Las enfermedades de la vesícula biliar son enfermedades que afectan a la vesícula biliar y están estrechamente relacionadas con la enfermedad biliar , siendo la causa más común los cálculos biliares (colelitiasis). [1] [2]
Enfermedad de la vesícula | |
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Otros nombres | Enfermedad biliar , enfermedad hepatobiliar |
Micrografía de la colesterolosis de la vesícula biliar , una enfermedad muy común de la vesícula biliar . Pieza de colecistectomía . Mancha H&E . | |
Especialidad | Gastroenterología |
La vesícula biliar está diseñada para ayudar en la digestión de las grasas al concentrar y almacenar la bilis producida en el hígado y transferirla a través del tracto biliar al sistema digestivo a través de los conductos biliares que conectan el hígado, la vesícula biliar y el esfínter de Oddi . La vesícula biliar se controla sobre una base neurohormonal, con colecistoquinina (CCK) que conduce a la contracción y liberación de bilis en los conductos biliares. Otras hormonas permiten la relajación y el almacenamiento adicional de bilis. [3] [4] Una alteración de las hormonas, los conductos o la vesícula biliar puede provocar una enfermedad. Los cálculos biliares son la enfermedad más común y pueden provocar otras enfermedades, incluida la colecistitis., inflamación de la vesícula biliar y pancreatitis por cálculos biliares cuando el cálculo biliar bloquea el conducto pancreático. [1] [2] [5] El tratamiento se considera para la enfermedad sintomática y puede variar de tratamiento quirúrgico a no quirúrgico. [2]
Aproximadamente 104 millones de casos nuevos de enfermedades de la vesícula y las vías biliares ocurrieron en 2013. [6]
Signos y síntomas de la enfermedad de la vesícula biliar
La enfermedad de la vesícula biliar se presenta principalmente con dolor abdominal localizado en la parte superior derecha del abdomen. Este dolor se describe como cólico biliar . El dolor suele aparecer repentinamente y se irradia al hombro derecho y la espalda, dependiendo de varios factores, incluidas enfermedades específicas. Puede ser constante o episódica y durar de minutos a horas. Este dolor se describe como dolor de cólico biliar . Otros síntomas comunes de la enfermedad de la vesícula biliar y el cólico biliar son náuseas y vómitos. Con afecciones como colecistitis y coledocolitiasis, puede haber fiebre. [1] [2]
Durante el examen físico, el paciente presentará el signo de Murphy . Esta maniobra requiere que el médico agarre la parte inferior de las costillas derechas y doble los dedos debajo de ellas. Una prueba positiva provoca dolor con inspiración profunda y es indicativo de inflamación de la vesícula biliar, colecistitis. Con el signo de Murphy positivo, la palpación profunda del abdomen también provoca dolor. En estos casos, los médicos deberán descartar peritonitis, inflamación de la cavidad abdominal. Un signo de Murphy negativo no descarta todas las enfermedades de la vesícula biliar como colangitis ascendente. El uso de un transductor de ultrasonido que sustituya las manos de un médico durante una ecografía abdominal puede detectar un signo de Murphy positivo. El signo también tiene un valor predictivo positivo y negativo superior al 90% para la colecistitis aguda [2] [7]
Enfermedades de la vesícula biliar
- La colelitiasis ( cálculos biliares ) suele ser asintomática, pero puede causar dolor biliar episódicamente combinado con otros signos y síntomas de enfermedad de la vesícula biliar, como náuseas, vómitos y dolor que se irradia a la espalda. El tratamiento curativo de los cálculos biliares sintomáticos es una colecistectomía. El dolor abdominal se puede confundir con otros trastornos intestinales y no aliviará el dolor en estos casos. [5]
- La colecistitis , inflamación de la vesícula biliar, puede ocurrir tanto en casos agudos como crónicos. La ecografía es la prueba de diagnóstico de elección al mostrar un aumento del grosor de la pared de la vesícula biliar. Además, en casos agudos, se encuentra una leucocitosis, un aumento en el recuento de glóbulos blancos. En casos crónicos, una colecistectomía es curativa pero se trata con medicación como terapia alternativa para pacientes mayores. Mientras que en casos agudos, los pacientes toman antibióticos para complicaciones como abscesos, control del dolor y nada para comer hasta la colecistectomía. [4]
- El pólipo de la vesícula biliar es un crecimiento en la vesícula biliar por diversas causas, siendo el pólipo de colesterol el más común. Algunos pueden causar dolor en la parte superior del abdomen, mientras que otros permanecen asintomáticos. El tamaño y los síntomas determinan el curso del tratamiento, y aquellos con pólipos más pequeños pueden someterse a un control de rutina para detectar el crecimiento de pólipos. Los pólipos más grandes de más de 10 mm requerirán colecistectomía , extirpación de la vesícula biliar debido a posibles cualidades malignas. [5] [8]
- El cáncer de vesícula biliar (neoplasia maligna de la vesícula biliar) es poco común y la mayoría de las veces es adenocarcinoma. Como la mayoría de los cánceres en etapa temprana son asintomáticos, la neoplasia de la vesícula biliar se encuentra en etapas tardías y tiene un pronóstico precario. Se han formulado múltiples hipótesis sobre la susceptibilidad de un individuo al cáncer con notaciones de mayor susceptibilidad en pacientes con colecistitis, cálculos biliares, etnias específicas, pólipos de la vesícula biliar y enfermedades del estilo de vida como la obesidad. Los síntomas incluyen dolor persistente en el cuadrante superior derecho, ictericia, masa palpable. [5] [8]
- La discinesia biliar es una enfermedad con la liberación anormal de bilis de la vesícula biliar que conduce a un cólico biliar crónico. El diagnóstico se basa en varios estudios que examinan la causa más común de cálculos biliares y observan la fracción de eyección a través de una exploración HIDA con colecistoquinina. Esta hormona provoca la liberación de bilis de la vesícula biliar. [8]
- Síndrome poscolecistectomía (colesterosis, hidropesía, perforación, fístula)
- La colecistitis xantogranulomatosa es una forma rara de enfermedad de la vesícula biliar que imita el cáncer de vesícula biliar, aunque no es cancerosa. [9] [10] Fue descubierto e informado por primera vez en la literatura médica en 1976 por JJ McCoy, Jr. y sus colegas. [9] [11]
Diagnóstico
Un estudio de diagnóstico se basa en el diagnóstico más probable. En las pruebas de enfermedad de la vesícula biliar, específicamente, las pruebas de panel hepático y las enzimas pancreáticas como la lipasa estarán dentro de los límites normales. Puede haber una elevación leve de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina en algunos casos, como la colecistitis. Si los cálculos biliares están bloqueando otras áreas del tracto biliar que causan cálculos biliares pancreáticos o coledocolitiasis, se observará un panel hepático elevado, enzimas pancreáticas y bilirrubina. [1] [2]
La ecografía es la imagen de diagnóstico de elección para examinar el engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, los pólipos, el líquido pericolecístico y los cálculos biliares. También se puede notar un signo de Murphy positivo usando el transductor de ultrasonido. [8] [7] Otra modalidad de diagnóstico por imágenes es el uso de la colescintigrafía para examinar la función hepática. Esta exploración evalúa si la vesícula biliar está funcionando como se supone que debe hacerlo con una cantidad controlada de hormona. [1] [8] Con respecto a una sospecha de coledocolitiasis , se utiliza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, ya que puede eliminar los cálculos que bloquean los conductos biliares que causan la coledocolitiasis. [2]
Tratamiento
En pacientes con una enfermedad asintomática en la que se encontró un cálculo biliar o un pólipo pequeño de manera incidental, no se realiza ningún tratamiento adicional hasta que surjan los síntomas. Cuando un individuo tiene enfermedad de la vesícula biliar sintomática y cáncer en etapa temprana, se utiliza una colecistectomía. La colecistectomía es controvertida en el cáncer avanzado debido a la baja tasa de supervivencia a 5 años, especialmente si están afectados los ganglios linfáticos regionales. [8] Los síntomas de la enfermedad de la vesícula biliar generalmente disminuyen después de la colecistectomía, a menos que el dolor abdominal haya sido causado por otras enfermedades del tracto digestivo, como el síndrome del intestino irritable. [4]
El tratamiento no quirúrgico de los cálculos biliares y la colecistitis incluye la terapia con medicamentos que se utilizan para disolver los cálculos. Ácido quenodesoxicólico y ursodiol con ursodiol más utilizados debido a su perfil de efectos secundarios. Se necesitarán aproximadamente dos años para disolver los cálculos pequeños con medicamentos. [4] [2] Otras vías para reducir los factores de riesgo modificables que uno puede tener para los cálculos biliares mediante la reducción de peso, cambios en la dieta para reducir el colesterol y los triglicéridos. [2]
Cálculos biliares
Los cálculos biliares pueden desarrollarse en la vesícula biliar y en otras partes del tracto biliar . Si los cálculos biliares en la vesícula biliar son sintomáticos , puede estar indicada la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, conocida como colecistectomía .
Los cálculos biliares se forman cuando el tenue equilibrio de solubilidad de los lípidos biliares se inclina a favor de la precipitación del colesterol, la bilirrubina no conjugada o los productos de degradación bacteriana de los lípidos biliares. Para los cálculos biliares de colesterol, las alteraciones metabólicas en la secreción de colesterol hepático se combinan con cambios en la motilidad de la vesícula biliar y la degradación bacteriana intestinal de las sales biliares para desestabilizar los portadores de colesterol en la bilis y producir cristales de colesterol . Para los cálculos biliares de pigmento negro, los cambios en el metabolismo del hemo o la absorción de bilirrubina conducen a un aumento de las concentraciones de bilirrubina y precipitación de bilirrubinato de calcio. Por el contrario, la obstrucción mecánica del tracto biliar es el factor principal que conduce a la degradación bacteriana y la precipitación de los lípidos biliares en los cálculos de pigmento marrón. [12]
Factores de riesgo
El embarazo
Durante el embarazo, cuando las hormonas sexuales femeninas se elevan naturalmente, el lodo biliar (material particulado derivado de la bilis que se compone de colesterol, bilirrubinato de calcio y mucina) aparece en el 5% al 30% de las mujeres. La resolución ocurre con frecuencia durante el período posparto: los lodos desaparecen en dos tercios; los cálculos biliares pequeños (<1 cm) (microlitiasis) desaparecen en un tercio, pero los cálculos biliares definitivos se establecen en ~ 5%. Los factores de riesgo adicionales para la formación de cálculos durante el embarazo incluyen la obesidad (antes del embarazo), la reducción del colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y el síndrome metabólico . [13]
Anticonceptivos hormonales
Las mujeres tienen casi el doble de probabilidades que los hombres de formar cálculos biliares, especialmente durante los años fértiles; la brecha se reduce después de la menopausia . El mecanismo subyacente son las hormonas sexuales femeninas; la paridad, el uso de anticonceptivos orales y la terapia de reemplazo de estrógenos son factores de riesgo establecidos para la formación de cálculos biliares de colesterol. Las hormonas sexuales femeninas influyen negativamente en la secreción de bilis hepática y la función de la vesícula biliar. Los estrógenos aumentan la secreción de colesterol y disminuyen la secreción de sales biliares, mientras que las progestinas actúan reduciendo la secreción de sales biliares y alterando el vaciado de la vesícula biliar, lo que conduce a la estasis. Una nueva progestina de cuarta generación, drospirenona , utilizada en algunos anticonceptivos orales puede aumentar aún más el riesgo de enfermedad de cálculos biliares y colecistectomía; sin embargo, el aumento del riesgo es bastante modesto y no es probable que sea clínicamente significativo. [13]
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo (histórico) sobre una base de datos muy grande que incluía datos de facturación de Medicaid de 1980 y 1981 de los estados de Michigan y Minnesota en el que se compararon 138,943 usuarios de AO con 341,478 no usuarios. Se demostró que los anticonceptivos orales son factores de riesgo de enfermedad de la vesícula biliar, aunque el riesgo es de suficiente magnitud como para tener una importancia clínica potencial solo en mujeres jóvenes. [14]
El Estudio sobre anticoncepción oral del Royal College of General Practitioners de 1984 sugiere que, a largo plazo, los anticonceptivos orales no se asocian con un mayor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar, aunque hay una aceleración de la enfermedad en aquellas mujeres susceptibles a ella. [15]
Investigaciones más recientes sugieren lo contrario. Un metanálisis de 1993 concluye que el uso de anticonceptivos orales se asocia con una tasa leve y transitoriamente aumentada de enfermedad de la vesícula biliar, pero posteriormente confirma que los anticonceptivos orales modernos de dosis baja son más seguros que las fórmulas más antiguas, aunque no se puede excluir un efecto. [dieciséis]
Un estudio comparativo de 2001 de la base de datos de reclamos del plan de salud IMS LifeLink interpretó que en una gran cohorte de mujeres que usaban anticonceptivos orales, se encontró un aumento pequeño y estadísticamente significativo en el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar asociada con desogestrel , drospirenona y noretisterona en comparación con levonorgestrel . No se asoció ningún aumento estadísticamente significativo en el riesgo con las otras formulaciones de anticonceptivos orales ( diacetato de etinodiol , norgestrel y norgestimato ). [17]
Terapia hormonal menopáusica
Si bien algunos estudios observacionales habían sugerido que los estrógenos aumentan el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar entre dos y cuatro veces, tal asociación no se ha informado de manera consistente. [18] [19] Los datos de ensayos clínicos aleatorizados más recientes entre mujeres posmenopáusicas ahora respaldan un papel causal de los estrógenos de la terapia hormonal menopáusica oral. Confirmando el hallazgo positivo de otro gran estudio, [20] la histórica Women's Health Initiative (WHI) informó aumentos muy significativos (p <0,001) del riesgo de enfermedad de la vesícula biliar o cirugía atribuida a tratamientos con ambos estrógenos solos (estrógeno equino conjugado; CEE) y estrógeno más progestina (estrógeno equino conjugado con medroxiprogesterona; CEE + MPA). Específicamente, un aumento del 67% (ECE versus placebo) y un aumento del 59% (ECE + MPA versus placebo) entre las mujeres posmenopáusicas sanas que informaron haber tenido una histerectomía (n = 8376) o no (n = 14203) antes de la aleatorización, respectivamente. . [21]
Otros factores
Un estudio prospectivo en 1994 señaló que el índice de masa corporal sigue siendo el predictor más fuerte de cálculos biliares sintomáticos entre las mujeres jóvenes. Otros factores de riesgo son tener más de cuatro embarazos, aumento de peso y tabaquismo . Se demostró que el alcohol tiene una relación inversa entre el consumo y la enfermedad de la vesícula biliar. [22]
Ver también
- Pólipo de la vesícula biliar
Referencias
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