El aborto espontáneo recurrente son dos o más pérdidas de embarazo consecutivas. [1] En contraste, la infertilidad es la incapacidad de concebir. En muchos casos, se desconoce la causa de la RPL. Después de tres o más pérdidas, la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva recomienda una evaluación exhaustiva . [2] Aproximadamente el 1% de las parejas que intentan tener hijos se ven afectadas por un aborto espontáneo recurrente. [3] [4]
Aborto espontáneo recurrente | |
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Otros nombres | Aborto habitual, pérdida recurrente del embarazo (RPL) |
Especialidad | Obstetricia |
Causas
Hay varias causas de aborto espontáneo recurrente y algunas pueden tratarse. Algunas parejas nunca tienen una causa identificada, a menudo después de extensas investigaciones. [6] Alrededor del 50 al 75% de los casos de aborto espontáneo recurrente no tienen explicación. [2]
Trastornos cromosómicos
Una translocación equilibrada o translocación robertsoniana en una de las parejas conduce a fetos inviables que se abortan. Esto explica por qué a menudo se realiza un cariograma en ambos socios si una mujer ha experimentado abortos espontáneos repetidos. [7]
La aneuploidía puede ser una causa de una pérdida de embarazo espontánea aleatoria y recurrente. [8] La aneuploidía es más común en la edad reproductiva avanzada, lo que refleja una disminución de la calidad de las células germinales . [9] [10]
Los trastornos cromosómicos más grandes generalmente se detectan en el cariotipo . En las parejas en las que un embrión abortado tiene un cariotipo anormal, el 76% de los embriones abortados posteriormente también han mostrado cariotipos anormales. Por otro lado, este grupo de parejas tiene una mejor tasa de nacidos vivos a largo plazo que aquellos en los que los embriones abortados tienen un cariotipo normal. [5]
Factores de estilo de vida
Si bien los factores del estilo de vida se han asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo en general, y generalmente no se enumeran como causas específicas de RPL, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para abordar estos problemas en pacientes con RPL. De especial preocupación son las exposiciones crónicas a toxinas, como fumar , alcohol y drogas . [8]
Condiciones anatómicas
El quince por ciento de las mujeres que han experimentado tres o más abortos espontáneos recurrentes tienen alguna razón anatómica para no poder completar el embarazo. [11] La estructura del útero tiene un efecto sobre la capacidad de llevar a un niño a término. Las diferencias anatómicas son comunes y pueden ser congénitas.
Tipo de estructura uterina | Tasa de aborto espontáneo asociado con el defecto | Referencias |
---|---|---|
Útero bicornado | 40–79% | [12] [13] |
Septado o unicornado | 34–88% | [12] [14] |
Arqueado | desconocido | [12] [14] |
Didelphhys | 40% | [12] [14] |
Fibromas | desconocido | [15] |
Condiciones cervicales
En el segundo trimestre, un cuello uterino débil puede convertirse en un problema recurrente. Tal incompetencia cervical conduce a la pérdida prematura del embarazo que resulta en abortos espontáneos o partos prematuros. Se ha estimado que la insuficiencia cervical es una causa en aproximadamente el 8% de las mujeres con abortos espontáneos recurrentes en el segundo trimestre. [dieciséis]
Desordenes endocrinos
Las mujeres con hipotiroidismo tienen un mayor riesgo de pérdida del embarazo. La diabetes mellitus no reconocida o mal tratada conduce a un aumento de los abortos espontáneos. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico también tienen tasas de pérdida más altas posiblemente relacionadas con la hiperinsulinemia o el exceso de andrógenos. La producción inadecuada de progesterona en la fase lútea puede preparar el escenario para la RPL (ver más abajo).
Trombofilia
Un ejemplo importante es el posible aumento del riesgo de aborto espontáneo en mujeres con trombofilia (propensión a los coágulos de sangre ). El problema más común es el factor V de Leiden y la mutación de protrombina G20210A . [8] Algunos estudios preliminares sugieren que la medicación anticoagulante puede mejorar las posibilidades de llevar el embarazo a término, pero estos estudios deben confirmarse antes de que se adopten en la práctica clínica. [17] Tenga en cuenta que muchas mujeres con trombofilia pasan por uno o más embarazos sin dificultades, mientras que otras pueden tener complicaciones durante el embarazo. La trombofilia puede explicar hasta 49 a 65% de los abortos espontáneos recurrentes. [18]
Factores inmunes
Una característica común de los factores inmunitarios que provocan la pérdida recurrente del embarazo parece ser una disminución de la tolerancia inmunitaria materna hacia el feto. [19]
Síndrome antifosfolípido
El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmune que es una causa común de pérdida recurrente del embarazo. [4] [8] Alrededor del 15% de las mujeres que tienen abortos espontáneos recurrentes tienen niveles altos de anticuerpos antifosfolípidos. [4] Las mujeres que han tenido más de un aborto espontáneo en el primer trimestre, o un aborto espontáneo en el segundo trimestre, pueden someterse a análisis de sangre para detectar anticuerpos, para determinar si tienen síndrome antifosfolípido. [4] Las mujeres diagnosticadas con síndrome antifosfolípido generalmente toman aspirina o heparina en embarazos posteriores, pero quedan dudas debido a la falta de ensayos de alta calidad. [20] [21]
Anticuerpos tiroideos
Los autoanticuerpos antitiroideos se asocian con un mayor riesgo de aborto espontáneo recurrente con una razón de probabilidades de 2,3 con un intervalo de confianza del 95% de 1,5 a 3,5. [22]
Aumento de las células NK uterinas
Las células asesinas naturales , un tipo de glóbulo blanco, están presentes en el tejido uterino. Los niveles altos de estas células pueden estar relacionados con la RPL, pero los números altos o la presencia de estas células no son un predictor de la pérdida del embarazo en mujeres que no han tenido un aborto espontáneo. [23]
Uso compartido de HLA de los padres
No se han confirmado estudios anteriores de que quizás el intercambio paterno de genes HLA se asociaría con una mayor pérdida de embarazos. [ cita requerida ]
Histocompatibilidad menor específica para hombres
La inmunización de las madres contra antígenos de histocompatibilidad menor (HY) específicos del varón tiene un papel patogénico en muchos casos de aborto espontáneo recurrente secundario , es decir, aborto espontáneo recurrente en embarazos posteriores a un nacimiento vivo anterior. Un ejemplo de este efecto es que la proporción de niños nacidos antes y después del aborto espontáneo recurrente secundario es de 1,49 y 0,76 respectivamente. [24]
Factores ováricos
Defecto de la fase lútea
El problema de un defecto de la fase lútea es complejo. La teoría detrás del concepto sugiere que el cuerpo lúteo produce una cantidad inadecuada de progesterona para mantener el embarazo temprano. La evaluación de esta situación se realizaba tradicionalmente mediante una biopsia de endometrio , sin embargo, estudios recientes no han confirmado que dicha evaluación sea válida. [8] Los estudios sobre el valor de la suplementación con progesterona siguen siendo deficientes, sin embargo, dicha suplementación se lleva a cabo comúnmente de forma empírica. [ cita requerida ]
Infección
Se estima que las infecciones son responsables de entre el 0,5 y el 5% de los casos de aborto espontáneo recurrente. [25] Los principales patógenos sospechosos son micoplasma , ureaplasma , Chlamydia trachomatis , Listeria monocytogenes y virus del herpes simple . [25] Se puede justificar una evaluación infecciosa en personas con inmunodeficiencia o con signos de endometritis / cervicitis crónica en el examen. [25] De lo contrario, no hay evidencia de que la evaluación infecciosa de rutina sea apropiada o productiva. [25]
Se ha descubierto que la endometritis crónica (EC) debida a bacterias comunes es prevalente en algunas mujeres con antecedentes de aborto espontáneo recurrente. Un estudio encontró que el 71 por ciento de las mujeres que dieron positivo en esta afección fueron tratadas con éxito con un tratamiento antibiótico basado en antibióticos. El 78,4 por ciento de estas mujeres quedaron embarazadas posteriormente en el año siguiente al tratamiento. El estudio concluye que "la EC es frecuente en mujeres con abortos espontáneos recurrentes" y que "el tratamiento con antibióticos parece estar asociado con un mejor resultado reproductivo". Los autores también concluyen que "la histeroscopia debería ser parte del diagnóstico de las mujeres infértiles que se quejan de un aborto espontáneo recurrente inexplicable". [26] A pesar de los desafíos en el diagnóstico de la endometritis crónica, que a menudo se realiza mediante la identificación de células plasmáticas dentro del revestimiento del útero, un estudio reciente identificó que las mujeres con endometritis crónica tenían más probabilidades de tener un aborto espontáneo que las mujeres sin ella. [27]
Evaluación
La ecografía transvaginal se ha convertido en el método principal de evaluación de la salud de un embarazo temprano.
En las pacientes no embarazadas que son evaluadas por pérdida recurrente del embarazo, generalmente se realizan las siguientes pruebas. La prueba de cromosomas de los padres ( cariograma ) generalmente se recomienda después de 2 o 3 pérdidas de embarazos. Se realizan análisis de sangre para trombofilia , función ovárica, función tiroidea y diabetes.
Tratamiento
Si se puede determinar la causa probable de la pérdida recurrente del embarazo, el tratamiento debe dirigirse en consecuencia. En mujeres embarazadas con antecedentes de aborto espontáneo recurrente, los anticoagulantes parecen aumentar la tasa de nacidos vivos entre aquellas con síndrome antifosfolípido y quizás aquellas con trombofilia congénita, pero no en aquellas con aborto espontáneo recurrente inexplicable. [28] Un estudio encontró que en muchas mujeres con endometritis crónica, "la fertilidad se restauró después de un tratamiento antibiótico apropiado". [26]
Actualmente no existen tratamientos para las mujeres con pérdida de embarazo recurrente inexplicable. A la mayoría de las pacientes se les aconseja que intenten volver a concebir, y las probabilidades de que el próximo embarazo sea exitoso sin tratamiento son aproximadamente del 60%. [8] Sin embargo, cada pérdida adicional empeora el pronóstico de un embarazo exitoso y aumenta los riesgos psicológicos y físicos para la madre. La aspirina no tiene ningún efecto en la prevención de abortos espontáneos recurrentes en mujeres con pérdida de embarazo recurrente inexplicable. [29] No se ha encontrado que la inmunoterapia ayude. [30] Actualmente hay un fármaco en desarrollo, NT100, que se encuentra en ensayos clínicos para el tratamiento del aborto espontáneo recurrente inexplicable. El estudio investiga el papel de NT100 en la mejora de la tolerancia materno-fetal para mujeres con aborto espontáneo recurrente inexplicable. [31]
En determinadas situaciones cromosómicas, si bien el tratamiento puede no estar disponible, la fertilización in vitro con diagnóstico genético preimplantacional puede identificar embriones con un riesgo reducido de otra pérdida de embarazo que luego serían transferidos . Sin embargo, la fertilización in vitro no mejora los desequilibrios de tolerancia materno-fetal. [ cita requerida ]
En general, se recomienda una estrecha vigilancia durante el embarazo para las pacientes embarazadas con antecedentes de pérdida recurrente del embarazo. Incluso con el tratamiento adecuado y correcto, puede ocurrir otra pérdida de embarazo ya que cada embarazo desarrolla sus propios riesgos y problemas. [ cita requerida ]
Efectos psicológicos de los abortos espontáneos
Existe un trauma psicológico y psiquiátrico significativo, ya menudo no reconocido, para la madre; para muchas, el aborto espontáneo representa la pérdida de un futuro hijo, de la maternidad, y genera dudas sobre su capacidad para procrear. [32]
"Hay un tremendo impacto psicológico del aborto espontáneo recurrente. El apoyo psicológico en forma de discusiones frecuentes y asesoramiento comprensivo son cruciales para la evaluación y el tratamiento exitosos de la pareja ansiosa. Cuando no se identifica ningún factor etiológico, no se inicia ningún tratamiento en un 60% a 80% todavía se puede esperar una tasa de salvamento fetal. Por lo tanto, las parejas con abortos espontáneos recurrentes inexplicables deben recibir el apoyo emocional y la tranquilidad adecuados ". [33]
Asociación con enfermedad posterior
El aborto espontáneo recurrente en sí mismo se asocia con el desarrollo posterior de enfermedad de las arterias coronarias con una razón de probabilidades de aproximadamente 2, [34] mayor riesgo de cáncer de ovario, [35] mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares, [36] y un mayor riesgo de todas las causas mortalidad del 44%, 86% y 150% para mujeres con antecedentes de 1, 2 o 3 abortos espontáneos, respectivamente. [37]
Las mujeres con antecedentes de aborto espontáneo recurrente corren el riesgo de desarrollar preeclampsia en embarazos posteriores. [38]
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Bibliografía
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enlaces externos
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