El manejo del dolor en los niños es la evaluación y el tratamiento del dolor en bebés y niños . [1]
Manejo del dolor en niños | |
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Escala de dolor utilizada en niños | |
Especialidad | Pediatría , anestesia , medicina paliativa |
Tipos
Agudo
Por lo general, el dolor agudo tiene una causa obvia y se espera que dure unos días o semanas. Suele tratarse con medicación y tratamiento no farmacológico para brindar comodidad. [2] El dolor agudo es una indicación para la evaluación, el tratamiento y la prevención necesarios. Mientras un niño experimenta dolor, las consecuencias fisiológicas pueden poner en peligro la curación y la recuperación. El dolor que no se alivia puede causar alcalosis e hipoxemia que resultan de la respiración rápida y superficial. Esta respiración superficial puede provocar la acumulación de líquido en los pulmones, lo que elimina la capacidad de toser. El dolor puede provocar un aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, lo que genera estrés en el corazón. El dolor también aumenta la liberación de esteroides antiinflamatorios que reducen la capacidad de combatir infecciones, aumentan la tasa metabólica y afectan la curación. Otro resultado nocivo del dolor agudo es un aumento de los efectos simpáticos , como la incapacidad para orinar. El dolor también puede ralentizar el sistema gastrointestinal.
El manejo inadecuado del dolor en los niños puede tener consecuencias psicosociales, como falta de interés por la comida, apatía, problemas para dormir, ansiedad, evitar discusiones sobre salud, miedo, desesperanza e impotencia. Otras consecuencias incluyen estadías prolongadas en el hospital, altas tasas de reingreso y una recuperación más prolongada. [3]
Entre los ejemplos de consecuencias dañinas del dolor que no se alivia se incluyen: [4]
- Los bebés que han tenido más pinchazos en el talón que el promedio pueden tener una función cognitiva y motora deficiente;
- Las asociaciones de agujas con angustia pueden dificultar los tratamientos médicos posteriores;
- Los niños que han experimentado procedimientos invasivos a menudo desarrollan estrés postraumático ;
- Se encontró que los niños circuncidados sin anestesia tenían más angustia que los niños no circuncidados; [5]
- El dolor severo en la infancia se asocia con informes más altos de dolor en adultos. [6]
Neuropático
El dolor neuropático se asocia con lesiones nerviosas o sensibilidades anormales al tacto o al contacto. Aunque el dolor neuropático es relativamente poco común en los niños en comparación con los adultos, va en aumento una mayor conciencia de estas afecciones. [7] Algunas causas pueden incluir cirugías y amputaciones pasadas, [8] "neuropatías autoinmunes y degenerativas", [7] y lesiones en la médula espinal. [7]
Los síntomas pueden incluir una sensación de hormigueo, punzadas, pinchazos o ardor. El dolor puede ser intermitente o continuo y a menudo se agrava por la noche. [8] [9]
El dolor neuropático puede ser periférico o central. El dolor neuropático periférico se refiere a la alteración en la función de los nervios periféricos, mientras que el dolor neuropático central se refiere a los nervios del sistema nervioso central.
Aunque no está aprobado por la FDA para tratar el dolor en los niños, los anticonvulsivos como la gabapentina y la pregabalina se han utilizado en el deterioro neuropático grave (SNI). [9] Otras opciones son los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN). A pesar de los estudios limitados en niños (limitados a aquellos con depresión), se ha demostrado que los IRSN como la venlafaxina son eficaces. [9]
Dolor de cáncer
El dolor causado por el cáncer en los niños puede ser causado por el cáncer en sí o por los efectos secundarios del tratamiento. Los tumores pueden causar dolor de dos formas diferentes, ya sea por la presión física que ejercen sobre los órganos o por la obstrucción de las funciones corporales normales. El tratamiento, como la cirugía y las inyecciones, también puede provocar un dolor significativo para el paciente. [10] Si no se trata, el dolor puede inhibir el sistema inmunológico, interferir con el sueño y aumentar la probabilidad de depresión. Muchos profesionales de la salud diferentes manejarán el dolor del niño y se les conoce como el equipo de cuidados paliativos del paciente , estos incluyen oncólogos, anestesiólogos, neurólogos, cirujanos, psiquiatras y farmacéuticos. Los hospitales también pueden contratar a personas que se especializan en música o terapia artística, estas terapias incluyen acupuntura, biorretroalimentación, terapia de masajes e hipnosis. [11]
El tratamiento del dolor causado por el cáncer se adapta al niño según la edad, el tratamiento y los efectos secundarios. El objetivo es lograr un control de fondo suficiente del dolor y minimizar cualquier exacerbación aguda del dolor intenso. A menudo, se utilizan medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el acetaminofén u opiáceos para controlar el dolor. Además, los fármacos no farmacológicos también se pueden utilizar para controlar el dolor del niño, esto incluye distraer al niño, masajes, acupuntura, terapia de frío / calor, ejercicio y sueño de calidad. [11] [12]
Crónico
El dolor crónico en los niños es un dolor no resuelto que afecta las actividades de la vida diaria y puede resultar en una cantidad significativa de días escolares perdidos. El dolor crónico está presente durante largos períodos de tiempo y se caracteriza por ser de leve a severo. [ cita médica necesaria ] El dolor crónico también se ha descrito como el dolor experimentado cuando el niño informa dolor de cabeza, dolor abdominal, dolor de espalda, dolor generalizado o una combinación de estos. [ cita médica necesaria ] El dolor crónico puede desarrollarse a partir de una enfermedad o lesión y puede ocurrir simultáneamente con el dolor agudo. Los niños que experimentan dolor crónico pueden tener efectos psicológicos. Cuidar a un niño que sufre dolor puede causar angustia al cuidador, puede generar costos debido a la atención médica o la pérdida de salario debido a tiempo fuera del trabajo, y puede impedir que los cuidadores abandonen la casa.
Diagnóstico
La evaluación del dolor en los niños depende de la cooperación y la etapa de desarrollo del niño. Algunos niños no pueden ayudar en su evaluación porque no han madurado lo suficiente cognitiva, emocional o físicamente. [13] Las siguientes secciones enumeran signos de angustia y posible dolor en los niños por grupo de edad:
Bebés más pequeños
- Incapacidad para distinguir el estímulo del dolor.
- Capacidad para exhibir una respuesta reflexiva al dolor.
- Expresiones de dolor
- Ojos bien cerrados [ se necesita cita médica ]
- Boca abierta que se asemeja a un cuadrado en lugar de un óvalo o un círculo
- Cejas bajas y muy juntas.
- Cuerpo rígido
- Paliza
- Fuerte llanto [13]
- Aumento de la frecuencia cardíaca, incluso mientras duerme.
Bebés mayores
- Retirada deliberada del dolor y posible protección.
- Fuerte llanto
- Expresiones faciales dolorosas [13]
Niños pequeños
Los niños pequeños muestran signos de angustia y posible dolor al:
- Expresar dolor verbalmente
- Golpear extremidades
- Llorando fuerte
- Gritando
- No cooperar
- Palpar (examinar con las manos) una fuente de dolor
- Anticiparse a un procedimiento o evento que provoque dolor
- Pidiendo ser consolado
- Aferrarse a una persona importante, posiblemente una percibida como protectora [13]
Niños en edad escolar
Los niños en edad escolar muestran signos de angustia y posible dolor al:
- Anticipar el dolor pero con menos intensidad (comprende los conceptos de tiempo, es decir, dolor inminente versus dolor futuro)
- Retraso, tratando de salir de la situación en la que se anticipa el dolor.
- Tener rigidez muscular [13]
Adolescente
Los adolescentes muestran signos de angustia y posible dolor:
- Con tensión muscular, pero con control
- Con expresiones verbales y descripciones [13]
Evaluación cuantitativa del dolor
Aunque el dolor es subjetivo y puede ocurrir en un espectro continuo de intensidades, existen herramientas de evaluación que comparan los niveles de dolor a lo largo del tiempo. Este tipo de evaluación incorpora escalas de dolor y requiere un nivel de desarrollo lo suficientemente alto para que el niño responda a las preguntas. [13] No siempre es necesaria una respuesta verbal para cuantificar el dolor.
Escalas de dolor
Una escala de dolor mide la intensidad del dolor de un paciente y otras características. Las escalas de dolor pueden basarse en datos de observación (conductuales) o fisiológicos, así como en el autoinforme. El autoinforme se considera primario y debe obtenerse si es posible. Las mediciones del dolor ayudan a determinar la gravedad, el tipo y la duración del dolor. También se utilizan en el diagnóstico, para determinar un plan de tratamiento y para evaluar la eficacia del tratamiento. Las escalas de dolor están disponibles para recién nacidos, bebés, niños, adolescentes, adultos, personas mayores y personas con problemas de comunicación. Las evaluaciones del dolor a menudo se consideran "el quinto signo vital ". [14]
Autoinforme | De observación | Fisiológico | |
---|---|---|---|
Infantil | - | Perfil de dolor infantil prematuro; Escala de dolor neonatal / infantil | - |
Niño | Escala de calificación del dolor de caras de Wong-Baker : revisada; [15] Escala analógica coloreada [16] | FLACC (Escala de consolación de llanto de cara, piernas, brazos); CHEOPS (Escala de dolor del Children's Hospital of Eastern Ontario) [17] | Comodidad |
Adolescente | Escala analógica visual (VAS); Escala de calificación numérica verbal (VNRS); Escala de descriptores verbales (VDS); Inventario breve del dolor | - | - |
Causas
Las causas del dolor en los niños son similares a las de los adultos.
El dolor se puede experimentar de muchas maneras y depende de los siguientes factores en cada niño:
- Tratamientos o episodios dolorosos previos
- Edad y etapa de desarrollo
- Enfermedad o tipo de trauma
- Personalidad
- Cultura
- Estatus socioeconómico
- Presencia de familiares y dinámica familiar. [13]
Durante el tratamiento
Los médicos responsables de un niño vigilan al niño con frecuencia en los centros de atención terciaria (hospitales). Se utilizan tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para controlar el dolor. También se solicita a los padres o cuidadores que proporcionen sus propias evaluaciones del dolor. Al comienzo del tratamiento farmacológico, los médicos controlan al niño para detectar reacciones adversas a los medicamentos. Los niveles de algunos medicamentos se controlan para garantizar que el niño no esté sobremedicado y no reciba niveles tóxicos de ningún medicamento. Los niveles también indican si habría suficiente fármaco en la sangre para ser eficaz en el manejo del dolor. Los medicamentos se metabolizan de manera diferente entre niños de la misma edad. Los factores que influyen en los niveles de medicamentos que controlan el dolor incluyen la altura, el peso y la superficie corporal del niño, así como cualquier otra enfermedad. [13] Algunos medicamentos pueden tener un efecto paradójico en los niños, que es un efecto opuesto al esperado. Los médicos controlan esta y cualquier otra reacción a la medicación. [18] [19]
Después del tratamiento
El tratamiento posterior al procedimiento en niños consiste principalmente en opioides recetados. La morfina es eficaz y relativamente segura y, a menudo, se usa con dolor de moderado a intenso. [20] La codeína y el tramadol deben evitarse especialmente en niños menores de 12 años, ya que el metabolismo varía debido a diferencias genéticas entre los individuos, [21] y, en el caso del tramadol, este medicamento no se ha estudiado bien en niños. [22] Sin embargo, otras intervenciones incluyen medicamentos clasificados como analgésicos no opioides, que son útiles en el tratamiento posquirúrgico. [23] Por ejemplo, se puede usar acetaminofén o ibuprofeno como analgésicos no opioides. A diferencia del acetaminofeno, el ibuprofeno tiene propiedades antiinflamatorias que pueden ser útiles para el dolor en condiciones inflamatorias. La aspirina no se usa en población pediátrica debido a su asociación con el síndrome de Reye.
Gestión
Medidas atraumáticas
Debido a que los niños procesan la información de manera diferente a los adultos, los centros de tratamiento para niños a menudo usan medidas atraumáticas para reducir la ansiedad y el estrés. Ejemplos incluyen:
- Permitir que los padres o el cuidador estén presentes para procedimientos dolorosos.
- Usar una sala de tratamiento para procedimientos dolorosos para garantizar que la habitación del niño sea un lugar donde se pueda esperar poco dolor
- Establecer otras "zonas libres de dolor" donde no se permiten procedimientos médicos, como una sala de juegos
- Ofrecer opciones al niño para darle cierto control sobre los procedimientos.
- Procedimientos de modelado con muñecos y juguetes.
- Usar términos anatómicos apropiados para la edad y otro vocabulario. [13]
No farmacológico
Dependiendo de la fuente del dolor, hay que considerar muchas opciones no farmacológicas. Además, dependiendo de la edad del niño, diferentes enfoques pueden ser más adecuados.
Métodos no farmacológicos para controlar las molestias durante las vacunas o procedimientos dolorosos en bebés pequeños (hasta los 12 meses de edad):
- El tratamiento oral con una solución de sabor dulce: Esto se puede hacer ya sea por succión de un chupete ( chupete ) o mediante la colocación de una pequeña cantidad de solución de sabor dulce en la boca [24]
- Consolar al bebé durante y después de la inyección [25]
- Se ha descubierto que la lactancia materna durante procedimientos dolorosos es más eficaz para controlar el dolor que el placebo o la posición. La leche materna o el agua "azucarada" tienen un efecto similar, aunque aún no se han realizado estudios en bebés prematuros. [26] [27]
- Se cree que el cuidado piel a piel (cuidado canguro ) es efectivo para controlar el dolor durante procedimientos dolorosos. [28]
- Meciendo suavemente al bebé [29]
- Pañales [29]
- Amamantamiento (no nutritivo) [29]
Los tratamientos no farmacológicos para niños mayores incluyen:
- Explicar cuidadosamente un procedimiento con imágenes u otras ayudas visuales.
- Dejar que el niño elija el lugar de la inyección. [25]
- Abrazos de pecho a pecho [25]
- Permitir que el niño haga preguntas al personal médico.
- Recorriendo el lugar donde se realizarán los trámites
- Permitir que los niños pequeños jueguen con muñecas u otros juguetes con un médico para comprender el procedimiento.
- Permitir que los niños mayores vean un video que explica el procedimiento
- Proporcionar distracción con canciones, historias, juguetes, colores, videos, televisión o música.
- Usar técnicas de relajación como respiración profunda o masajes [30]
El tratamiento no farmacológico para el dolor asociado con la venopunción en niños incluye hipnosis y distracción. Estos tratamientos redujeron el dolor autoinformado y cuando se combinaron con la terapia cognitivo-conductual (TCC), la reducción del dolor fue aún mayor. No se ha encontrado que otras intervenciones sean efectivas y estas son la sugestión, soplar aire y la distracción con el entrenamiento de los padres no difieren del control del dolor y la angustia. [31]
Para los niños y adolescentes que experimentan dolor crónico: tratamiento conductual, se ha demostrado que el entrenamiento de relajación, la terapia cognitivo conductual (TCC) y la acupuntura son eficaces para algunos pacientes. [32] Para el dolor abdominal recurrente, una revisión Cochrane de 2017 encontró alguna evidencia de que la TCC y la hipnoterapia eran efectivas para reducir el dolor a corto plazo. [33]
Para los niños mayores de un año, no hay pruebas sólidas que sugieran que comer o chupar una solución de sabor dulce tenga un efecto analgésico. [34]
Medicamento
El dolor agudo, el dolor crónico, el dolor neuropático y el dolor recurrente en los niños se tratan con mayor frecuencia con medicamentos. La mayoría de estos medicamentos son analgésicos . Estos incluyen acetaminofén , AINE , anestésicos locales , opioides y medicamentos para el dolor neuropático. La anestesia regional también es eficaz y se recomienda siempre que sea posible. Es importante tener precaución al administrar opioides a recién nacidos y bebés pequeños. Existe un mayor riesgo de apnea e hipoventilación en esta población, debido a su menor respuesta respiratoria. [1] La efectividad y los efectos adversos asociados con el uso del AINE inyectable ketorolaco posoperatorio o después o durante la cirugía no están claros debido a la cantidad y calidad insuficientes de las pruebas. [35] No está claro a partir de los ensayos clínicos si es más eficaz proporcionar control del dolor durante todo el día o proporcionar alivio del dolor según sea necesario para los niños que se recuperan de una cirugía. [36]
Tratamiento del dolor crónico
El dolor crónico se trata con una variedad de medicamentos e intervenciones no farmacológicas. La Organización Mundial de la Salud recomienda utilizar un enfoque de tratamiento de dos pasos basado en el nivel de dolor en los niños. El primer paso explica el tratamiento del dolor leve, mientras que el segundo paso considera el dolor moderado a severo. Los opioides, como la morfina, son un ejemplo de un fármaco de elección para el dolor moderado-intenso en niños con enfermedades médicas. [37] Algunos efectos secundarios del uso de opioides pueden incluir déficits cognitivos, dependencia, estado de ánimo alterado y alteraciones del desarrollo endocrino.
El tratamiento no farmacológico para niños para ayudar a aliviar el dolor periódico incluye asesoramiento y terapia de modificación de la conducta . [ cita médica necesaria ] La Asociación Estadounidense de Pediatría afirma que las intervenciones psicológicas, como la relajación y las estrategias cognitivas, tienen pruebas sólidas para el manejo del dolor. [38]
Tratamiento del dolor agudo
El enfoque del dolor agudo debe tener en cuenta la gravedad del dolor. Los analgésicos no opioides, como el paracetamol ( acetaminofén ) y los AINE , se pueden usar solos para tratar el dolor leve. [1] Para el dolor de moderado a severo, es óptimo usar una combinación de múltiples agentes, incluidos los opioides y los no opioides. [1]
Dolor posoperatorio
Un panel, que incluye a la Sociedad Estadounidense del Dolor y la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Medicina del Dolor, recomienda la analgesia multimodal, que definen como una combinación de agentes farmacológicos y técnicas no farmacológicas para tratar el dolor posoperatorio. [39] Un beneficio significativo de esta técnica es que los analgésicos no opioides utilizados en combinación con opioides pueden disminuir la cantidad de opioides necesarios y reducir el riesgo de efectos secundarios relacionados con los opioides. [1] Los medicamentos se pueden entregar según sea necesario o las 24 horas, según las necesidades del paciente. Para los niños, se puede usar analgesia intravenosa controlada por el paciente (IV-PCA) cuando se prefiere la administración parenteral. [39] IV-PCA permite niveles constantes de opioides, que pueden ser una mejor alternativa a las inyecciones intramusculares programadas. [1] Además, los estudios han demostrado que los niños de hasta 6 años pueden usar el IV-PCA correctamente. [39]
Dolor dental
Para el dolor proyectado de moderado a severo, los analgésicos se pueden usar en un horario regular durante las primeras 36 a 48 horas después de un procedimiento dental. [40] Se prefieren los AINE sobre otros analgésicos para tratar el dolor posoperatorio agudo de leve a moderado, debido al componente inflamatorio del dolor dental. [40] [41] Alternar entre los AINE y el acetaminofén en combinación es otra opción. [40] Además, estos dos agentes se consideran equivalentes o mejores que los opioides para controlar el dolor musculoesquelético, que incluye el dolor dental. [41]
Dolor de cáncer
El dolor por cáncer se maneja de manera diferente en los niños. Por lo general, se evalúan el historial médico, los exámenes físicos, la edad y la salud general del niño. El tipo de cáncer puede influir en las decisiones sobre el manejo del dolor. También se tienen en cuenta la extensión del cáncer y la tolerancia del niño a determinados medicamentos, procedimientos o terapias, así como las preferencias de los padres o cuidadores. [ cita médica necesaria ] Los medicamentos que se usan para tratar el dolor del cáncer incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) [42] y opioides. [43]
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE):
- Utilizado como tratamiento para el dolor y como antiinflamatorio .
- Puede administrarse como tableta oral o líquido.
- Se recomienda utilizar la dosis más baja y la menor duración posible para controlar el dolor.
- Los AINE no están aprobados para bebés menores de 3 meses.
- Efectos adversos generales de los AINE:
- renal deterioro
- Insuficiencia hepática
- Problemas gastrointestinales (náuseas, diarrea, estreñimiento, flatulencia)
- Dispepsia
- Erupción
- Mareo
- Dolor abdominal
- Contraindicado para:
- Reacciones hipersensibles
- Insuficiencia cardiaca
- Síndrome de Reye
- Defectos de coagulación
- Ibuprofeno 5 a 10 mg / kg cada 6 a 8 horas (dosis máxima 1200 mg / día)
Opioides
Opioides :
- Las dosis se basan en el peso corporal del niño.
- Pueden administrarse como formulaciones orales, parenterales, bucales, transdérmicas, nasales o rectales.
- Se recomienda comenzar con una dosis baja y ajustar hasta el efecto.
- Efectos adversos generales de los opioides:
- Estreñimiento
- Urticaria
- Náusea
- Vómitos
- Prurito
- Depresion respiratoria
La frecuencia de prescripción de estos analgésicos se ha más que duplicado entre 1990 y 2010, con un 20-50% de los adolescentes que se quejan de dolor de cabeza, dolor de espalda o dolor en las articulaciones que reciben un opioide recetado. [44] [45]
Antes de que a un adolescente o adulto joven se le receten opioides, se le debe hacer una prueba de detección de factores de riesgo de abuso de drogas opioides. Los programas de monitoreo de medicamentos recetados (PDM) ahora están disponibles en 37 estados y 11 estados tienen programas en desarrollo. [46]
El uso de opioides puede resultar en una serie de complicaciones en los niños, incluida la depresión respiratoria y el riesgo de sobredosis no intencional y abuso de opioides en el futuro. Estos riesgos pueden reducirse mediante el uso de AINE (por ejemplo, ibuprofeno) y paracetamol . El uso de AINE y paracetamol puede ahorrar opioides, lo que lleva a un menor uso de opioides en situaciones como el manejo del dolor perioperatorio. [47] No se ha establecido la eficacia y seguridad de los opioides en niños. [48]
Una revisión Cochrane de 2014 sobre la nalbufina para el tratamiento del dolor posoperatorio en niños informó pruebas insuficientes de la eficacia y los eventos adversos de la nalbufina en esta población; Se necesita más investigación en esta área. [49]
Otros efectos secundarios de los opioides son estreñimiento, fatiga y desorientación. Los niños pueden desarrollar tolerancia a los opioides, donde se necesitan dosis mayores para tener el mismo efecto. La tolerancia ocurre antes en los niños que en los adultos, especialmente con el uso prolongado. [50] Cuando se desarrolla tolerancia a los opioides, se necesita una dosis mayor del opioide para lograr el mismo efecto analgésico. [51] Los tratamientos no farmacológicos tienen pocos efectos secundarios. [ cita médica necesaria ]
Tratamiento para niños y adolescentes con afecciones que limitan la vida
Para los niños con afecciones que limitan la vida, incluido el cáncer, la evidencia que respalda o refuta enfoques de tratamiento específicos es muy débil. [52]
sociedad y Cultura
Las indicaciones de que se necesita tratamiento no siempre son claras para los niños debido a las evaluaciones deficientes y la tendencia a subtratar el dolor.
Incorrecto | Válido | Referencias |
---|---|---|
Los bebés no pueden sentir el dolor como los adultos | Las vías nerviosas existen al nacer, aunque inmaduros Los recién nacidos experimentan cambios fisiológicos y oleadas de hormonas que indican estrés. | [53] |
Los bebés no pueden sentir dolor porque sus fibras nerviosas no están mielinizadas | La mielinización completa no es necesaria para la transmisión de los impulsos de dolor al cerebro. | [53] |
Los niños pequeños no pueden indicar dónde se origina el dolor | Los niños pequeños pueden tener la capacidad cognitiva para usar un diagrama corporal y explicar de dónde proviene su dolor. | [53] |
Un niño que pueda dormir no debe tener dolor. | El sueño se produce por agotamiento | [54] |
Investigar
Se ha sugerido el uso de dispositivos de realidad virtual como una opción no farmacológica para distraer a los niños durante ciertos procedimientos dolorosos, sin embargo, se requiere más investigación para determinar si este enfoque es efectivo y también para identificar cualquier efecto no deseado. [55] La eficacia y los posibles efectos secundarios o efectos adversos asociados con muchos analgésicos de uso común en niños y adolescentes, como el paracetamol, no se han estudiado bien en la población pediátrica, ya que la mayoría de los estudios de alta calidad que muestran la eficacia se han realizado en adultos. [56]
Ver también
- El manejo del dolor
Referencias
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Fundación Wong-Baker Faces
- Red internacional de cuidados paliativos para niños
- "Ficha informativa sobre cuidados paliativos" de la OMS
- "Directrices de la OMS sobre el dolor persistente en los niños"