La terapia de destino es una terapia que es final en lugar de ser una etapa de transición hasta otra terapia; por lo tanto, en la metáfora del transporte , un destino en sí mismo en lugar de un simple puente o camino hacia el destino. [1] El término generalmente se refiere a dispositivos de asistencia ventricular o soporte circulatorio mecánico para mantener el corazón existente en funcionamiento, no solo hasta que pueda ocurrir un trasplante de corazón , sino durante el resto de la esperanza de vida del paciente. Por tanto, es un curso de tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca grave (p. Ej., Clase IV de la NYHA / etapa D de ACC) que probablemente no sean candidatos para un trasplante. A diferencia de,La terapia puente al trasplante es una forma de permanecer con vida el tiempo suficiente y mantenerse lo suficientemente saludable como para esperar el trasplante y al mismo tiempo mantener la elegibilidad para el trasplante .
La insuficiencia cardíaca es una de las principales causas de muerte en las economías industrializadas. Entre los que padecen enfermedades cardíacas graves, algunos, debido a una variedad de posibles circunstancias médicas, no son elegibles para un trasplante de corazón. La terapia de destino brinda la posibilidad de extender sus vidas y mejorar su calidad de vida. [2] [3]
Además, la terapia de destino puede, en algunos casos, solucionar la afección que excluía el trasplante [4].
Las estimaciones sitúan la población de los Estados Unidos que puede beneficiarse de la terapia de destino entre 50.000 y 100.000 pacientes por año. Se cree que la población destinataria fuera de los EE. UU. Tiene un tamaño similar.
Indicaciones
Para que un paciente sea recomendado para la terapia de destino con un DAVI , habrá presentado insuficiencia cardíaca en etapa terminal y no será elegible para un trasplante debido a la edad, problemas de salud adicionales u otras complicaciones. Además, los pacientes que no son aptos para un trasplante de corazón pueden ser elegibles y padecen otras afecciones circulatorias no relacionadas con el corazón. [5] [6]
Historia
En 2000, se llevó a cabo el ensayo de evaluación aleatoria de la asistencia mecánica para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva (REMATCH). REMATCH fue un estudio multicéntrico respaldado por el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre para comparar la implantación a largo plazo de dispositivos de asistencia ventricular izquierda con el manejo médico óptimo para pacientes con insuficiencia cardíaca en etapa terminal que requieren, pero no califican para recibir trasplante cardíaco. Según los resultados de este estudio, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) otorgó una aprobación previa a la comercialización para que el Thoratec HeartMate XVE LVAD se use como terapia de destino. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ampliaron la cobertura de Medicare para incluir dicha terapia. [7] [8]
Procedimiento
Preoperatorio
La mayoría de los DAVI se implantan en operaciones programadas y requieren una preparación cuidadosa del paciente para la cirugía, incluida una evaluación por parte de un anestesiólogo . El cardiólogo de la unidad de cuidados coronarios (UCC) suele estabilizar y preparar al paciente para la cirugía. A algunos pacientes se les instituirá una monitorización invasiva en la UCC y se les apoyará con inotrópicos , vasopresores y BCIA . Además, se requieren resultados de laboratorio recientes y una evaluación del estado físico del paciente. Por lo general, los pacientes se comparan de forma cruzada para cuatro unidades de sangre. [9]
Perioperatorio
Los dispositivos de asistencia ventricular requieren una cirugía a corazón abierto para su implantación. Se hace una incisión a través del esternón para exponer el corazón. Se administrará heparina para evitar que la sangre del paciente se coagule. La sangre se redirige a una máquina de circulación extracorpórea que bombeará y oxigenará la sangre. Se forma un bolsillo para el LVAD en la pared abdominal. A continuación, se utiliza un tubo para canalizar la sangre desde el ventrículo al DAVI. Se usa otro tubo para conectar la bomba a la aorta. Cuando la bomba esté soportando adecuadamente el corazón, se sacará al paciente de la máquina de circulación extracorpórea y se cerrará el tórax. [9]
Postoperatorio
Durante el ensayo REMATCH, se informaron varias complicaciones para los pacientes que recibieron el DAVI. Informaron dolor postoperatorio después de la implantación del DAVI. Durante un promedio de 400 días de supervivencia, el 30 por ciento de los dispositivos tuvo una falla interna que requirió otra operación, y casi todos los pacientes que tuvieron una nueva operación no sobrevivieron. [ cita requerida ] Otros efectos adversos incluyeron sangrado, infección y estadías hospitalarias prolongadas.
Las medidas de calidad de vida (QoL) encontraron que el grupo LVAD puntuó mejor o igual que el grupo de manejo de terapia médica.
Pronóstico
El estudio REMATCH asignó al azar a 129 pacientes con insuficiencia cardíaca en etapa terminal de Clase IV que no eran elegibles para un trasplante cardíaco. Dentro del estudio, 68 pacientes recibieron un DAVI y 61 pacientes recibieron un manejo médico óptimo. Entre los pacientes que recibieron el DAVI, hubo una reducción del 48 por ciento en el riesgo de muerte por cualquier causa, en comparación con el grupo de terapia médica.
Tasas de supervivencia entre los pacientes del estudio REMATCH:
Periodo de tiempo | Pacientes con DAVI | Pacientes que reciben una terapia médica óptima |
---|---|---|
A los 12 meses | 52% | 25% |
A los 24 meses | 23% | 8% |
La frecuencia de eventos adversos graves en el grupo de DAVI fue 2,35 veces mayor que en el grupo de terapia médica, con predominio de infección, sangrado y mal funcionamiento del dispositivo. Sin embargo, la calidad de vida mejoró significativamente al año en el grupo LVAD. [ cita requerida ]
Referencias
- ^ Birks, EJ; Bogaev, RC (2011), "Una tendencia cambiante hacia la terapia de destino: ¿estamos tratando a los mismos pacientes de manera diferente?", Tex Heart Inst J , 38 (5): 552–554, PMC 3231550 , PMID 22163133 .
- ^ "Enfermedad cardiovascular: prevención y control" . Organización Mundial de la Salud.
- ^ "Insuficiencia cardíaca" . Asociación Americana del Corazón. 2009-10-27.
- ^ Choong, acantilado; Michael Pasque; Kim Shelton; et al. (10 de febrero de 2005). "El papel beneficioso de la terapia de destino del dispositivo de asistencia ventricular izquierda en la reversión de las contraindicaciones del trasplante cardíaco" . La Revista de Cirugía Torácica y Cardiovascular . 130 (3): 879–880. doi : 10.1016 / j.jtcvs.2005.02.014 . PMID 16153944 .
- ^ Rizzieri, Aaron; Joseph L Verheijde; Mohamed Y Rady; Joan L McGregor (11 de agosto de 2008). "Desafíos éticos con el dispositivo de asistencia ventricular izquierda como terapia de destino" . Filosofía, Ética y Humanidades en Medicina . 3 (20): 20. doi : 10.1186 / 1747-5341-3-20 . PMC 2527574 . PMID 18694496 .
- ^ "Pub 100-03 Determinaciones de cobertura nacional de Medicare / Dispositivos de asistencia ventricular" (PDF) . Sistema manual CMS . Departamento de Salud y Servicios Humanos / Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. 2007-04-17.
- ^ Baldwin, Timothy (30 de abril de 2005). Dispositivos de asistencia ventricular de próxima generación para terapia de destino . Instituto Nacional de Sangre y Pulmón del Corazón.
- ^ Desde septiembre de 2009, el Thoratec HeartMate XVE es el único dispositivo aprobado por la FDA para usarse específicamente como terapia de destino. Actualmente, se están investigando otros dispositivos para esta indicación, incluida la próxima generación del dispositivo, HeartMate II, que se espera reciba la aprobación de la FDA a principios de 2010.
- ^ a b "Implantación de dispositivo de asistencia ventricular izquierda" . Facultad de Medicina de Baylor.