El insomnio , también conocido como insomnio , es un trastorno del sueño en el que las personas tienen problemas para dormir . [1] Pueden tener dificultades para conciliar el sueño o permanecer dormidos todo el tiempo que deseen. [9] [11] El insomnio suele ir seguido de somnolencia diurna, poca energía, irritabilidad y estado de ánimo deprimido . [1] Puede resultar en un mayor riesgo de colisiones de vehículos motorizados , así como problemas de concentración y aprendizaje. [1] El insomnio puede ser a corto plazo, con una duración de días o semanas, o a largo plazo, con una duración de más de un mes. [1]
Insomnio | |
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Otros nombres | Insomnio, dificultad para dormir |
Un dibujo de alguien con insomnio del siglo XIV. | |
Pronunciación |
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Especialidad | Psiquiatría , medicina del sueño |
Síntomas | Dificultad para dormir , somnolencia diurna, poca energía, irritabilidad, estado de ánimo deprimido [1] |
Complicaciones | Colisiones de vehículos de motor [1] |
Causas | Desconocido, estrés psicológico , dolor crónico , insuficiencia cardíaca , hipertiroidismo , acidez de estómago , síndrome de piernas inquietas , otros [2] |
Método de diagnóstico | Según los síntomas, estudio del sueño [3] |
Diagnóstico diferencial | Trastorno de la fase tardía del sueño , síndrome de piernas inquietas , apnea del sueño , trastorno psiquiátrico [4] |
Tratamiento | Higiene del sueño , terapia cognitivo-conductual , pastillas para dormir [5] [6] [7] |
Frecuencia | ~ 20% [8] [9] [10] |
El insomnio puede ocurrir de forma independiente o como resultado de otro problema. [2] Las condiciones que pueden resultar en insomnio incluyen estrés psicológico , dolor crónico , insuficiencia cardíaca , hipertiroidismo , acidez de estómago , síndrome de piernas inquietas , menopausia , ciertos medicamentos y drogas como cafeína , nicotina y alcohol . [2] [8] Otros factores de riesgo incluyen trabajar en turnos de noche y apnea del sueño . [9] El diagnóstico se basa en los hábitos de sueño y un examen para buscar las causas subyacentes. [3] Se puede realizar un estudio del sueño para buscar trastornos subyacentes del sueño. [3] La evaluación se puede realizar con dos preguntas: "¿Tiene dificultad para dormir?" y "¿tiene dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormido?" [9]
La higiene del sueño y los cambios en el estilo de vida suelen ser el primer tratamiento para el insomnio. [5] [7] La higiene del sueño incluye una hora de dormir constante, una habitación tranquila y oscura, la exposición a la luz solar durante el día y el ejercicio regular . [7] A esto se le puede agregar la terapia cognitivo-conductual . [6] [12] Si bien las pastillas para dormir pueden ayudar, están asociadas con lesiones , demencia y adicción . [5] [6] Estos medicamentos no se recomiendan por más de cuatro o cinco semanas. [6] La eficacia y seguridad de la medicina alternativa no está clara. [5] [6]
Entre el 10% y el 30% de los adultos padecen insomnio en un momento dado y hasta la mitad de las personas padecen insomnio en un año determinado. [8] [9] [10] Aproximadamente el 6% de las personas tienen insomnio que no se debe a otro problema y que dura más de un mes. [9] Las personas mayores de 65 años se ven afectadas con más frecuencia que las personas más jóvenes. [7] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [8] Las descripciones del insomnio se remontan al menos a la antigua Grecia . [13]
Signos y síntomas
Síntomas de insomnio: [15]
- Dificultad para conciliar el sueño, incluida la dificultad para encontrar una posición cómoda para dormir
- Despertar durante la noche, no poder volver a dormir y despertarse temprano
- No puede concentrarse en las tareas diarias, dificultad para recordar
- Somnolencia , irritabilidad , depresión o ansiedad durante el día.
- Sentirse cansado o tener poca energía durante el día [16]
- Dificultad para concentrarse
- Estar irritable, actuar de forma agresiva o impulsiva
El insomnio del inicio del sueño es la dificultad para conciliar el sueño al comienzo de la noche, a menudo un síntoma de trastornos de ansiedad . El trastorno de la fase tardía del sueño se puede diagnosticar erróneamente como insomnio, ya que el inicio del sueño se retrasa mucho más tarde de lo normal mientras que el despertar se extiende a las horas del día. [17]
Es común que los pacientes que tienen dificultades para conciliar el sueño también tengan despertares nocturnos con dificultad para volver a dormir. Dos tercios de estos pacientes se despiertan en medio de la noche, con más de la mitad tiene problemas para volver a dormirse después de un despertar en mitad de la noche . [18]
El despertar temprano en la mañana es un despertar que ocurre antes (más de 30 minutos) de lo deseado con una incapacidad para volver a dormir, y antes de que el tiempo total de sueño alcance las 6.5 horas. Despertarse temprano en la mañana es a menudo una característica de la depresión . [19] Los síntomas de ansiedad pueden provocar insomnio. Algunos de estos síntomas incluyen tensión , preocupación compulsiva por el futuro, sentirse sobreestimulado y sobreanalizar eventos pasados. [20]
Mala calidad del sueño
La mala calidad del sueño puede ocurrir como resultado, por ejemplo, de piernas inquietas , apnea del sueño o depresión mayor . La mala calidad del sueño se define como el individuo que no alcanza la etapa 3 o el sueño delta que tiene propiedades reconstituyentes. [21]
La depresión mayor conduce a alteraciones en la función del eje hipotalámico-pituitario-adrenal , provocando una liberación excesiva de cortisol que puede conducir a una mala calidad del sueño.
La poliuria nocturna , la micción excesiva durante la noche, pueden ser muy molestas para dormir. [22]
Subjetividad
Algunos casos de insomnio no son realmente insomnio en el sentido tradicional, porque las personas que experimentan una percepción errónea del estado del sueño a menudo duermen durante un período de tiempo normal. [23] El problema es que, a pesar de dormir varias horas cada noche y, por lo general, no experimentan somnolencia diurna significativa u otros síntomas de pérdida de sueño, no sienten que hayan dormido mucho, si es que lo han hecho. [23] Debido a que su percepción de su sueño es incompleta, creen incorrectamente que les toma un tiempo anormalmente largo para conciliar el sueño y subestiman el tiempo que permanecen dormidos. [23]
Causas
Los síntomas del insomnio pueden ser causados o estar asociados con:
- Trastornos respiratorios del sueño, como apnea del sueño o síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores [24]
- Uso de drogas psicoactivas (como estimulantes ), incluidos ciertos medicamentos , hierbas , cafeína , nicotina , cocaína , anfetaminas , metilfenidato , aripiprazol , MDMA , modafinilo o ingesta excesiva de alcohol [25]
- Consumo o abstinencia de alcohol y otros sedantes , como ansiolíticos y fármacos para dormir como las benzodiazepinas [25]
- Uso o abstinencia de analgésicos como los opioides [25]
- Enfermedad cardíaca [26]
- Síndrome de piernas inquietas , que puede causar insomnio al inicio del sueño debido a las sensaciones incómodas que se sienten y la necesidad de mover las piernas u otras partes del cuerpo para aliviar estas sensaciones [27]
- Trastorno del movimiento periódico de las extremidades (PLMD), que se produce durante el sueño y puede provocar despertares que la persona que duerme desconoce [28]
- Dolor : [29] una lesión o afección que causa dolor puede impedir que una persona encuentre una posición cómoda en la que conciliar el sueño y también puede provocar el despertar.
- Cambios hormonales como los que preceden a la menstruación y durante la menopausia [30]
- Eventos de la vida como miedo , estrés , ansiedad , tensión emocional o mental, problemas laborales, estrés financiero, nacimiento de un hijo y duelo [27]
- Problemas gastrointestinales como acidez o estreñimiento [31]
- Los trastornos mentales tales como el trastorno bipolar , la depresión clínica , trastorno de ansiedad generalizada , trastorno de estrés postraumático , esquizofrenia , trastorno obsesivo compulsivo , demencia , [32] : 326 y ADHD [33]
- Las alteraciones del ritmo circadiano , como el trabajo por turnos y el desfase horario , pueden provocar incapacidad para dormir en algunos momentos del día y somnolencia excesiva en otros momentos del día. Los trastornos crónicos del ritmo circadiano se caracterizan por síntomas similares. [25]
- Ciertos trastornos neurológicos , lesiones cerebrales o antecedentes de lesión cerebral traumática [34]
- Condiciones médicas como hipertiroidismo [2]
- El abuso de somníferos de venta libre o recetados ( medicamentos sedantes o depresores ) puede producir insomnio de rebote . [25]
- Mala higiene del sueño , p. Ej., Ruido o consumo excesivo de cafeína [25]
- Una condición genética poco común puede causar una forma de insomnio permanente, basada en priones y eventualmente fatal, llamada insomnio familiar fatal . [35]
- Ejercicio físico : el insomnio inducido por el ejercicio es común en los deportistas en forma de latencia prolongada del inicio del sueño . [36]
- Mayor exposición a la luz azul de fuentes artificiales, como teléfonos o computadoras [37]
- Dolor crónico [38]
- Dolor lumbar [38]
- Asma [38]
Los estudios del sueño que utilizan polisomnografía han sugerido que las personas que tienen trastornos del sueño tienen niveles elevados de cortisol circulante y hormona adrenocorticotrópica durante la noche . También tienen una tasa metabólica elevada, que no ocurre en personas que no tienen insomnio pero cuyo sueño se interrumpe intencionalmente durante un estudio del sueño. Los estudios del metabolismo cerebral que utilizan tomografías por emisión de positrones (PET) indican que las personas con insomnio tienen tasas metabólicas más altas durante la noche y el día. La pregunta sigue siendo si estos cambios son las causas o consecuencias del insomnio a largo plazo. [39]
Genética
Las estimaciones de heredabilidad del insomnio varían entre el 38% en los hombres y el 59% en las mujeres. [40] Un estudio de asociación de todo el genoma (GWAS) identificó 3 loci genómicos y 7 genes que influyen en el riesgo de insomnio, y mostró que el insomnio es muy poligénico. [41] En particular, se observó una fuerte asociación positiva para el gen MEIS1 tanto en hombres como en mujeres. Este estudio mostró que la arquitectura genética del insomnio se superpone fuertemente con los trastornos psiquiátricos y los rasgos metabólicos.
Se ha planteado la hipótesis de que la epigenética también podría influir en el insomnio a través de un proceso de control tanto de la regulación del sueño como de la respuesta al estrés cerebral que tiene un impacto también en la plasticidad cerebral. [42]
Inducido por sustancias
Inducida por el alcohol
El alcohol se usa a menudo como una forma de autotratamiento del insomnio para inducir el sueño. Sin embargo, el consumo de alcohol para inducir el sueño puede ser una causa de insomnio. El consumo prolongado de alcohol se asocia con una disminución del sueño en las etapas 3 y 4 del NREM , así como con la supresión del sueño REM y la fragmentación del sueño REM. Ocurre un movimiento frecuente entre las etapas del sueño, con despertares debido a dolores de cabeza, necesidad de orinar , deshidratación y sudoración excesiva . El rebote de glutamina también juega un papel como cuando alguien está bebiendo; el alcohol inhibe la glutamina, uno de los estimulantes naturales del cuerpo. Cuando la persona deja de beber, el cuerpo intenta recuperar el tiempo perdido produciendo más glutamina de la que necesita. El aumento de los niveles de glutamina estimula el cerebro mientras el bebedor intenta dormir, evitando que alcance los niveles más profundos de sueño. [43] Dejar el consumo crónico de alcohol también puede provocar insomnio severo con sueños vívidos. Durante la abstinencia, el sueño REM suele exagerarse como parte de un efecto rebote . [44]
Inducido por benzodiazepinas
Al igual que el alcohol, las benzodiazepinas , como alprazolam , clonazepam , lorazepam y diazepam , se usan comúnmente para tratar el insomnio a corto plazo (tanto recetadas como automedicadas), pero empeoran el sueño a largo plazo. Si bien las benzodiazepinas pueden hacer que las personas se duerman (es decir, inhiben el sueño de las etapas 1 y 2 del NREM), mientras duermen, los medicamentos alteran la arquitectura del sueño : disminuyen el tiempo de sueño, retrasan el tiempo hasta el sueño REM y disminuyen el sueño profundo de ondas lentas (la parte más reparadora del sueño tanto para la energía como para el estado de ánimo). [45] [46] [47]
Inducido por opioides
Los medicamentos opioides como la hidrocodona , la oxicodona y la morfina se utilizan para el insomnio asociado con el dolor debido a sus propiedades analgésicas y efectos hipnóticos . Los opioides pueden fragmentar el sueño y disminuir el sueño REM y la etapa 2 . Al producir analgesia y sedación , los opioides pueden ser apropiados en pacientes cuidadosamente seleccionados con insomnio asociado al dolor. [29] Sin embargo, la dependencia de los opioides puede provocar trastornos del sueño a largo plazo. [48]
Factores de riesgo
El insomnio afecta a personas de todos los grupos de edad, pero las personas de los siguientes grupos tienen una mayor probabilidad de contraer insomnio: [49]
- Personas mayores de 60 años
- Historial de trastornos de salud mental, incluida la depresión, etc.
- Estrés emocional
- Trabajando en turnos nocturnos
- Viajando por diferentes zonas horarias [11]
- Tener enfermedades crónicas como diabetes , enfermedad renal, enfermedad pulmonar, Alzheimer o enfermedad cardíaca [50]
- Trastornos por consumo de alcohol o drogas
- Enfermedad por reflujo gastrointestinal
- Fumar mucho
- Estrés laboral [51]
Mecanismo
Existen dos modelos principales en cuanto al mecanismo del insomnio, (1) cognitivo y (2) fisiológico. El modelo cognitivo sugiere que la rumia y la hiperactivación contribuyen a evitar que una persona se duerma y podría provocar un episodio de insomnio.
El modelo fisiológico se basa en tres hallazgos principales en personas con insomnio; en primer lugar, se ha encontrado un aumento de cortisol y catecolaminas en la orina, lo que sugiere un aumento de la actividad del eje HPA y la excitación; segundo, mayor utilización global de glucosa cerebral durante la vigilia y el sueño NREM en personas con insomnio; y, por último, aumento del metabolismo corporal completo y de la frecuencia cardíaca en personas con insomnio. Todos estos hallazgos tomados en conjunto sugieren una desregulación del sistema de excitación, el sistema cognitivo y el eje HPA que contribuyen al insomnio. [9] [52] Sin embargo, se desconoce si la hiperactivación es el resultado o la causa del insomnio. Se han encontrado niveles alterados del neurotransmisor inhibidor GABA , pero los resultados han sido inconsistentes y se desconocen las implicaciones de los niveles alterados de un neurotransmisor tan ubicuo. Los estudios sobre si el insomnio es impulsado por el control circadiano del sueño o un proceso dependiente de la vigilia han mostrado resultados inconsistentes, pero alguna literatura sugiere una desregulación del ritmo circadiano basada en la temperatura central. [53] Se ha observado un aumento de la actividad beta y una disminución de la actividad de la onda delta en los electroencefalogramas ; sin embargo, se desconoce la implicación de esto. [54]
Aproximadamente la mitad de las mujeres posmenopáusicas experimentan trastornos del sueño y, en general, los trastornos del sueño son dos veces más comunes en mujeres que en hombres; esto parece deberse en parte, pero no completamente, a cambios en los niveles hormonales, especialmente durante y después de la menopausia. [30] [55]
Los cambios en las hormonas sexuales tanto en hombres como en mujeres a medida que envejecen pueden explicar en parte la mayor prevalencia de los trastornos del sueño en las personas mayores. [56]
Diagnóstico
En medicina, el insomnio se mide ampliamente mediante la escala de insomnio de Atenas . [57] Se mide utilizando ocho parámetros diferentes relacionados con el sueño, finalmente representados como una escala general que evalúa el patrón de sueño de un individuo.
Se debe consultar a un especialista en sueño calificado para el diagnóstico de cualquier trastorno del sueño, de modo que se puedan tomar las medidas adecuadas. Se deben realizar antecedentes médicos y un examen físico para eliminar otras afecciones que podrían ser la causa del insomnio. Después de descartar todas las demás afecciones, se debe realizar un historial completo del sueño. El historial de sueño debe incluir hábitos de sueño, medicamentos (recetados y sin receta), consumo de alcohol, ingesta de nicotina y cafeína, enfermedades comórbidas y entorno del sueño. [58] Se puede usar un diario de sueño para realizar un seguimiento de los patrones de sueño de la persona. El diario debe incluir la hora de acostarse, la hora total de sueño, la hora de inicio del sueño, el número de despertares, el uso de medicamentos, la hora de despertarse y los sentimientos subjetivos de la mañana. [58] El diario del sueño se puede reemplazar o validar mediante el uso de actigrafía ambulatoria durante una semana o más, utilizando un dispositivo no invasivo que mide el movimiento. [59]
Los trabajadores que se quejan de insomnio no deben someterse a una polisomnografía de forma rutinaria para detectar trastornos del sueño. [60] Esta prueba puede estar indicada para pacientes con síntomas además del insomnio, como apnea del sueño , obesidad, cuello grueso o plenitud de alto riesgo de la carne en la orofaringe . [60] Por lo general, la prueba no es necesaria para hacer un diagnóstico, y el insomnio, especialmente en las personas que trabajan, a menudo se puede tratar cambiando el horario de trabajo para tener tiempo para dormir lo suficiente y mejorando la higiene del sueño . [60]
Algunos pacientes pueden necesitar hacer un estudio del sueño durante la noche para determinar si hay insomnio. Un estudio de este tipo normalmente implicará herramientas de evaluación que incluyen un polisomnograma y la prueba de latencia múltiple del sueño . Los especialistas en medicina del sueño están calificados para diagnosticar trastornos dentro de las 81 categorías principales de diagnóstico de trastornos del sueño , según el ICSD . [61] A los pacientes con algunos trastornos, incluido el trastorno de la fase tardía del sueño , a menudo se les diagnostica erróneamente insomnio primario; cuando una persona tiene problemas para conciliar el sueño y despertarse en los momentos deseados, pero tiene un patrón de sueño normal una vez dormida, una causa probable es un trastorno del ritmo circadiano.
En muchos casos, el insomnio es comórbido con otra enfermedad, los efectos secundarios de los medicamentos o un problema psicológico. Aproximadamente la mitad de todo el insomnio diagnosticado está relacionado con trastornos psiquiátricos. [62] En la depresión, en muchos casos, "el insomnio debe considerarse como una condición comórbida, más que como una secundaria"; el insomnio suele ser anterior a los síntomas psiquiátricos. [62] "De hecho, es posible que el insomnio represente un riesgo significativo para el desarrollo de un trastorno psiquiátrico posterior". [9] El insomnio ocurre entre el 60% y el 80% de las personas con depresión. [63] Esto puede deberse en parte al tratamiento utilizado para la depresión. [63]
La determinación de la causalidad no es necesaria para un diagnóstico. [62]
Criterios del DSM-5
Los criterios del DSM-5 para el insomnio son los siguientes: [64]
Queja predominante de insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño, asociada con uno (o más) de los siguientes síntomas:
- Dificultad para iniciar el sueño. (En los niños, esto puede manifestarse como dificultad para iniciar el sueño sin la intervención del cuidador).
- Dificultad para mantener el sueño, caracterizada por despertares frecuentes o problemas para volver a dormir después de los despertares. (En los niños, esto puede manifestarse como dificultad para volver a dormir sin la intervención del cuidador).
- Despertar temprano en la mañana con incapacidad para volver a dormir.
Además,
- La alteración del sueño causa malestar clínicamente significativo o deterioro en las áreas social, ocupacional, educativa, académica, conductual u otras áreas importantes del funcionamiento.
- La dificultad para dormir ocurre al menos 3 noches por semana.
- La dificultad para dormir está presente durante al menos 3 meses.
- La dificultad para dormir ocurre a pesar de la oportunidad adecuada para dormir.
- El insomnio no se explica mejor y no ocurre exclusivamente durante el curso de otro trastorno del sueño-vigilia (p. Ej., Narcolepsia, un trastorno del sueño relacionado con la respiración, un trastorno del ritmo circadiano del sueño-vigilia, una parasomnia).
- El insomnio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso , un medicamento).
- Los trastornos mentales y las condiciones médicas coexistentes no explican adecuadamente la queja predominante del insomnio.
Tipos
El insomnio se puede clasificar en transitorio, agudo o crónico.
- El insomnio transitorio dura menos de una semana. Puede ser causado por otro trastorno, por cambios en el ambiente del sueño, por el momento del sueño, depresión severa o por estrés . Sus consecuencias, somnolencia y deterioro del rendimiento psicomotor, son similares a las de la falta de sueño . [sesenta y cinco]
- El insomnio agudo es la incapacidad de dormir bien de manera constante durante un período de menos de un mes. El insomnio se presenta cuando existe dificultad para iniciar o mantener el sueño o cuando el sueño que se obtiene no es refrescante o de mala calidad. Estos problemas ocurren a pesar de las oportunidades y circunstancias adecuadas para dormir y deben resultar en problemas con la función diurna. [66] El insomnio agudo también se conoce como insomnio a corto plazo o insomnio relacionado con el estrés . [67]
- El insomnio crónico dura más de un mes. Puede ser causado por otro trastorno o puede ser un trastorno primario. Las personas con altos niveles de hormonas del estrés o cambios en los niveles de citocinas son más propensas que otras a tener insomnio crónico. [68] Sus efectos pueden variar según sus causas. Pueden incluir cansancio muscular, alucinaciones y / o fatiga mental . [sesenta y cinco]
Prevención
La prevención y el tratamiento del insomnio pueden requerir una combinación de terapia cognitivo-conductual , [12] medicamentos, [69] y cambios en el estilo de vida. [70]
Entre las prácticas de estilo de vida, irse a dormir y despertarse a la misma hora todos los días puede crear un patrón constante que puede ayudar a prevenir el insomnio. [11] Se recomienda evitar el ejercicio vigoroso y las bebidas con cafeína unas horas antes de irse a dormir, mientras que el ejercicio temprano en el día puede ser beneficioso. [70] Otras prácticas para mejorar la higiene del sueño pueden incluir: [70] [71]
- Evitar o limitar las siestas
- Tratar el dolor a la hora de acostarse
- Evitar las comidas abundantes, las bebidas, el alcohol y la nicotina antes de acostarse.
- Encontrar formas relajantes de relajarse y dormir, incluido el uso de ruido blanco.
- Hacer que la habitación sea adecuada para dormir manteniéndola oscura, fresca y libre de dispositivos, como relojes, teléfonos celulares o televisores.
- Mantenga ejercicio regular
- Pruebe actividades relajantes antes de dormir
Gestión
Se recomienda descartar causas médicas y psicológicas antes de decidir el tratamiento para el insomnio. [72] La terapia cognitivo-conductual es generalmente el tratamiento de primera línea una vez que se ha realizado. [73] Se ha descubierto que es eficaz para el insomnio crónico. [12] Los efectos beneficiosos, a diferencia de los producidos por los medicamentos, pueden durar mucho más allá de la interrupción del tratamiento. [74]
Los medicamentos se han utilizado principalmente para reducir los síntomas del insomnio de corta duración; su papel en el tratamiento del insomnio crónico sigue sin estar claro. [8] Se pueden usar varios tipos diferentes de medicamentos. [75] [76] [69] Muchos médicos no recomiendan depender de las pastillas para dormir recetadas para un uso prolongado. [70] También es importante identificar y tratar otras afecciones médicas que pueden estar contribuyendo al insomnio, como depresión, problemas respiratorios y dolor crónico. [70] [77] Muchas personas con insomnio siguen recibiendo un tratamiento insuficiente en 2003. [78]
No basado en medicamentos
Las estrategias sin medicación tienen una eficacia comparable a la medicación hipnótica para el insomnio y pueden tener efectos más duraderos. La medicación hipnótica solo se recomienda para uso a corto plazo porque se puede desarrollar dependencia con efectos de abstinencia de rebote tras la interrupción o tolerancia . [79]
Las estrategias no basadas en medicamentos proporcionan mejoras duraderas al insomnio y se recomiendan como estrategia de tratamiento de primera línea y a largo plazo. La medicina conductual del sueño (BSM) intenta abordar el insomnio con tratamientos no farmacológicos. Las estrategias de BSM utilizadas para abordar el insomnio crónico incluyen atención a la higiene del sueño , control de estímulos , intervenciones conductuales, terapia de restricción del sueño, intención paradójica , educación del paciente y terapia de relajación. [80] Algunos ejemplos son llevar un diario, restringir el tiempo que pasa despierto en la cama, practicar técnicas de relajación y mantener un horario regular para dormir y despertarse. [77] La terapia conductual puede ayudar al paciente a desarrollar nuevos comportamientos del sueño para mejorar la calidad y la consolidación del sueño. La terapia conductual puede incluir aprender hábitos de sueño saludables para promover la relajación del sueño, someterse a terapia de luz para ayudar con las estrategias de reducción de preocupaciones y regular el reloj circadiano. [77]
La música puede mejorar el insomnio en adultos (ver música y sueño ). [81] La biorretroalimentación EEG ha demostrado su eficacia en el tratamiento del insomnio con mejoras en la duración y la calidad del sueño. [82] La terapia de autoayuda (definida como una terapia psicológica que se puede realizar por sí mismo) puede mejorar la calidad del sueño en adultos con insomnio en un grado pequeño o moderado. [83]
La terapia de control de estímulos es un tratamiento para pacientes que se han condicionado a asociar la cama, o el sueño en general, con una respuesta negativa. Dado que la terapia de control de estímulos implica tomar medidas para controlar el entorno del sueño, a veces se la denomina indistintamente con el concepto de higiene del sueño. Ejemplos de tales modificaciones ambientales incluyen el uso de la cama para dormir y tener relaciones sexuales únicamente, no para actividades como leer o mirar televisión; despertarse a la misma hora todas las mañanas, incluso los fines de semana; irse a la cama solo cuando tenga sueño y cuando haya una alta probabilidad de que se duerma; levantarse de la cama y comenzar una actividad en otro lugar si no se duerme en un período de tiempo razonablemente breve después de acostarse (comúnmente ~ 20 min); reducir el esfuerzo subjetivo y la energía gastada tratando de conciliar el sueño; evitando la exposición a la luz brillante durante las horas nocturnas y eliminando las siestas diurnas. [84]
Un componente de la terapia de control de estímulos es la restricción del sueño, una técnica que tiene como objetivo hacer coincidir el tiempo pasado en la cama con el tiempo real dormido. Esta técnica implica mantener un horario estricto de sueño y vigilia, durmiendo solo en ciertos momentos del día y durante períodos específicos de tiempo para inducir una leve privación del sueño. El tratamiento completo suele durar hasta 3 semanas e implica dormir solo por un período mínimo de tiempo del que son capaces en promedio y luego, si es capaz (es decir, cuando mejora la eficiencia del sueño ), aumentar lentamente esta cantidad (~ 15 min ) al irse a la cama más temprano cuando el cuerpo intenta reiniciar su reloj interno de sueño. La terapia con luz brillante puede ser eficaz para el insomnio. [85]
La intención paradójica es una técnica de reencuadre cognitivo en la que el insomne, en lugar de intentar conciliar el sueño por la noche, hace todo lo posible por mantenerse despierto (es decir, esencialmente deja de intentar conciliar el sueño). Una teoría que puede explicar la efectividad de este método es que al no dormirse voluntariamente, se alivia la ansiedad de ejecución que surge de la necesidad o exigencia de conciliar el sueño, que se supone que es un acto pasivo. Se ha demostrado que esta técnica reduce el esfuerzo del sueño y la ansiedad por el desempeño y también reduce la evaluación subjetiva de la latencia del inicio del sueño y la sobreestimación del déficit de sueño (una cualidad que se encuentra en muchos insomnes). [86]
Higiene del sueño
La higiene del sueño es un término común para todos los comportamientos relacionados con la promoción de un buen sueño. Incluyen hábitos que proporcionan una buena base para dormir y ayudan a prevenir el insomnio. Sin embargo, la higiene del sueño por sí sola puede no ser adecuada para abordar el insomnio crónico. [59] Las recomendaciones de higiene del sueño se incluyen típicamente como un componente de la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I). [59] [6] Las recomendaciones incluyen reducir el consumo de cafeína, nicotina y alcohol, maximizar la regularidad y eficiencia de los episodios de sueño, minimizar el uso de medicamentos y las siestas diurnas, promover el ejercicio regular y facilitar un ambiente de sueño positivo. [87] El ejercicio puede ser útil al establecer una rutina para dormir, pero no debe realizarse cerca de la hora en que uno planea irse a dormir. La creación de un ambiente de sueño positivo también puede ayudar a reducir los síntomas del insomnio. Para crear un ambiente de sueño positivo, uno debe quitar de la vista los objetos que puedan causar preocupación o pensamientos angustiantes. [ cita requerida ]
Terapia de conducta cognitiva
Existe alguna evidencia de que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) es superior a largo plazo a las benzodiazepinas y las no benzodiazepinas en el tratamiento y manejo del insomnio. [88] En esta terapia, a los pacientes se les enseña mejores hábitos de sueño y se les libera de suposiciones contraproducentes sobre el sueño. Los conceptos erróneos y las expectativas comunes que pueden modificarse incluyen
- expectativas de sueño poco realistas (por ejemplo, necesito dormir 8 horas cada noche)
- conceptos erróneos sobre las causas del insomnio (p. ej., tengo un desequilibrio químico que causa mi insomnio)
- amplificar las consecuencias del insomnio (p. ej., no puedo hacer nada después de una mala noche de sueño) y
- ansiedad por el desempeño después de intentar durante tanto tiempo tener una buena noche de sueño controlando el proceso del sueño.
Numerosos estudios han informado resultados positivos de la combinación de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del insomnio con tratamientos como el control de estímulos y las terapias de relajación. Los medicamentos hipnóticos son igualmente efectivos en el tratamiento a corto plazo del insomnio, pero sus efectos desaparecen con el tiempo debido a la tolerancia . Los efectos de la TCC-I han tenido efectos sostenidos y duraderos en el tratamiento del insomnio mucho después de que se interrumpió la terapia. [89] [90] La adición de medicamentos hipnóticos con CBT-I no agrega ningún beneficio en el insomnio. Los beneficios duraderos de un curso de CBT-I muestran superioridad sobre los fármacos hipnóticos farmacológicos. Incluso a corto plazo en comparación con la medicación hipnótica a corto plazo como el zolpidem, la TCC-I todavía muestra una superioridad significativa. Por lo tanto, la CBT-I se recomienda como tratamiento de primera línea para el insomnio. [91]
La TCC es la forma de terapia bien aceptada para el insomnio ya que no tiene efectos adversos conocidos, mientras que se ha demostrado que tomar medicamentos para aliviar los síntomas del insomnio tiene efectos secundarios adversos. [92] Sin embargo, la desventaja de la TCC es que puede requerir mucho tiempo y motivación. [93]
La metacognición es una tendencia reciente en el enfoque de la terapia conductual del insomnio. [94]
Intervenciones de Internet
A pesar de la efectividad terapéutica y el éxito comprobado de la TCC, la disponibilidad del tratamiento está significativamente limitada por la falta de médicos capacitados, la mala distribución geográfica de los profesionales capacitados y los gastos. [95] Una forma de superar potencialmente estas barreras es utilizar Internet para brindar tratamiento, haciendo que esta intervención eficaz sea más accesible y menos costosa. Internet ya se ha convertido en una fuente fundamental de información médica y sanitaria. [96] Aunque la gran mayoría de los sitios web de salud proporcionan información general, [96] [97] existe una creciente literatura de investigación sobre el desarrollo y la evaluación de intervenciones en Internet. [98] [99]
Estos programas en línea suelen ser tratamientos basados en el comportamiento que se han puesto en funcionamiento y se han transformado para su entrega a través de Internet. Suelen estar muy estructurados; automatizado o apoyado por humanos; basado en un tratamiento cara a cara eficaz; personalizado para el usuario; interactivo; mejorado con gráficos, animaciones, audio y posiblemente video; y diseñado para brindar seguimiento y retroalimentación. [99]
Existe buena evidencia para el uso de la TCC basada en computadora para el insomnio. [100]
Medicamentos
Muchas personas con insomnio usan pastillas para dormir y otros sedantes . En algunos lugares, se recetan medicamentos en más del 95% de los casos. [101] Sin embargo, son un tratamiento de segunda línea. [102] En 2019, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU . Declaró que exigirá advertencias para eszopiclona , zaleplon y zolpidem , debido a preocupaciones sobre lesiones graves resultantes de comportamientos anormales del sueño, incluido el sonambulismo o la conducción de un vehículo mientras se duerme. [103]
El porcentaje de adultos que usan un somnífero recetado aumenta con la edad. Durante 2005–2010, aproximadamente el 4% de los adultos estadounidenses de 20 años o más informaron que habían tomado somníferos recetados en los últimos 30 días. Las tasas de uso fueron más bajas entre el grupo de edad más joven (los de 20 a 39 años), alrededor del 2%, aumentaron al 6% entre los de 50 a 59 años y alcanzaron el 7% entre los de 80 años o más. Más mujeres adultas (5%) informaron que usaban somníferos recetados que los hombres adultos (3%). Los adultos blancos no hispanos informaron un mayor uso de ayudas para dormir (5%) que los adultos negros no hispanos (3%) y los méxico-estadounidenses (2%). No se mostró ninguna diferencia entre los adultos negros no hispanos y los adultos mexicoamericanos en el uso de somníferos recetados. [104]
Antihistamínicos
Como alternativa a tomar medicamentos recetados, algunas pruebas muestran que una persona promedio que busca ayuda a corto plazo puede encontrar alivio tomando antihistamínicos de venta libre como difenhidramina o doxilamina . [105] La difenhidramina y la doxilamina se usan ampliamente en los somníferos de venta libre. Son los sedantes de venta libre más eficaces actualmente disponibles, al menos en gran parte de Europa, Canadá, Australia y Estados Unidos, y son más sedantes que algunos hipnóticos recetados . [106] La eficacia de los antihistamínicos para dormir puede disminuir con el tiempo, y los efectos secundarios anticolinérgicos (como sequedad de boca) también pueden ser un inconveniente con estos medicamentos en particular. Si bien la adicción no parece ser un problema con esta clase de drogas, pueden inducir dependencia y efectos de rebote tras el cese abrupto de su uso. [ cita requerida ] Sin embargo, las personas cuyo insomnio es causado por el síndrome de piernas inquietas pueden haber empeorado los síntomas con los antihistamínicos. [107]
Melatonina
La evidencia de la melatonina en el tratamiento del insomnio es generalmente escasa. [108] Existe evidencia de baja calidad de que puede acelerar el inicio del sueño en 6 minutos. [108] Ramelteon , un agonista del receptor de melatonina , no parece acelerar el inicio del sueño o la cantidad de sueño que una persona duerme. [108]
La mayoría de los medicamentos de melatonina no se han probado para detectar efectos secundarios longitudinales. [109] La melatonina de liberación prolongada puede mejorar la calidad del sueño en las personas mayores con efectos secundarios mínimos. [110] [111]
Los estudios también han demostrado que los niños que están en el espectro del autismo o tienen discapacidades de aprendizaje, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o enfermedades neurológicas relacionadas pueden beneficiarse del uso de melatonina. Esto se debe a que a menudo tienen problemas para dormir debido a sus trastornos. Por ejemplo, los niños con TDAH tienden a tener problemas para conciliar el sueño debido a su hiperactividad y, como resultado, tienden a estar cansados durante la mayor parte del día. Otra causa de insomnio en niños con TDAH es el uso de estimulantes que se usan para tratar su trastorno. Los niños que tienen TDAH en ese momento, así como los otros trastornos mencionados, pueden recibir melatonina antes de acostarse para ayudarlos a dormir. [112]
Antidepresivos
Si bien el insomnio es un síntoma común de la depresión, los antidepresivos son efectivos para tratar los problemas del sueño, estén o no asociados con la depresión. Si bien todos los antidepresivos ayudan a regular el sueño, algunos antidepresivos como la amitriptilina , la doxepina , la mirtazapina y la trazodona pueden tener un efecto sedante inmediato y se recetan para tratar el insomnio. [113] La amitriptilina y la doxepina tienen propiedades antihistaminérgicas , anticolinérgicas y antiadrenérgicas , que contribuyen tanto a sus efectos terapéuticos como a sus perfiles de efectos secundarios, mientras que los efectos secundarios de la mirtazapina son principalmente antihistaminérgicos y los efectos secundarios de la trazodona son principalmente antiadrenérgicos. Se sabe que la mirtazapina disminuye la latencia del sueño (es decir, el tiempo que se tarda en conciliar el sueño), lo que promueve la eficiencia del sueño y aumenta la cantidad total de tiempo de sueño en personas con depresión e insomnio. [114] [115]
La agomelatina , un antidepresivo melatonérgico con cualidades para mejorar el sueño que no causa somnolencia diurna, [116] tiene licencia para su comercialización en la Unión Europea [117] y TGA Australia . [118] Después de los ensayos en los Estados Unidos, su desarrollo para su uso allí fue interrumpido en octubre de 2011 [119] por Novartis , que había comprado los derechos para comercializarlo allí a la compañía farmacéutica europea Servier . [120]
Una revisión Cochrane de 2018 encontró que la seguridad de tomar antidepresivos para el insomnio es incierta y no hay evidencia que respalde el uso a largo plazo. [121]
Benzodiazepinas
La clase de hipnóticos más comúnmente utilizada para el insomnio son las benzodiazepinas . [32] : 363 Las benzodiazepinas no son significativamente mejores para el insomnio que los antidepresivos . [123] Los usuarios crónicos de medicamentos hipnóticos para el insomnio no duermen mejor que los insomnes crónicos que no toman medicamentos. De hecho, los usuarios crónicos de medicamentos hipnóticos tienen despertares nocturnos más regulares que los insomnes que no toman medicamentos hipnóticos. [124] Muchos han llegado a la conclusión de que estos medicamentos causan un riesgo injustificable para el individuo y la salud pública y carecen de pruebas de eficacia a largo plazo. Se prefiere que los hipnóticos se prescriban solo durante unos pocos días a la dosis efectiva más baja y se eviten por completo siempre que sea posible, especialmente en los ancianos. [125] Entre 1993 y 2010, la prescripción de benzodiazepinas a personas con trastornos del sueño disminuyó del 24% al 11% en los EE. UU., Coincidiendo con la primera liberación de no benzodiazepinas . [126]
Los medicamentos hipnóticos de benzodiazepina y no benzodiazepina también tienen una serie de efectos secundarios como fatiga durante el día, choques de vehículos motorizados y otros accidentes, deterioro cognitivo y caídas y fracturas. Las personas mayores son más sensibles a estos efectos secundarios. [127] Algunas benzodiazepinas han demostrado su eficacia en el mantenimiento del sueño a corto plazo, pero a largo plazo las benzodiazepinas pueden provocar tolerancia , dependencia física , síndrome de abstinencia de benzodiazepinas al suspenderlas y empeoramiento del sueño a largo plazo, especialmente después de un uso constante durante períodos prolongados de tiempo. Las benzodiazepinas, si bien inducen la inconsciencia, en realidad empeoran el sueño ya que, como el alcohol, promueven un sueño ligero y reducen el tiempo que se pasa en el sueño profundo. [128] Otro problema es que, con el uso regular de somníferos de acción corta para el insomnio, puede surgir la ansiedad de rebote durante el día . [129] Aunque hay poca evidencia del beneficio de las benzodiazepinas en el insomnio en comparación con otros tratamientos y evidencia de daño mayor, las prescripciones han seguido aumentando. [130] Esto probablemente se deba a su naturaleza adictiva, tanto por el mal uso como porque, a través de su acción rápida, tolerancia y abstinencia, pueden "engañar" a los insomnes para que piensen que están ayudando a conciliar el sueño. Existe una conciencia generalizada de que el uso prolongado de benzodiazepinas para el insomnio en la mayoría de las personas es inapropiado y que una suspensión gradual suele ser beneficiosa debido a los efectos adversos asociados con el uso prolongado de benzodiazepinas y se recomienda siempre que sea posible. [131] [132]
Las benzodiazepinas se unen todos no selectiva a la GABA A receptor . [123] Algunos teorizan que ciertas benzodiazepinas (benzodiazepinas hipnóticas) tienen una actividad significativamente mayor en la subunidad α 1 del receptor GABA A en comparación con otras benzodiazepinas (por ejemplo, triazolam y temazepam tienen una actividad significativamente mayor en la subunidad α 1 en comparación con alprazolam y diazepam, lo que los convierte en sedantes hipnóticos superiores (el alprazolam y el diazepam, a su vez, tienen una mayor actividad en la subunidad α 2 en comparación con el triazolam y el temazepam, lo que los convierte en agentes ansiolíticos superiores). La modulación de la subunidad α 1 se asocia con sedación, deterioro motor, depresión respiratoria, amnesia, ataxia y comportamiento reforzante (comportamiento de búsqueda de fármacos). La modulación de la subunidad α 2 se asocia con actividad ansiolítica y desinhibición. Por esta razón, ciertas benzodiazepinas pueden ser más adecuadas para tratar el insomnio que otras. [ cita requerida ]
Otros sedantes
Los fármacos que pueden resultar más eficaces y seguros que las benzodiazepinas para el insomnio son un área de investigación activa. [133] Los sedantes hipnóticos no benzodiazepínicos , como el zolpidem , el zaleplon , la zopiclona y la eszopiclona , son una clase de medicamentos hipnóticos que son similares a las benzodiazepinas en su mecanismo de acción y están indicados para el insomnio leve a moderado. Su eficacia para mejorar el tiempo para dormir es leve y tienen perfiles de efectos secundarios similares, aunque potencialmente menos graves, en comparación con las benzodiazepinas. [134]
Suvorexant está aprobado por la FDA para el insomnio, que se caracteriza por dificultades con el inicio del sueño y / o el mantenimiento del sueño. [135] La prescripción de no benzodiazepinas ha experimentado un aumento general desde su lanzamiento inicial en el mercado estadounidense en 1992, del 2,3% en 1993 entre las personas con trastornos del sueño al 13,7% en 2010. [126]
Los barbitúricos , aunque se usan una vez, ya no se recomiendan para el insomnio debido al riesgo de adicción y otros efectos secundarios. [136]
Antipsicóticos
El uso de antipsicóticos para el insomnio, aunque es común, no se recomienda ya que la evidencia no demuestra un beneficio y el riesgo de efectos adversos es significativo. [137] [138] La preocupación por los efectos secundarios es mayor en los ancianos. [139]
Medicina alternativa
Se pueden usar hierbas como la valeriana , la manzanilla , la lavanda o el cannabis , [140] pero no hay evidencia clínica de que sean efectivas. No está claro si la acupuntura es útil. [141]
Pronóstico
Una encuesta de 1,1 millones de residentes en los Estados Unidos encontró que aquellos que informaron dormir alrededor de 7 horas por noche tenían las tasas más bajas de mortalidad, mientras que aquellos que dormían menos de 6 horas o más de 8 horas tenían tasas de mortalidad más altas. Dormir 8,5 horas o más por noche se asoció con una tasa de mortalidad un 15% más alta. El insomnio severo (dormir menos de 3,5 horas en mujeres y 4,5 horas en hombres) se asocia con un aumento del 15% en la mortalidad. [142]
Con esta técnica, es difícil distinguir la falta de sueño provocada por un trastorno que también es causa de muerte prematura, frente a un trastorno que provoca falta de sueño, y la falta de sueño que provoca la muerte prematura. La mayor parte del aumento de la mortalidad por insomnio severo se descartó después de controlar los trastornos asociados . Después de controlar la duración del sueño y el insomnio, también se encontró que el uso de pastillas para dormir estaba asociado con una mayor tasa de mortalidad . [142]
La mortalidad más baja se observó en individuos que dormían entre seis horas y media y siete horas y media por noche. Incluso dormir solo 4,5 horas por noche se asocia con un aumento muy pequeño de la mortalidad. Por lo tanto, el insomnio leve a moderado para la mayoría de las personas se asocia con una mayor longevidad y el insomnio severo se asocia solo con un efecto muy pequeño sobre la mortalidad. [142] No está claro por qué dormir más de 7,5 horas se asocia con un exceso de mortalidad. [142]
Epidemiología
Entre el 10% y el 30% de los adultos padecen insomnio en un momento dado y hasta la mitad de las personas padecen insomnio en un año determinado. [9] [8] [10] Aproximadamente el 6% de las personas tienen insomnio que no se debe a otro problema y que dura más de un mes. [9] Las personas mayores de 65 años se ven afectadas con más frecuencia que las personas más jóvenes. [7] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [8] El insomnio es un 40% más común en mujeres que en hombres. [143]
Se informan tasas más altas de insomnio entre los estudiantes universitarios en comparación con la población general. [144]
sociedad y Cultura
La palabra insomnio proviene del latín : in + somnus "sin dormir" y -ia como sufijo nominalizador .
La prensa popular ha publicado historias sobre personas que supuestamente nunca duermen, como la de Thái Ngọc y Al Herpin . [145] Horne escribe que "todo el mundo duerme y necesita hacerlo" y, en general, esto parece cierto. Sin embargo, también relata a partir de relatos contemporáneos el caso de Paul Kern , a quien dispararon en tiempo de guerra y luego "nunca volvió a dormir" hasta su muerte en 1943. [146] Kern parece ser un caso único y completamente aislado.
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Todo el mundo duerme y necesita hacerlo
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