Una prueba de esfuerzo cardíaco (también conocida como prueba de diagnóstico cardiaco , prueba de ejercicio cardiopulmonar , o abreviado prueba CPX ) es un cardiológica prueba que mide el corazón 's capacidad de responder a externa estrés en un entorno clínico controlado. La respuesta al estrés es inducida por el ejercicio o por estimulación farmacológica intravenosa.
Prueba de esfuerzo cardíaco | |
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Otros nombres | Prueba de esfuerzo cardiopulmonar |
ICD-9-CM | 89,4 |
Malla | D025401 |
MedlinePlus | 003878 |
Las pruebas de esfuerzo cardíaco comparan la circulación coronaria mientras el paciente está en reposo con la circulación del mismo paciente durante el esfuerzo cardíaco máximo, mostrando cualquier flujo sanguíneo anormal al miocardio (tejido del músculo cardíaco). Los resultados pueden interpretarse como un reflejo de la condición física general del paciente de prueba. Esta prueba se puede utilizar para diagnosticar la enfermedad de las arterias coronarias (también conocida como enfermedad cardíaca isquémica) y evaluar el pronóstico del paciente después de un infarto de miocardio (ataque cardíaco).
Los factores estresantes inducidos por el ejercicio suelen ser el ejercicio en una cinta rodante o el pedaleo en una bicicleta ergométrica fija. [1] El nivel de estrés se incrementa progresivamente aumentando la dificultad (inclinación de la pendiente en una cinta de correr o resistencia en un ergómetro) y la velocidad. Las personas que no pueden usar las piernas pueden hacer ejercicio con una manivela similar a una bicicleta que hacen girar con los brazos. [2] Una vez que se completa la prueba de esfuerzo, generalmente se aconseja al paciente que no detenga repentinamente la actividad, sino que disminuya lentamente la intensidad del ejercicio en el transcurso de varios minutos.
El administrador de la prueba o el médico tratante examina los síntomas y la respuesta de la presión arterial . Para medir la respuesta del corazón al estrés, el paciente puede conectarse a un electrocardiograma (ECG); en este caso, la prueba se denomina comúnmente prueba de esfuerzo cardíaco, pero se le conoce con otros nombres, como prueba de esfuerzo, prueba de esfuerzo, cintas de correr, prueba de tolerancia al esfuerzo, prueba de esfuerzo o ECG de prueba de esfuerzo. Alternativamente, una prueba de esfuerzo puede usar un ecocardiograma para obtener imágenes ultrasónicas del corazón (en cuyo caso la prueba se llama prueba de esfuerzo por ecocardiografía o eco de esfuerzo), o una cámara gamma para obtener imágenes de radioisótopos inyectados en el torrente sanguíneo (llamada prueba de esfuerzo nuclear). [3]
Ecocardiografía de estrés
Una prueba de esfuerzo puede ir acompañada de una ecocardiografía . [4] La ecocardiografía se realiza antes y después del ejercicio para poder comparar las diferencias estructurales.
Se obtiene un ecocardiograma en reposo antes del estrés. Las imágenes obtenidas son similares a las obtenidas durante un ecocardiograma de superficie completa, comúnmente denominado ecocardiograma transtorácico. El paciente está sometido a estrés en forma de ejercicio o químicamente (generalmente dobutamina ). Una vez que se alcanza la frecuencia cardíaca objetivo, se obtienen imágenes de ecocardiograma de "estrés". Las dos imágenes de ecocardiograma se comparan luego para evaluar cualquier anomalía en el movimiento de la pared del corazón. Se utiliza para detectar enfermedad arterial coronaria obstructiva. [ cita requerida ]
Prueba de esfuerzo cardiopulmonar
Si bien también mide los gases respiratorios (p. Ej., O2, VO2), la prueba a menudo se denomina prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET). Las indicaciones comunes para una prueba de esfuerzo cardiopulmonar son: Evaluación de la disnea. Trabaje antes del trasplante de corazón. Pronóstico y evaluación del riesgo de los pacientes con insuficiencia cardíaca. La prueba también es común en la ciencia del deporte para medir el VO2máx de los atletas. [5]
Prueba de esfuerzo nuclear
El ejemplo más conocido de prueba de esfuerzo nuclear son las imágenes de perfusión miocárdica . Por lo general, se puede inyectar un radiotrazador ( Tc-99 sestamibi , Myoview o cloruro de tallo 201 ) durante la prueba. Después de un período de espera adecuado para asegurar la distribución adecuada del radiotrazador, se adquieren exploraciones con una cámara gamma para capturar imágenes del flujo sanguíneo. Se examinan las exploraciones adquiridas antes y después del ejercicio para evaluar el estado de las arterias coronarias del paciente. [ cita requerida ]
Al mostrar las cantidades relativas de radioisótopos dentro del músculo cardíaco, las pruebas de esfuerzo nuclear identifican con mayor precisión áreas regionales de flujo sanguíneo reducido. [ cita requerida ]
El estrés y el daño cardíaco potencial por el ejercicio durante la prueba es un problema en pacientes con anomalías del ECG en reposo o en pacientes con discapacidad motora severa. Puede usarse estimulación farmacológica de vasodilatadores como dipiridamol o adenosina, o agentes cronotrópicos positivos como dobutamina. El personal de pruebas puede incluir un radiólogo cardíaco, un médico de medicina nuclear, un tecnólogo de medicina nuclear, un tecnólogo de cardiología, un cardiólogo y / o una enfermera. [ cita requerida ]
La dosis típica de radiación recibida durante este procedimiento puede oscilar entre 9,4 milisieverts y 40,7 milisieverts . [6]
Función
La American Heart Association recomienda la prueba de ECG en cinta rodante como la primera opción para los pacientes con riesgo medio de enfermedad coronaria de acuerdo con los factores de riesgo de tabaquismo, antecedentes familiares de estenosis de las arterias coronarias, hipertensión, diabetes y colesterol alto. En 2013, en sus "Estándares de ejercicio para pruebas y entrenamiento", la AHA indicó que el análisis QRS de alta frecuencia durante la prueba de ECG en cinta rodante tiene un rendimiento de prueba útil para la detección de enfermedad coronaria. [7]
- La prueba de esfuerzo de perfusión (con sestamibi marcado con 99mTc) es apropiada para pacientes seleccionados, especialmente aquellos con un electrocardiograma en reposo anormal.
- La ecografía intracoronaria o la angiografía pueden proporcionar más información ante el riesgo de complicaciones asociadas con el cateterismo cardíaco .
Valor diagnóstico
El enfoque común para las pruebas de esfuerzo del American College of Cardiology y la American Heart Association indica lo siguiente: [8]
- Prueba en cinta rodante: sensibilidad 73-90%, especificidad 50-74% ( protocolo de Bruce modificado )
- Prueba nuclear: sensibilidad 81%, especificidad 85-95%
(La sensibilidad es el porcentaje de personas con la afección que la prueba identifica correctamente como portadoras de la afección. La especificidad es el porcentaje de personas sin la afección que la prueba identifica correctamente como personas sin la afección).
Para llegar a la probabilidad de enfermedad del paciente después de la prueba, la interpretación del resultado de la prueba de esfuerzo requiere la integración de la probabilidad previa a la prueba del paciente con la sensibilidad y especificidad de la prueba. Este enfoque, descrito por primera vez por Diamond y Forrester en la década de 1970, [9] da como resultado una estimación de la probabilidad de enfermedad del paciente después de la prueba.
El valor de las pruebas de esfuerzo siempre se ha reconocido como limitado en la evaluación de enfermedades cardíacas como la aterosclerosis , una condición que produce principalmente engrosamiento de la pared y agrandamiento de las arterias. Esto se debe a que la prueba de esfuerzo compara el estado del flujo coronario del paciente antes y después del ejercicio y es adecuada para detectar áreas específicas de isquemia y estrechamiento de la luz , no un engrosamiento arterial generalizado. [ cita requerida ]
Según datos de la American Heart Association, [ cita requerida ] aproximadamente el 65% de los hombres y el 47% de las mujeres presentan un ataque cardíaco o un paro cardíaco repentino como primer síntoma de enfermedad cardiovascular. Las pruebas de esfuerzo, realizadas poco antes de estos eventos, no son relevantes para la predicción de infarto en la mayoría de los individuos evaluados. [ dudoso ] Durante las últimas dos décadas, se han desarrollado mejores métodos [ cita requerida ] para identificar la enfermedad aterosclerótica antes de que se convierta en sintomática. Estos métodos de detección incluyen métodos anatómicos y fisiológicos .
- Ejemplos de métodos anatómicos
- Puntuación de calcio coronario por TC
- Angiografía coronaria por TC
- Espesor íntima-media (IMT)
- Ecografía intravascular (IVUS)
- Ejemplos de métodos fisiológicos.
- Análisis de lipoproteínas
- HbA1c
- Hs-CRP
- Homocisteína
Los métodos anatómicos miden directamente algunos aspectos del proceso real de la aterosclerosis en sí y, por lo tanto, ofrecen la posibilidad de un diagnóstico temprano, pero a menudo son más costosos y pueden ser invasivos (en el caso de IVUS, por ejemplo). Los métodos fisiológicos a menudo son menos costosos y más seguros, pero no pueden cuantificar el estado actual de la enfermedad o rastrear directamente la progresión. [ cita requerida ]
Contraindicaciones y condiciones de terminación
Las imágenes cardíacas de estrés no se recomiendan para pacientes asintomáticos y de bajo riesgo como parte de su atención de rutina. [10] Algunas estimaciones muestran que tales exámenes de detección representan el 45% de las imágenes de estrés cardíaco, y la evidencia no muestra que esto dé como resultado mejores resultados para los pacientes. [10] A menos que estén presentes marcadores de alto riesgo, como diabetes en pacientes mayores de 40 años, enfermedad arterial periférica ; o un riesgo de enfermedad coronaria superior al 2 por ciento anual, la mayoría de las sociedades de salud no recomiendan la prueba como un procedimiento de rutina. [10] [11] [12] [13]
Las contraindicaciones absolutas para la prueba de esfuerzo cardíaco incluyen:
- Infarto agudo de miocardio en 48 horas
- Angina inestable que aún no se ha estabilizado con tratamiento médico.
- Arritmia cardíaca incontrolada , que puede tener respuestas hemodinámicas significativas (p. Ej., Taquicardia ventricular)
- Estenosis aórtica sintomática grave , disección aórtica , embolia pulmonar y pericarditis
- Enfermedades de las arterias coronarias multivaso que tienen un alto riesgo de producir un infarto agudo de miocardio
- Insuficiencia cardíaca congestiva descompensada o inadecuadamente controlada [14]
- Hipertensión incontrolada (presión arterial> 200/110 mm Hg) [14]
- Hipertensión pulmonar grave [14]
- Disección aórtica aguda [14]
- Muy enfermo por cualquier motivo [14]
Indicaciones de terminación:
Una prueba de esfuerzo cardíaco debe interrumpirse antes de completarse en las siguientes circunstancias: [15] [16]
Las indicaciones absolutas para la terminación incluyen:
- La presión arterial sistólica disminuye en más de 10 mmHg con el aumento en la tasa de trabajo, o cae por debajo de la línea de base en la misma posición, con otra evidencia de isquemia .
- Aumento de los síntomas del sistema nervioso: mareos, ataxia o casi síncope
- Dolor anginoso de moderado a intenso (por encima de 3 en la escala estándar de 4 puntos [16] )
- Signos de mala perfusión, [15] por ejemplo, cianosis o palidez [16]
- Solicitud del sujeto de prueba
- Dificultades técnicas (por ejemplo, dificultades para medir la presión arterial o EGC [16] )
- Elevación del segmento ST de más de 1 mm en derivaciones de onda aVR, V 1 o no Q
- Taquicardia ventricular sostenida
Las indicaciones relativas para la terminación incluyen:
- La presión arterial sistólica disminuye en más de 10 mmHg con el aumento de la tasa de trabajo, o cae por debajo de la línea de base en la misma posición, sin otra evidencia de isquemia.
- Cambios en el segmento ST o QRS, [16] p . Ej. Más de 2 mm [15] horizontal o descendente [16] Depresión del segmento ST en derivaciones que no son de onda Q, o desplazamiento marcado del eje
- Arritmias distintas de la taquicardia ventricular sostenida, por ejemplo , contracciones ventriculares prematuras , tanto multifocales como triples; bloqueo cardíaco; taquicardia supraventricular o bradiarritmias [16]
- Retraso de la conducción intraventricular o bloqueo de rama o que no se puede distinguir de la taquicardia ventricular
- Aumento del dolor en el pecho
- Fatiga, dificultad para respirar, sibilancias, claudicación o calambres en las piernas.
- Respuesta hipertensiva (presión arterial sistólica> 250 mmHg o presión arterial diastólica> 115 mmHg)
Efectos adversos
Los efectos secundarios de las pruebas de esfuerzo cardíaco pueden incluir [ cita requerida ]
- Palpitaciones, dolor de pecho, infarto de miocardio, dificultad para respirar, dolor de cabeza, náuseas o fatiga.
- La adenosina y el dipiridamol pueden causar hipotensión leve.
- Como los trazadores utilizados para esta prueba son cancerígenos, el uso frecuente de estas pruebas conlleva un pequeño riesgo de cáncer.
Agentes farmacológicos
Las pruebas de esfuerzo farmacológicas se basan en el robo coronario . Los vasodilatadores se utilizan para dilatar los vasos coronarios, lo que provoca un aumento de la velocidad de la sangre y la tasa de flujo en los vasos normales y una menor respuesta en los vasos estenóticos. Esta diferencia en la respuesta conduce a un robo de flujo y aparecen defectos de perfusión en las exploraciones nucleares cardíacas o como cambios en el segmento ST. [17]
La elección de los agentes farmacológicos de estrés utilizados en la prueba depende de factores como las posibles interacciones farmacológicas con otros tratamientos y enfermedades concomitantes.
Los agentes farmacológicos como la adenosina, el Lexiscan (Regadenoson) o el dipiridamol se utilizan generalmente cuando un paciente no puede lograr un nivel de trabajo adecuado con ejercicio en cinta rodante, o tiene hipertensión mal controlada o bloqueo de rama izquierda . Sin embargo, una prueba de esfuerzo con ejercicio puede proporcionar más información sobre la tolerancia al ejercicio que una prueba de esfuerzo farmacológica. [18]
Los agentes de uso común incluyen:
- Vasodilatadores que actúan como agonistas del receptor de adenosina , como la propia adenosina y dipiridamol (nombre comercial "Persantine"), [19] que actúa indirectamente en el receptor.
- Regadenoson (nombre comercial "Lexiscan"), que actúa específicamente en el receptor de adenosina A2A , afectando así al corazón más que al pulmón.
- Dobutamina . Los efectos de los beta-agonistas como la dobutamina pueden revertirse mediante la administración de betabloqueantes como el propranolol .
Lexiscan (Regadenoson) o Dobutamine se usa a menudo en pacientes con enfermedad reactiva grave de las vías respiratorias ( asma o EPOC ), ya que la adenosina y el dipiridamol pueden causar una exacerbación aguda de estas afecciones. Si el asma del paciente se trata con un inhalador, entonces debe usarse como pretratamiento antes de la inyección del agente de estrés farmacológico. Además, si el paciente tiene sibilancias activas, el médico debe determinar los beneficios frente al riesgo para el paciente de realizar una prueba de esfuerzo, especialmente fuera del entorno hospitalario. La cafeína generalmente se mantiene 24 horas antes de una prueba de esfuerzo con adenosina, ya que es un antagonista competitivo del receptor de adenosina A2A y puede atenuar los efectos vasodilatadores de la adenosina. [ cita requerida ]
La aminofilina se puede utilizar para atenuar las reacciones adversas graves y / o persistentes a la adenosina y Lexiscan.
Limitaciones
La prueba de esfuerzo no detecta: [ cita requerida ]
- Ateroma
- Placas vulnerables
La prueba tiene tasas relativamente altas de falsos positivos y falsos negativos en comparación con otras pruebas clínicas.
Resultados
- Una mayor resolución espacial permite una detección más sensible de la isquemia.
- Las pruebas de estrés, incluso si se realizan a tiempo, no pueden garantizar la prevención de síntomas, desmayos o muerte. Las pruebas de esfuerzo, aunque son más efectivas que un ECG en reposo para detectar la función cardíaca, solo pueden detectar ciertas propiedades cardíacas.
- La detección de estenosis de las arterias coronarias de alto grado mediante una prueba de esfuerzo cardíaco ha sido la clave para reconocer a las personas que tienen ataques cardíacos desde 1980. De 1960 a 1990, a pesar del éxito de las pruebas de esfuerzo para identificar a muchas personas con alto riesgo de ataque cardíaco , la incapacidad de esta prueba para identificar correctamente a muchas otras se discute en los círculos médicos, pero no se explica.
- Los altos grados de estenosis de las arterias coronarias, que se detectan mediante métodos de prueba de esfuerzo, a menudo, aunque no siempre, son responsables de los síntomas recurrentes de la angina de pecho.
- El ateroma inestable produce "placas vulnerables" ocultas dentro de las paredes de las arterias coronarias que no son detectadas por esta prueba.
- La limitación del flujo sanguíneo al ventrículo izquierdo puede provocar angina de pecho recurrente.
Ver también
- Síndrome de robo cardíaco
- Puntuación de la cinta de correr de Duke
- Prueba de pasos de Harvard
- Equivalente metabólico
- Robert A. Bruce
- Gráfico de Wasserman de 9 paneles
Referencias
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- ^ Terry, Sarah (16 de agosto de 2013). "Prueba de cinta rodante para problemas cardíacos" . Fundación Livestrong . Consultado el 30 de mayo de 2014 .
- ^ "Prueba de esfuerzo con ejercicio" . Instituto del Corazón de Texas. Julio de 2015 . Consultado el 23 de agosto de 2015 .
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enlaces externos
- Preparación para la prueba de esfuerzo
- "Una prueba de tolerancia al ejercicio simple para la eficiencia circulatoria con tablas estándar para individuos normales", American Journal of the Medical Sciences
- "Terapia médica óptima con o sin PCI para la enfermedad coronaria estable", New England Journal of Medicine
- Información sobre pruebas de esfuerzo de la Asociación Estadounidense del Corazón
- Información sobre pruebas de esfuerzo nuclear en NIH MedLine