La endocarditis infecciosa es una infección de la superficie interna del corazón , generalmente las válvulas . [1] Los signos y síntomas pueden incluir fiebre , pequeñas áreas de sangrado en la piel , soplo cardíaco , sensación de cansancio y recuento bajo de glóbulos rojos . [1] Las complicaciones pueden incluir flujo sanguíneo inverso en el corazón , insuficiencia cardíaca (el corazón lucha por bombear una cantidad suficiente de sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo, conducción eléctrica anormal en el corazón , accidente cerebrovascular e insuficiencia renal). [1] [2]
| Endocarditis infecciosa | |
|---|---|
| Otros nombres | Endocarditis bacteriana |
 | |
| Una válvula mitral vegetación causada por endocarditis bacteriana. | |
| Especialidad | Cardiología , Enfermedad infecciosa |
| Síntomas | Fiebre , pequeñas áreas de sangrado en la piel , soplo cardíaco , sensación de cansancio, niveles bajos de glóbulos rojos [1] |
| Complicaciones | Insuficiencia valvular , insuficiencia cardíaca , accidente cerebrovascular , insuficiencia renal [1] [2] |
| Causas | Infección bacteriana , infección por hongos [1] |
| Factores de riesgo | Cardiopatía valvular, incluida enfermedad reumática , cardiopatía congénita , válvulas artificiales , hemodiálisis , uso de drogas intravenosas , marcapasos electrónicos [3] |
| Método de diagnóstico | Basado en síntomas, hemocultivos , ecografía [1] |
| Tratamiento | Antibióticos , cirugía cardíaca [1] |
| Pronóstico | 25% de riesgo de muerte [3] |
| Frecuencia | 5 por 100.000 por año [3] |
La causa suele ser una infección bacteriana y, con menos frecuencia, una infección por hongos . [1] Los factores de riesgo incluyen enfermedad cardíaca valvular , incluida enfermedad reumática , enfermedad cardíaca congénita , válvulas artificiales , hemodiálisis , uso de drogas intravenosas y marcapasos electrónicos . [3] Las bacterias más comúnmente involucradas son los estreptococos o estafilococos . [1] El diagnóstico se sospecha con base en los síntomas y respaldado por hemocultivos o ecografías del corazón. [1] También existe una forma no infecciosa de endocarditis . [1]
La utilidad de los antibióticos después de los procedimientos dentales para la prevención no está clara. [4] Algunos los recomiendan para personas con alto riesgo. [1] El tratamiento generalmente es con antibióticos por vía intravenosa . [1] La elección de los antibióticos se basa en los resultados de los hemocultivos. [1] Ocasionalmente se requiere cirugía cardíaca . [1]
El número de personas afectadas es de aproximadamente 5 por cada 100.000 por año. [3] Sin embargo, las tasas varían entre las regiones del mundo. [3] La endocarditis infecciosa ocurre en hombres con más frecuencia que en mujeres. [1] El riesgo de muerte entre los infectados es de aproximadamente el 25%. [3] Sin tratamiento, es casi universalmente fatal. [1]
Clasificación
La endocarditis infecciosa se divide en tres categorías: aguda, subaguda y crónica según la duración de los síntomas. [5] La endocarditis infecciosa aguda se refiere a la presencia de signos y síntomas de endocarditis infecciosa que están presentes durante días hasta seis semanas. [5] Si estos signos y síntomas persisten durante más de seis semanas pero menos de tres meses, se trata de endocarditis infecciosa subaguda. [5] La endocarditis infecciosa crónica se refiere a la presencia de tales signos y síntomas cuando persisten durante más de tres meses. [5]
- La endocarditis bacteriana subaguda (SBE) a menudo se debe a estreptococos de baja virulencia (principalmente estreptococos viridans ) y enfermedad leve a moderada que progresa lentamente durante semanas y meses (> 2 semanas) y tiene baja propensión a sembrar hematógenamente sitios extracardíacos.
- La endocarditis bacteriana aguda (EBA) es una enfermedad fulminante que dura días o semanas (<2 semanas), y es más probable que se deba a Staphylococcus aureus , que tiene una virulencia mucho mayor o capacidad de producir enfermedades y con frecuencia causa infección metastásica. [6]
Esta clasificación ahora se desaconseja, porque las asociaciones adscritas (en términos de organismo y pronóstico) no eran lo suficientemente fuertes como para confiar en ellas clínicamente. Se prefieren los términos incubación corta (que significa menos de aproximadamente seis semanas) e incubación prolongada (más de aproximadamente seis semanas). [7]
Resultados de cultivo
La endocarditis infecciosa también se puede clasificar como cultivo positivo o cultivo negativo . Con mucho, la causa más común de endocarditis "con cultivo negativo" es la administración previa de antibióticos. [ cita requerida ]
A veces, los microorganismos pueden tardar más en crecer en los medios de cultivo, por ejemplo, Cutibacterium spp. [8] y el grupo de bacterias HACEK. Se dice que algunos organismos son exigentes porque tienen requisitos de crecimiento exigentes. Algunos ejemplos incluyen patógenos como especies de Aspergillus , especies de Brucella , Coxiella burnetii , especies de Chlamydia . Debido al retraso en el crecimiento y la identificación en estos casos, los pacientes pueden clasificarse erróneamente como endocarditis "con cultivo negativo". [ cita requerida ]
Lado del corazón
La endocarditis también se puede clasificar por el lado del corazón afectado:
- Las personas que se inyectan opioides por vía intravenosa como la heroína o la metanfetamina pueden introducir una infección que puede viajar al lado derecho del corazón, afectando clásicamente la válvula tricúspide y, con mayor frecuencia, causada por S. aureus . [6]
- Independientemente de la causa, la endocarditis del lado izquierdo es más común en personas que se inyectan drogas intravenosas y personas que no consumen sustancias que la endocarditis del lado derecho. [6]
Entorno de infección
Otra forma de endocarditis es la endocarditis asociada a la atención médica cuando se cree que el organismo infectante se transmite en un entorno de atención médica como un hospital, una unidad de diálisis o un hogar de ancianos residencial. La endocarditis nosocomial es una forma de endocarditis asociada a la asistencia sanitaria en la que el organismo infeccioso se adquiere durante la estancia hospitalaria y suele ser secundaria a la presencia de catéteres intravenosos, vías de nutrición parenteral total , marcapasos , etc. [9]
Tipo de válvula
Por último, la distinción entre la endocarditis de la válvula nativa y la endocarditis de válvula protésica es clínicamente importante. La endocarditis valvular protésica puede ser temprana (<60 días de la cirugía valvular), intermedia (60 días a 1 año) o tardía (> 1 año después de la cirugía valvular). [ cita requerida ]
- La endocarditis precoz de la válvula protésica suele deberse a una contaminación intraoperatoria o una contaminación bacteriana posoperatoria que suele ser de naturaleza nosocomial .
- La endocarditis tardía de la válvula protésica suele deberse a microorganismos adquiridos en la comunidad. [9]
La endocarditis de la válvula protésica es causada comúnmente por Staphylococcus epidermidis, ya que es capaz de crecer como una biopelícula en superficies plásticas. [10] Cutibacterium acnes causa casi exclusivamente endocarditis en válvulas cardíacas protésicas. [8]
Signos y síntomas
- La fiebre se presenta en el 97% de las personas; malestar y fatiga por resistencia en el 90% de las personas. [11]
- Un soplo cardíaco nuevo o cambiante , pérdida de peso y tos ocurren en el 35% de las personas. [11]
- Fenómenos vasculares: embolia séptica (un fragmento de tejido o detritos infectados que se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo a un lugar distante) (que causa problemas tromboembólicos como un accidente cerebrovascular o gangrena de los dedos), lesiones de Janeway (lesiones cutáneas hemorrágicas indoloras en las palmas de las manos) y plantas), sangrado en el cerebro , hemorragia conjuntival , hemorragias en astilla , infartos renales e infartos esplénicos . [12] La endocarditis infecciosa también puede conducir a la formación de aneurismas micóticos . [5]
- Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis que permite la entrada de sangre y albúmina en la orina , [6] nódulos de Osler ("manchas efímeras de un eritema nodular doloroso, principalmente en la piel de las manos y los pies"), manchas de Roth en la retina , suero positivo factor reumatoide
- Otros signos pueden incluir sudores nocturnos, escalofríos, anemia, agrandamiento del bazo [ cita requerida ]
Causa
Muchos microorganismos pueden causar endocarditis infecciosa. Estos se aíslan generalmente mediante hemocultivo , donde se extrae la sangre del paciente y se observa e identifica cualquier crecimiento. El término endocarditis bacteriana (EB) se utiliza comúnmente, lo que refleja el hecho de que la mayoría de los casos de EI se deben a bacterias; sin embargo, la endocarditis infecciosa (EI) se ha convertido en el término preferido. [ cita requerida ]
Bacteriano
Staphylococcus aureus es la principal causa de endocarditis infecciosa en la mayor parte del mundo y es responsable de aproximadamente el 31% de los casos. [5] Staphylococcus aureus es la causa más común de endocarditis en personas que usan drogas intravenosas. [13] Los estreptococos viridans y los enterococos son el segundo y tercer organismo más común responsable de la endocarditis infecciosa. [5] Los estreptococos viridans son una causa común de endocarditis infecciosa en América del Sur. Otros estreptococos también son una causa frecuente. La endocarditis infecciosa por Streptococcus bovis ocurre con más frecuencia en Europa que en América del Norte. [5] El grupo de bacterias HACEK también es una causa poco común de endocarditis infecciosa en América del Norte. [14]
El grupo viridans incluye S. oralis , S. mitis , S. sanguis , S. gordonii y S. parasanguis . Los hábitats principales de estos organismos son la cavidad bucal y el tracto respiratorio superior. [15] Estas bacterias están presentes en la flora oral normal y entran al torrente sanguíneo debido a la rotura de los tejidos de la boca cuando se realizan procedimientos quirúrgicos dentales (extracciones dentales) o manipulación genitourinaria. De manera similar, los organismos HACEK son un grupo de bacterias que viven en las encías dentales y se pueden ver en personas que se inyectan drogas que contaminan sus agujas con saliva. Los pacientes también pueden tener antecedentes de mala higiene dental o enfermedad valvular preexistente. [dieciséis]
Los estreptococos alfa-hemolíticos viridans , que están presentes en la boca, son los microorganismos aislados con mayor frecuencia cuando la infección se adquiere en un entorno comunitario. Por el contrario, las infecciones del torrente sanguíneo por Staphylococcus se adquieren con frecuencia en un entorno de atención médica donde pueden ingresar al torrente sanguíneo a través de procedimientos que causan roturas en la integridad de la piel, como cirugía, cateterismo o durante el acceso a catéteres permanentes a largo plazo o como consecuencia de inyección intravenosa de drogas recreativas. [ cita requerida ]
El enterococo puede ingresar al torrente sanguíneo como consecuencia de anomalías en los tractos gastrointestinal o genitourinario. [ cita requerida ]
Algunos organismos, cuando se aíslan, dan pistas valiosas sobre la causa, ya que tienden a ser específicos.
- Las especies de Pseudomonas , que son organismos muy resistentes que prosperan en el agua, pueden contaminar las drogas ilegales que se han contaminado con el agua potable. P. aeruginosa puede infectar a un niño a través de pinchazos en el pie y puede causar tanto endocarditis como artritis séptica . [17]
- S. bovis y Clostridium septicum , que forman parte de la flora natural del intestino, están asociados con los cánceres de colon . Cuando se presentan como el agente causante de la endocarditis, generalmente haceque se realiceuna colonoscopia de inmediato debido a preocupaciones con respecto a la propagación de bacterias desde el colon a través del torrente sanguíneo debido a que el cáncer rompe la barrera entre el interior del colon (luz) y los vasos sanguíneos que drenan el intestino. [18] [19]
- Bartonella , Chlamydia psittaci y Coxiella incluyen entre las bacterias responsables de la denominada "endocarditis con cultivo negativo" con menos frecuencia . [20] Estas bacterias pueden identificarse mediante serología, cultivo del tejido valvular extirpado, esputo, líquido pleural y émbolos, y mediante reacción en cadena de la polimerasa o secuenciación del ARN ribosómico 16S bacteriano.
Se han publicado varios informes de casos de endocarditis infecciosa causada por organismos poco comunes. Cutibacterium spp., Que son flora cutánea normal, ha sido responsable de endocarditis infecciosa, preferiblemente en pacientes con válvulas cardíacas protésicas, que en raras ocasiones han llevado a la muerte. [21] Tropheryma whipplei ha causado endocarditis sin afectación gastrointestinal. [22] Citrobacter koseri se encontró en un adulto inmunocompetente. [23] Se encontró Neisseria bacilliformis en una persona con válvula aórtica bicúspide . [24]
Hongos
La endocarditis fúngica (FE) es una de las formas de endocarditis infecciosa a menudo mortal y una de las más graves. Los tipos de hongos más vistos asociados con esta enfermedad son:
Candida albicans se encuentra como una levadura de gemación esférica u ovalada. Se asocia con endocarditis en personas que se inyectan drogas, pacientes con prótesis valvulares ypacientes inmunodeprimidos . Forma biopelículas alrededor de estructuras de reposo de paredes gruesas como válvulas cardíacas protésicas y, además, coloniza y penetra las paredes endoteliales . [15] C. albicans es responsable de 24 a 46% de todos los casos deEFy su tasa de mortalidad es de 46,6 a 50%. [25]
Otros hongos que han demostrado causar endocarditis son Histoplasma capsulatum y Aspergillus . [20] Aspergillus contribuye a aproximadamente el 25% de los casos de EF. [25] También se informó endocarditis con Tricosporon asahii en un informe de caso. [26]
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de la endocarditis infecciosa se basan en la premisa de que en un individuo sano, la bacteriemia (bacterias que ingresan al torrente sanguíneo) se elimina rápidamente sin consecuencias adversas. [27] Sin embargo, si una válvula cardíaca está dañada, las bacterias pueden adherirse a la válvula y provocar una endocarditis infecciosa. Además, en personas con sistemas inmunitarios debilitados, la concentración de bacterias en la sangre puede alcanzar niveles lo suficientemente altos como para aumentar la probabilidad de que algunas se adhieran a la válvula. A continuación se enumeran algunos factores de riesgo importantes: [5] [27]
- Válvulas cardíacas artificiales
- Dispositivos intracardíacos, como desfibriladores automáticos implantables
- Defectos cardíacos congénitos cianóticos no reparados
- Historia de endocarditis infecciosa
- Enfermedad neoplásica
- Enfermedad cardíaca reumática crónica , que es una respuesta autoinmune a la infección repetida por Streptococcus pyogenes (principalmente en el mundo en desarrollo)
- Lesiones valvulares degenerativas relacionadas con la edad
- Anomalías congénitas de las válvulas cardíacas
- Hemodiálisis , un procedimiento médico que filtra la sangre de personas con insuficiencia renal.
- Mala higiene bucal
- Condiciones coexistentes, especialmente las que inhiben la inmunidad. La diabetes mellitus , el trastorno por consumo de alcohol , la enfermedad hepática crónica, el VIH / SIDA y el consumo de drogas intravenosas se incluyen en esta categoría.
A continuación se proporcionan descripciones más detalladas de estos y otros factores de riesgo.
Otras afecciones que provocan la entrada de un gran número de bacterias en el torrente sanguíneo son el cáncer colorrectal (principalmente Streptococcus bovis ), [18] infecciones graves del tracto urinario (principalmente enterococos ) y la inyección de fármacos ( Staphylococcus aureus ). Con una gran cantidad de bacterias, incluso una válvula cardíaca normal puede infectarse.
Un organismo más virulento (como Staphylococcus aureus ) puede causar endocarditis infecciosa al infectar incluso una válvula cardíaca normal. [ cita requerida ]
Las personas que se inyectan drogas tienden a infectarse las válvulas cardíacas del lado derecho porque las venas que se inyectan drenan hacia el lado derecho del corazón. En la cardiopatía reumática, la infección se produce en las válvulas aórtica y mitral del lado izquierdo del corazón. [ cita requerida ]
Otros factores que aumentan el riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa son niveles bajos de glóbulos blancos , inmunodeficiencia o inmunosupresión, malignidad, diabetes mellitus y consumo excesivo de alcohol. [6]
Operaciones dentales
En el pasado, uno de cada ocho casos [15] de endocarditis infecciosa se debió a bacteriemia causada por procedimientos dentales (en la mayoría de los casos por Streptococcus viridans , que reside en la cavidad bucal), como la limpieza o extracción de un diente; se pensó que esto era clínicamente más significativo de lo que realmente era. Sin embargo, es importante que se informe al dentista o higienista dental de cualquier problema cardíaco antes de comenzar el tratamiento. Los antibióticos se administran a pacientes con ciertas afecciones cardíacas como precaución, aunque esta práctica ha cambiado en los EE. UU., Con las nuevas pautas de la American Heart Association publicadas en 2007, [28] y en el Reino Unido a partir de marzo de 2008 debido a las nuevas pautas NICE. El cepillado diario y el uso de hilo dental también causarán bacteriemia, por lo que se debe cumplir en todo momento con un alto nivel de salud bucal. [15] Aunque hay poca evidencia que respalde la profilaxis con antibióticos para el tratamiento dental, las directrices actuales de la American Heart Association son muy aceptadas por los médicos [29] y los pacientes. [30]
Patogénesis
Las válvulas y el endocardio dañados contribuyen al desarrollo de endocarditis infecciosa. [27] Específicamente, la parte dañada de una válvula cardíaca forma un coágulo de sangre local , una condición conocida como endocarditis trombótica no bacteriana (NBTE) . Los depósitos de plaquetas y fibrina que se forman como parte del proceso de coagulación de la sangre permiten que las bacterias se arraiguen y formen vegetaciones . Como se mencionó anteriormente, el cuerpo no tiene métodos directos para combatir las vegetaciones valvulares porque las válvulas no tienen un suministro de sangre dedicado. Esta combinación de válvulas dañadas, crecimiento bacteriano y falta de una respuesta inmune fuerte da como resultado una endocarditis infecciosa. [ cita requerida ]
El daño a las válvulas y al endocardio puede ser causado por: [27]
- Flujo sanguíneo alterado y turbulento. Las áreas que fibrosa, coagulan o se endurecen como resultado de este flujo alterado se conocen como lesiones por chorro. La alteración del flujo sanguíneo es más probable en áreas de alta presión, por lo que los defectos del tabique ventricular o el conducto arterioso persistente pueden crear más susceptibilidad que los defectos del tabique auricular .
- Catéteres, electrodos y otros dispositivos protésicos intracardíacos.
- Partículas sólidas de inyecciones intravenosas repetidas.
- Inflamación crónica. Los ejemplos incluyen mecanismos autoinmunes y lesiones valvulares degenerativas.
Los factores de riesgo de la endocarditis infecciosa proporcionan una lista más extensa de afecciones que pueden dañar el corazón.
Diagnóstico
En general, deben cumplirse los criterios de Duke para establecer el diagnóstico de endocarditis. [5] [31] Aunque los criterios de Duke se utilizan ampliamente, tienen limitaciones significativas. [5] Por ejemplo, la sensibilidad de los criterios de Duke para detectar endocarditis infecciosa disminuye cuando hay válvulas cardíacas protésicas. [5]
Dado que los criterios de Duke dependen en gran medida de los resultados de la ecocardiografía, la investigación ha abordado cuándo solicitar un ecocardiograma mediante el uso de signos y síntomas para predecir la endocarditis oculta entre las personas que se inyectan drogas [32] [33] [34] y entre los pacientes que no consumen drogas. . [35] [36] Sin embargo, esta investigación tiene más de veinte años y es posible que los cambios en la epidemiología de la endocarditis y bacterias como los estafilococos hagan que las siguientes estimaciones sean incorrectas.
No se ha encontrado que los análisis de sangre de proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina sean particularmente útiles para ayudar a establecer o descartar el diagnóstico. [37]
Ultrasonido
La ecocardiografía es el principal tipo de diagnóstico por imagen que se utiliza para establecer el diagnóstico de endocarditis infecciosa. [5] Hay dos tipos principales de ecocardiografía que se utilizan para ayudar con el diagnóstico de la EI: la ecocardiografía transtorácica (ETT) y la ecocardiografía transesofágica (ETE). [5] El ecocardiograma transtorácico tiene una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 65% y 95% si el ecocardiógrafo cree que hay evidencia "probable" o "casi segura" de endocarditis. [38] [39] Sin embargo, la ETT solo tiene una sensibilidad de aproximadamente 50% en personas con endocarditis de válvula protésica, mientras que la ETT tiene una sensibilidad que excede el 90% en estas personas. [5] La ETE también tiene una función diagnóstica importante cuando la ETT no revela evidencia de EI pero la sospecha diagnóstica sigue siendo alta, ya que la ETE es más sensible a la EI que la ETT y puede caracterizar mejor el daño local que la EI causa a las válvulas cardíacas y tejidos circundantes. [5] Las pautas respaldan el uso inicial de ETT sobre ETE como modalidad de diagnóstico por imágenes en personas con hemocultivos positivos, un nuevo soplo cardíaco y sospecha de endocarditis infecciosa. [5] La ETE es la forma inicial preferida de diagnóstico por imágenes en personas con sospecha de endocarditis infecciosa que tienen una probabilidad de endocarditis infecciosa previa a la prueba de moderada a alta, incluidas las personas con válvulas cardíacas protésicas, hemocultivos que desarrollan Staphylococcus o que tienen un dispositivo intracardíaco (como un marcapasos ). [5]
- "> Reproducir medios
Ecografía que muestra endocarditis infecciosa [40]
Ecografía que muestra endocarditis infecciosa [40]
Ecografía que muestra endocarditis infecciosa [40]
Ecografía que muestra otro caso de endocarditis infecciosa [41]