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El tratamiento del VIH / SIDA normalmente incluye el uso de múltiples fármacos antirretrovirales en un intento por controlar la infección por el VIH . Hay varias clases de agentes antirretrovirales que actúan en diferentes etapas del ciclo de vida del VIH . El uso de múltiples fármacos que actúan sobre diferentes dianas virales se conoce como terapia antirretroviral de gran actividad ( TARGA ). HAART disminuye la carga total de VIH del paciente, mantiene la función del sistema inmunológico y previene las infecciones oportunistas que a menudo conducen a la muerte. [1] HAART también previene la transmisión del VIH entre serodiscordantesparejas del mismo sexo y del sexo opuesto, siempre que la pareja VIH positiva mantenga una carga viral indetectable. [2]

El tratamiento ha tenido tanto éxito que en muchas partes del mundo, el VIH se ha convertido en una enfermedad crónica en la que la progresión al SIDA es cada vez más rara. Anthony Fauci , director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos , ha escrito: "Con una acción colectiva y decidida ahora y un compromiso inquebrantable en los años venideros, una generación libre de SIDA está realmente al alcance". En el mismo documento, señaló que solo en 2010 se salvaron unas 700.000 vidas gracias a la terapia antirretroviral. [3] Como otro comentario en The Lancetseñaló, "En lugar de lidiar con complicaciones agudas y potencialmente mortales, los médicos ahora se enfrentan con el manejo de una enfermedad crónica que, en ausencia de una cura, persistirá durante muchas décadas". [4]

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud [5] recomiendan ofrecer tratamiento antirretroviral a todos los pacientes con VIH . [6] Debido a la complejidad de seleccionar y seguir un régimen, el potencial de efectos secundarios y la importancia de tomar medicamentos con regularidad para prevenir la resistencia viral , tales organizaciones enfatizan la importancia de involucrar a los pacientes en las opciones de terapia y recomiendan analizar los riesgos y la beneficios potenciales. [6]

La Organización Mundial de la Salud ha definido la salud como algo más que la ausencia de enfermedad. Por esta razón, muchos investigadores han dedicado su trabajo a comprender mejor los efectos del estigma relacionado con el VIH, las barreras que crea para las intervenciones de tratamiento y las formas en que se pueden sortear esas barreras. [7] [8]

Clases de medicación

Descripción esquemática del mecanismo de las cuatro clases de medicamentos antirretrovirales disponibles contra el VIH

Hay seis clases de medicamentos, que generalmente se usan en combinación, para tratar la infección por VIH. Los fármacos antirretrovirales (ARV) se clasifican en términos generales por la fase del ciclo de vida del retrovirus que inhibe el fármaco. Las combinaciones típicas incluyen dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (NRTI) como "columna vertebral" junto con un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (NNRTI), un inhibidor de la proteasa (IP) o inhibidores de la integrasa (también conocidos como inhibidores de la transferencia de la cadena nuclear integrasa o INSTI) ) como "base". [6]

La cloroquina , un ionóforo de zinc , muestra actividad antiviral contra el VIH y reduce la activación inmunitaria. [9] [10] [11] [12]

Inhibidores de entrada

Los inhibidores de entrada (o inhibidores de fusión) interfieren con la unión, fusión y entrada del VIH-1 a la célula huésped al bloquear uno de varios objetivos. Maraviroc y enfuvirtida son los dos agentes disponibles en esta clase. Maraviroc actúa dirigiéndose a CCR5 , un correceptor ubicado en las células T colaboradoras humanas. Sin embargo, se debe tener precaución al administrar este medicamento debido a un posible cambio en el tropismo que permite que el VIH se dirija a un correceptor alternativo como CXCR4 . [ cita requerida ]

En casos raros, los individuos pueden tener una mutación en el gen delta CCR5 que da como resultado un correceptor CCR5 no funcional y, a su vez, un medio de resistencia o progresión lenta de la enfermedad. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, esto se puede superar si una variante del VIH que se dirige a CXCR4 se vuelve dominante. [13] Para prevenir la fusión del virus con la membrana del huésped, se puede usar enfuvirtida. La enfuvirtida es un fármaco peptídico que debe inyectarse y actúa interactuando con la repetición heptada N-terminal de la gp41 del VIH para formar un paquete inactivo de hetero seis hélices, evitando así la infección de las células huésped. [14]

Inhibidores nucleósidos / nucleótidos de la transcriptasa inversa

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (NRTI) y los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleótido (NtRTI) son nucleósidos y nucleótidos análogos que inhiben la transcripción inversa. El VIH es un virus de ARN, por lo que no puede integrarse en el ADN del núcleo de la célula humana a menos que primero se transcriba "en sentido inverso" en ADN. Dado que la conversión de ARN en ADN no se realiza de forma natural en la célula de mamífero, la realiza una proteína viral, la transcriptasa inversa , que la convierte en un objetivo selectivo para la inhibición. Los NRTI son terminadores de cadena. Una vez que los NRTI se incorporan a la cadena de ADN, su falta de un grupo 3 'OH impide la incorporación posterior de otros nucleósidos. Tanto los NRTI como los NtRTI actúan comoinhibidores de sustrato competitivos . Los ejemplos de NRTI incluyen zidovudina , abacavir , lamivudina , emtricitabina y de NtRTI: tenofovir y adefovir . [15]

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) inhiben la transcriptasa inversa al unirse a un sitio alostérico de la enzima; Los NNRTI actúan como inhibidores no competitivos de la transcriptasa inversa . Los NNRTI afectan la manipulación del sustrato (nucleótidos) por la transcriptasa inversa al unirse cerca del sitio activo. Los NNRTI pueden clasificarse además en NNRTI de primera y segunda generación. Los NNRTI de primera generación incluyen nevirapina y efavirenz . Los NNRTI de segunda generación son etravirina y rilpivirina . [15] El VIH-2 es naturalmente resistente a los NNRTI. [dieciséis]

Inhibidores de la integrasa

Los inhibidores de la integrasa (también conocidos como inhibidores de la transferencia de la cadena nuclear de la integrasa o INSTI) inhiben la enzima viral integrasa , que es responsable de la integración del ADN viral en el ADN de la célula infectada. Hay varios inhibidores de la integrasa en ensayo clínico, [ ¿cuándo? ] y raltegravir se convirtió en el primero en recibir la aprobación de la FDA en octubre de 2007. Raltegravir tiene dos grupos de unión a metales que compiten por el sustrato con dos iones Mg 2+ en el sitio de unión a metales de la integrasa. A principios de 2014, otros dos inhibidores de la integrasa aprobados clínicamente son elvitegravir y dolutegravir . [17]

Inhibidores de proteasa

Los inhibidores de proteasa bloquean la enzima proteasa viral necesaria para producir viriones maduros tras la gemación de la membrana del huésped. En particular, estos fármacos previenen la escisión de las proteínas precursoras gag y gag / pol. [18] Las partículas de virus producidas en presencia de inhibidores de proteasa son defectuosas y en su mayoría no infecciosas. Ejemplos de inhibidores de la proteasa del VIH son lopinavir , indinavir , nelfinavir , amprenavir y ritonavir . Se recomiendan darunavir y atazanavir como opciones de terapia de primera línea. [6] Inhibidores de la maduracióntienen un efecto similar al unirse a gag, pero el desarrollo de dos fármacos experimentales de esta clase, bevirimat y vivecon , se detuvo en 2010. [19] La resistencia a algunos inhibidores de la proteasa es alta. Se han desarrollado fármacos de segunda generación que son eficaces contra variantes del VIH que de otro modo serían resistentes. [18]

Terapia de combinación

El ciclo de vida del VIH puede ser tan corto como aproximadamente 1,5 días desde la entrada del virus en una célula, pasando por la replicación, el ensamblaje y la liberación de virus adicionales, hasta la infección de otras células. [20] El VIH carece de enzimas de corrección de pruebas para corregir los errores cometidos cuando convierte su ARN en ADN a través de la transcripción inversa . Su ciclo de vida corto y su alta tasa de error hacen que el virus mute muy rápidamente, lo que resulta en una alta variabilidad genética. La mayoría de las mutaciones son inferiores al virus original (a menudo carecen de la capacidad de reproducirse) o no transmiten ninguna ventaja, pero algunas de ellas tienen una selección natural.superioridad sobre sus padres y puede permitirles esquivar defensas como el sistema inmunológico humano y los medicamentos antirretrovirales. Cuantas más copias activas del virus, mayor será la posibilidad de que se produzca una resistente a los medicamentos antirretrovirales. [21]

Cuando los medicamentos antirretrovirales se usan de manera inadecuada, las cepas resistentes a múltiples medicamentos pueden convertirse en genotipos dominantes muy rápidamente. En la era anterior a la disponibilidad de múltiples clases de fármacos (antes de 1997), los inhibidores de la transcriptasa inversa zidovudina , didanosina , zalcitabina , estavudina y lamivudina se usaban en serie o en combinación, lo que conducía al desarrollo de mutaciones resistentes a múltiples fármacos. [22]

Por el contrario, la terapia de combinación antirretroviral defiende contra la resistencia creando múltiples obstáculos para la replicación del VIH. Esto mantiene bajo el número de copias virales y reduce la posibilidad de una mutación superior. [21] Si surge una mutación que transmite resistencia a uno de los fármacos, los otros fármacos continúan suprimiendo la reproducción de esa mutación. Con raras excepciones, no se ha demostrado que ningún fármaco antirretroviral individual suprima una infección por VIH durante mucho tiempo; estos agentes deben tomarse en combinaciones para que tengan un efecto duradero. Como resultado, el estándar de atención es usar combinaciones de medicamentos antirretrovirales. [6] Las combinaciones generalmente consisten en tres medicamentos de al menos dos clases diferentes. [6]Esta combinación de tres fármacos se conoce comúnmente como cóctel triple. [23] Las combinaciones de antirretrovirales están sujetas a sinergias positivas y negativas , lo que limita el número de combinaciones útiles. [ cita requerida ]

Debido a la tendencia del VIH a mutar, cuando los pacientes que han comenzado un régimen antirretrovial no lo toman con regularidad, se puede desarrollar resistencia. [24] Por otro lado, los pacientes que toman sus medicamentos con regularidad pueden permanecer en un régimen sin desarrollar resistencia. [24] Esto aumenta enormemente la esperanza de vida y deja más medicamentos disponibles para el individuo en caso de que surja la necesidad. [ cita requerida ]

Un anuncio de 2016 del NIAID que promueve el avance de las combinaciones de fármacos antirretroviales de una sola pastilla.

En los últimos años, [ ¿cuándo? ] compañías farmacéuticas han trabajado juntas para combinar estos complejos regímenes en combinaciones de dosis fijas de una sola píldora . [25] Se han desarrollado más de 20 combinaciones de dosis fijas de antirretrovirales . Esto aumenta en gran medida la facilidad con la que se pueden tomar, lo que a su vez aumenta la consistencia con la que se toma la medicación ( adherencia ), [26] y, por lo tanto, su eficacia a largo plazo.

Tratamiento adjunto

Aunque la terapia antirretroviral ha ayudado a mejorar la calidad de vida de las personas que viven con el VIH, todavía es necesario explorar otras formas de abordar aún más la carga de la enfermedad. Una de esas estrategias potenciales que se investigó fue agregar interleucina 2 como complemento de la terapia antirretroviral para adultos con VIH. Una revisión Cochrane incluyó 25 ensayos controlados aleatorios que se realizaron en seis países. [27] Los investigadores encontraron que la interleucina 2 aumenta el CD4células inmunes, pero no hace una diferencia en términos de muerte e incidencia de otras infecciones. Además, probablemente haya un aumento de los efectos secundarios con la interleucina 2. Los hallazgos de esta revisión no apoyan el uso de la interleucina 2 como tratamiento complementario al tratamiento antirretroviral para adultos con VIH. [ cita requerida ]

Pautas de tratamiento

Inicio de la terapia antirretroviral

Las pautas de tratamiento con medicamentos antirretrovirales han cambiado con el tiempo. Antes de 1987, no se disponía de fármacos antirretrovirales y el tratamiento consistía en tratar las complicaciones de las infecciones oportunistas y las neoplasias. Después de que se introdujeron los medicamentos antirretrovirales, la mayoría de los médicos estuvieron de acuerdo en que los pacientes VIH positivos con recuentos bajos de CD4 deberían ser tratados, pero no se llegó a un consenso sobre si tratar a los pacientes con recuentos altos de CD4. [28]

En abril de 1995, Merck y el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas comenzaron a reclutar pacientes para un ensayo que examinaba los efectos de una combinación de tres fármacos del inhibidor de proteasa indinavir y dos análogos de nucleósidos. [29] que ilustra el beneficio sustancial de combinar 2 NRTI con una nueva clase de antirretrovirales, inhibidores de la proteasa , a saber, indinavir . Más tarde, ese mismo año, David Ho se convirtió en un defensor de este enfoque de "golpe duro, golpe temprano" con un tratamiento agresivo con múltiples antirretrovirales al principio del curso de la infección. [30] Revisiones posteriores de finales de los 90 y principios de los 2000 señalaron que este enfoque de "golpear fuerte, golpear temprano" corría riesgos significativos de aumentar los efectos secundarios y desarrollar resistencia a múltiples fármacos, y este enfoque se abandonó en gran medida. El único consenso fue sobre el tratamiento de pacientes con inmunosupresión avanzada (recuentos de CD4 inferiores a 350 / μL). [31] El tratamiento con antirretrovirales era caro en ese momento, oscilando entre $ 10,000 y $ 15,000 al año. [32]

El momento de comenzar la terapia ha seguido siendo una controversia central dentro de la comunidad médica, aunque reciente [ ¿cuándo? ] los estudios han dado lugar a una mayor claridad. El estudio NA-ACCORD [33] observó a pacientes que iniciaron la terapia antirretroviral con un recuento de CD4 inferior a 500 frente a menos de 350 y mostró que los pacientes que iniciaron el TARV con recuentos de CD4 más bajos tenían un aumento del 69% en el riesgo de muerte. [33] En 2015, los estudios START [34] y TEMPRANO [35] mostraron que los pacientes vivían más tiempo si comenzaban a tomar antirretrovirales en el momento del diagnóstico, en lugar de esperar a que sus recuentos de CD4 descendieran a un nivel específico.

Otros argumentos para comenzar la terapia antes son que se ha demostrado que las personas que comienzan la terapia más tarde tienen menos recuperación de su sistema inmunológico, [36] y los recuentos más altos de CD4 se asocian con menos cáncer. [37]

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha recomendado la concesión de autorizaciones de comercialización para dos nuevos medicamentos antirretrovirales (ARV), rilpivirina (Rekambys) y cabotegravir (Vocabria), para su uso conjunto en el tratamiento de personas con el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH). -1) infección. [38] Los dos medicamentos son los primeros ARV que vienen en una formulación inyectable de acción prolongada. [38] Esto significa que en lugar de píldoras diarias, las personas reciben inyecciones intramusculares mensualmente o cada dos meses. [38]

La combinación de Rekambys y Vocabria inyectable está destinada al tratamiento de mantenimiento de adultos que tienen niveles indetectables de VIH en sangre (carga viral inferior a 50 copias / ml) con su tratamiento ARV actual, y cuando el virus no ha desarrollado resistencia a cierta clase de medicamentos contra el VIH llamados inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (INNTI) e inhibidores de la transferencia de la cadena de integrasa (INI). [38]

Tratamiento como prevención

Un argumento separado para iniciar la terapia antirretroviral que ha ganado más prominencia es su efecto sobre la transmisión del VIH. El TAR reduce la cantidad de virus en la sangre y las secreciones genitales. [39] [40] Se ha demostrado que esto conduce a una reducción drástica de la transmisión del VIH cuando una pareja con una carga viral suprimida (<50 copias / ml) tiene relaciones sexuales con una pareja que es VIH negativa. En el ensayo clínico HPTN 052 , 1763 serodiscordanteSe planificó el seguimiento de parejas heterosexuales en 9 países durante al menos 10 años, y ambos grupos recibieron educación sobre la prevención de la transmisión del VIH y los condones, pero solo un grupo recibió TAR. El estudio se detuvo antes de tiempo (después de 1,7 años) por razones éticas cuando quedó claro que el tratamiento antivírico proporcionaba una protección significativa. De las 28 parejas en las que se había producido una infección cruzada, todas menos una habían tenido lugar en el grupo de control, lo que concuerda con una reducción del 96% en el riesgo de transmisión mientras recibían TAR. La transmisión única en el grupo experimental se produjo poco después de comenzar el TAR, antes de que fuera probable que se suprimiera la carga viral. [41]La profilaxis previa a la exposición (PrEP, por sus siglas en inglés) proporciona medicamentos a las personas VIH negativas, junto con educación sobre sexo seguro y exámenes de detección de VIH / ITS regulares, para reducir el riesgo de contraer el VIH. [42] En 2011, la revista Science otorgó el premio Avance del año al tratamiento como prevención. [43]

En julio de 2016 se creó un documento de consenso de la Campaña de Acceso a la Prevención que ha sido respaldado por más de 400 organizaciones en 58 países. El documento de consenso establece que el riesgo de transmisión del VIH de una persona que vive con el VIH y que ha sido indetectable durante un mínimo de 6 meses es insignificante o inexistente, siendo insignificante definido como 'tan pequeño o sin importancia que no vale la pena considerarlo'. La presidenta de la Asociación Británica del VIH (BHIVA), Chloe Orkin , declaró en julio de 2017 que `` no debe haber ninguna duda sobre el mensaje claro y simple de que una persona con niveles sostenidos e indetectables del virus del VIH en la sangre no puede transmitir el VIH a su parejas sexuales. [44]

Además, el estudio PARTNER, [45] que se llevó a cabo entre 2010 y 2014, inscribió a 1166 parejas serodiscordantes (donde una pareja es VIH positiva y la otra negativa) en un estudio que encontró que la tasa estimada de transmisión a través de cualquier relación sexual sin condón con el La pareja VIH positiva que toma TAR con una carga de VIH inferior a 200 copias / ml fue cero. [45]

En resumen, como establecen las pautas de tratamiento del VIH de la OMS, "Los regímenes ARV ahora disponibles, incluso en los países más pobres, son más seguros, más simples, más efectivos y más asequibles que nunca". [46]

Existe un consenso entre los expertos de que, una vez iniciada, la terapia antirretroviral nunca debe interrumpirse. Esto se debe a que la presión de selección de la supresión incompleta de la replicación viral en presencia de farmacoterapia provoca la inhibición selectiva de las cepas más sensibles al fármaco. Esto permite que las cepas resistentes a los medicamentos se vuelvan dominantes. Esto, a su vez, dificulta el tratamiento de la persona infectada y de cualquier otra persona a la que infecte. [6] Un ensayo mostró tasas más altas de infecciones oportunistas, cánceres, ataques cardíacos y muerte en pacientes que interrumpieron periódicamente su TAR. [47] [48]

Fuentes de la guía

Existen varias pautas de tratamiento para adultos infectados por el VIH-1 en el mundo desarrollado (es decir, aquellos países con acceso a todas o la mayoría de las terapias y pruebas de laboratorio). En los Estados Unidos existe tanto la International AIDS Society-USA (IAS-USA) (una organización sin fines de lucro 501 (c) (3) en los EE. UU.) [49] así como el Departamento de Salud del gobierno de EE. UU. Y Pautas de servicios humanos . [6] En Europa existen las directrices de la Sociedad Clínica Europea del SIDA. [50]

Para países con recursos limitados, la mayoría de las pautas nacionales siguen de cerca las pautas de la Organización Mundial de la Salud . [5]

Directrices

Las pautas utilizan nuevos criterios para considerar el inicio de TARGA, como se describe a continuación. Sin embargo, sigue habiendo una variedad de opiniones sobre este tema y la decisión de comenzar el tratamiento en última instancia recae en el paciente y su médico. [ cita requerida ]

Las pautas del DHHS de EE. UU. (Publicadas el 8 de abril de 2015) establecen:

  • Se recomienda la terapia antirretroviral (TAR) para todas las personas infectadas por el VIH para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad.
  • El TAR también se recomienda para las personas infectadas por el VIH para la prevención de la transmisión del VIH.
  • Los pacientes que comienzan el TAR deben estar dispuestos y ser capaces de comprometerse con el tratamiento y comprender los beneficios y riesgos de la terapia y la importancia de la adherencia. Los pacientes pueden optar por posponer la terapia y los proveedores, caso por caso, pueden optar por posponer la terapia en función de factores clínicos y / o psicosociales.

Las pautas más recientes de la Organización Mundial de la Salud (con fecha del 30 de septiembre de 2015) ahora concuerdan y establecen: [5]

  • La terapia antirretroviral (TAR) debe iniciarse en todas las personas que viven con el VIH con cualquier recuento de células CD4.

Resistencia inicial

La resistencia inicial es la presencia de mutaciones de resistencia en pacientes que nunca antes han sido tratados contra el VIH. En países con una alta tasa de resistencia inicial, se recomienda realizar pruebas de resistencia antes de iniciar el tratamiento; o, si el inicio del tratamiento es urgente, entonces debe iniciarse un régimen de tratamiento de "mejor estimación", que luego se modifica sobre la base de las pruebas de resistencia. [16] En el Reino Unido, existe un 11,8% de resistencia de nivel medio a alto al inicio del estudio a la combinación de efavirenz + zidovudina + lamivudina, y un 6,4% de resistencia de nivel medio a alto a estavudina + lamivudina + nevirapina . [51] En los EE. UU., El 10,8% de una cohorte de pacientes que nunca antes habían recibido TAR tenían al menos una mutación de resistencia en 2005.[52] Varias encuestas en diferentes partes del mundo han mostrado tasas crecientes o estables de resistencia inicial a medida que avanza la era de la terapia eficaz contra el VIH. [53] [54] [55] [56] Con la prueba de resistencia inicial, se puede personalizar una combinación de antirretrovirales que probablemente sean efectivos para cada paciente. [ cita requerida ]

Regímenes

La mayoría de los regímenes HAART constan de tres medicamentos: 2 NRTI ("columna vertebral") + un PI / NNRTI / INSTI ("base"). Los regímenes iniciales utilizan fármacos de "primera línea" con una alta eficacia y un perfil bajo de efectos secundarios.

Los regímenes iniciales preferidos por el DHHS de EE. UU. Para adultos y adolescentes en los Estados Unidos, en abril de 2015, son: [6]

  • tenofovir / emtricitabina y raltegravir (un inhibidor de la integrasa )
  • tenofovir / emtricitabina y dolutegravir (un inhibidor de la integrasa)
  • abacavir / lamivudina (dos NRTI) y dolutegravir para pacientes que han resultado negativos para el alelo del gen HLA-B * 5701
  • tenofovir / emtricitabina, elvitegravir (un inhibidor de la integrasa) y cobicistat (que inhibe el metabolismo del primero) en pacientes con buena función renal ( gfr > 70)
  • tenofovir / emtricitabina, ritonavir y darunavir (ambos últimos son inhibidores de la proteasa )

Tanto efavirenz como nevirapina mostraron beneficios similares cuando se combinaron con NRTI respectivamente. [57]

En el caso de los regímenes basados ​​en inhibidores de proteasa, el ritonavir se usa en dosis bajas para inhibir las enzimas del citocromo p450 y "aumentar" los niveles de otros inhibidores de proteasa, en lugar de por su efecto antivírico directo. Este efecto estimulante permite que se tomen con menos frecuencia durante el día. [58] Cobicistat se usa con elvitegravir para obtener un efecto similar, pero no tiene ningún efecto antivírico directo en sí mismo. [59]

El régimen inicial preferido por la OMS para adultos y adolescentes al 30 de junio de 2013 es: [46]

  • tenofovir + lamivudina (o emtricitabina) + efavirenz

Poblaciones especiales

Infección aguda

En los primeros seis meses después de la infección, la carga viral del VIH tiende a ser elevada y las personas presentan síntomas con más frecuencia que en las últimas fases latentes de la enfermedad por VIH. Puede haber beneficios especiales al comenzar la terapia antirretroviral temprano durante esta fase aguda, incluida la reducción del "punto de ajuste" viral o la carga viral inicial, reducir la tasa de mutación del virus y reducir el tamaño del reservorio viral (consulte la sección sobre reservorios virales ). [6] El ensayo SPARTAC comparó 48 semanas de TAR versus 12 semanas versus ningún tratamiento en la infección aguda por VIH y encontró que 48 semanas de tratamiento retrasaron el tiempo para disminuir el recuento de CD4 por debajo de 350 células por ml en 65 semanas y mantuvieron las cargas virales significativamente más bajas incluso después de interrumpir el tratamiento. [60]

Dado que las cargas virales suelen ser muy altas durante la infección aguda, este período conlleva un riesgo de transmisión estimado 26 veces mayor. [61] Al tratar a pacientes con infección aguda, se presume que podría tener un impacto significativo en la disminución de las tasas generales de transmisión del VIH, ya que una menor carga viral se asocia con un menor riesgo de transmisión (ver la sección sobre tratamiento como prevención ). Sin embargo, no se ha demostrado un beneficio general y debe equilibrarse con los riesgos del tratamiento del VIH. La terapia durante la infección aguda tiene una recomendación de grado BII del DHHS de EE. UU. [6]

Niños

El VIH puede ser especialmente dañino para los bebés y los niños, y un estudio en África mostró que el 52% de los niños nacidos con el VIH que no recibieron tratamiento habían muerto a los 2 años. [62] A los cinco años, el riesgo de enfermedad y muerte por VIH comienza a acercarse. el de los adultos jóvenes. La OMS recomienda tratar a todos los niños menores de 5 años y comenzar a todos los niños mayores de 5 con enfermedad en etapa 3 o 4 o CD4 <500 células / ml. [46] Las pautas del DHHS son más complicadas, pero recomiendan comenzar con todos los niños menores de 12 meses y los niños de cualquier edad que presenten síntomas. [63]

En cuanto a qué antirretrovirales usar, esto se complica por el hecho de que muchos niños que nacen de madres con VIH reciben una dosis única de nevirapina (un INNTI) en el momento del nacimiento para prevenir la transmisión. Si esto falla, puede provocar resistencia a los NNRTI. [64] Además, un estudio grande en África e India encontró que un régimen basado en IP era superior a un régimen basado en NNRTI en niños menores de 3 años que nunca habían estado expuestos a NNRTI en el pasado. [65] Por tanto, la OMS recomienda regímenes basados ​​en IP para niños menores de 3 años.

La OMS recomienda para niños menores de 3 años: [46]

  • abacavir (o zidovudina) + lamivudina + lopinivir + ritonivir

y para niños de 3 años a menos de 10 años y adolescentes <35 kilogramos:

  • abacavir + lamivudina + efavirenz

Las pautas del DHHS de EE. UU. Son similares pero incluyen opciones basadas en IP para niños> 3 años. [63]

Una revisión sistemática evaluó los efectos y la seguridad de los regímenes que contienen abacavir como terapia de primera línea para niños entre 1 mes y 18 años de edad en comparación con los regímenes con otros INTI. [66] Esta revisión incluyó dos ensayos y dos estudios observacionales con casi once mil niños y adolescentes infectados por el VIH. Midieron la supresión virológica, la muerte y los eventos adversos. Los autores encontraron que no existe una diferencia significativa entre los regímenes que contienen abacavir y otros regímenes que contienen NRTI. La evidencia es de calidad baja a moderada y, por lo tanto, es probable que la investigación futura cambie estos hallazgos. [ cita requerida ]

Mujeres embarazadas

Los objetivos del tratamiento para las mujeres embarazadas incluyen los mismos beneficios para la madre que en otros adultos infectados, así como la prevención de la transmisión a su hijo. El riesgo de transmisión de madre a hijo es proporcional a la carga viral plasmática de la madre. Las madres no tratadas con una carga viral> 100.000 copias / ml tienen un riesgo de transmisión superior al 50%. [67] El riesgo cuando la carga viral es <1000 copias / ml es menor al 1%. [68] Se recomienda el TAR para las madres antes y durante el parto y para las madres y los bebés después del parto para reducir sustancialmente el riesgo de transmisión. [69] El modo de parto también es importante, ya que una cesárea planificada tiene un riesgo menor que el parto vaginal o la cesárea de emergencia.[68]

El VIH también puede detectarse en la leche materna de madres infectadas y transmitirse a través de la lactancia. [70] La OMS equilibra el bajo riesgo de transmisión a través de la lactancia materna de las mujeres que reciben TAR con los beneficios de la lactancia materna contra la diarrea, la neumonía y la desnutrición. También recomienda encarecidamente que los lactantes que amamantan reciban TAR profiláctico. [46] En los EE. UU., El DHHS recomienda que las mujeres con VIH no estén amamantando. [69]

Adultos mayores

Con las mejoras en la terapia contra el VIH, varios estudios ahora estiman que los pacientes en tratamiento en países de ingresos altos pueden esperar una esperanza de vida normal. [71] [72] Esto significa que una mayor proporción de personas que viven con el VIH son ahora mayores y se están realizando investigaciones sobre los aspectos únicos de la infección por el VIH en los adultos mayores. Hay datos de que las personas mayores con VIH tienen una respuesta atenuada de los CD4 a la terapia, pero es más probable que alcancen niveles virales indetectables. [73] Sin embargo, no todos los estudios han observado una diferencia en la respuesta a la terapia. [74]Las pautas no tienen recomendaciones de tratamiento separadas para los adultos mayores, pero es importante tener en cuenta que es más probable que los pacientes mayores tomen varios medicamentos distintos del VIH y consideren las interacciones farmacológicas con cualquier posible medicamento contra el VIH. [75] También hay un aumento en las tasas de afecciones no relacionadas con el SIDA (HANA) asociadas al VIH, como enfermedades cardíacas , enfermedades hepáticas y demencia, que son complicaciones multifactoriales del VIH, comportamientos asociados, coinfecciones como la hepatitis B , la hepatitis C y el virus del papiloma humano ( VPH) así como el tratamiento del VIH. [75]

Adultos con depresión

Muchos factores pueden contribuir a la depresión en adultos que viven con el VIH, como los efectos del virus en el cerebro, otras infecciones o tumores, medicamentos antirretrovirales y otros tratamientos médicos. [76] Las tasas de depresión mayor son más altas en las personas que viven con el VIH en comparación con la población general, y esto puede influir negativamente en el tratamiento antirretroviral. En una revisión sistemática , los investigadores de Cochrane evaluaron si administrar antidepresivos a adultos que viven con el VIH y la depresión puede mejorar la depresión. [76]Se incluyeron diez ensayos, de los cuales ocho se realizaron en países de ingresos altos, con 709 participantes. Los resultados indicaron que los antidepresivos pueden mejorar la depresión en comparación con el placebo, pero la calidad de la evidencia es baja y es probable que la investigación futura tenga un impacto en los hallazgos. [ cita requerida ]

Preocupaciones

Existen varias preocupaciones sobre los regímenes antirretrovirales que deben abordarse antes de iniciar:

  • Intolerancia: los medicamentos pueden tener efectos secundarios graves que pueden provocar daños y evitar que los pacientes tomen sus medicamentos con regularidad.
  • Resistencia: no tomar los medicamentos de manera constante puede provocar niveles bajos en sangre que fomentan la resistencia a los medicamentos. [77]
  • Costo: La OMS mantiene una base de datos de los costos mundiales del TAR [78] que se han reducido drásticamente en los últimos [ ¿cuándo? ] años, ya que más medicamentos de primera línea se han quedado sin patente. [79] Se ha introducido en Sudáfrica una terapia de combinación de una pastilla, una vez al día, por tan solo $ 10 por paciente al mes. [80] Uno reciente [ ¿cuándo? ] estudio estimó un ahorro de costes global de la terapia de TAR en Sudáfrica dada la reducción de la transmisión. [81] En los Estados Unidos, los nuevos regímenes con patente pueden costar hasta $ 28,500 por paciente, por año. [82] [83]
  • Salud pública: las personas que no utilizan los antirretrovirales como se indica pueden desarrollar cepas resistentes a múltiples fármacos que pueden transmitirse a otras personas. [84]

Respuesta a la terapia

Respuesta virológica

La supresión de la carga viral a niveles indetectables (<50 copias por ml) es el objetivo principal del TAR. [58] Esto debería suceder 24 semanas después de comenzar la terapia combinada. [85] El monitoreo de la carga viral es el predictor más importante de la respuesta al tratamiento con ART. [86] La falta de supresión de la carga viral en el TAR se denomina insuficiencia virológica. Los niveles superiores a 200 copias por ml se consideran un fracaso virológico y deben impulsar más pruebas para detectar una posible resistencia viral. [6]

Las investigaciones han demostrado que las personas con una carga viral indetectable no pueden transmitir el virus a través de relaciones sexuales sin condón con una pareja de ambos sexos. La 'Declaración Suiza' de 2008 describió la posibilidad de transmisión como 'muy baja' o 'insignificante' [87], pero desde entonces varios estudios han demostrado que este modo de transmisión sexual es imposible cuando la persona VIH positiva tiene un virus constantemente indetectable. carga. Este descubrimiento ha llevado a la formación de la Campaña de Acceso a la Prevención son su estrategia de información pública 'U = U' o 'Indetectable = Intransmisible', [88] [89] un enfoque que ha ganado un amplio apoyo entre los médicos relacionados con el VIH / SIDA, organizaciones benéficas y de investigación. [44]Los estudios que demuestran que U = U es una estrategia eficaz para prevenir la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes siempre que "la pareja que vive con el VIH [tiene] una carga viral suprimida de forma duradera" incluyen: [90] Los opuestos se atraen, [91] PAREJA 1, [45] PARTNER 2, [92] [93] (para parejas de hombres) [90] y HPTN052 [94] (para parejas heterosexuales). [90]En estos estudios, se inscribieron parejas en las que uno de los miembros era VIH positivo y el otro era VIH negativo y se realizaron pruebas de detección del VIH periódicas. En total de los cuatro estudios, se inscribieron 4097 parejas en cuatro continentes y se informaron 151,880 actos sexuales sin condón, no hubo transmisiones del VIH ligadas filogenéticamente en las que la pareja positiva tenía una carga viral indetectable. [95] Después de esto, la declaración de consenso U = U que aboga por el uso de "riesgo cero" fue firmada por cientos de individuos y organizaciones, incluidos los CDC de EE. UU. , La Asociación Británica del VIH y la revista médica The Lancet . [44]El director médico de Terrence Higgins Trust describió la importancia de los resultados finales del estudio PARTNER 2 como "imposible de exagerar", mientras que la autora principal, Alison Rodger, declaró que el mensaje de que "la carga viral indetectable hace que el VIH sea intransmisible ... ayudar a poner fin a la pandemia del VIH previniendo la transmisión del VIH ". [96] Los autores resumieron sus hallazgos en The Lancet de la siguiente manera: [92]

Nuestros resultados proporcionan un nivel de evidencia similar sobre la supresión viral y el riesgo de transmisión del VIH para los hombres homosexuales al generado previamente para las parejas heterosexuales y sugieren que el riesgo de transmisión del VIH en las parejas homosexuales a través del sexo sin condón cuando se suprime la carga viral del VIH es efectivamente cero. Nuestros hallazgos respaldan el mensaje de la campaña U = U (indetectable es igual a intransmisible) y los beneficios de las pruebas y el tratamiento tempranos para el VIH. [92]

Este resultado es consistente con la conclusión presentada por Anthony S. Fauci , director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU . , Y su equipo en un punto de vista publicado en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense , que U = U es un método eficaz de prevención del VIH cuando se mantiene una carga viral indetectable. [2] [90]

Respuesta inmunológica

Los recuentos de células CD4 son otra medida clave del estado inmunológico y la eficacia del TAR. [85] Los recuentos de CD4 deben aumentar de 50 a 100 células por ml durante el primer año de tratamiento. [58] Puede haber una fluctuación sustancial en los recuentos de CD4 de hasta un 25% según la hora del día o las infecciones concomitantes. [97] En un estudio a largo plazo, la mayor parte del aumento en el recuento de células CD4 se produjo en los primeros dos años después de comenzar el TAR, con un pequeño aumento después. Este estudio también encontró que los pacientes que comenzaron el TAR con recuentos de CD4 más bajos continuaron teniendo recuentos de CD4 más bajos que aquellos que comenzaron con recuentos de CD4 más altos. [98]Cuando se logra la supresión viral con ART pero sin un aumento correspondiente en los recuentos de CD4, se puede denominar falta de respuesta inmunológica o insuficiencia inmunológica. Si bien esto predice peores resultados, no hay consenso sobre cómo ajustar la terapia al fracaso inmunológico y si el cambio de terapia es beneficioso. Las pautas del DHHS no recomiendan cambiar un régimen supresivo. [6] [99]

Las células linfoides innatas (ILC) son otra clase de células inmunitarias que se agota durante la infección por VIH. Sin embargo, si el TAR se inicia antes de este agotamiento alrededor de los 7 días posteriores a la infección, se pueden mantener los niveles de ILC. Mientras que los recuentos de células CD4 normalmente se reponen después de un TAR eficaz, el agotamiento de las CLI es irreversible con el TAR iniciado después del agotamiento a pesar de la supresión de la viremia. [100] Dado que una de las funciones de las ILC es regular la respuesta inmunitaria a las bacterias comensales y mantener una barrera intestinal eficaz, [101] se ha planteado la hipótesis de que el agotamiento irreversible de las ILC desempeña un papel en la barrera intestinal debilitada del VIH. pacientes, incluso después de un TAR exitoso. [102]

Terapia de rescate

En los pacientes que tienen cargas virales detectables de forma persistente mientras reciben TAR, se pueden realizar pruebas para investigar si existe resistencia a los medicamentos. Lo más común es secuenciar un genotipo que se puede comparar con bases de datos de otros genotipos virales del VIH y perfiles de resistencia para predecir la respuesta a la terapia. [103] Las pruebas de resistencia pueden mejorar los resultados virológicos en quienes tienen fracasos del tratamiento. Sin embargo, hay una falta de evidencia de la efectividad de tales pruebas en aquellos que no han realizado ningún tratamiento antes. [104]

Si existe una gran resistencia, se puede realizar una prueba fenotípica del virus de un paciente contra una variedad de concentraciones de fármaco, pero es costosa y puede llevar varias semanas, por lo que generalmente se prefieren los genotipos. [6] Utilizando información de un genotipo o fenotipo, se construye un régimen de 3 fármacos de al menos 2 clases que tendrán la mayor probabilidad de suprimir el virus. Si no se puede construir un régimen a partir de los agentes de primera línea recomendados, se denomina terapia de rescate , y cuando se necesitan 6 o más fármacos, se denomina mega-TARGA. [105]

Interrupciones estructuradas del tratamiento

Las vacaciones de medicamentos (o "interrupciones estructuradas del tratamiento") son interrupciones intencionales del tratamiento con medicamentos antirretrovirales. Como se mencionó anteriormente, los estudios controlados aleatorios de interrupciones estructuradas del tratamiento han mostrado tasas más altas de infecciones oportunistas, cánceres, ataques cardíacos y muerte en pacientes que tomaron vacaciones de medicamentos. [47] [48] [106] Con la excepción de la profilaxis posterior a la exposición , las pautas de tratamiento no exigen la interrupción del tratamiento farmacológico una vez que se ha iniciado. [6] [46] [85] [106]

Efectos adversos

Cada clase y cada antirretroviral individual conlleva riesgos únicos de efectos secundarios adversos.

INTI

Los NRTI pueden interferir con la síntesis de ADN mitocondrial y provocar niveles elevados de lactato y acidosis láctica , esteatosis hepática , neuropatía periférica , miopatía y lipoatrofia . [58] Es menos probable que los INTI de primera línea, como lamivudina / emtrictabina, tenofovir y abacavir, causen disfunción mitocondrial. [107] [108]

Los haplogrupos mitocondriales (mtDNA), mutaciones no patológicas heredadas de la línea materna, se han relacionado con la eficacia del recuento de CD4 + después del TAR. [109] [110] [111] [112] La toxicidad idiosincrásica con el haplogrupo mtDNA también está bien estudiada (Boeisteril et al, 2007). [113]

INNTI

Los NNRTI generalmente son seguros y bien tolerados. El motivo principal de la interrupción del tratamiento con efavirenz son los efectos neuropsiquiátricos, incluida la ideación suicida. La nevirapina puede causar hepatotoxicidad grave, especialmente en mujeres con recuentos altos de CD4. [114]

Inhibidores de proteasa

Los inhibidores de la proteasa (IP) a menudo se administran con ritonavir , un inhibidor potente de las enzimas del citocromo P450, lo que da lugar a numerosas interacciones farmacológicas. También están asociados con lipodistrofia , triglicéridos elevados y riesgo elevado de ataque cardíaco . [115]

Inhibidores de la integrasa

Los inhibidores de la integrasa (INSTI) se encuentran entre los antirretrovirales mejor tolerados con excelentes resultados a corto y medio plazo. Dado su desarrollo relativamente nuevo, hay menos datos de seguridad a largo plazo. Están asociados con un aumento en los niveles de creatinina quinasa y rara vez con miopatía. [116]

Profilaxis postexposición al VIH (PEP)

Cuando las personas están expuestas a fluidos corporales infecciosos con VIH, ya sea a través de una punción en la piel, el contacto con las membranas mucosas o el contacto con la piel dañada, corren el riesgo de contraer el VIH. Las estimaciones agrupadas dan un riesgo de transmisión con exposiciones por punción del 0,3% [117] y exposiciones de las membranas mucosas del 0,63%. [118] Las pautas de los Estados Unidos establecen que "las heces, las secreciones nasales, la saliva, el esputo, el sudor, las lágrimas, la orina y el vómito no se consideran potencialmente infecciosos a menos que sean visiblemente sanguinolentos". [119] Dada la naturaleza poco común de estos eventos, los estudios rigurosos de las capacidades protectoras de los antirretrovirales son limitados, pero sugieren que tomar antirretrovirales posteriormente puede prevenir la transmisión. [120]Se desconoce si tres medicamentos son mejores que dos. Cuanto antes se inicie el TAR después de la exposición, mejor, pero se desconoce después de qué período se vuelven ineficaces, y las Directrices del Servicio de Salud Pública de EE. UU. Recomiendan comenzar la profilaxis hasta una semana después de la exposición. [119] También recomiendan el tratamiento durante cuatro semanas según los estudios en animales. Su régimen recomendado es emtricitabina + tenofovir + raltegravir (un INSTI). El fundamento de este régimen es que es "tolerable, potente y convenientemente administrado, y se ha asociado con interacciones farmacológicas mínimas". [119] Las personas que están expuestas al VIH deben someterse a una prueba de seguimiento del VIH a las seis, 12 y 24 semanas. [ cita requerida]

Planificación del embarazo

Se ha demostrado que las mujeres con VIH tienen una fertilidad disminuida, lo que puede afectar las opciones reproductivas disponibles. [121] En los casos en que la mujer es VIH negativa y el hombre VIH positivo, el principal método de reproducción asistida utilizado para prevenir la transmisión del VIH es el lavado de esperma seguido de inseminación intrauterina (IIU) o fertilización in vitro (FIV). Preferiblemente, esto se hace después de que el hombre haya alcanzado una carga viral plasmática indetectable. [122] En el pasado, ha habido casos de transmisión del VIH a una pareja VIH negativa mediante inseminación artificial procesada, [123]pero una gran serie moderna en la que siguió a 741 parejas donde el hombre tenía una carga viral estable y se analizaron muestras de semen para el VIH-1, no hubo casos de transmisión del VIH. [124]

Para los casos en que la mujer es VIH positiva y el hombre VIH negativo, el método habitual es la inseminación artificial . [122] Con el tratamiento adecuado, el riesgo de infección de madre a hijo se puede reducir a menos del 1%. [125]

Historia

Desde 1986 surgieron varios clubes de compradores para combatir el VIH. El inhibidor de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos AZT (NRTI), zidovudina (AZT), no fue eficaz por sí solo. Fue aprobado por la FDA de EE. UU. En 1987. [126] La FDA pasó por alto las etapas de su revisión de seguridad y eficacia para distribuir este medicamento antes. [127] Posteriormente, se desarrollaron varios NRTI más, pero incluso en combinación no pudieron suprimir el virus durante largos períodos de tiempo y los pacientes aún inevitablemente murieron. [128] Para distinguir de esta terapia antirretroviral temprana (TAR), se introdujo el término terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). En 1996 por publicaciones secuenciales enEl New England Journal of Medicine de Hammer et al. [129] y Gulick et al. [29] ilustran el beneficio sustancial de combinar 2 INTI con una nueva clase de antirretrovirales, los inhibidores de la proteasa , a saber, indinavir . Este concepto de terapia de 3 fármacos se incorporó rápidamente a la práctica clínica y rápidamente mostró un beneficio impresionante con una disminución del 60% al 80% en las tasas de SIDA, muerte y hospitalización. [1]

A medida que la HAART se generalizó, se pusieron a disposición combinaciones de dosis fijas para facilitar la administración. Más tarde, el término terapia antirretroviral combinada (cART) ganó el favor de algunos médicos como un nombre más preciso, sin transmitir a los pacientes una idea equivocada de la naturaleza de la terapia. [130] Hoy en día, los regímenes de múltiples fármacos y altamente efectivos han pasado hace mucho tiempo desde que eran los predeterminados en el TAR, por lo que cada vez más se denominan simplemente TAR en lugar de TARGA o TARc. [130] Este proceso retronímico es lingüísticamente comparable a la forma en que las palabras computadora electrónica y computadora digital se necesitaban al principio para hacer distinciones útiles en informática.tecnología, pero con la posterior irrelevancia de la distinción, la computadora sola ahora cubre su significado. Así como "todas las computadoras son digitales ahora", así "todas las ART son ART ahora combinadas". Sin embargo, los nombres HAART y cART, reforzados por miles de menciones anteriores en la literatura médica que aún se citan con regularidad , también siguen en uso. [ cita requerida ]

Investigación

Las personas que viven con el VIH pueden esperar vivir una esperanza de vida casi normal si pueden lograr una supresión viral duradera con la terapia antirretroviral combinada. Sin embargo, esto requiere medicación de por vida y aún tendrá tasas más altas de enfermedades cardiovasculares, renales, hepáticas y neurológicas. [131] Esto ha llevado a que se realicen más investigaciones hacia una cura para el VIH.

Pacientes curados de la infección por VIH

El llamado " paciente de Berlín " ha sido potencialmente curado de la infección por VIH y ha estado fuera de tratamiento desde 2006 sin virus detectable. [132] Esto se logró mediante dos trasplantes de médula ósea que reemplazaron su sistema inmunológico con el de un donante que no tenía el receptor de superficie celular CCR5 , que es necesario para que algunas variantes del VIH ingresen a una célula. [133] Los trasplantes de médula ósea conllevan sus propios riesgos importantes, incluida la posible muerte, y solo se intentó porque era necesario para tratar un cáncer de sangre que tenía. Los intentos de replicar esto no han tenido éxito y, dados los riesgos, el costo y la rareza de los donantes CCR5 negativos, el trasplante de médula ósea no se considera una opción convencional.[131] Ha inspirado la investigación de otros métodos para intentar bloquear la expresión de CCR5 a través de la terapia génica. Enun ensayo de Fase I de 12 seres humanos se utilizó unprocedimientode eliminación de genes basado en nucleasa con dedos de zinc y condujo a un aumento en el recuento de CD4 y a una disminución de su carga viral mientras no recibían tratamiento antirretroviral. [134]El intento de reproducir esto falló en 2016. El análisis del fracaso mostró que la terapia génica solo trata con éxito del 11 al 28% de las células, dejando la mayoría de las células CD4 + capaces de infectarse. El análisis encontró que solo los pacientes en los que menos del 40% de las células estaban infectadas tenían una carga viral reducida. La terapia génica no fue eficaz si permanecían las células CD4 + nativas. Esta es la principal limitación que hay que superar para que este tratamiento sea eficaz. [135]

Después del " paciente de Berlín ", se informó que dos pacientes adicionales con infección por VIH y cáncer no tenían el virus del VIH rastreable después de trasplantes exitosos de células madre. La viróloga Annemarie Wensing del Centro Médico Universitario de Utrecht anunció este desarrollo durante su presentación en el simposio "Hacia una cura del VIH" de 2016. [136] [137] [138] Sin embargo, estos dos pacientes todavía reciben terapia antirretroviral , lo que no es el caso del paciente de Berlín. Por lo tanto, no se sabe si los dos pacientes se curaron o no de la infección por VIH . La curación podría confirmarse si se interrumpiera la terapia y no se produjera un rebote viral. [139]

En marzo de 2019, se confirmó que un segundo paciente, conocido como el " Paciente de Londres ", estaba en remisión completa del VIH. Al igual que el paciente de Berlín, el paciente de Londres recibió un trasplante de médula ósea de un donante que tiene la misma mutación CCR5. Ha estado sin medicamentos antivirales desde septiembre de 2017, lo que indica que el Paciente de Berlín no fue "único". [140] [141]

Reservorios virales

El principal obstáculo para la eliminación completa de la infección por VIH mediante la terapia antirretroviral convencional es que el VIH puede integrarse en el ADN de las células huésped y descansar en un estado latente , mientras que los antirretrovirales solo atacan al VIH que se replica activamente. Las células en las que el VIH permanece inactivo se denominan reservorio viral y se cree que una de las principales fuentes son las células T CD4 + de memoria central y de memoria de transición . [142] En 2014 hubo informes de la curación del VIH en dos bebés, [143] presumiblemente debido al hecho de que el tratamiento se inició pocas horas después de la infección, lo que evitó que el VIH estableciera un reservorio profundo. [144] Se está trabajando [ ¿cuándo? ]para intentar activar las células reservorios para que se reproduzcan, de modo que el virus salga de la latencia y pueda ser atacado por antirretrovirales y el sistema inmunológico del huésped. Los objetivos incluyen la histona desacetilasa (HDAC) que reprime la transcripción y, si se inhibe, puede conducir a una mayor activación celular. Los inhibidores de HDAC, ácido valproico y vorinostat, se han utilizado en ensayos en humanos con resultados preliminares hasta ahora. [145] [146]

Activación inmunológica

Incluso con todos los virus latentes desactivados, se cree que será necesario inducir una respuesta inmune vigorosa para eliminar todas las células infectadas restantes. [131] Las estrategias incluyen el uso de citocinas para restaurar los recuentos de células CD4 +, así como vacunas terapéuticas para estimular las respuestas inmunitarias. [147] Una de esas vacunas candidatas es Tat Oyi, desarrollada por Biosantech. [148] Esta vacuna se basa en la proteína tat del VIH . Los modelos animales han demostrado la generación de anticuerpos neutralizantes y niveles más bajos de viremia del VIH. [149]

Anuncios de medicamentos

En el pasado, la publicidad directa al consumidor y otros anuncios de medicamentos contra el VIH fueron criticados por el uso de modelos saludables y glamorosos en lugar de las personas típicas con VIH / SIDA. Por lo general, estas personas presentarán afecciones o enfermedades debilitantes como resultado del VIH / SIDA. Por el contrario, presentar a personas en actividades extenuantes y poco realistas, como el montañismo , [150] resultó ser ofensivo e insensible al sufrimiento de las personas seropositivas. La FDA de EE. UU. Reprendió a varios fabricantes de productos farmacéuticos por publicar tales anuncios en 2001, ya que los anuncios engañosos perjudicaron a los consumidores al implicar beneficios no probados y al no revelar información importante sobre los medicamentos. [151]En general, algunas compañías farmacéuticas optaron por no presentar sus medicamentos de manera realista, lo que en consecuencia dañó las ideas del público en general [ cita requerida ] , lo que sugiere que el VIH no lo afectaría tanto como se sugiere. Esto llevó a que las personas no quisieran hacerse la prueba [ cita requerida ] , por temor a ser VIH positivo, porque en ese momento (en los años 80 y 90 especialmente), haber contraído el VIH se consideraba una sentencia de muerte, ya que no existía una cura conocida. . Un ejemplo de tal caso es Freddie Mercury [ cita requerida ] , quien murió en 1991, a los 45 años, de neumonía relacionada con el SIDA.

Más allá de la gestión médica

El preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud define la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia". [152] Las personas que viven con el VIH en la actualidad se enfrentan a otros desafíos que van más allá del objetivo singular de reducir su carga viral. Un metaanálisis de 2009 que estudió los correlatos del estigma del VIH encontró que las personas que vivían con una carga de estigma más alta tenían más probabilidades de tener una salud física y mental más deficiente. [8] El apoyo social insuficiente y el retraso en el diagnóstico debido a la menor frecuencia de las pruebas del VIH y el conocimiento de la reducción del riesgo fueron citados como algunas de las razones. [8] [153] [7] [154] [155]Las personas que viven con el VIH (PVVIH) tienen puntuaciones más bajas en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que la población en general. [154] [153] El estigma de tener VIH a menudo se ve agravado con el estigma de identificarse con la comunidad LGBTQ o el estigma de ser un usuario de drogas inyectables (UDI) a pesar de que la transmisión sexual heterosexual representa el 85% de todas las infecciones por VIH-1 en todo el mundo. [156] [106] Se ha citado al SIDA como la afección médica más estigmatizada entre las enfermedades infecciosas. [155] Parte de la consecuencia de este estigma hacia las PVVIH es la creencia de que se las considera responsables de su estado y menos merecedoras de tratamiento. [156] [8]

Un estudio de 2016 que comparte la definición de salud de la OMS critica su meta 90-90-90, que es parte de una estrategia más amplia que apunta a eliminar la epidemia del SIDA como una amenaza para la salud pública para 2030, argumentando que no va lo suficientemente lejos. para garantizar la salud integral de las PVVIH. [7] El estudio sugiere que el mantenimiento del VIH y el SIDA debe ir más allá de la supresión de la carga viral y la prevención de infecciones oportunistas. Propone agregar un 'cuarto 90' que aborde un nuevo objetivo de 'calidad de vida' que se centraría específicamente en aumentar la calidad de vida para aquellos que pueden suprimir su carga viral a niveles indetectables junto con nuevas métricas para rastrear el progreso hacia ese objetivo. objetivo. [7]Este estudio sirve como ejemplo del cambio de paradigma en la dinámica del sistema de atención de la salud, que pasó de estar fuertemente 'orientado a las enfermedades' a más 'centrado en el ser humano'. Aunque quedan dudas sobre cómo se ve exactamente un método de tratamiento más 'centrado en el ser humano' en la práctica, generalmente apunta a preguntar qué tipo de apoyo, además del apoyo médico, necesitan las PVVIH para enfrentar y eliminar los estigmas relacionados con el VIH. [8] [7] Las campañas y el marketing dirigidos a educar al público en general a fin de reducir cualquier temor fuera de lugar a la contracción del VIH es un ejemplo. [8] También se alienta la creación de capacidad y el desarrollo guiado de las PVVIH hacia más roles de liderazgo con el objetivo de tener una mayor representación de esta población en los puestos de toma de decisiones. [8]También se ha propuesto una intervención legal estructural, específicamente en referencia a las intervenciones legales para establecer protecciones contra la discriminación y mejorar el acceso a las oportunidades de empleo. [8] Por parte del médico, se fomenta una mayor competencia para la experiencia de las personas que viven con el VIH junto con la promoción de un entorno de no juzgar y confidencialidad. [8]

Las intervenciones de grupo psicosocial como la psicoterapia, la relajación, el apoyo grupal y la educación pueden tener algunos efectos beneficiosos sobre la depresión en las personas VIH positivas. [157]

Inseguridad alimentaria

El tratamiento y el manejo exitosos del VIH / SIDA se ven afectados por una gran cantidad de factores que van desde tomar con éxito los medicamentos recetados, prevenir las infecciones oportunistas y el acceso a los alimentos, etc. La inseguridad alimentaria es una condición en la que los hogares no tienen acceso a una alimentación adecuada debido a la escasez de dinero. u otros recursos. La inseguridad alimentaria es un problema mundial que ha afectado a miles de millones de personas cada año, incluidas las que viven en países desarrollados.

La inseguridad alimentaria es una gran disparidad de salud pública en los Estados Unidos de América, que afecta significativamente a los grupos minoritarios, a las personas que viven en el umbral de pobreza o por debajo de él, y a quienes viven con una o más enfermedades. Al 31 de diciembre de 2017, había aproximadamente 126,742 personas que vivían con el VIH / SIDA (PVVS) en la ciudad de Nueva York, de las cuales el 87.6% puede describirse como que vive con algún nivel de pobreza e inseguridad alimentaria, según lo informado por el Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York el 31 de marzo. , 2019. [158]Tener acceso a un suministro constante de alimentos que sea seguro y saludable es una parte importante en el tratamiento y manejo del VIH / SIDA. Las PVVS también se ven muy afectadas por las desigualdades alimentarias y los desiertos alimentarios, lo que les provoca inseguridad alimentaria. La inseguridad alimentaria, que puede causar desnutrición, también puede afectar negativamente el tratamiento del VIH y la recuperación de las infecciones oportunistas. De manera similar, las PVVS requieren calorías adicionales y apoyo nutricional que requieren alimentos libres de contaminación para evitar un mayor deterioro inmunológico. La inseguridad alimentaria puede exacerbar aún más la progresión del VIH / SIDA y puede evitar que las PVVS sigan constantemente el régimen prescrito, lo que conducirá a malos resultados.

Es imperativo que se aborde y rectifique esta inseguridad alimentaria entre las PVVS para reducir esta inequidad en la salud. [159] [ referencia circular ]Es importante reconocer que el estatus socioeconómico, el acceso a la atención médica, la ubicación geográfica, las políticas públicas, la raza y la etnia juegan un papel fundamental en el tratamiento y manejo del VIH / SIDA. La falta de ingresos suficientes y constantes limita las opciones de alimentos, tratamiento y medicamentos. Lo mismo se puede inferir para aquellos que se encuentran entre los grupos oprimidos de la sociedad que están marginados y pueden estar menos inclinados o alentados a buscar atención y asistencia. Los esfuerzos para abordar la inseguridad alimentaria deben incluirse en los programas de tratamiento del VIH y pueden ayudar a mejorar los resultados de salud si también se enfoca en la equidad en salud entre los diagnosticados tanto como en los medicamentos. El acceso a alimentos consistentemente seguros y nutritivos es una de las facetas más importantes para garantizar que las PVVS reciban la mejor atención posible.Al alterar las narrativas del tratamiento del VIH para que se pueda obtener más apoyo para reducir la inseguridad alimentaria y otras disparidades en la salud, las tasas de mortalidad disminuirán para las personas que viven con el VIH / SIDA.

Ver también

  • Medicamento antiviral
  • AV-HALT
  • Descubrimiento y desarrollo de inhibidores de la proteasa del VIH
  • Descubrimiento y desarrollo de inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
  • Descubrimiento y desarrollo de nucleósidos y nucleótidos inhibidores de la transcriptasa inversa.

Referencias

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Enlaces externos

  • InfoSIDA: recurso completo para el tratamiento del VIH / SIDA y la información sobre ensayos clínicos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
  • ASHM - Comentario australiano sobre las pautas del HHS para el uso de agentes antirretrovirales en adultos y adolescentes infectados por el VIH-1
  • Orígenes de la terapia de combinación antirretroviral
  • Artículos de investigación sobre carga viral , incluida la eficacia de HAART para reducir la carga viral
  • Estado actual de las estrategias de terapia génica para tratar el VIH / SIDA