La reestenosis es la recurrencia de la estenosis , un estrechamiento de un vaso sanguíneo que conduce a un flujo sanguíneo restringido. La reestenosis generalmente se refiere a una arteria u otro vaso sanguíneo grande que se ha estrechado, recibió tratamiento para despejar el bloqueo y posteriormente se vuelve a estrechar. Esto suele ser la reestenosis de una arteria u otro vaso sanguíneo, o posiblemente un vaso dentro de un órgano .
La reestenosis es un evento adverso común de los procedimientos endovasculares. Los procedimientos que se utilizan con frecuencia para tratar el daño vascular de la aterosclerosis y el estrechamiento y el estrechamiento (reestenosis) de los vasos sanguíneos relacionados incluyen la cirugía vascular , la cirugía cardíaca y la angioplastia . [1]
Cuando se utiliza un stent y se produce una reestenosis, esto se denomina reestenosis intra-stent o ISR . [2] Si ocurre después de una angioplastia con balón, esto se llama reestenosis posangioplastia o PARS . El umbral diagnóstico de reestenosis tanto en ISR como en PARS es ≥50% de estenosis. [3]
Si se produce una reestenosis después de un procedimiento, las imágenes de seguimiento no son la única forma de detectar inicialmente un flujo sanguíneo comprometido. Los síntomas también pueden sugerir o indicar reestenosis, pero esto debe confirmarse mediante imágenes. Por ejemplo, un paciente con stent coronario que desarrolla reestenosis puede experimentar dolor torácico recurrente ( angina ) o sufrir un ataque cardíaco menor o mayor ( infarto de miocardio ), aunque es posible que no lo informe. Por eso es importante que el paciente cumpla con las evaluaciones de seguimiento y que el médico realice una evaluación clínica exhaustiva. Pero también es importante tener en cuenta que no todos los casos de reestenosis conducen a síntomas clínicos, ni son asintomáticos. [3]
Causas
La cirugía para ensanchar o desbloquear un vaso sanguíneo generalmente tiene un efecto beneficioso duradero para el paciente. Sin embargo, en algunos casos, el procedimiento en sí puede causar un mayor estrechamiento del vaso o reestenosis. La angioplastia , también llamada angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), se usa comúnmente para tratar bloqueos de las arterias coronarias o periféricas (como en las extremidades). El globo insertado en el estrechamiento "aplasta" las placas de colesterol ( aterosclerosis ) contra las paredes arteriales , ensanchando así el tamaño de la luz y aumentando el flujo sanguíneo. Sin embargo, la acción daña las paredes de las arterias y estas responden utilizando mecanismos fisiológicos para reparar el daño. (Consulte fisiología a continuación). [4]
Un stent es una estructura de malla, similar a un tubo, que a menudo se usa junto con la angioplastia para mantener abierta permanentemente una arteria, lo que permite un flujo sanguíneo sin restricciones o para soportar una debilidad en la pared de la arteria llamada aneurisma . La arteria puede reaccionar al stent, percibirlo como un cuerpo extraño y responder generando una respuesta del sistema inmunológico que conduce a un estrechamiento adicional cerca o dentro del stent. [ cita requerida ]
Fisiología
El daño a la pared de los vasos sanguíneos por angioplastia desencadena una respuesta fisiológica que se puede dividir en dos etapas. La primera etapa que ocurre inmediatamente después del trauma tisular es la trombosis . Se forma un coágulo de sangre en el sitio del daño y dificulta aún más el flujo sanguíneo. Esto se acompaña de una respuesta inmunitaria inflamatoria . [ cita requerida ]
La segunda etapa tiende a ocurrir de 3 a 6 meses después de la cirugía y es el resultado de la proliferación de células en la media, una pared de músculo liso en el vaso. Esto también se conoce como hiperplasia neointimal (NIHA). [5]
Diagnóstico
Imagen
La reestenosis del vaso se detecta típicamente mediante angiografía , pero también puede detectarse mediante ecografía dúplex y otras técnicas de imagen. [6]
Como "pérdida tardía"
La pérdida tardía es sinónimo de reestenosis y literalmente significa pérdida de la luz después de un procedimiento destinado a abrir el vaso. Mide el cambio porcentual (relativo) o absoluto en el diámetro luminal mínimo (MLD) durante los meses posteriores a un procedimiento vascular , como la implantación de una endoprótesis vascular . La pérdida tardía es una métrica útil para determinar la efectividad de las intervenciones vasculares en los ensayos clínicos para un paciente individual o un grupo de pacientes. [ cita requerida ]
Pero la pérdida tardía es solo una parte de la terminología para describir los resultados de las intervenciones vasculares. Por ejemplo, la implantación de una endoprótesis vascular proporcionará primero una ganancia aguda en el diámetro del lumen. En otras palabras, hay una ganancia inmediata en el tamaño del lumen porque el stent implantado abre el vaso. Sin embargo, con el tiempo, la respuesta inmunitaria inflamatoria del cuerpo (descrita a continuación en la sección "Causas") reacciona al injerto de stent a través de la proliferación de músculo liso, etc., que literalmente empuja el injerto de stent hacia atrás, estrechando el vaso y perdiendo al menos un porcentaje de lo que se ganó previamente o de la pérdida tardía. [ cita requerida ]
La ganancia neta del diámetro de la luz es la diferencia entre la ganancia aguda y la pérdida tardía , y es una medida de la eficacia de la endoprótesis. [7]
Reestenosis porcentual del diámetro
La reestenosis porcentual del diámetro (o solo la estenosis porcentual del diámetro) es una medida observada en pacientes individuales y generalmente se calcula como la diferencia entre el diámetro luminal mínimo (o mínimo) (MLD) del diámetro del vaso de referencia objetivo (RVD), dividido por el RVD y multiplicado por 100 para obtener el porcentaje de estenosis. Es una medida importante necesaria para calcular la reestenosis binaria (consulte la sección Reestenosis binaria a continuación). El RVD se calcula típicamente promediando el MLD de la parte sana del vaso tanto proximal como distal a la lesión del vaso. [8]
Existe cierta controversia sobre la precisión de la observación de la lesión MLD en sí, ya que muchas lesiones ateroscleróticas pueden crear "colinas y valles" desiguales dentro de la luz, lo que dificulta la obtención o estimación de una verdadera MLD. Algunas investigaciones indican que el cálculo de la "estenosis del área" también es una medida válida de la estenosis del vaso real en comparación con la estenosis del diámetro sola, pero esto requiere un análisis adicional porque se debe realizar un trazado del borde de la luz. Sin embargo, hay programas de computadora disponibles para realizar esta función automáticamente. Puede ser útil obtener tanto el porcentaje de diámetro como el porcentaje de estenosis de área, especialmente porque los dos porcentajes no siempre se correlacionan entre sí. [9]
Una oclusión , o el bloqueo de todo el flujo sanguíneo a través de un vaso, se considera estenosis del 100% del diámetro.
Reestenosis binaria
La reestenosis binaria se define tradicionalmente como una reducción del porcentaje de estenosis del diámetro del 50% o más (≥50%). También se conoce simplemente como "estenosis binaria". [10] El término "binario" significa que los pacientes se colocan en 2 grupos, los que tienen ≥50% de estenosis y los que tienen <50% de estenosis. La reestenosis binaria es un método epidemiológico de análisis de la estenosis porcentual de diámetro para observar no solo a un paciente individual, sino también realizar técnicas estadísticas en grupo de pacientes para determinar promedios (medidas descriptivas de tendencia central) o como variable predictiva. [ cita requerida ]
Prevención
En la primera etapa de la reestenosis, la administración de medicamentos antiplaquetarios (llamados inhibidores de IIb / IIIa) inmediatamente después de la cirugía reduce en gran medida la posibilidad de que ocurra una trombosis . [ cita requerida ]
Los stents liberadores de fármacos , recubiertos con productos farmacéuticos que inhiben el crecimiento tisular y, por lo tanto, reducen el riesgo de reestenosis por tejido cicatricial y proliferación celular, se utilizan ahora ampliamente. [11] Estos stents reducen la aparición de reestenosis, y los estudios clínicos muestran una tasa de incidencia del 5% o menos. [3] [12] [13]
Tratamiento
Si la reestenosis ocurre sin un stent , generalmente se trata con más angioplastia . [ cita requerida ] Este tratamiento también se usa si ocurre reestenosis en el extremo proximal o distal del stent . [ cita requerida ]
Si se produce reestenosis dentro de un stent (también conocido como estenosis in-stent), se puede tratar con angioplastia repetida e inserción de otro stent dentro del original, a menudo con un stent liberador de fármaco. [14]
Durante los últimos 5 años, la ISR se trata cada vez más con un balón recubierto de fármaco (DCB), que es un balón recubierto con los mismos fármacos contra el cáncer que previenen la reestenosis, como el paclitaxel . [15] [16] El globo evita la necesidad de una doble capa de metal que se utiliza cuando se trata una reestenosis dentro del stent con otro stent dentro del stent original. Además, el tratamiento con DCB no deja un implante en el cuerpo y está diseñado para una administración más rápida del fármaco.
Los tratamientos alternativos incluyen braquiterapia o radiación intracoronaria. La radiación destruye las células e inhibe el crecimiento de los tejidos (similar a un paciente que se somete a una terapia contra el cáncer). [17]
Incidencia
Las tasas de reestenosis difieren entre dispositivos (p. Ej., Endoprótesis, angioplastia con balón, etc.) y la ubicación del procedimiento (es decir, ubicado en el centro del corazón, como la arteria coronaria, o en vasos periféricos como la arteria poplítea en la pierna , la arteria pudendo en la pelvis o la arteria carótida en el cuello). [ cita requerida ]
Tasas en procedimientos cardíacos
En los procedimientos cardíacos, la angioplastia con balón sin implante de stent se ha asociado con una alta incidencia de reestenosis, con tasas que oscilan entre el 25% y el 50%, y la mayoría de estos pacientes necesitan más angioplastia en un plazo de 6 meses. [18]
Un estudio de 2010 en la India que comparó los stents liberadores de fármacos (DES) con los stents de metal desnudo (BMS) informó que se desarrolló reestenosis en el 23,1% de los pacientes con DES frente al 48,8% en los pacientes con BMS, y se encontró que el sexo femenino era un factor estadísticamente significativo. factor de riesgo para desarrollar reestenosis. [19]
Sin embargo, en los SLF y BMS de nueva generación, las tasas de reestenosis son mucho más bajas. Por ejemplo, el ensayo NORSTENT, presentado en 2016, informa tasas de revascularización de la lesión diana del 5,3% y el 10,3% para DES y BMS, respectivamente. [13]
Tasas en procedimientos periféricos
En los procedimientos periféricos, las tasas siguen siendo altas. Un estudio de 2003 sobre la colocación de stents selectiva y sistemática para la isquemia que amenaza la extremidad informó tasas de reestenosis al año de seguimiento en el 32,3% de los pacientes con stent selectivo y el 34,7% de los pacientes con stent sistemático. [20]
El ensayo SIROCCO de 2006 comparó el stent liberador de fármaco sirolimus con un stent de nitinol desnudo para las lesiones ateroscleróticas de la arteria subsartorial , y la reestenosis a los 2 años de seguimiento fue de 22,9% y 21,1%, respectivamente. [21]
Un estudio de 2009 comparó los stents desnudos de nitinol con la angioplastia transluminal percutánea (PTA) en la enfermedad de la arteria subsartorial . Al año de seguimiento, se notificó reestenosis en el 34,4% de los pacientes con stent versus el 61,1% de los pacientes con PTA. [22]
Ver también
- Angioplastia
- Stent liberador de fármacos
- Hiperplasia neointimal
- Stent
- Imágenes de reestenosis con stents de metal desnudo y stents liberadores de fármacos son aquí .
Referencias
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