La cirugía endoscópica endonasal es una técnica mínimamente invasiva utilizada principalmente en neurocirugía y otorrinolaringología . Un neurocirujano o un otorrinolaringólogo, utilizando un endoscopio que se introduce por la nariz, corrige o elimina defectos cerebrales o tumores en la base anterior del cráneo . Normalmente un otorrinolaringólogo realiza la etapa inicial de la cirugía a través de la cavidad nasal y el hueso esfenoides ; un neurocirujano realiza el resto de la cirugía que implica perforar cualquier cavidad que contenga un órgano neural como la glándula pituitaria .
Cirugía endoscópica endonasal | |
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Especialidad | otorrinolaringología |
Introducción
Historia de la cirugía endonasal endoscópica
Antonin Jean Desomeaux, un urólogo de París, fue la primera persona en utilizar el término endoscopio. [1] Sin embargo, el precursor del endoscopio moderno se inventó en el siglo XIX cuando un médico de Frankfurt, Alemania, llamado Philipp Bozzini , desarrolló una herramienta para ver el funcionamiento interno del cuerpo. [2] Bozzini llamó a su invento Conductor de luz, o Lichtleiter en alemán, y más tarde escribió sobre sus experimentos en pacientes vivos con este dispositivo que consistía en un ocular y un recipiente para una vela. [1] Tras el éxito de Bozzini, la Universidad de Viena comenzó a utilizar el dispositivo para probar su practicidad en otras formas de medicina. Después de que el dispositivo de Bozzini recibió resultados negativos de ensayos en humanos vivos, tuvo que ser descontinuado. Sin embargo, Maximilian Nitze y Joseph Leiter utilizaron la invención de la bombilla de Thomas Edison para hacer un dispositivo más refinado similar a los endoscopios modernos. Esta iteración se usó para procedimientos urológicos y, finalmente, los otorrinolaringólogos comenzaron a usar el dispositivo de Nitze y Leiter para la manipulación de la trompa de Eustaquio y la eliminación de cuerpos extraños. [2] El endoscopio llegó a los Estados Unidos cuando Walter Messerklinger comenzó a enseñar a David Kennedy en el Hospital Johns Hopkins.
Los abordajes transesfenoidal e intracraneal de los tumores hipofisarios comenzaron en el siglo XIX, pero con poco éxito. Gerard Guiot popularizó el abordaje transfenoidal que luego se convirtió en parte del plan de estudios neuroquirúrgico, sin embargo él mismo descontinuó el uso de esta técnica debido a una visión inadecuada. [1] A finales de la década de 1970, los neurocirujanos utilizaron el abordaje endonasal endoscópico para aumentar la microcirugía, lo que les permitió ver objetos fuera de su línea de visión. Otro cirujano, Axel Perneczky , está considerado pionero en el uso de un endoscopio en neurocirugía. Perneczky dijo que la endoscopia "mejoró la apreciación de la microanatomía que no es evidente con el microscopio". [1]
Instrumentación endoscópica
El endoscopio consta de un haz de fibra de vidrio para iluminación con luz fría, una carcasa mecánica y un componente óptico con cuatro vistas diferentes: 0 grados para el plano directo, 30 grados para el plano delantero, 90 grados para la vista lateral y 120 grados para la vista retrospectiva. . [3] Para la cirugía endoscópica endonasal, se usan endoscopios rígidos con lente de varilla para una mejor calidad de la visión, ya que estos endoscopios son más pequeños que los endoscopios normales que se usan en las colonoscopias . [2] El endoscopio tiene un ocular para el cirujano, pero rara vez se usa porque requiere que el cirujano esté en una posición fija. En cambio, una cámara de video transmite la imagen a un monitor que muestra el campo quirúrgico.
Áreas de interés para la planificación quirúrgica
Es necesario involucrar a varias especialidades para determinar el plan quirúrgico completo. Estos incluyen: un endocrinólogo, un neurorradiólogo, un oftalmólogo, un neurocirujano y un otorrinolaringólogo.
Endocrinología
Un endocrinólogo solo participa en la preparación para una cirugía endonasal endoscópica, si el tumor está ubicado en la glándula pituitaria. El tumor se trata primero farmacológicamente de dos maneras: controlando los niveles de hormonas que secreta la glándula pituitaria y reduciendo el tamaño del tumor. Si este enfoque no funciona, se deriva al paciente a cirugía. Los principales tipos de adenomas hipofisarios son:
- Secretores de PRL o prolactinomas : estos son los más comunes los tumores hipofisarios. Se asocian con infertilidad , gónadas y disfunción sexual porque aumentan la secreción de prolactina o PRL. Un fármaco que utilizan los endocrinólogos es la bromocriptina (BRC), que normaliza los niveles de PRL y se ha demostrado que provoca la reducción del tumor. Otros medicamentos para tratar los prolactinomas incluyen quinagolida (CV) o cabergolina (CAB) que actúan como antagonistas de la dopamina (D2) . La cirugía endoscópica endonasal se realiza normalmente como último recurso cuando el tumor es resistente a los fármacos, no muestra encogimiento tumoral o los niveles de PRL no se pueden normalizar. [3]
- Secreción de GH : una condición muy rara que es el resultado del aumento en la secreción de la hormona del crecimiento . Actualmente hay menos de 400.000 casos en todo el mundo y aproximadamente 30.000 casos nuevos cada año. A pesar de la rareza de esta condición, estos tumores constituyen el 16% de los tumores pituitarios que se extirpan. El tumor normalmente produce agrandamiento acral , artropatía , hiperhidrosis , cambios en los rasgos faciales, hinchazón de los tejidos blandos , dolores de cabeza , cambios visuales o hipopituitarismo . Dado que la terapia farmacológica ha tenido poco efecto sobre estos tumores, una cirugía transesfenoidal para extirpar parte de la glándula pituitaria es la primera opción de tratamiento. [3]
- Secreción de TSH : otra condición poco común que solo resulta en el 1% de las cirugías pituitarias es el resultado del aumento en la secreción de la hormona estimulante de la tiroides . Este tumor conduce a hipertiroidismo , lo que resulta en dolores de cabeza y alteraciones visuales. Aunque la cirugía es el primer paso del tratamiento, no suele curar al paciente. Después de la cirugía, los pacientes son tratados con análogos de somatostatina , un tipo de terapia de reemplazo hormonal , porque los tumores relacionados con TSH aumentan la expresión de receptores de somatostatina. [3]
- Secreción de ACTH : este tumor es el resultado del aumento en la secreción de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y conduce al síndrome de Cushing . La farmacología tiene poco efecto y, por tanto, la cirugía es la mejor opción. La extirpación del tumor da como resultado una tasa de curación del 80% al 90%. [3]
Neurorradiología
Un neurorradiólogo toma imágenes del defecto para que el cirujano esté preparado sobre qué esperar antes de la cirugía. Esto incluye identificar la lesión o tumor , controlar los efectos de la terapia médica, definir la situación espacial de las lesiones y verificar la extirpación de las lesiones. [3] Las lesiones asociadas con la cirugía endonasal endoscópica incluyen:
- Microadenomas hipofisarios
- Macroadenomas hipofisarios
- Quistes de la hendidura de Rathke
- Enfermedad inflamatoria hipofisaria
- Metástasis hipofisaria
- Sella vacía
- Craneofaringiomas
- Meningiomas
- Quiasmáticos y del hipotálamo gliomas
- Germinomas
- Tuber Cinereum Hamartomas
- Quistes aracnoideos
- Neurinomas del nervio trigémino
Oftalmología
Algunos tumores supraselares invaden la cisterna quiasmática , causando problemas de visión. En estos casos, un oftalmólogo mantiene la salud óptica administrando el tratamiento prequirúrgico, aconsejando las técnicas quirúrgicas adecuadas para que el nervio óptico no esté en peligro y gestionando el cuidado ocular posquirúrgico. Los problemas comunes incluyen:
- Defectos del campo visual
- Actividad visual reducida
- Anomalías de los potenciales evocados visuales (PEV)
- Daltonismo
- Deterioro de la motilidad ocular
Abordajes quirúrgicos de la base anterior del cráneo
Enfoque transnasal
El abordaje transnasal se utiliza cuando el cirujano necesita acceder al techo de la cavidad nasal, el clivus o el odontoides . Este método se utiliza para extirpar cordomas , condrosarcoma , lesiones inflamatorias del clivus o metástasis en la región de la columna cervical. Se extrae el tabique anterior o el tabique posterior para que el cirujano pueda utilizar ambos lados de la nariz. Un lado se puede usar para un microscopio y el otro lado para un instrumento quirúrgico, o ambos lados se pueden usar para instrumentos quirúrgicos. [2]
Abordaje transesfenoidal
Este abordaje es la técnica más común y útil de la cirugía endonasal endoscópica y fue descrito por primera vez en 1910 simultáneamente por Harvey Cushing y Oskar Hirsch . [4] [5] Este procedimiento le permite al cirujano acceder al espacio selar o silla turca . La silla turca es una cuna donde se asienta la glándula pituitaria. En circunstancias normales, un cirujano utilizaría este método en un paciente con un adenoma hipofisario. El cirujano comienza con el abordaje transnasal antes de utilizar el abordaje transesfenoidal. Esto permite el acceso al ostium esfenoidal y al seno esfenoidal. El ostium esfenoidal se encuentra en la superficie anterosuperior del seno esfenoidal. A continuación, se extraen la pared anterior del seno esfenoidal y la tribuna esfenoidal para permitir al cirujano una vista panorámica del área quirúrgica. [2] Este procedimiento también requiere la extracción del tabique posterior para permitir el uso de ambas fosas nasales como herramientas durante la cirugía. Hay varios triángulos de vasos sanguíneos que atraviesan esta región, que son áreas muy delicadas de vasos sanguíneos que pueden ser mortales si se lesionan. [2] [6] Un cirujano utiliza imágenes estereotáxicas y un micro Doppler para visualizar el campo quirúrgico.
La invención del endoscopio en ángulo se utiliza para ir más allá de la silla turca hasta la región supraselar (por encima de la silla selar). Esto se hace con la adición de cuatro enfoques. Primero se utilizan los enfoques transtuberculum y transplanum para llegar a la cisterna supraselar . A continuación, se utiliza el abordaje lateral para alcanzar el seno cavernoso medial y el vértice petroso . Por último, el abordaje inferior se utiliza para llegar al clivus superior . Los abordajes transclivales endonasales endoscópicos se describen a menudo de acuerdo con el segmento del clivus involucrado en el abordaje, con el clivus típicamente dividido en tres regiones. [7] Dependiendo de qué segmento del clivus esté involucrado en el abordaje quirúrgico, se ponen en riesgo diferentes estructuras neurovasculares. El tercio superior se encuentra por debajo del dorso de la silla turca y las apófisis clinoides posteriores y superior al vértice petroso, el tercio medio se encuentra al nivel de los segmentos petrosos de la arteria carótida interna (ACI) y el tercio inferior se extiende desde el tubérculo yugular hasta el foramen magnum. [7] Es importante que el triángulo de Perneczky se trate con cuidado. Este triángulo tiene nervios ópticos, arterias cerebrales, el tercer par craneal y el tallo hipofisario . El daño a cualquiera de estos podría proporcionar un resultado posquirúrgico devastador. [2] [8]
Abordaje transpterigoideo
El abordaje transpterigoideo entra por el borde posterior del ostium del seno maxilar y la pared posterior del seno maxilar. Esto implica penetrar tres cavidades sinusales separadas: el seno etmoidal , el seno esfenoidal y el seno maxilar. Los cirujanos utilizan este método para llegar al seno cavernoso , el seno esfenoidal lateral , la fosa infra temporal , la fosa pterigoidea y el vértice petroso . La cirugía incluye una uninectomía (extirpación del complejo osteomeatal), una maxilectomía medial (extirpación del maxilar), una etmoidectomía (extirpación de células etmoides y / o hueso etmoides), una esfenoidectomía (extirpación de parte del esfenoides) y extirpación del maxilar seno y el hueso palatino. El tabique posterior también se quita al principio para permitir el uso de ambas fosas nasales. [2]
Abordaje transtmoidal
Este abordaje crea un corredor quirúrgico desde el seno frontal hasta el seno esfenoidal . Esto se realiza mediante la extracción completa del hueso etmoides , lo que permite al cirujano exponer el techo del etmoides y la pared orbitaria medial. Este procedimiento a menudo tiene éxito en la extirpación de pequeños encefaloceles de los osteomas etmoidales de la pared del seno etmoidal o meningiomas del surco olfatorio pequeño . Sin embargo, con tumores o lesiones más grandes, se requiere uno de los otros enfoques enumerados anteriormente. [2]
Diferentes enfoques para regiones específicas
Aproximación a la región selar
Para la extirpación de un tumor pequeño, se accede a él a través de una fosa nasal. Sin embargo, para tumores más grandes, se requiere acceso a través de ambas fosas nasales y se debe extirpar el tabique nasal posterior . Luego, el cirujano desliza el endoscopio por la coana nasal hasta encontrar el ostium esfenoidal . Luego, la mucosa alrededor del ostium se cauteriza en busca de microadenomas y se elimina por completo en caso de macroadenomas. Luego, el endoscopio ingresa al ostium y se encuentra con la tribuna esfenoidal donde la mucosa se retrae de esta estructura y se extrae del seno esfenoidal para abrir la vía quirúrgica. En este punto, se utilizan dispositivos de imagen y Doppler para definir las estructuras importantes. Luego se abre el piso de la silla turca con un taladro de alta velocidad teniendo cuidado de no perforar la duramadre . Una vez que la duramadre es visible, se corta con micro tijeras para mayor precisión. Si el tumor es pequeño, se puede extirpar mediante un procedimiento en bloque , que consiste en cortar el tumor en muchas secciones para su extirpación. Si el tumor es más grande, primero se extirpa el centro del tumor, luego la parte posterior, luego los lados y luego la parte superior del tumor para asegurarse de que la membrana aracnoidea no se expanda hacia la vista quirúrgica. Esto sucederá si la parte superior del tumor se extrae demasiado pronto. Después de la extirpación del tumor, se analizan las fugas de LCR con un colorante fluorescente y, si no hay fugas, se cierra al paciente. [2]
Abordaje de la región supraselar
Esta técnica es la misma que para la región selar. Sin embargo, se perfora el tubérculo de la silla turca en lugar de la silla turca. Luego se hace una abertura que se extiende hasta la mitad de la silla turca para exponer la duramadre y los senos intercavernosos quedan expuestos. Cuando el quiasma óptico , el nervio óptico y la glándula pituitaria son visibles, la glándula pituitaria y el abismo óptico se separan para ver el tallo hipofisario . Se realiza una etmoidectomía , [2] luego se corta la duramadre y se extirpa el tumor. Estos tipos de tumores se dividen en dos tipos:
- Lesiones prequiasmales : este tumor es el más cercano a la duramadre. El cirujano descomprime el tumor. Después de la descompresión, el tumor se extrae teniendo cuidado de no interrumpir ningún nervio óptico o arterias principales. [2]
- Lesiones posquiasmáticas : esta vez el tallo hipofisario está al frente porque el tumor lo empuja hacia el área donde se abrió la duramadre. Luego, la extracción comienza en ambos lados del tallo para preservar la conexión entre la pituitaria y el hipotálamo y por encima de la glándula pituitaria para proteger el tallo. El tumor se extrae con cuidado y se cierra al paciente. [2]
Reconstrucción de la base del cráneo
Cuando hay un tumor, una lesión o algún tipo de defecto en la base del cráneo, ya sea que el cirujano haya utilizado un método quirúrgico endoscópico o abierto, el problema sigue siendo proporcionar la separación de la cavidad craneal y la cavidad entre los senos paranasales y la nariz para prevenir el líquido cefalorraquídeo. fuga a través de la abertura denominada defecto. [9]
Para este procedimiento, hay dos formas de comenzar: con una reparación de injerto libre o con una reparación de colgajo vascularizado. Los injertos libres utilizan material secundario como colgajos de cadáver o mallas de titanio para reparar los defectos de la base del cráneo, lo cual es muy exitoso (95% sin fugas de LCR) con pequeñas fístulas de LCR o pequeños defectos. [10] Los colgajos vascularizados locales o regionales son trozos de tejido relativamente cercanos al sitio de la cirugía que se han liberado en su mayoría pero que aún están adheridos al tejido original. Luego, estas aletas se estiran o maniobran hasta la ubicación deseada. Cuando la tecnología avanzó y los defectos más grandes pudieron repararse endoscópicamente, comenzaron a ocurrir más y más fallas y fugas con la técnica de injerto libre. Los defectos más grandes están asociados con una remoción dural más amplia y una exposición a LCR de alto flujo, lo que podría ser la razón del fracaso entre el injerto libre. [10]
Cirugía de la glándula pituitaria
Esta cirugía pasa de ser una cirugía muy seria a una mínimamente invasiva a través de la nariz con el uso del endoscopio. Por ejemplo, los craneofaringiomas (CRA) están comenzando a eliminarse mediante este método. El Dr. Paolo Cappabianca describió que la CRA perfecta para esta cirugía es una lesión mediana con un componente paraselar sólido (al lado del selar) o recubrimiento de las principales estructuras neuromusculares que se localizan en el subquiasmático (debajo del quiasma óptico ) y retroquiasmático (detrás del quiasma óptico ). quiasma óptico) regiones. También dice que cuando se cumplen estas condiciones, la cirugía endoscópica endonasal es una opción quirúrgica válida. [11] Para un estudio de caso sobre adenomas grandes, los médicos mostraron que de 50 pacientes, 19 tuvieron una extirpación completa del tumor, 9 tuvieron una extirpación casi completa y 22 tuvieron una extirpación parcial. La extirpación parcial provino de los tumores que se extienden a áreas más peligrosas. Concluyeron que la cirugía endoscópica endonasal era una opción válida para la cirugía si los pacientes usaban terapia farmacológica después de la cirugía. [12] Otro estudio mostró que con la cirugía endonasal endoscópica se podía extirpar el 90% de los microadenomas y que 2/3 de los macroadenomas normales se podían extirpar si no entraran en el seno cavernoso , lo que significa que los triángulos de los vasos sanguíneos frágiles tendrían que ser tratado de modo que sólo 1/3 de esos pacientes se recuperó. [13] Se ha demostrado que el abordaje endoscópico endonasal incluso entre pacientes jóvenes es superior a la cirugía microscópica transesfenoidal tradicional. [14]
Enfoque 3-D vs enfoque 2-D
La nueva técnica 3-D está ganando terreno como la forma ideal de realizar una cirugía porque le da al cirujano una mejor comprensión de la configuración espacial de lo que está viendo en la pantalla de una computadora. El Dr. Nelson Oyesiku de la Universidad de Emory ayudó a desarrollar la técnica 3-D. En un artículo que ayudó a escribir, él y los otros autores compararon los efectos de la técnica 2-D frente a la técnica 3-D en el resultado del paciente. Mostró que la endoscopia 3-D le dio al cirujano más profundidad de campo y visión estereoscópica y que la nueva técnica no mostró ningún cambio significativo en los resultados del paciente durante o después de la cirugía. [15]
Técnicas endoscópicas vs técnicas abiertas
En un estudio de caso de 2013, compararon las técnicas abiertas con las endoscópicas de otros 162 estudios que incluían a 5.701 pacientes. [16] Solo observaron cuatro tipos de tumores: los meningiomas del surco olfatorio (OGM), los meningiomas del tubérculo de la silla turca (TSM), los craneofaringiomas (CRA) y los cordomas clivales (CHO). Observaron la resección total macroscópica y las fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR), la muerte neurológica, la función visual posoperatoria, la diabetes insípida posoperatoria y la obesidad posoperatoria. El estudio mostró que había una mayor probabilidad de fugas de LCR con la cirugía endonasal endoscópica. La función visual mejoró más con la cirugía endoscópica para pacientes con TSM, CRA y CHO. La diabetes insípida se presentó más en pacientes con procedimientos abiertos. Los pacientes endoscópicos mostraron una mayor tasa de recurrencia. En otro estudio de caso sobre los ARC, [17] mostraron resultados similares, siendo las fugas de LCR un problema mayor en los pacientes endoscópicos. Los pacientes con procedimientos abiertos también mostraron una mayor tasa de convulsiones posoperatorias. Ambos estudios todavía sugieren que a pesar de las fugas de LCR, la técnica endoscópica sigue siendo una opción quirúrgica apropiada y adecuada. La cirugía otológica, que tradicionalmente se realiza mediante un abordaje abierto con un microscopio, también se puede realizar por vía endoscópica y se denomina Cirugía endoscópica del oído o EES.
Referencias
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