Un linfoma primario del sistema nervioso central ( LPSNC ), también denominado linfoma difuso primario de células B grandes del sistema nervioso central, [2] es un tumor intracraneal primario que aparece principalmente en pacientes con inmunodeficiencia grave (típicamente pacientes con SIDA ). Es un subtipo y uno de los más agresivos de los linfomas difusos de células B grandes . [3] Los PCNSL representan alrededor del 20% de todos los casos de linfomas en infecciones por VIH . (Otros tipos son los linfomas de Burkitt y los linfomas inmunoblásticos). El linfoma primario del SNC está altamente asociado conInfección por el virus de Epstein-Barr (VEB) (> 90%) en pacientes inmunodeficientes (como los que padecen sida y los inmunosuprimidos ), [4] y no tiene predilección por ningún grupo de edad en particular. El recuento medio de CD4 + al momento del diagnóstico es de ~ 50 / ul. En pacientes inmunodeprimidos, el pronóstico suele ser malo. En pacientes inmunocompetentes (es decir, pacientes que no tienen SIDA o alguna otra inmunodeficiencia), rara vez existe una asociación con la infección por VEB u otros virus de ADN . En la población inmunocompetente, los PCNSL suelen aparecer en pacientes mayores de 50 y 60 años. Es importante destacar que se ha informado que la incidencia de PCNSL en la población inmunocompetente ha aumentado más de 10 veces, de 2,5 casos a 30 casos por 10 millones de habitantes. [5] [6] Se desconoce la causa del aumento en la incidencia de esta enfermedad en la población inmunocompetente.
Linfoma primario del sistema nervioso central | |
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Otros nombres | Microglioma y linfoma cerebral primario [1] |
Imagen de resonancia magnética cerebral que muestra un linfoma primario no Hodgkin de células B del sistema nervioso central de la silla turca y el hipotálamo , que continúa hasta el tectum (áreas intensamente blancas en el medio). | |
Especialidad | Hematología y neurooncología |
Signos y síntomas
Un linfoma primario del SNC suele presentarse con convulsiones , cefalea , hallazgos de los nervios craneales, alteración del estado mental u otros déficits neurológicos focales típicos de un efecto de masa . [7] [8] Los síntomas sistémicos pueden incluir fiebre, sudores nocturnos o pérdida de peso. Otros síntomas incluyen
- diplopía
- disfagia
- vértigo
- pérdida de visión monocular
- demencia progresiva o estupor en pacientes con un examen neurológico no focal y anomalías mínimas en la resonancia magnética (más común en pacientes con SIDA )
- hipoestesia facial [9]
Diagnóstico
El estándar actual para el diagnóstico generalmente incluye citología de LCR positiva , biopsia vítrea o biopsia cerebral / leptomeníngea. [10] La confirmación histopatológica es esencial para el diagnóstico definitivo. [11]
La resonancia magnética o la tomografía computarizada con contraste muestran clásicamente múltiples lesiones realzadas en anillo en la sustancia blanca profunda . El principal diagnóstico diferencial (basado en imágenes) es la toxoplasmosis cerebral , que también es frecuente en pacientes con sida y también se presenta con una lesión con realce en anillo, aunque la toxoplasmosis generalmente se presenta con más lesiones y el realce del contraste es típicamente más pronunciado. Las técnicas de imagen no pueden distinguir las dos condiciones con certeza y no pueden excluir otros diagnósticos. Así, los pacientes se someten a una biopsia de cerebro o de vítreo , si existe afectación intraocular. [10]
Clasificación
La mayoría de los LPSNC son linfomas no Hodgkin difusos de células B grandes . [12] [13]
Tratamiento
La resección quirúrgica suele ser ineficaz debido a la profundidad del tumor. El tratamiento con irradiación y corticosteroides a menudo solo produce una respuesta parcial y el tumor reaparece en más del 90% de los pacientes. La mediana de supervivencia es de 10 a 18 meses en pacientes inmunocompetentes y menor en aquellos con SIDA. La adición de metotrexato intravenoso y ácido folínico (leucovorina) puede prolongar la supervivencia a una mediana de 3,5 años. Si se agrega radiación al metotrexato, la mediana del tiempo de supervivencia puede aumentar más allá de los 4 años. Sin embargo, no se recomienda la radiación junto con el metotrexato debido a un mayor riesgo de leucoencefalopatía y demencia en pacientes mayores de 60 años. [14] En los pacientes con SIDA, quizás el factor más importante con respecto al tratamiento es el uso de antirretrovirales de gran actividad. terapia (TARGA), que afecta a la población de linfocitos CD4 + y al nivel de inmunosupresión. [15] No se ha determinado el plan de tratamiento óptimo para los pacientes con LPSNC. La combinación de quimioterapia y radioterapia al menos duplica el tiempo de supervivencia, pero causa demencia y leucoencefalopatía en al menos el 50% de los pacientes que se someten a ella. El agente quimioterapéutico más estudiado en PCNSL es el metotrexato (un análogo del folato que interfiere con la reparación del ADN ). La terapia con metotrexato en pacientes con PCNSL generalmente requiere hospitalización para una monitorización estrecha y líquidos intravenosos. La leucovorina a menudo se administra durante la duración de la terapia. Los regímenes quimioterapéuticos estándar para el linfoma, como CHOP, son ineficaces en el PCNSL, probablemente debido a la escasa penetración de los agentes a través de la barrera hematoencefálica . [15]
Los tratamientos más nuevos, como la quimioterapia de dosis alta combinada con el autotrasplante de células madre, están demostrando aumentar la supervivencia en años. [dieciséis]
Un ensayo clínico de fase 1 de ibrutinib , un inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton, en 13 pacientes informó respuestas en 10 (77%). [17] Cinco de las respuestas estaban completas.
Pronóstico
En pacientes inmunocompetentes
La respuesta inicial a la radioterapia suele ser excelente y puede resultar en una remisión completa. Sin embargo, la duración de la respuesta con radioterapia sola sigue siendo corta, con una mediana de supervivencia después del tratamiento con radioterapia de solo 18 meses. La quimioterapia basada en metotrexato mejora notablemente la supervivencia, y algunos estudios muestran que la supervivencia media después de la quimioterapia con metotrexato alcanza los 48 meses. [15]
En pacientes con SIDA
Los pacientes con SIDA y LPSNC tienen una mediana de supervivencia de sólo 4 meses con radioterapia sola. Sin tratamiento, la supervivencia media es de solo 2,5 meses, a veces debido a infecciones oportunistas concurrentes más que al linfoma en sí. Sin embargo, se ha observado una supervivencia prolongada en un subgrupo de pacientes con SIDA con recuentos de CD4 de más de 200 y sin infecciones oportunistas concurrentes, que pueden tolerar una terapia agresiva que consiste en monoterapia con metotrexato o vincristina , procarbazina o radioterapia total del cerebro. Estos pacientes tienen una mediana de supervivencia de 10 a 18 meses. Por supuesto, la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es fundamental para la supervivencia prolongada en cualquier paciente con SIDA, por lo que el cumplimiento de la TARGA puede desempeñar un papel en la supervivencia de pacientes con SIDA y LPSNC concurrentes. [15]
Referencias
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enlaces externos
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Recursos externos |
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- Archivo de enseñanza MedPix RMN de linfoma cerebral primario