La hemofilia A (o hemofilia A ) es una deficiencia genética en el factor VIII de la coagulación , que provoca un aumento del sangrado y generalmente afecta a los hombres. En la mayoría de los casos se hereda como un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, aunque hay casos que surgen de mutaciones espontáneas . [2] [3]
Hemofilia A | |
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Otros nombres | Hemofilia A |
La deficiencia del factor VIII de la coagulación es la causa de la hemofilia A. | |
Especialidad | Hematología |
Síntomas | Sangrado prolongado por lesiones comunes [1] |
Complicaciones | Se debe considerar la vacuna contra la hepatitis B [2] |
Causas | Deficiencia de factor VIII [2] |
Método de diagnóstico | Tiempo de sangrado [2] |
Tratamiento | Concentrados de factor VIII [2] |
La medicación con factor VIII puede usarse para tratar y prevenir hemorragias en personas con hemofilia A. [4]
Signos y síntomas
En cuanto a los síntomas de la hemofilia A, existen episodios hemorrágicos internos o externos. Las personas con hemofilia más grave sufren hemorragias más graves y frecuentes, mientras que otras con hemofilia leve suelen sufrir síntomas más leves, excepto después de una cirugía o un traumatismo grave . Los hemofílicos moderados tienen síntomas variables que se manifiestan a lo largo de un espectro entre formas graves y leves. [1]
El sangrado prolongado por una venopunción o un pinchazo en el talón es otro signo temprano común de hemofilia; estos signos pueden llevar a análisis de sangre que indiquen hemofilia. [5] En otras personas, especialmente aquellas con hemofilia moderada o leve, cualquier trauma provocará la primera hemorragia grave . La hemofilia aumenta considerablemente el riesgo de hemorragia prolongada por lesiones comunes o, en casos graves, la hemorragia puede ser espontánea y sin una causa obvia. El sangrado puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, el sangrado superficial como el causado por abrasiones o laceraciones superficiales puede prolongarse y la costra puede romperse fácilmente debido a la falta de fibrina , lo que puede causar un nuevo sangrado. [1] Si bien el sangrado superficial es problemático, algunos de los sitios más graves de sangrado son: [6]
Las hemorragias musculares y articulares , o hemartrosis , son indicativas de hemofilia, [7] mientras que las hemorragias del tracto digestivo y cerebrales también son relevantes para otros trastornos de la coagulación. Aunque normalmente no pone en peligro la vida, el sangrado articular es uno de los síntomas más graves de la hemofilia. Las hemorragias repetidas en una cápsula articular pueden causar daño articular permanente y desfiguración, lo que resulta en artritis crónica y discapacidad. El daño articular no es el resultado de la sangre en la cápsula, sino el proceso de curación. Cuando la sangre en la articulación es degradada por enzimas en el cuerpo, el hueso en esa área también se degrada, esto ejerce mucho dolor sobre la persona afectada por la enfermedad. [ cita médica necesaria ]
Complicaciones
Un enigma terapéutico es el desarrollo de anticuerpos inhibidores contra el factor VIII debido a las frecuentes infusiones. Estos se desarrollan cuando el cuerpo reconoce el factor VIII infundido como extraño, ya que el cuerpo no produce su propia copia . En estos individuos, el factor VII activado , un precursor del factor VIII en la cascada de la coagulación , se puede infundir como tratamiento para la hemorragia en individuos con hemofilia y anticuerpos contra el factor VIII de reemplazo. [1] [8]
Manifestaciones orales
Las manifestaciones orales se caracterizan por hemorragias frecuentes de múltiples sitios, que con frecuencia se ven como hemorragias gingivales y posextracción . Los síntomas dependen de la gravedad de la hemofilia. En el caso de hemofilia grave, los pacientes pueden quejarse de múltiples episodios de hemorragia oral a lo largo de su vida. Se considera que los pacientes con hemofilia son un grupo especial de pacientes, ya que los procedimientos que se realizan de forma rutinaria pueden resultar fatales en ellos. Se observó que casi el 14% de todos los pacientes con hemofilia y el 30% de los casos con un tipo leve de hemofilia han sido diagnosticados precozmente después de un episodio de hemorragia oral grave, de los cuales los sitios más comunes fueron el frenillo labial y la lengua. [9]
Genética
La hemofilia A se hereda como un ligada al cromosoma X rasgo recesivo . Ocurre en machos y hembras homocigotas (lo cual solo es posible en las hijas de un macho hemofílico y una portadora o hembra hemofílica [10] ). Sin embargo, se sabe que la hemofilia A leve ocurre en mujeres heterocigotas debido a la inactivación de X , por lo que se recomienda medir los niveles de factor VIII y IX en todos los portadores conocidos o potenciales antes de la cirugía y en caso de hemorragia clínicamente significativa. [1] [11]
Aproximadamente el 5-10% de las personas con hemofilia A se ven afectadas porque producen una versión disfuncional de la proteína del factor VIII , mientras que el resto se ve afectado porque producen el factor VIII en cantidades insuficientes (deficiencia cuantitativa). [11] De los que tienen una deficiencia grave (definida como <1% de actividad del factor VIII), el 45-50% tienen la misma mutación, una inversión dentro del gen del factor VIII que da como resultado la eliminación total de la producción de proteínas. [11]
Dado que ambas formas de hemofilia pueden ser causadas por una variedad de mutaciones diferentes, el diagnóstico y la clasificación iniciales se realizan midiendo la actividad de las proteínas en lugar de mediante pruebas genéticas , aunque se recomiendan las pruebas genéticas para las pruebas de los miembros de la familia una vez que se identifica un caso conocido de hemofilia. . [1] [11] Aproximadamente el 30% de los pacientes no tienen antecedentes familiares; presumiblemente, su enfermedad está causada por nuevas mutaciones. [12]
Diagnóstico
El diagnóstico de hemofilia A puede sospecharse ya que las pruebas de coagulación revelan un aumento del tiempo de tromboplastina parcial (PTT) en el contexto de un tiempo de protrombina (PT) y tiempo de hemorragia normales . Las pruebas PTT son el primer análisis de sangre que se realiza cuando está indicada la hemofilia. [13] Sin embargo, el diagnóstico se realiza en presencia de niveles muy bajos de factor VIII. Con frecuencia hay antecedentes familiares , aunque no son esenciales. Recientemente, se han puesto a disposición pruebas genéticas para determinar el riesgo de una persona de desarrollar o transmitir hemofilia. El diagnóstico de hemofilia A también incluye un nivel de gravedad, que puede variar de leve a grave según la cantidad de factor VIII activo y funcional detectado en la sangre. Los niveles de factor VIII no suelen cambiar a lo largo de la vida de una persona. La hemofilia A grave es la gravedad más común y se presenta en la mayoría de las personas afectadas. Las personas con hemofilia leve a menudo experimentan pocos o ningún episodio de hemorragia, excepto en el caso de un traumatismo grave (es decir , extracción de dientes o cirugía ). [1]
Gravedad
Existen numerosas mutaciones diferentes que pueden causar hemofilia A, debido a diferencias en los cambios en el gen del factor VIII (y la proteína resultante). Las personas con hemofilia a menudo tienen algún nivel de factor de coagulación activo. Los individuos con menos del 1% de factor activo se clasifican como hemofílicos graves , aquellos con 1-5% de factor activo tienen hemofilia moderada y aquellos con hemofilia leve tienen entre 5 y 40% de los niveles normales de factor de coagulación activo. [14]
Diagnóstico diferencial
Dos de los diagnósticos diferenciales más comunes son la hemofilia B, que es una deficiencia del factor IX, y la enfermedad de von Willebrand, que es una deficiencia del factor de von Willebrand (necesario para el correcto funcionamiento del factor VIII [15] ); También se considera la hemofilia C. [3]
Tratamiento
Con respecto al tratamiento de este trastorno genético, la mayoría de las personas con hemofilia grave requieren una suplementación regular con factor VIII recombinante o concentrado en plasma por vía intravenosa . El régimen de tratamiento preventivo es muy variable y se determina individualmente. [6] En los niños, puede ser necesario insertar un puerto intravenoso de fácil acceso [16] para minimizar la canulación intravenosa traumática frecuente . Estos dispositivos han hecho que la profilaxis de la hemofilia sea mucho más fácil para las familias porque se eliminan los problemas de encontrar una vena para infusión varias veces a la semana. Sin embargo, existen riesgos relacionados con su uso, el más preocupante es el de infección, los estudios difieren pero algunos muestran una alta tasa de infección. [17] Estas infecciones generalmente se pueden tratar con antibióticos por vía intravenosa, pero a veces es necesario retirar el dispositivo. [18] Además, hay otros estudios que muestran un riesgo de formación de coágulos en la punta del catéter, lo que lo vuelve inútil. Algunas personas con hemofilia grave, y la mayoría con hemofilia moderada y leve, solo reciben tratamiento según sea necesario sin un programa profiláctico regular. [19] Los hemofílicos leves a menudo controlan su afección con desmopresina , un fármaco que libera el factor VIII almacenado en las paredes de los vasos sanguíneos. [20]
Consideraciones dentales
El bloqueo del nervio alveolar inferior solo debe administrarse después de elevar los niveles de factor de coagulación mediante la terapia de reemplazo adecuada, ya que existe el riesgo de hemorragia en los músculos junto con un posible compromiso de las vías respiratorias debido a un hematoma en el espacio retromolar o pterigoideo. Debe considerarse la técnica intraligamentaria o interósea en lugar del bloqueo mandibular. La articaína se ha utilizado como infiltración bucal para anestesiar los molares inferiores. Una infiltración lingual también requiere un reemplazo de factor apropiado, ya que la inyección se realiza en un área con un rico plexo de vasos sanguíneos y la aguja no está adyacente al hueso. [21]
Terapia de genes
En diciembre de 2017, se informó que los médicos habían utilizado una nueva forma de terapia génica para tratar la hemofilia A. [22] [23] [24]
Anticuerpos monoclonicos
La FDA aprobó el anticuerpo monoclonal emicizumab en 2017 para el tratamiento de la hemofilia A. [25]
Pronóstico
Dos estudios holandeses han seguido a pacientes con hemofilia durante varios años. [26] [27] Ambos estudios encontraron que las infecciones virales eran comunes en los hemofílicos debido a las frecuentes transfusiones de sangre que los ponen en riesgo de contraer infecciones de transmisión hemática , tales como VIH , hepatitis B y hepatitis C . En el último estudio que siguió a los pacientes de 1992 a 2001, la esperanza de vida de los hombres era de 59 años. Si se excluyen los casos con infecciones virales conocidas, la esperanza de vida es de 72 años, cercana a la de la población general. 26% de los casos murieron de SIDA y 22% de hepatitis C. [27] Sin embargo, estas estadísticas de pronóstico no son confiables ya que ha habido una mejora notable en el control de infecciones y la eficacia de los medicamentos antirretrovirales desde que se realizaron estos estudios. [ cita requerida ]
Epidemiología
La hemofilia A se produce en aproximadamente 1 de cada 5.000 varones, [11] mientras que la incidencia de la hemofilia B es de 1 en 30.000 en la población masculina, [11] de estos, el 85% tiene hemofilia A y 15% tienen hemofilia B . [11]
Ver también
- Hemofilia
- Productos sanguíneos de hemofilia contaminados
- Ryan White
- Hemofilia B
- Hemofilia C
Referencias
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