La proteinosis alveolar pulmonar ( PAP ) es un trastorno pulmonar poco común que se caracteriza por una acumulación anormal de compuestos de lipoproteínas derivados de surfactantes dentro de los alvéolos del pulmón. Las sustancias acumuladas interfieren con el intercambio normal de gases y la expansión de los pulmones, lo que en última instancia conduce a dificultad para respirar y predisposición a desarrollar infecciones pulmonares. Las causas de la PAP pueden agruparse en causas primarias (PAP autoinmune, PAP hereditaria), secundarias (enfermedades múltiples) y congénitas (enfermedades múltiples, generalmente genéticas), aunque la causa más común es una afección autoinmune primaria en un individuo.
Proteinosis alveolar pulmonar | |
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Otros nombres | proteinosis alveolar |
Micrografía de proteinosis alveolar pulmonar, que muestra el característico relleno del espacio aéreo con globos focalmente densos denominados charlatanería o cuerpos densos . Mancha H&E . | |
Especialidad | Neumología |
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de PAP incluyen falta de aliento , [1] una tos , de bajo grado de fiebre y pérdida de peso . Además, el curso clínico de la PAP es impredecible. Se reconoce la remisión espontánea y algunos pacientes tienen síntomas estables. La muerte puede ocurrir debido a la progresión de la PAP o de cualquier enfermedad subyacente asociada. Los individuos con PAP son más vulnerables a infecciones pulmonares como neumonía bacteriana , infección por Mycobacterium avium-intracellulare o una infección por hongos . [ cita requerida ]
Causas
La acumulación anormal de compuestos lipoproteináceos en la PAP se debe a una alteración de la regulación y el aclaramiento del surfactante. Esto suele estar relacionado con la función alterada de los macrófagos alveolares. [2] En adultos, la causa más común de PAP es una autoinmunidad al factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), un factor crítico en el desarrollo de macrófagos alveolares. La biodisponibilidad disminuida de GM-CSF da como resultado un desarrollo y una función deficientes de los macrófagos alveolares, lo que da como resultado la acumulación de surfactante y productos relacionados. [2]
Las causas secundarias de la PAP son aquellas en las que la acumulación de compuestos lipoproteináceos es secundaria a otro proceso patológico. Esto se ha reconocido en el contexto de ciertos cánceres (como la leucemia mieloide ), infecciones pulmonares o exposición ambiental a polvos o sustancias químicas , como el níquel. [3]
Aunque la causa de la PAP no se entendió originalmente, un gran avance en la comprensión de la causa de la enfermedad se produjo por la observación casual de que los ratones criados para un estudio experimental carecían de un factor de crecimiento hematológico conocido como factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM- LCR) desarrolló un síndrome pulmonar de acumulación anormal de tensioactivo que se asemeja a la PAP humana. [4]
Las implicaciones de este hallazgo aún se están explorando, pero en febrero de 2007 se informó un progreso significativo. Los investigadores en ese informe discutieron la presencia de autoanticuerpos anti -GM-CSF en pacientes con PAP, y duplicaron ese síndrome con la infusión de estos autoanticuerpos en ratones. . [5]
Las mutaciones inactivadoras familiares o esporádicas en uno de los dos genes GATA2 parentales producen un trastorno autosómico dominante denominado deficiencia de GATA2 . El gen GATA2 produce el factor de transcripción GATA2 que es fundamental para el desarrollo embrionario , el mantenimiento y la funcionalidad de las células formadoras de sangre , linfáticas y otras células formadoras de tejidos. Los individuos con una sola mutación inactivante de GATA2 presentan una amplia gama de trastornos, incluida la proteinosis alveolar pulmonar. La proteinosis alveolar pulmonar basada en mutaciones de GATA2 se asocia con niveles normales de GM-CSF y comúnmente mejora o se evita en individuos afectados que reciben con éxito un trasplante de células madre hematopoyéticas . [6] [7]
Genética
La proteinosis alveolar pulmonar hereditaria (PAP) es una condición genética recesiva en la que los individuos nacen con mutaciones genéticas que deterioran la función del receptor alfa del CSF2 en los macrófagos alveolares. En consecuencia, una molécula mensajera conocida como factor estimulante de colonias de granulocitos / macrófagos (GM-CSF) es incapaz de estimular a los macrófagos alveolares para eliminar el surfactante, lo que provoca dificultad para respirar. El gen del receptor alfa de CSF2 se encuentra en la región 5q31 del cromosoma 5, y el producto génico también puede denominarse receptor del factor estimulante de colonias de macrófagos de granulocitos. [8] [9]
Diagnóstico
El diagnóstico de PAP se realiza mediante una combinación de los síntomas de una persona, imágenes del tórax y evaluación microscópica del lavado / tejido pulmonar . Las pruebas adicionales para anticuerpos séricos anti-GM-CSF son útiles para la confirmación. [10]
Aunque tanto los síntomas como los hallazgos de las imágenes son estereotipados y están bien descritos, son inespecíficos e indistinguibles de muchas otras afecciones. Por ejemplo, la radiografía de tórax puede mostrar opacidades alveolares y una tomografía computarizada puede mostrar un patrón pulmonar enloquecido , que se ven más comúnmente en muchas otras afecciones. [11] Por lo tanto, el diagnóstico depende principalmente de los hallazgos patológicos. [ cita requerida ]
Los lavados de pulmón o tejido para análisis histopatológico se obtienen con mayor frecuencia mediante lavado broncoalveolar y / o biopsia de pulmón. [12] Los hallazgos característicos de la biopsia muestran el llenado de los alvéolos (y en ocasiones de los bronquiolos terminales) con un material eosinófilo amorfo, que se tiñe de forma muy positiva en la tinción PAS y la tinción PAS con diastasa . Los alvéolos circundantes y el intersticio pulmonar permanecen relativamente normales. [13] La microscopía electrónica de la muestra, aunque normalmente no se realiza debido a su impracticabilidad, muestra cuerpos laminados que representan el surfactante. [14] Un diagnóstico alternativo con hallazgos histomorfológicos similares es la neumonía por Pneumocystis jirovicii . [14]
Los lavados de pulmón producen característicamente un fluido que tiene una composición "lechosa". Bajo el microscopio, las muestras muestran glóbulos PAS positivos de 20-50 micrómetros sobre un fondo de material PAS positivo finamente granular o amorfo. Por lo general, hay un número bajo de macrófagos y células inflamatorias (aunque esto es variable). [13] [14]
Tratamiento
El tratamiento estándar para la PAP es el lavado de todo el pulmón [15] [16] [17] y la atención de apoyo. [18] [19] [20] El lavado de todo el pulmón es un procedimiento que se realiza bajo anestesia general, en el que un pulmón se bombea con oxígeno (pulmón ventilado) y el otro pulmón (pulmón no ventilado) se llena con una solución salina tibia (hasta 20 L) y escurrido, retirando junto con él cualquier efluente proteínico. [21] Por lo general, esto es eficaz para mejorar los síntomas de la PAP, a menudo durante un período prolongado. Otros tratamientos aún en estudio incluyen GM-CSF subcutáneo e inhalado y rituximab, una infusión intravenosa que funciona para detener la producción de los autoanticuerpos responsables de la PAP autoinmune. [18] [19] [20] [22] El trasplante de pulmón se ha realizado en personas con las diversas formas de PAP; sin embargo, esto a menudo solo se usa cuando todas las otras opciones de tratamiento han fallado y se ha desarrollado un daño pulmonar significativo debido a los riesgos, complicaciones o recurrencia de la PAP después del trasplante. [20] [22] [23]
Epidemiología
La enfermedad es más común en hombres y fumadores de tabaco . [ cita requerida ]
En un estudio epidemiológico reciente de Japón, [24] La PAP autoinmune tiene una incidencia y una prevalencia más altas que las reportadas anteriormente y no está fuertemente relacionada con el tabaquismo, la exposición ocupacional u otras enfermedades. La neumonía lipoidea endógena y la neumonitis intersticial inespecífica se han observado anteriormente. al desarrollo de la PAP en un niño. [25]
Historia
La PAP fue descrita por primera vez en 1958 [26] por los médicos Samuel Rosen, Benjamin Castleman y Averill Liebow . [27] En su serie de casos publicada en el New England Journal of Medicine el 7 de junio de ese año, describieron a 27 pacientes con evidencia patológica de ácido periódico Schiff positivo que llenaba los alvéolos. Posteriormente se reconoció que este material rico en lípidos era tensioactivo. [ cita requerida ]
El tratamiento informado de la PAP mediante lavado broncoalveolar terapéutico fue en 1960 por el Dr. José Ramírez-Rivera en el Hospital de la Administración de Veteranos en Baltimore, [28] quien describió repetidas "inundaciones segmentarias" como un medio de eliminar físicamente el material alveolar acumulado. [29]
Investigar
La PAP es una de las enfermedades pulmonares raras que está siendo estudiada actualmente por el Consorcio de Enfermedades Pulmonares Raras (RLDC). El RLDC es parte de la Red de Investigación Clínica de Enfermedades Raras (RDCRN), una iniciativa de la Oficina de Investigación de Enfermedades Raras (ORDR), del Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales (NCATS). El RLDC se dedica a desarrollar nuevos diagnósticos y terapias para pacientes con enfermedades pulmonares raras, a través de la colaboración entre los Institutos Nacionales de Salud , organizaciones de pacientes e investigadores clínicos. [ cita requerida ]
Referencias
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enlaces externos
- ORPHANET / El portal de enfermedades raras y medicamentos huérfanos
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