El tiempo de protrombina ( PT ), junto con sus medidas derivadas de la proporción de protrombina ( PR ) y la proporción normalizada internacional ( INR ), son ensayos que evalúan la vía extrínseca y la vía común de coagulación . Este análisis de sangre también se llama protime INR y PT / INR . Se utilizan para determinar la tendencia a la coagulación de la sangre, en la medida de la dosis de warfarina , daño hepático y vitamina Kestado. El TP mide los siguientes factores de coagulación : I (fibrinógeno) , II (protrombina) , V (proaccelerina) , VII (proconvertina) y X (factor de Stuart-Prower) .
Tiempo de protrombina | |
---|---|
Malla | D011517 |
El PT se usa a menudo junto con el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT) que mide la vía intrínseca y la vía común de coagulación.
Medida de laboratorio
El rango de referencia para el tiempo de protrombina depende del método analítico utilizado, pero generalmente es de 12 a 13 segundos (los resultados siempre deben interpretarse utilizando el rango de referencia del laboratorio que realizó la prueba), y el INR en ausencia de terapia anticoagulante es 0,8. –1,2. El rango objetivo para el INR en el uso de anticoagulantes (p. Ej., Warfarina ) es de 2 a 3. En algunos casos, si se cree que se requiere una anticoagulación más intensa, el rango objetivo puede ser tan alto como 2.5-3.5 dependiendo de la indicación de anticoagulación. [1]
Metodología
El tiempo de protrombina es típicamente analizado por un técnico de laboratorio en un instrumento automatizado a 37 ° C (como una aproximación nominal de la temperatura normal del cuerpo humano ). [ cita requerida ]
- Se extrae sangre en un tubo de ensayo que contiene citrato de sodio líquido , que actúa como anticoagulante al unir el calcio en una muestra. La sangre se mezcla y luego se centrifuga para separar las células sanguíneas del plasma (ya que el tiempo de protrombina se mide más comúnmente usando plasma sanguíneo ). En los recién nacidos , se utiliza una muestra de sangre capilar entera. [2]
- Se extrae una muestra de plasma del tubo de ensayo y se coloca en un tubo de ensayo de medición (Nota: para una medición precisa, la proporción de sangre a citrato debe fijarse y debe estar etiquetada en el costado del tubo de ensayo de medición por el empresa de fabricación; muchos laboratorios no realizarán el ensayo si el tubo no está lleno y contiene una concentración relativamente alta de citrato (la dilución estandarizada de 1 parte de anticoagulante por 9 partes de sangre completa ya no es válida).
- A continuación, se agrega un exceso de calcio (en una suspensión de fosfolípidos ) al tubo de ensayo, invirtiendo así los efectos del citrato y permitiendo que la sangre se coagule nuevamente.
- Finalmente, para activar la vía de la cascada de coagulación extrínseca / factor tisular, se agrega factor tisular (también conocido como factor III) y se mide ópticamente el tiempo que tarda la muestra en coagularse. Algunos laboratorios utilizan una medición mecánica, que elimina las interferencias de muestras lipémicas e ictéricas .
Razón de tiempo de protrombina
La relación del tiempo de protrombina es la relación entre el tiempo de protrombina medido de un sujeto (en segundos) y el TP de referencia normal de laboratorio. La relación PT varía según los reactivos específicos utilizados y ha sido reemplazada por el INR. [3] Un INR elevado puede ser útil como un diagnóstico rápido y económico de infección en personas con COVID-19. [4]
Razón normalizada internacional
El resultado (en segundos) de un tiempo de protrombina realizado en un individuo normal variará según el tipo de sistema analítico empleado. Esto se debe a las variaciones entre los diferentes tipos y lotes de factor tisular del fabricante utilizado en el reactivo para realizar la prueba. El INR se diseñó para estandarizar los resultados. Cada fabricante asigna un valor ISI (Índice Internacional de Sensibilidad) para cualquier factor tisular que fabrique. El valor ISI indica cómo se compara un lote particular de factor tisular con un factor tisular de referencia internacional. El ISI suele estar entre 0,94 y 1,4 para las tromboplastinas más sensibles y entre 2,0 y 3,0 para las menos sensibles. [5] [6] [7]
El INR es la relación entre el tiempo de protrombina de un paciente y una muestra normal (control), elevado a la potencia del valor ISI para el sistema analítico que se utiliza.
Interpretación
El tiempo de protrombina es el tiempo que tarda el plasma en coagularse después de la adición de factor tisular (obtenido de animales como conejos, o factor tisular recombinante, o de cerebros de pacientes con autopsia). Esto mide la calidad de la vía extrínseca (así como la vía común ) de la coagulación . La velocidad de la vía extrínseca se ve muy afectada por los niveles del factor funcional VII en el cuerpo. Factor VII tiene una corta vida media y la carboxilación de sus glutamato residuos requiere vitamina K . El tiempo de protrombina puede prolongarse como resultado de deficiencias de vitamina K, tratamiento con warfarina , malabsorción o falta de colonización intestinal por bacterias (como en los recién nacidos ). Además, la síntesis deficiente del factor VII (debido a una enfermedad hepática ) o el aumento del consumo (en la coagulación intravascular diseminada ) pueden prolongar el TP. [ cita requerida ]
El INR se usa típicamente para monitorear a los pacientes que toman warfarina o una terapia anticoagulante oral relacionada. El rango normal para una persona sana que no usa warfarina es de 0,8 a 1,2, y para las personas en tratamiento con warfarina, por lo general, se busca un INR de 2,0 a 3,0, aunque el INR objetivo puede ser más alto en situaciones particulares, como para aquellos con un corazón mecánico válvula . Si el INR está fuera del rango objetivo, un INR alto indica un mayor riesgo de sangrado, mientras que un INR bajo sugiere un mayor riesgo de desarrollar un coágulo.
Factores que determinan la precisión
El anticoagulante lúpico , un inhibidor circulante que predispone a la trombosis, puede sesgar los resultados del TP, según el ensayo utilizado. [8] Las variaciones entre las diversas preparaciones de tromboplastina han conducido en el pasado a una disminución de la precisión de las lecturas de INR, y un estudio de 2005 sugirió que a pesar de los esfuerzos de calibración internacional (por INR) todavía había diferencias estadísticamente significativas entre varios kits, [9] arrojando dudas sobre la sostenibilidad a largo plazo de PT / INR como medida para la terapia anticoagulante. [10] De hecho, se ha inventado una nueva variante del tiempo de protrombina, el tiempo de protrombina Fiix, destinado únicamente a controlar la warfarina y otros antagonistas de la vitamina K [11] y recientemente se ha puesto a disposición como prueba fabricada. El tiempo de protrombina de Fiix solo se ve afectado por las reducciones en el factor II y / o el factor X y esto estabiliza el efecto anticoagulante y parece mejorar el resultado clínico según un ensayo clínico ciego aleatorizado iniciado por un investigador, el ensayo Fiix. [12] En este ensayo, la tromboembolia se redujo en un 50% durante el tratamiento a largo plazo ya pesar de que el sangrado no aumentó.
Estadísticas
Se estima que anualmente se realizan 800 millones de ensayos de PT / INR en todo el mundo. [10]
Pruebas cercanas al paciente
Además del método de laboratorio descrito anteriormente, las pruebas cerca del paciente (NPT) o la monitorización del INR en el hogar se están volviendo cada vez más comunes en algunos países. En el Reino Unido , por ejemplo, tanto los pacientes en casa como algunas clínicas de anticoagulación (a menudo hospitalarias) utilizan las pruebas cerca del paciente como una alternativa rápida y conveniente al método de laboratorio. Después de un período de duda sobre la precisión de los resultados de NPT, una nueva generación de máquinas y reactivos parece estar ganando aceptación por su capacidad para ofrecer resultados cercanos en precisión a los del laboratorio. [13]
En una configuración típica de NPT, se utiliza un pequeño dispositivo de sobremesa. Se obtiene una gota de sangre capilar con un pinchazo automático en el dedo, que es casi indoloro. Esta gota se coloca en una tira reactiva desechable con la que se ha preparado la máquina. El INR resultante aparece en la pantalla unos segundos más tarde. Las personas con diabetes utilizan una forma similar de prueba para controlar los niveles de azúcar en sangre, que se enseña fácilmente y se practica de forma rutinaria.
La política local determina si el paciente o un especialista en coagulación (farmacéutico, enfermero, médico de cabecera o médico del hospital) interpreta el resultado y determina la dosis de medicación. En Alemania y Austria , los pacientes pueden ajustar la dosis del medicamento ellos mismos, [ cita requerida ] mientras que en el Reino Unido y los EE. UU. Esto permanece en manos de un profesional de la salud.
Una ventaja significativa de las pruebas en el hogar es la evidencia de que la autocomprobación del paciente con apoyo médico y el autocuidado del paciente (donde los pacientes ajustan su propia dosis de anticoagulante) mejoran el control de los anticoagulantes. Un metaanálisis que revisó 14 ensayos mostró que las pruebas domiciliarias redujeron la incidencia de complicaciones (hemorragia y trombosis) y mejoraron el tiempo en el rango terapéutico, que es una medida indirecta del control de los anticoagulantes. [14]
Otras ventajas del enfoque NPT son que es rápido y conveniente, generalmente menos doloroso, y ofrece, en el uso doméstico, la capacidad para que los pacientes midan sus propios INR cuando sea necesario. Entre sus problemas está que se necesita una mano firme para llevar la sangre al lugar exacto, que algunos pacientes encuentran difícil pincharse el dedo y que también se debe tener en cuenta el costo de las tiras reactivas. En el Reino Unido, estos están disponibles con receta médica, de modo que las personas mayores y las personas no asalariadas no los pagarán y otros pagarán solo un cargo por receta estándar, que en este momento representa solo alrededor del 20% del precio minorista de las tiras. En los EE. UU., Medicare reembolsa actualmente el NPT en el hogar para los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas, mientras que las aseguradoras privadas pueden cubrir otras indicaciones. Medicare ahora cubre las pruebas en el hogar para pacientes con fibrilación auricular crónica. Las pruebas en el hogar requieren una receta médica y que el medidor y los suministros se obtengan de un Centro de Pruebas de Diagnóstico Independiente (IDTF) aprobado por Medicare. [ cita requerida ]
Existe alguna evidencia que sugiere que la NPT puede ser menos precisa para ciertos pacientes, por ejemplo, aquellos que tienen el anticoagulante lúpico . [15]
Pautas
En 2005 se publicaron pautas internacionales para regular la monitorización domiciliaria de la anticoagulación oral por la Asociación Internacional de Autocontrol para la Anticoagulación Oral. [16] El estudio de las directrices internacionales declaró: "El consenso está de acuerdo en que la autocomprobación y el autocuidado del paciente son métodos efectivos para monitorear la terapia de anticoagulación oral, proporcionando resultados al menos tan buenos y posiblemente mejores que los logrados con una anticoagulación Todos los pacientes deben ser seleccionados y capacitados adecuadamente. Actualmente, los dispositivos de autocomprobación / autogestión disponibles dan resultados de INR que son comparables con los obtenidos en las pruebas de laboratorio ".
La cobertura de Medicare para las pruebas caseras de INR se ha ampliado para permitir que más personas accedan a las pruebas caseras de INR en los EE. UU. El comunicado del 19 de marzo de 2008 decía: "[l] os Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ampliaron la cobertura de Medicare para las pruebas de sangre caseras del tiempo de protrombina (PT) Índice normalizado internacional (INR) para incluir a los beneficiarios que usan el medicamento warfarina , un medicamento anticoagulante (diluyente de la sangre), para la fibrilación auricular crónica o la tromboembolia venosa ". Además, "[t] os beneficiarios de Medicare y sus médicos que manejan afecciones relacionadas con la fibrilación auricular crónica o el tromboembolismo venoso se beneficiarán enormemente con el uso de la prueba casera". [17]
Historia
El tiempo de protrombina fue desarrollado por Armand J. Quick y sus colegas en 1935, [18] y un segundo método fue publicado por Paul Owren, [19] también llamado método "p y p" o "protrombina y proconvertina". Ayudó en la identificación de los anticoagulantes dicumarol y warfarina , [20] y se usó posteriormente como medida de actividad de la warfarina cuando se usó terapéuticamente.
El INR fue inventado a principios de la década de 1980 por Tom Kirkwood, que trabajaba en el Instituto Nacional de Estándares y Control Biológicos del Reino Unido (y posteriormente en el Instituto Nacional de Investigación Médica del Reino Unido) para proporcionar una forma coherente de expresar la relación de tiempo de protrombina, que previamente había sufrido de un gran grado de variación entre centros que utilizan diferentes reactivos. El INR se acopló a la invención simultánea del Dr. Kirkwood del Índice Internacional de Sensibilidad (ISI), que proporcionó los medios para calibrar diferentes lotes de tromboplastinas según un estándar internacional. [21] El INR se aceptó ampliamente en todo el mundo, especialmente después del respaldo de la Organización Mundial de la Salud . [22]
Ver también
- Dímero D
- Tiempo de tromboplastina parcial (PTT) o tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT o APTT)
- Tiempo de trombina (TT)
- Prueba de trombodinámica
- Tromboelastografía
- Trombo
Referencias
- ^ "Manejo de la terapia con warfarina en adultos" (PDF) .
- ^ Fritsma, George A. (2002). "Evaluación de la hemostasia". Hematología: principios clínicos y aplicaciones. Ed. Bernadette Rodak. WB Saunders Company: Filadelfia, 2002. 719-53. Impresión
- ^ Bussey, Henry I. (1 de febrero de 1992). "La dependencia de las relaciones de tiempo de protrombina provoca errores significativos en la terapia de anticoagulación". Archivos de Medicina Interna . 152 (2): 278–82. doi : 10.1001 / archinte.1992.00400140032009 . ISSN 0003-9926 . PMID 1739354 .
- ^ Thachil, Jecko; Tang, Ning; Gando, Satoshi; Falanga, Anna; Cattaneo, Marco; Levi, Marcel; Clark, Cary; Iba, Toshiaki (25 de marzo de 2020). "Orientación provisional ISTH sobre el reconocimiento y el tratamiento de la coagulopatía en COVID-19" . Revista de trombosis y hemostasia . 18 (5): 1023–1026. doi : 10.1111 / jth.14810 . PMID 32338827 .
- ^ Houdijk, WP; Van Den Besselaar, AM (2004). "Calibración del índice de sensibilidad internacional (ISI) multicéntrico internacional de un nuevo reactivo de tromboplastina de factor tisular humano derivado de células humanas cultivadas". Revista de trombosis y hemostasia . 2 (2): 266–70. doi : 10.1111 / j.1538-7836.2004.00434.x . PMID 14995988 .
- ^ Poller, L; Keown, M; Chauhan, N; Van Den Besselaar, AM; Tripodi, A; Shiach, C; Jespersen, J (2005). "Acción concertada europea sobre anticoagulación. Un estudio de calibración multicéntrico de preparados de referencia internacional de la OMS para tromboplastina, conejo (RBT / 90) y humanos (rTF / 95)" . Revista de patología clínica . 58 (6): 667–9. doi : 10.1136 / jcp.2004.019810 . PMC 1770687 . PMID 15917425 .
- ^ "Test ID: tiempo de protrombina PT, plasma" .
- ^ Della Valle P, Crippa L, Garlando AM, et al. (Diciembre de 1999). "Interferencia de los anticoagulantes lúpicos en los ensayos de tiempo de protrombina: implicaciones para la selección de métodos adecuados para optimizar el manejo de la trombosis en el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos" (PDF) . Haematologica . 84 (12): 1065–74. PMID 10586206 .
- ^ Horsti J, Uppa H, Vilpo JA (marzo de 2005). "Acuerdo deficiente entre métodos de razón normalizada internacional de tiempo de protrombina: comparación de siete reactivos comerciales" . Clin. Chem . 51 (3): 553–60. doi : 10.1373 / clinchem.2004.043836 . PMID 15665046 .
- ^ a b Jackson CM, Esnouf MP (marzo de 2005). "¿Ha llegado el momento de reemplazar la prueba de tiempo de protrombina rápido para monitorear la terapia con anticoagulantes orales?" . Clin. Chem . 51 (3): 483–5. doi : 10.1373 / clinchem.2004.045393 . PMID 15738512 .
- ^ Gudmundsdottir BR, Francis CW, Bjornsdottir AM, Nellbring M, Onundarson PT. Thromb Res. Octubre de 2012; 130 (4): 674-81. doi: 10.1016 / j.thromres.2011.12.013. Publicación electrónica 4 de enero de 2012 PMID: 22225856
- ^ Onundarson PT, Francis CW, Indridason OS, Arnar DO, Bjornsson ES, Magnusson MK, Juliusson SJ, Jensdottir HM, Vidarsson B, Gunnarsson PS, Lund SH, Gudmundsdottir BR. Lancet Haematol. Junio de 2015; 2 (6): e231-40. doi: 10.1016 / S2352-3026 (15) 00073-3. Publicación electrónica del 25 de mayo de 2015. PMID: 26688233 Ensayo clínico.
- ^ Poller L, Keown M, Chauhan N, et al. (Septiembre de 2003). "Acción concertada europea sobre anticoagulación. Corrección de la relación normalizada internacional mostrada en dos monitores de tiempo de protrombina de sangre total de prueba de punto de atención (CoaguChek Mini y TAS PT-NC) mediante calibración de índice de sensibilidad internacional independiente" . Br. J. Haematol . 122 (6): 944–9. doi : 10.1046 / j.1365-2141.2003.04521.x . PMID 12956765 .
- ^ Heneghan C, Alonso-Coello P, García-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P (febrero de 2006). "Autocontrol de la anticoagulación oral: una revisión sistemática y un metanálisis". Lancet . 367 (9508): 404-11. doi : 10.1016 / S0140-6736 (06) 68139-7 . PMID 16458764 . S2CID 1494933 .
- ^ Moll, S; Ortel, TL. (Agosto de 1997). "Medición de la terapia con warfarina en pacientes con anticoagulantes lúpicos". Annals of Internal Medicine . 127 (3): 177–185. doi : 10.7326 / 0003-4819-127-3-199708010-00001 . PMID 9245222 . S2CID 53090686 .
- ^ Jack Ansell (10 de marzo de 2005). "Directrices para la implementación de la autoprueba del paciente y el autocontrol del paciente de la anticoagulación oral. Directrices de consenso internacional preparadas por la Asociación Internacional de Autocontrol para la Anticoagulación Oral". Revista Internacional de Cardiología . 99 (1): 37–45. doi : 10.1016 / j.ijcard.2003.11.008 . PMID 15721497 .
- ^ "Medicare amplía la cobertura para las pruebas de sangre en el hogar del índice normalizado internacional del tiempo de protrombina" . Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid . 19 de marzo de 2008.
- ^ Quick AJ, Stanley-Brown M, Bancroft FW (1935). "Un estudio del defecto de coagulación en la hemofilia y en la ictericia". Soy J Med Sci . 190 (4): 501–510. doi : 10.1097 / 00000441-193510000-00009 .
- ^ Owren PA, Aas K (1951). "El control de la terapia con dicumarol y la determinación cuantitativa de protrombina y proconvertina". Scand. J. Clin. Laboratorio. Invertir . 3 (3): 201–8. doi : 10.3109 / 00365515109060600 . PMID 14900966 .
- ^ Campbell HA, Smith WK, Roberts WL, Link KP (1941). "Estudios sobre la enfermedad hemorrágica del trébol dulce. II. El bioensayo de concentrados hemorrágicos siguiendo el nivel de protrombina en el plasma de sangre de conejo". J Biol Chem . 138 : 1–20.
- ^ Kirkwood TB (junio de 1983). "Calibración de tromboplastinas de referencia y estandarización de la relación tiempo de protrombina". Trombosis y hemostasia . 49 (3): 238–44. doi : 10.1055 / s-0038-1657371 . PMID 6879511 .
- ^ Anónimo (1983). "33: Comité de Expertos en Normalización Biológica. Requisitos de tromboplastinas y plasma utilizados para controlar la terapia anticoagulante oral". Rep . Técnico Mundial de Órganos de Salud Ser . págs. 81-105.
enlaces externos
- PT e INR : pruebas de laboratorio en línea