

Históricamente, la liberación del túnel carpiano se realizaba bajo anestesia general con un torniquete, sin embargo, la tendencia mundial ahora es la "cirugía de la mano completamente despierta": sin torniquete, sin anestesia general o regional y sin sedación; que también permite que la liberación del túnel carpiano se realice bajo anestesia local como un procedimiento de una sola parada. [14]

Después de la cirugía del túnel carpiano, el uso prolongado de una férula en la muñeca no debe usarse como alivio. [15] Las férulas no mejoran la fuerza de agarre , la fuerza del pellizco lateral o la cuerda del arco. [15] Si bien las férulas pueden proteger a las personas que trabajan con las manos, el uso de una férula no cambia las tasas de complicaciones ni la satisfacción del paciente. [15] El uso de férulas puede causar problemas que incluyen adherencia y falta de flexibilidad . [15]

La cirugía del túnel carpiano generalmente la realiza un cirujano de mano , un cirujano ortopédico o un cirujano plástico .

Cirugía abierta

La cirugía tradicional del túnel carpiano abierto

La liberación del túnel carpiano abierto (OCTR) se ha considerado durante mucho tiempo el tratamiento quirúrgico de referencia para el STC. Este enfoque permite la visualización directa de la anatomía y posibles variantes anatómicas, lo que minimiza el riesgo de dañar estructuras críticas. También le brinda al cirujano la opción de sondear el canal carpiano en busca de otras estructuras que puedan estar contribuyendo a la compresión del nervio mediano, incluidos ganglios y tumores. La técnica implica la colocación de una incisión longitudinal en la base de la mano. Hay algunas formas de determinar dónde se puede colocar la incisión. Una de las formas es hacer una incisión sobre el túnel carpiano donde se alinea con el tercer espacio interdigital de la mano. La otra forma es llevar el dedo anular hacia abajo y donde se encuentra es donde se puede hacer la incisión. [16] La longitud de la incisión cutánea varía, pero por lo general es <4 cm. El tejido subcutáneo, la fascia palmar superficial y el músculo palmaris brevis (si está presente) también se inciden en línea con la incisión, exponiendo así el TCL. [17] Con la incisión del ligamento carpiano transverso [18] [19] longitudinalmente, se expone el nervio mediano. La liberación se extiende al arco arterial palmar superficial distalmente y por una distancia limitada proximalmente debajo de los pliegues de flexión de la muñeca. [7] Para obtener resultados óptimos, el TCL debe liberarse por completo evitando daños a las estructuras vitales. Los tendones flexores se pueden retraer para inspeccionar el piso del canal en busca de lesiones. Ocasionalmente se pueden observar sensibilidad a la cicatriz, dolor en los pilares, debilidad y retrasos en el regreso al trabajo después de una OCTR.

La técnica de liberación abierta se ha comparado con otros tratamientos. [20]

Cuidado posoperatorio

Se puede aplicar un vendaje compresivo ligero y una férula volar. La mano se usa activamente tan pronto como sea posible después de la cirugía, pero se evita la posición dependiente. Por lo general, el paciente puede quitarse el vendaje en casa 2 o 3 días después de la cirugía, y luego se permite lavarse y ducharse suavemente las manos. Se recomienda la reanudación gradual del uso normal de las manos. Si se utilizan suturas no absorbibles, se retiran después de 10 a 14 días. Se puede continuar con una férula para mayor comodidad según sea necesario durante 14 a 21 días.

Liberación limitada del túnel carpiano abierto

Se desarrollaron técnicas de liberación del túnel carpiano de incisión limitada similares a la cirugía endoscópica para disminuir el malestar palmar y acelerar el regreso a las actividades. Permite una exposición adecuada para evitar complicaciones y mantiene la incisión fuera de la parte dolorosa de la palma. El abordaje quirúrgico implica una pequeña incisión en la piel de la palma seguida de la liberación del extremo distal del TCL bajo visualización directa. [7] Los pacientes experimentan una reducción del dolor posoperatorio ya que esta técnica deja intacta la fascia palmar sobre el TCL proximal. [8]

Liberación del túnel carpiano a través de un abordaje mini-transversal (CTRMTA)

El abordaje de Sayed Issa [21] es una liberación del túnel carpiano a través de un abordaje pequeño en el pliegue distal de la muñeca; mide aproximadamente 1,5 cm; los beneficios de esta técnica son menos traumáticos quirúrgicos y más sensibles, requiere menos tiempo para la rehabilitación, por lo que el paciente puede trabajar al día siguiente de la operación, y tiene una cicatriz muy cosmética y suave en los resultados y el desenlace. [22] Se hace una incisión en la piel y el cirujano disecciona la grasa y la fascia palmar superficial. Una vez que se haya liberado la fascia palmar superficial, se expondrá el ligamento carpiano transverso. El ligamento carpiano transversal se cortará longitudinalmente para liberarlo. [23]

Liberación endoscópica del túnel carpiano

Las técnicas endoscópicas para la liberación del túnel carpiano implican una o dos incisiones más pequeñas (de menos de media pulgada cada una) a través de las cuales se introduce la instrumentación, incluido un elevador sinovial, sondas, cuchillos y un endoscopio que se usa para visualizar la parte inferior del ligamento carpiano transversal. [24] Los métodos endoscópicos no dividen los tejidos subcutáneos o la fascia palmar en el mismo grado que el método abierto. [25] Los defensores de la liberación endoscópica del túnel carpiano citan menos cicatrices palmar y dolor en el “pilar” cubital, recuperación rápida y completa de la fuerza y ​​regreso al trabajo y las actividades al menos 2 semanas antes que con la liberación abierta. Algunos estudios que compararon la liberación del túnel carpiano endoscópico y abierto no encontraron diferencias significativas en la función. Las ventajas de la técnica endoscópica en la fuerza de agarre y el alivio del dolor se realizan dentro de las primeras 12 semanas y parecen beneficiar a aquellos pacientes que no sufren lesiones compensables. Sin embargo, los problemas relacionados con la liberación endoscópica del túnel carpiano incluyen (1) un procedimiento técnicamente exigente; (2) un campo visual limitado que impide la inspección de otras estructuras; (3) la vulnerabilidad del nervio mediano, los tendones flexores y el arco arterial palmar superficial; (4) la incapacidad de controlar el sangrado fácilmente; y (5) las limitaciones impuestas por fallas mecánicas. [10] Aunque esta técnica ha demostrado ser eficaz, es posible que no sea aplicable a todos los pacientes con síndrome del túnel carpiano. Si no se puede lograr una liberación endoscópica de manera segura, el procedimiento debe convertirse a una técnica abierta.

En resumen, el método endoscópico se puede realizar utilizando un portal, [26] o dos portales. [27] En la técnica de portal único de Agee, se realiza una pequeña incisión transversal en la piel en el borde cubital del tendón del palamar largo. Se eleva un colgajo de base distal de la fascia del antebrazo para exponer el extremo proximal del canal carpiano. Con la muñeca sostenida en ligera extensión, la hoja endoscópica se inserta en el canal, se identifica el borde distal del TCL y el ligamento se secciona de distal a proximal. La técnica de dos portales requiere una incisión proximal y una incisión distal profunda al TCL.

Muchos cirujanos han adoptado métodos de incisión limitados. Se considera que es el procedimiento de elección por muchos de estos cirujanos con respecto al síndrome del túnel carpiano idiopático. [ cita requerida ] Apoyando esto están los resultados de algunas de las series mencionadas anteriormente que no citan diferencias en la tasa de complicaciones para cualquiera de los métodos de cirugía. Por lo tanto, ha habido un amplio apoyo para cualquier procedimiento quirúrgico utilizando una variedad de dispositivos o incisiones. [ cita requerida ]

Hilo de liberación del túnel carpiano

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Procedimiento de liberación del túnel carpiano del hilo

La liberación del túnel carpiano con hilo (TCTR) es un procedimiento mínimamente invasivo para la sección transversal del ligamento carpiano transverso (TCL) cortando un trozo de hilo enrollado de forma percutánea bajo la guía de un ultrasonido. El TCTR se realiza bajo anestesia local en una sala de procedimientos con base en una clínica y da como resultado un solo punto de entrada de la aguja en la palma y un punto de salida de la aguja en la muñeca. La técnica asegura que la división ocurra solo dentro del bucle del hilo alrededor del TCL sin dañar los tejidos adyacentes. Las características del procedimiento incluyen la posibilidad de reducir el riesgo de lesión iatrogénica, reducir el costo quirúrgico y reducir el tiempo de recuperación del paciente. [28] [29] [30]

El síndrome del túnel carpiano no se puede curar, pero la cirugía para aliviar los síntomas puede tener éxito. El éxito es mayor en pacientes con los síntomas más típicos. La causa más común de falla es un diagnóstico incorrecto, y esta cirugía solo mitigará el síndrome del túnel carpiano y no aliviará los síntomas con causas alternativas. La tasa de recurrencia después de la liberación del túnel carpiano primario es aproximadamente del 2%. La tasa de éxito de la cirugía para aliviar los síntomas depende de la definición de "éxito" y de las métricas aplicadas. Por ejemplo, con respecto al alivio de los síntomas, se informa hasta un 90% de éxito. Sin embargo, con respecto a la satisfacción del paciente, se informa aproximadamente el 50%. La tasa a la que los pacientes regresan a su antiguo empleador también es inferior al 90%. Sin embargo, aproximadamente el 25% de esos pacientes son reasignados a otra tarea para minimizar el estrés adicional en sus manos. [31] [32] [33]

En general, las técnicas endoscópicas son tan efectivas como las cirugías carpianas abiertas tradicionales, [34] [35] aunque algunos consideran que el tiempo de recuperación más rápido (2-3 semanas) que se observa típicamente en los procedimientos endoscópicos posiblemente se vea compensado por tasas más altas de complicaciones. [36] [37]

Una revisión Cochrane reciente mostró que el uso de suturas absorbibles (puntos que el cuerpo disuelve) proporciona los mismos resultados (es decir, calidad de la cicatriz, niveles de dolor, etc.) que las suturas no absorbibles [38], pero son mucho más económicas. [39] [40]

Se estima que las complicaciones y fracasos son del 3% al 19%. Los síntomas que no se alivian pueden hacer que se repita la operación en el 12% de los pacientes. [10] Debido a que la mayoría de los pacientes obtienen alivio en el período posoperatorio temprano, es difícil atribuir una causa anatómica a los síntomas recurrentes. Los hallazgos informados en la reoperación incluyen liberación incompleta del ligamento transverso del carpo, nueva formación del retináculo flexor, cicatrización en el túnel carpiano, neuroma cutáneo mediano o palmar, atrapamiento del nervio cutáneo palmar, tenosinovitis granulomatosa o inflamatoria recurrente y cicatriz hipertrófica en la piel . [10]

Como ocurre con la mayoría de las cirugías de tejidos blandos de la mano, la infección posoperatoria de la herida es poco común después de la CTR y ocurre solo en el 0,36% de los casos. [41] La mayoría de estos son superficiales, y solo el 0,13% de los casos tienen infecciones profundas.

La complicación más común de la cirugía de liberación del túnel carpiano abierto es el dolor de pilar (dolor en la eminencia tenar o hipotenar que empeora con la presión o el agarre), seguido de laceración de la rama cutánea palmar del nervio mediano. El dolor de pilar ocurre en aproximadamente el 25% de los casos quirúrgicos, y la resolución de los síntomas se informa en la mayoría de los pacientes a los 3 meses. No hay diferencia en las tasas de dolor de pilar entre los pacientes sometidos a liberación abierta o endoscópica. La liberación incompleta del TCL con síntomas de STC persistentes o recurrentes es la complicación más frecuente atribuida a la cirugía endoscópica de liberación del túnel carpiano. El STC recurrente se desarrolla en el 7% al 20% de los casos quirúrgicos. [42] El problema es difícil de abordar y la cirugía de revisión tiene menos éxito que la cirugía primaria de liberación del túnel carpiano. [43]

La lesión del nervio mediano propiamente dicho se produce en el 0,06% de los casos. [44] Se ha descubierto que el riesgo de lesión nerviosa es mayor en los pacientes sometidos a CTR endoscópica en comparación con los abiertos, aunque la mayoría son neuropraxias temporales. [45] La rama cutánea palmar del nervio mediano puede lesionarse durante la disección superficial de la piel o al soltar la porción proximal del ligamento transverso del carpo con tijeras o un dispositivo endoscópico. La lesión nerviosa puede provocar parestesias persistentes o formación de neuromas dolorosos. [41]

Además del dolor, los pacientes pueden tener síntomas mecánicos relacionados con los tendones flexores contenidos en el túnel carpiano después de la liberación del ligamento carpiano transverso. El daño a los tendones durante la liberación puede causar inflamación y adherencias que provoquen un disparo en la muñeca.

Tunnelplastia carpiana con balón es una técnica experimental que utiliza un director de catéter con balón mínimamente invasivo para acceder al túnel carpiano. Al igual que con un elevador-expansor de tejido tradicional, la tunelplastia carpiana con balón eleva el ligamento carpiano, aumentando el espacio en el túnel carpiano. Se ha descrito como un experimento , pero no hay series revisadas por pares disponibles en la literatura actual sobre cirugía de la mano que revise o comente el procedimiento. La técnica se realiza a través de una incisión de un centímetro en el pliegue distal de la muñeca. Se monitoriza y la expansión se confirma mediante visualización directa o endoscópica. Los objetivos secundarios de la técnica son evitar la incisión en la palma de la mano, evitar el corte del ligamento transverso del carpo y mantener la biomecánica de la mano. [46]

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