La terapia temprana dirigida por objetivos fue introducida por Emanuel P. Rivers en The New England Journal of Medicine en 2001 y es una técnica utilizada en la medicina de cuidados intensivos que implica un control intensivo y un manejo agresivo de la hemodinámica perioperatoria en pacientes con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad. [1] En la cirugía cardíaca, la terapia dirigida por objetivos (GDT, por sus siglas en inglés) ha demostrado ser eficaz cuando se inicia después de la cirugía. La combinación de GDT y pruebas en el lugar de atención ha demostrado una marcada disminución en la mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca congénita. [2]Además, se ha asociado una reducción de la morbilidad y la mortalidad con las técnicas de GDT cuando se utilizan junto con una historia clínica electrónica . [3]
Terapia temprana dirigida a objetivos |
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La terapia temprana dirigida por objetivos es una forma más específica de terapia utilizada para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico . Este enfoque implica ajustes de la precarga cardíaca , la poscarga y la contractilidad para equilibrar el suministro de oxígeno con una mayor demanda de oxígeno antes de la cirugía. [4]
Tres ensayos publicados en 2014/2015 han demostrado que se debe abandonar la terapia temprana dirigida por objetivos. [5]
Evidencia
La EGDT, en comparación con la atención moderna habitual, no parece mejorar los resultados, pero genera un mayor gasto. [5]
Elementos
En caso de hipotensión y / o lactato superior a 4 mmol / L, el tratamiento inicial incluye una provocación de líquidos mínima de 30 ml / kg de solución cristaloide . [6] Las soluciones cristaloides se recomiendan sobre las soluciones coloides dado el costo y la falta de diferencia en el beneficio de mortalidad. [6] Se puede considerar la albúmina si se necesitan grandes cantidades de solución cristaloide.
Las indicaciones de una respuesta positiva a la reanimación con líquidos pueden incluir:
- un aumento transitorio de la presión venosa central (PVC) [6]
- una disminución de la frecuencia cardíaca [6]
Si la hipotensión persiste a pesar de la reanimación con líquidos (choque séptico) y / o lactato> 4 mmol / L (36 mg / dl), los objetivos en las primeras 6 horas de reanimación incluyen:
- Consiga una CVP de 8-12 mmHg. La ventilación mecánica, el aumento de la presión abdominal y el deterioro de la distensibilidad ventricular preexistente pueden requerir objetivos de PVC más altos de 12-15 mmHg [6].
- Logre una saturación de oxígeno en la vena cava superior (ScvO2) de> 70% O una saturación de oxígeno venosa mixta (SvO2) de> 65%. Si la reanimación inicial con líquidos no logra una saturación de oxígeno adecuada, las opciones adicionales incluyen la infusión de dobutamina (máximo 20 µg / kg / min) o la transfusión de concentrados de hematíes a un hematocrito ≥ 30%. Si no se dispone de una ScvO2, la normalización del lactato se puede utilizar como marcador sustituto. Una reducción de lactato ≥ 10% no es inferior a lograr una ScvO2 ≥ 70% [7]
- Lograr una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg [6] La presencia de aterosclerosis o hipertensión preexistente no controlada puede requerir un objetivo de PAM más alto.
- Lograr una producción de orina ≥ 0,5 ml / kg / h [6]
Referencias
- ^ Gordon, AC; Russell, JA (2005). "Terapia dirigida a objetivos: ¿Cuánto tiempo podemos esperar?" . Cuidados intensivos (comentario). 9 (6): 647–8. doi : 10.1186 / cc3951 . PMC 1414039 . PMID 16356258 .
- ^ Rossi, AF; Khan, DM; Hannan, R; Bolívar, J; et al. (Enero de 2005). "La terapia médica dirigida por objetivos y las pruebas en el lugar de atención mejoran los resultados después de la cirugía cardíaca congénita". Medicina de cuidados intensivos . 31 (1): 98-104. doi : 10.1007 / s00134-004-2504-1 . PMID 15650863 .
- ^ Rossi, AF; Khan, D (junio de 2004). "Pruebas en el punto de atención: mejorar los resultados pediátricos". Bioquímica clínica . 37 (6): 456–61. doi : 10.1016 / j.clinbiochem.2004.04.004 . PMID 15183294 .
- ^ Rivers, E ; Nguyen, B; Havstad, S; Ressler, J; et al. (Noviembre de 2001). "Terapia temprana dirigida por objetivos en el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 345 (19): 1368–77. doi : 10.1056 / NEJMoa010307 . PMID 11794169 .
- ^ a b PRISM, investigadores .; Rowan, KM; Angus, DC; Bailey, M; Barnato, AE; Bellomo, R; Galope, RR; Abrigos, TJ; Delaney, A; Gimbel, E; Grieve, RD; Harrison, DA; Higgins, AM; Howe, B; Huang, DT; Kellum, JA; Mouncey, PR; Música, E; Peake, SL; Pike, F; Reade, MC; Sadique, MZ; Cantante, M; Yealy, DM (8 de junio de 2017). "Terapia temprana dirigida a un objetivo para el choque séptico: un metanálisis a nivel del paciente" (PDF) . La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 376 (23): 2223–2234. doi : 10.1056 / nejmoa1701380 . PMID 28320242 .
- ^ a b c d e f g Comité de Directrices de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis, incluido el Subgrupo Pediátrico; Dellinger, RP; Levy, MM; Rhodes, A .; et al. (2013). "Campaña de supervivencia a la sepsis: directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y el choque séptico: 2012" (PDF) . Medicina de cuidados intensivos . 41 (2): 580–637. doi : 10.1097 / CCM.0b013e31827e83af . PMID 23353941 - a través de la campaña Surviving Sepsis .
- ^ Red de Investigación de Choque en Medicina de Emergencia (EMShockNet), Investigadores; Jones, AE; Shapiro, NI; Trzeciak, S; et al. (24 de febrero de 2010). "Aclaramiento de lactato vs saturación de oxígeno venoso central como objetivos de la terapia de sepsis temprana: un ensayo clínico aleatorizado" . JAMA . 303 (8): 739–46. doi : 10.1001 / jama.2010.158 . PMC 2918907 . PMID 20179283 .