El vuelo 548 de British European Airways era un vuelo de pasajeros programado desde Londres Heathrow a Bruselas que se estrelló en las afueras de la ciudad de Staines , Surrey, Inglaterra, poco después del despegue el 18 de junio de 1972, matando a las 118 personas a bordo. El accidente se conoció como el desastre aéreo de Staines . A partir de 2021 [actualizar], sigue siendo el accidente aéreo más mortal (a diferencia de los incidentes terroristas) en el Reino Unido y fue el accidente aéreo más mortal que involucró a un Hawker Siddeley Trident . Aunque dos personas, ambos pasajeros, sobrevivieron inicialmente, ambos murieron en el lugar del accidente a causa de sus heridas.
Accidente | |
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Fecha | 18 de junio de 1972 |
Resumen | Error piloto seguido de pérdida profunda |
Sitio | Staines-upon-Thames , Surrey , Inglaterra, Reino Unido 51 ° 26′21 ″ N 0 ° 30′32 ″ W / 51.43917 ° N 0.50889 ° WCoordenadas : 51 ° 26′21 ″ N 0 ° 30′32 ″ W / 51.43917 ° N 0.50889 ° W |
Aeronave | |
Tipo de aeronave | Hawker Siddeley Trident 1C |
Operador | British European Airways |
Registro | G-ARPI |
Origen del vuelo | Aeropuerto de Londres Heathrow |
Destino | Aeropuerto de Bruselas |
Ocupantes | 118 |
Pasajeros | 112 |
Tripulación | 6 |
Muertes | 118 (116 inicialmente) |
Lesiones | 0 (2 inicialmente) |
Supervivientes | 0 (2 inicialmente) |
La aeronave sufrió una pérdida profunda en el tercer minuto de su vuelo y se estrelló contra el suelo, perdiendo por poco una carretera principal muy transitada. La investigación pública culpó principalmente al capitán por no mantener la velocidad aerodinámica y configurar correctamente los dispositivos de elevación alta . También citó la condición cardíaca del capitán y la experiencia limitada del copiloto, al tiempo que señaló un "problema técnico" no especificado que la tripulación aparentemente resolvió antes del despegue.
El accidente tuvo lugar en el contexto de una huelga de pilotos que había causado malos sentimientos entre los miembros de la tripulación. La huelga también interrumpió los servicios, lo que provocó que el vuelo 548 se cargara con el peso máximo permitido. Las recomendaciones de la investigación llevaron a la instalación obligatoria de grabadoras de voz en la cabina de los pilotos en aviones de pasajeros registrados en Gran Bretaña. Otra recomendación fue una mayor precaución antes de permitir que los miembros de la tripulación fuera de servicio ocupen asientos en la cubierta de vuelo. Algunos observadores consideraron que la investigación estaba indebidamente sesgada a favor de los fabricantes de la aeronave.
Antecedentes de las relaciones laborales
La Federación Internacional de Asociaciones de Pilotos de Líneas Aéreas (IFALPA) había declarado el lunes 19 de junio de 1972 (el día después del accidente) como una huelga de protesta mundial contra el secuestro de aeronaves que se había convertido en algo común a principios de la década de 1970 . Se esperaba apoyo, pero la Asociación de Pilotos de Líneas Aéreas Británicas (BALPA) organizó una votación por correo para preguntar a los miembros de BEA si querían hacer huelga. [1] Debido a la inminente huelga, los viajeros habían modificado sus planes para evitar interrupciones y, como resultado, el vuelo BE 548 estaba lleno, a pesar de que el domingo era tradicionalmente un día de viajes ligeros. [2] [3]
BALPA también estaba en una disputa laboral con BEA sobre salarios y condiciones. La disputa fue controvertida, los que estaban a favor eran principalmente pilotos más jóvenes, y los que estaban en contra, en su mayoría, eran mayores. Un grupo de 22 copilotos de BEA Trident conocidos como primeros oficiales supervisores (SFO) ya estaban en huelga, citando su bajo estatus y alta carga de trabajo. [1] Para ayudar a capacitar a los copilotos recién calificados, se les dijo a los SFO que ocuparan solo el tercer asiento de la cubierta de vuelo del Trident como un "P3", operando los sistemas de la aeronave y ayudando al capitán (conocido como "P1" en el BEA Flota Trident) y el copiloto ("P2") que manejaba la aeronave. En otras aerolíneas y aviones, el trabajo de SFO / P3 generalmente lo realizaban ingenieros de vuelo . Como resultado de estar limitados al rol de P3, a los BEA Trident SFO / P3 se les negó la experiencia en el manejo de aeronaves, lo que llevó a la pérdida de pago, lo que resentían. Además, su estado conducía a una anomalía regular: los SFO / P3 con experiencia solo podían ayudar mientras los copilotos menos experimentados realmente volaban la aeronave. [1]
El estallido del Capitán Key
Las tensiones llegaron a un punto crítico poco antes del accidente. Tres días antes, el 15 de junio, un capitán se quejó de que su copiloto sin experiencia "sería inútil en caso de emergencia". Molesto, el copiloto cometió un grave error al salir de Heathrow, colocando los flaps completamente hacia abajo en lugar de hacia arriba. [4] [5] El error fue advertido y subsanado por la OFS, quien relató el hecho a sus colegas como un ejemplo de peligro evitable. Esto se conoció entre los pilotos de BEA como el "Incidente de Dublín". [5]
Una hora y media antes de la salida del BE 548, su capitán en la lista, Stanley Key, un ex piloto de la Royal Air Force que había servido durante la Segunda Guerra Mundial , estuvo involucrado en una pelea en la sala de la tripulación en el Queen's Building de Heathrow con un primer oficial. llamado Flavell. El tema era la huelga amenazada, que Flavell apoyó y Key se opuso. Tanto la tripulación de la cabina de vuelo de Key en BE 548 fueron testigos del altercado, y otro espectador describió el arrebato de Key como "el argumento más violento que jamás había escuchado". [6] Poco después, Key se disculpó con Flavell y el asunto parecía cerrado. [7] Las opiniones anti-huelga de Key se habían ganado enemigos y habían aparecido grafitis en su contra en las cubiertas de vuelo de los BEA Tridents, incluido el avión incidente, G-ARPI ( Papa India ). [nb 1] El graffiti en el escritorio de los ingenieros de vuelo de Papa India fue analizado por un experto en escritura a mano para identificar quién lo había escrito, pero esto no se pudo determinar. La investigación pública encontró que ninguno de los grafitis había sido escrito por miembros de la tripulación en BE 548 el día del accidente. [9] [10]
Antecedentes operativos
El avión que operaba el vuelo BE 548 era un avión de pasajeros trimotor Hawker Siddeley Trident Serie 1 de corto a medio alcance . Este Trident en particular ( s / n 2109) fue uno de los veinticuatro de Havilland DH121 (la marca "Trident" no se introdujo hasta septiembre de 1960) ordenados por BEA en 1959 y se registró en la corporación en 1961 como G-ARPI. [11] [12] En el momento del primer vuelo de la aeronave el 14 de abril de 1964, De Havilland había perdido su identidad separada bajo Hawker Siddeley Aviation, y Papa India fue entregado a BEA el 2 de mayo de 1964. [13] El Trident I fue equipado con tres dispositivos de alta sustentación interconectados en cada borde de ataque del ala: dos flaps de caída de borde de ataque fuera de borda y un flap Krueger en la sección más cercana al fuselaje.
Aunque técnicamente avanzado, el Trident (y otros aviones con una disposición de cola en T ) tenían características de estancamiento potencialmente peligrosas. Si su velocidad aerodinámica fuera insuficiente, y particularmente si sus dispositivos de gran sustentación no se extendieran a las velocidades bajas típicas de escalar después del despegue o de acercarse a tierra, podría entrar en una condición de pérdida profunda (o "superdetención"), en donde las superficies de control de cola se vuelven ineficaces (ya que están en la zona de turbulencia del ala principal atascada) de la cual la recuperación era prácticamente imposible. [14]
El peligro llegó por primera vez a la luz en un casi accidente durante un vuelo de prueba de 1962 cuando de Havilland pilotos Peter Bugge y Ron estaban probando Claro características estancamiento del Trident por lanzar su nariz cada vez más elevados, lo que reduce su velocidad. El Tridente entró en una pérdida profunda después de que se alcanzó un ángulo crítico de ataque . Finalmente, entró en un trompo plano y parecía estar a punto de estrellarse, pero un ala cayó durante la pérdida y, cuando se corrigió con el timón, la otra ala cayó. La aeronave continuó rodando de izquierda a derecha hasta que el morro se inclinó hacia abajo y la tripulación pudo recuperar el vuelo normal. [15] El incidente resultó en que el Trident se equipara con un sistema de advertencia de pérdida automática conocido como " vibrador de palos ", y un sistema de recuperación de pérdida conocido como " empujador de palos " que automáticamente inclinaba la aeronave hacia abajo para aumentar la velocidad si la tripulación no respondió a la advertencia. [15]
Estos sistemas fueron objeto de un programa de pérdida integral, que involucró a Hawker Siddeley a realizar unas 3500 paradas antes de que la Junta de Registro Aéreo considerara resuelto el asunto . [16] Los sistemas de alerta y recuperación de pérdida tendieron a reaccionar de forma exagerada: [15] de diez activaciones entre el Trident que entró en servicio y junio de 1972, solo la mitad fueron genuinas, aunque en los últimos 6 años y medio no hubo activaciones falsas cuando un avión estaba realmente en el aire. [17] Cuando los pilotos de BEA Trident fueron interrogados informalmente por un capitán, más de la mitad de los pilotos dijeron que desactivarían los sistemas de protección en la activación en lugar de permitirles recuperar la aeronave a una actitud segura. Los controles aleatorios realizados por la aerolínea después del accidente mostraron que este no era el caso; 21 capitanes declararon que habían visto a sus copilotos reaccionar correctamente ante cualquier advertencia de pérdida. [18]
Accidente de Felthorpe
El potencial del modelo de avión para entrar en una pérdida profunda se puso de relieve en el accidente del Trident 1C G-ARPY el 3 de junio de 1966 cerca de Felthorpe en Norfolk durante un vuelo de prueba, con la pérdida de los cuatro pilotos a bordo. En este accidente, la tripulación había apagado deliberadamente el agitador de palos y el empujador de palos como lo requería el programa de prueba de pérdida, y se determinó que la causa probable era que la tripulación no tomó una acción de recuperación positiva oportuna para contrarrestar una pérdida inminente. [19] El Programa Confidencial de Notificación de Incidentes de Factores Humanos (CHIRP), un sistema experimental, voluntario, anónimo e informal de notificación de eventos aéreos peligrosos introducido en BEA a fines de la década de 1960 (y posteriormente adoptado por la Autoridad de Aviación Civil y la NASA ), llevado a la luz dos cuasi accidentes, los incidentes "Orly" y "Nápoles": estos involucraron un error de la tripulación de vuelo en el primer caso y la sospecha del diseño de control del Trident en el segundo caso. [20] [21]
Incidente de Orly (París)
En diciembre de 1968, el capitán de un Trident 1C que partía del aeropuerto de París- Orly hacia Londres trató de mejorar el rendimiento en ascenso retrayendo los flaps poco después del despegue. Este fue un procedimiento no estándar, y poco después también se retractó de las caídas del borde de ataque . Esta configuración de dispositivos de alta sustentación a baja velocidad habría resultado en una pérdida profunda, pero el copiloto notó el error, aumentó la velocidad y volvió a extender las caídas, y el vuelo continuó normalmente. El evento se conoció como el "Incidente de París" o el "Incidente de Orly" entre el personal de BEA. [22]
Incidente de Nápoles
En otro casi accidente, un Trident 2E, G-AVFH , que se alejaba de Londres Heathrow hacia Nápoles en mayo de 1970, experimentó lo que su tripulación de vuelo afirmó que había sido una retracción espontánea no comandada de las lamas del borde de ataque que inicialmente pasó desapercibida. por cualquiera de ellos. [nb 2] Los sistemas automáticos de la aeronave detectaron la pérdida de velocidad y sustentación y emitieron dos advertencias de pérdida. Dado que la tripulación inicialmente no detectó nada incorrecto, deshabilitaron el sistema automático. Mientras lo hacía, el primer oficial notó e inmediatamente solucionó el problema volviendo a extender las tablillas retraídas, y el vuelo continuó con normalidad. [23]
Las investigaciones sobre el evento no encontraron ningún mal funcionamiento mecánico que pudiera haber causado la retracción prematura del dispositivo del borde de ataque, y afirmaron que la aeronave "casi logró mantenerse en vuelo". [23] Se sospechó de una posible falla de diseño en los enclavamientos de control de elevación alta , aunque esto se descartó durante la investigación sobre el accidente de Papa India . [24] El evento se conoció como el "Incidente de Nápoles" o el "Incidente del hotel Foxtrot" ( después del registro de la aeronave en cuestión ) en BEA y fue examinado durante la investigación del accidente. [25] El fuselaje delantero de este avión se conserva y se exhibe al público en el Centro del Patrimonio de Aeronaves de Havilland , London Colney . [26]
Accidente terrestre previo que involucró a G-ARPI
El 3 de julio de 1968 se produjo un accidente que afectó al Trident en particular que operaba como BE 548. Debido a una falla en el control, un avión de carga Airspeed Ambassador , G-AMAD , se desvió de la pista al aterrizar en Heathrow y golpeó a G-ARPI y a su hermana vecina. aviones, G-ARPT , mientras estaban estacionados desocupados cerca de la Terminal 1 , lo que resultó en seis muertes de los ocho ocupantes del carguero. [27] G-ARPT se partió en dos y sufrió daños irreparables; G-ARPI perdió su aleta de cola, que fue reparada a un costo de £ 750,000 (£ 13.1 millones en la actualidad). G-ARPI funcionó satisfactoriamente a partir de entonces; Se cree que el incidente no tuvo relación con su posterior accidente. [23] [28]
El Trident G-ARPI sufrió más tarde algunos daños menores en el tren de aterrizaje como resultado del deslizamiento de la pista en Basilea durante un aterrizaje con viento cruzado el 4 de febrero de 1970. [29]
Accidente
Nota: Todos los horarios en Greenwich Mean Time (GMT) del informe oficial del accidente.
Salida
La tripulación de vuelo abordó BE 548 ( distintivo de llamada Bealine 548 ) [30] a las 15:20 para prepararse para una salida a las 15:45. La tripulación estaba compuesta por el capitán Stanley Key como P1, el segundo oficial Jeremy Keighley como P2 y el segundo oficial Simon Ticehurst como P3. El Capitán Key tenía 51 años y 15.000 horas de vuelo, incluidas 4.000 en Tridentes. Keighley tenía 22 años y se había unido a la línea de vuelo un mes y medio antes, con 29 horas como P2. Ticehurst tenía 24 años y más de 1.400 horas, incluidas 750 horas en Tridents. [31]
Entre los pasajeros había 29 estadounidenses, 29 belgas, 28 británicos, 12 irlandeses, cuatro sudafricanos y tres canadienses. También había un pasajero de cada uno de los países de África Occidental Francesa, India, Jamaica, América Latina, Nigeria y Tailandia. Los pasajeros incluyeron entre 25 y 30 mujeres y varios niños. [32]
A las 15:36, el despachador de vuelo J. Coleman presentó la hoja de carga a Key, cuya solicitud de autorización de arranque del motor fue concedida tres minutos después. Cuando las puertas estaban a punto de cerrarse, Coleman le pidió a Key que acomodara a una tripulación de vuelo de BEA que tenía que recoger un avión Merchantman de Bruselas. El peso adicional de los tres miembros de la tripulación requirió la eliminación de una cantidad de correo y carga del Trident para asegurar que su peso total (menos combustible) no excediera el máximo permitido de 41.730 kg. Esto se superó en 24 kg, pero como había habido una considerable quema de combustible entre el arranque y el despegue, el peso total de la aeronave (incluido el combustible) estaba dentro del peso máximo de despegue permitido . [33] [34]
La tripulación "sin salida " estaba dirigida por el Capitán John Collins, un experimentado ex Primer Oficial del Tridente, a quien se le asignó el asiento de observador en la cubierta de vuelo. Un asiento, ocupado por un bebé, fue liberado por la madre sosteniéndolo en sus brazos. [35]
Las puertas se cerraron a las 15:58 y a las 16:00 Key solicitó retroceso . A las 16:03, se autorizó a BE 548 a rodar hasta el punto de espera adyacente al inicio de la Pista 27 Derecha. Durante el rodaje, a las 16:06, el vuelo recibió su autorización de ruta de salida: una ruta conocida como "Dover One Standard Instrument Departure". Esta salida por instrumentos estándar implicó el despegue hacia el oeste sobre el localizador del sistema de aterrizaje por instrumentos y la baliza intermedia de la pista recíproca 09 izquierda, girando a la izquierda para interceptar el rumbo de 145 ° a la baliza no direccional de Epsom (NDB) (para pasar a 3.000 pies (910 m) o más), y luego proceder a Dover . Key informó a la torre que estaba listo para el despegue y se le autorizó a hacerlo. Posteriormente informó sobre un problema técnico no especificado y permaneció en el punto de espera durante dos minutos para resolverlo. [36]
A las 16:08 Key nuevamente solicitó y recibió autorización de despegue. Soplaba viento cruzado de 210 ° a 17 nudos (31 km / h). Las condiciones eran turbulentas, con lluvias torrenciales y una base de nubes bajas de 1000 pies (300 m); También se informó una nube rota a 600 pies (180 m), y el informe oficial dice que la tripulación habría estado sin ninguna referencia visual en "momentos cruciales" durante el vuelo. [37] [38] A las 16:08:30 BE 548 inició su recorrido de despegue, que duró 44 segundos, despegando la aeronave a una velocidad aerodinámica indicada (IAS) de 145 nudos (269 km / h). La velocidad de ascenso segura ( V2 ) de 152 nudos (282 km / h) se alcanzó rápidamente y el tren de aterrizaje se replegó. [36] Después de 19 segundos en el aire, el piloto automático se activó a 355 pies (108 m) y 170 nudos (310 km / h); el bloqueo de velocidad del piloto automático estaba activado a pesar de que la velocidad de ascenso inicial requerida real era de 177 nudos (328 km / h). [36]
A las 16:09:44 (74 segundos después del inicio de la carrera de despegue), pasando 690 pies (210 m), Key comenzó el giro hacia el Epsom NDB e informó que estaba subiendo según lo autorizado y el vuelo entró en la nube. [39] A las 16:10 (90 segundos), Key inició un procedimiento estándar de reducción de ruido que implicaba reducir la potencia del motor. Como parte de esto, a las 16:10:03 (93 segundos) retiró los flaps de su posición de despegue de 20 °. Poco después, BE 548 informó haber pasado a 460 m (1,500 pies) sobre el nivel del suelo y fue autorizado nuevamente para subir a 1,800 m (6,000 pies) sobre el nivel del mar. [36] Durante el viraje, la velocidad aérea disminuyó a 157 nudos (291 km / h), 20 nudos (37 km / h) por debajo de la velocidad objetivo. [40]
Advertencias de pérdida
A las 16:10:24 (114 segundos), los dispositivos de vanguardia se seleccionaron para retraerse a una altura sobre el suelo de 1770 pies (540 m) y una velocidad de 162 nudos (300 km / h), [41] 63 nudos (117 km / h) por debajo de la velocidad segura de retracción del flap inclinado de 225 nudos (417 km / h). [37] Un segundo después, advertencias visuales y audibles de una pérdida activada en la cabina de vuelo, seguidas a las 16:10:26 (116 segundos) por un movimiento de palanca y a las 16:10:27 (117 segundos) por un empujón de palanca. que desconectó el piloto automático, activando a su vez una fuerte bocina de advertencia de desconexión del piloto automático que continuó sonando durante el resto del vuelo. Key niveló las alas pero mantuvo el morro del avión hacia arriba, lo que mantuvo el ángulo de ataque alto, acercándose aún más a una pérdida. [42]
A las 16:10:32 (122 segundos), los dispositivos de vanguardia se habían replegado completamente en el ala. La velocidad era de 177 nudos (328 km / h) y la altura sobre el suelo era de 1,560 pies (475 m), con la aeronave todavía mantenida en su actitud de ascenso habitual. Key continuó manteniendo la actitud de nariz hacia arriba cuando hubo un segundo movimiento de palanca y empujón de palanca en los siguientes dos segundos. Un tercer empujón siguió a los 127 segundos de vuelo, pero no se intentó la recuperación. Un segundo después, un miembro de la tripulación de vuelo anuló el sistema de alerta y recuperación de pérdida. [43]
A las 16:10:39 (129 segundos), la aeronave había descendido a 1.275 pies (390 m) y había acelerado a 193 nudos (357 km / h) como resultado de que el sistema de recuperación de pérdida había inclinado el morro de la aeronave hacia abajo para aumentar la velocidad. . G-ARPI estaba en un viraje inclinado de 16 ° a la izquierda, todavía en curso para interceptar su ruta asignada. Key levantó el morro una vez más para reducir ligeramente la velocidad aerodinámica, a la velocidad normal de ascenso de "caídas extendidas" de 177 nudos (328 km / h), pero esto detuvo aún más la aeronave. [43]
A las 16:10:43 (133 segundos), el Tridente entró en una pérdida profunda . Estaba descendiendo a 1.200 pies (365 m), su morro estaba inclinado hacia arriba en 31 ° y su velocidad aérea había caído por debajo de la indicación mínima de 54 nudos (100 km / h). A las 16:10:47 (137 segundos) y 1,000 pies (305 m), el Trident descendía a 4,500 pies por minuto (23 m / s). [43] El impacto con el suelo se produjo a las 16:11, exactamente 150 segundos después de soltar el freno. [43] La aeronave acaba de despejar las líneas eléctricas aéreas de alta tensión y se detuvo en una estrecha franja de tierra rodeada de árboles altos inmediatamente al sur de la carretera A30 , [44] y una corta distancia al sur del embalse King George VI cerca del ciudad de Staines-upon-Thames . [45] No hubo fuego en el impacto, pero se produjo uno durante el esfuerzo de rescate cuando se utilizó un aparato de corte. [38]
Testigos presenciales y operaciones de rescate
Hubo tres testigos presenciales; los hermanos Paul y Trevor Burke, de 9 y 13 años, que caminaban cerca, [43] y un automovilista que llamó a una casa para telefonear al aeropuerto. [44]
Salimos con el perro y miré hacia arriba y vi el avión. Estaba saliendo de la niebla cuando los motores se pararon y pareció que se deslizaba hacia abajo. Fue como un sueño. El avión acaba de caer del cielo. Casi lo vimos golpear el suelo ... porque estaba justo en un grupo de árboles. Cuando golpeó el suelo, la broca delantera golpeó primero y la broca trasera salió volando.
- Trevor Burke, Mayday
Los controladores de tráfico aéreo no se habían percatado de la desaparición del radar . Los servicios de emergencia solo se dieron cuenta del accidente después de 15 minutos y no conocieron las circunstancias durante casi una hora. Primero en la escena estaba una enfermera que vivía cerca, que había sido alertada por los niños, y un equipo de ambulancia que pasaba por allí. [44] [45] Un pasajero masculino que había sobrevivido al accidente fue descubierto en la cabina del avión, pero murió poco después de llegar al Hospital Ashford sin recuperar el conocimiento. [45] Una niña también fue encontrada viva pero murió en el lugar; no hubo otros supervivientes. [46] En total, 30 ambulancias y 25 camiones de bomberos asistieron al accidente. [47]
Los conductores formaron grandes atascos de tráfico y fueron descritos por el ministro de Aeroespacial Michael Heseltine en la televisión de la BBC esa noche como "demonios, desafortunados demonios". [48] Los informes de que el público obstaculizó los servicios de rescate fueron desestimados durante la investigación. [44] [45] Además, algunos testigos afirmaron que los atascos fueron el resultado de la recuperación y el rescate, durante los cuales la policía cerró la carretera A30. [49]
Un capitán de la BEA, Eric Pritchard, llegó poco después de que se retiraran los cuerpos; señaló el estado de los restos y sacó conclusiones: [48]
La aeronave había impactado en actitud de morro alto. El motor No. 2 había cavado un cráter considerable. La sección de cola estaba casi, si no completamente, separada del resto del fuselaje. Había poca evidencia de algún movimiento hacia adelante; de hecho, el avión completo parecía intacto aunque distorsionado y roto, principalmente el fuselaje. Ambas alas sufrieron poco daño visible. Noté que las caídas y las solapas estaban retraídas.
- Eric Pritchard, Mayday
El accidente fue el peor desastre aéreo en el Reino Unido hasta el accidente del vuelo 103 de Pan Am en Lockerbie , Escocia en 1988. [50] El accidente fue el primero en el Reino Unido que implica la pérdida de más de 100 vidas. [51]
Investigación e investigación pública
Este sigue siendo el accidente aéreo más mortífero que ha tenido lugar en el Reino Unido. El vuelo 103 de Pan Am , que mató a más personas, fue una acción terrorista.
El lunes 19 de junio de 1972, Michael Heseltine dijo a la Cámara de los Comunes que había ordenado a un Tribunal de Investigación, un tribunal ad hoc llamado popularmente " investigación pública ", para investigar e informar sobre el accidente. [38] Las investigaciones públicas pasaron por alto la práctica británica habitual según la cual la Subdivisión de Investigación de Accidentes (AIB) investigaba e informaba sobre accidentes aéreos, y solo se realizaban en casos de gran interés público. El 14 de julio, el juez del Tribunal Superior, Sir Geoffrey Lane, fue designado para presidir la investigación como comisionado. [52]
La comunidad de aviación británica desconfiaba de las consultas públicas por varias razones. [53] En tales investigaciones, los inspectores de AIB estaban en pie de igualdad con todas las demás partes, y los informes finales no fueron redactados por ellos, sino por el Comisionado y sus Asesores. Los procedimientos fueron a menudo contradictorios, con los abogados de las familias de las víctimas tratando regularmente de asegurar puestos para futuros litigios , y con frecuencia se impusieron plazos a los investigadores. [54] Se culpó a la presión del trabajo causada por la investigación de Lane por la muerte de un inspector de alto rango de AIB que se suicidó durante la investigación. [55]
Investigación de AIB y la investigación del forense
Los dos registradores de datos de vuelo de la aeronave se retiraron para su examen inmediato y las investigaciones en el lugar del accidente se completaron en una semana. [38] Los restos de Papa India fueron luego trasladados a un hangar en el Royal Aircraft Establishment en Farnborough, Hampshire , para un reensamblaje parcial destinado a verificar la integridad de sus sistemas de control de vuelo . [56] Se llevó a cabo una investigación sobre las 118 muertes, que se inició el 27 de junio de 1972. [57]
El patólogo declaró que el Capitán Key tenía una enfermedad cardíaca existente, aterosclerosis , y había sufrido un evento arterial potencialmente angustiante causado por un aumento de la presión arterial típico del estrés. (Este hecho fue interpretado popularmente por el público como un infarto). [58] Se había producido "no más de dos horas antes de la muerte y no menos de un minuto" según la opinión del patólogo entregada como prueba durante la audiencia pública. consulta. [59] En otras palabras, Key podría haberlo sufrido en cualquier momento entre la fila en la sala de tripulación y 90 segundos después del inicio de la carrera de despegue (el instante de comenzar los procedimientos de atenuación del ruido). El patólogo no pudo especificar el grado de incomodidad o incapacidad que Key podría haber sentido. El estado médico del Capitán siguió siendo objeto de "puntos de vista contradictorios de los expertos médicos" a lo largo de la investigación y más allá. [60]
Consulta de carril
La investigación pública, conocida como "Lane Inquiry", se abrió en el Hotel Piccadilly de Londres el 20 de noviembre de 1972 y continuó hasta el 25 de enero de 1973, con una pausa en Navidad, [61] a pesar de las expectativas de que terminaría antes. [62] Fue abierto por Geoffrey Wilkinson de la AIB con una descripción del accidente, y los abogados de los familiares de los miembros de la tripulación y los pasajeros presentaron los resultados de sus investigaciones privadas. En particular, Lee Kreindler del Colegio de Abogados de la Ciudad de Nueva York presentó reclamos y argumentos que fueron considerados tendenciosos e inadmisibles por pilotos y reporteros de prensa. [63] Se trataba de hipótesis sobre el estado mental del Capitán Key, conjeturas sobre su estado físico (Kreindler destacó los desacuerdos entre cardiólogos estadounidenses y británicos ) y acusaciones sobre la gestión de BEA. Las acusaciones se formularon utilizando tácticas consideradas "rayanas en lo poco ético". [64] [65]
La investigación también realizó inspecciones de campo, voló en Tridentes reales y "voló" el simulador BEA Trident , además de observar la plataforma de sistemas de control Hawker Siddeley Trident. Sus miembros visitaron los restos reunidos de G-ARPI en Farnborough y fueron seguidos por la prensa a lo largo de sus movimientos. Los hechos desnudos se descubrieron más o menos poco después del evento, la investigación se vio frustrada por la falta de una grabadora de voz en la cabina instalada en el avión accidentado. [66] [nb 3]
Los sistemas de alerta de pérdida y recuperación de pérdida estaban en el centro de la investigación, que examinó con cierto detalle su funcionamiento y por qué la tripulación de vuelo podría haberlos anulado. Se descubrió que una válvula de presión de aire de tres vías (parte del sistema de recuperación de pérdida) estaba fuera de posición un sexto de vuelta, y faltaba el cable de bloqueo que la aseguraba. [68] Los cálculos realizados por Hawker Siddeley determinaron que si la válvula hubiera estado en esta posición durante el vuelo, la reducción de la potencia del motor para el procedimiento de atenuación del ruido podría haber activado la luz de advertencia que indicaba baja presión de aire en el sistema. [68] Las indicaciones de falla pueden haber aparecido justo antes del despegue y podrían haber explicado el retraso de dos minutos al final de la pista. [55] Un capitán que había volado en Papa India en la mañana del vuelo del accidente no notó problemas técnicos, y la investigación pública encontró que la posición de la válvula no tuvo un efecto significativo en el sistema. [68]
Hallazgos y recomendaciones
El Informe Lane se publicó el 14 de abril de 1973. Hablando en la Cámara de los Comunes , el Ministro de Aeroespacial y Transporte Marítimo Michael Heseltine rindió homenaje al trabajo realizado por el Sr. Justice Lane , Sir Morien Morgan y el Capitán Jessop por el trabajo que habían realizado durante el investigación sobre el accidente. [69]
Las conclusiones de la investigación sobre las principales causas del accidente [70] fueron las siguientes:
- El capitán no pudo mantener la velocidad aérea recomendada.
- Los dispositivos de vanguardia se retiraron prematuramente.
- La tripulación no pudo monitorear la velocidad y la configuración de la aeronave.
- La tripulación no reconoció las razones de las advertencias de pérdida y el funcionamiento del sistema de recuperación de pérdida.
- La tripulación desactivó erróneamente el sistema de recuperación de pérdida.
También se identificaron las causas subyacentes del accidente: [70]
- Ese Capitán Key sufría de una enfermedad cardíaca.
- La presencia del Capitán Collins en la cabina de vuelo podría haber sido una distracción.
- La falta de formación de la tripulación sobre cómo gestionar la incapacitación de los pilotos.
- El bajo nivel de experiencia de vuelo del segundo oficial Keighley.
- Aparente desconocimiento de la tripulación con respecto a los efectos de un cambio de configuración de la aeronave.
- Desconocimiento de la tripulación con respecto a los sistemas de protección de pérdida y la causa del evento.
- La ausencia de un mecanismo de bloqueo para evitar la retracción de caída a una velocidad aerodinámica demasiado baja.
Las recomendaciones incluyeron un llamado urgente para grabadoras de voz en la cabina de pilotaje y para una cooperación más estrecha entre la Autoridad de Aviación Civil y las aerolíneas británicas. [71] Aunque el informe cubría el estado de las relaciones laborales en BEA, no se mencionó en sus conclusiones, a pesar de la sensación de los observadores de que se inmiscuyó directa y exhaustivamente en la cabina de vuelo de la aeronave. [64] BEA dejó de existir como entidad independiente en 1974, cuando se fusionó con British Overseas Airways Corporation para formar British Airways . Una recomendación del informe de que todas las aeronaves civiles de transporte de pasajeros con matrícula británica de más de 27.000 kg (60.000 lb) de peso total deberían estar equipadas con grabadoras de voz en la cabina de pilotaje hizo que su instalación fuera obligatoria en los aviones de pasajeros más grandes registrados en Gran Bretaña a partir de 1973. [72] [73]
Un tema tratado como secundario en la investigación fue la presencia en el asiento de observador de la cabina de vuelo del Capitán Collins. El informe de Lane recomendó mayor precaución al permitir que los miembros de la tripulación de vuelo fuera de servicio ocupen asientos en la cubierta de vuelo, y especuló que Collins podría haber estado distrayendo a sus colegas. [70] [72] El informe señaló que se encontró que el cuerpo de Collins sostenía una lata de ambientador en aerosol en su mano derecha. [41] Fuentes cercanas a los eventos de la época sugieren que Collins jugó un papel mucho más positivo al intentar bajar los dispositivos de vanguardia en los últimos segundos del vuelo; Eric Pritchard, un capitán de Trident que resultó ser el primer aviador en el lugar del accidente, recordó que un bombero había dicho que Collins estaba tendido en el pedestal central y notó que sus auriculares se habían caído en el espacio para los pies del lado derecho del cubierta de vuelo, en diagonal frente al asiento del observador, como podría esperarse si hubiera intentado intervenir como último recurso. [74]
Hubo protestas por la realización de la investigación por BALPA (que lo comparó con "un picnic de abogados"), y por el Gremio de Pilotos y Navegantes Aéreos que condenó las reglas de prueba adoptadas y el carácter contradictorio del proceso. Los observadores también señalaron una disposición indebidamente favorable de la investigación a Hawker Siddeley, fabricante del Trident, ya los fabricantes de los sistemas de la aeronave. [58] El debate sobre la investigación continuó durante 1973 y años posteriores. [75] [76]
El accidente dio lugar a un énfasis mucho mayor en la capacitación en gestión de recursos de la tripulación , un sistema de concienciación sobre la seguridad de la cabina de vuelo que sigue en uso en la actualidad. [21]
Víctimas y memoriales
Las 118 personas a bordo de la aeronave murieron: 112 pasajeros y seis miembros de la tripulación. Entre los pasajeros se encontraban 12 hombres de negocios de alto nivel de Irlanda, incluido el jefe de la Confederación de la Industria Irlandesa , que se dirigían a Bruselas para las reuniones preparatorias de la adhesión de Irlanda a la Comunidad Económica Europea . [77]
Un grupo de 16 médicos y personal superior del Royal London Homeopathic Hospital también estaban a bordo, y se colocó un banco conmemorativo para ellos cerca del Great Ormond Street Hospital en Queen Square. [78]
El ex funcionario de la CIA, Carmel Offie , que había sido despedido por homosexualidad, considerado un factor de riesgo para la seguridad en ese momento, también estaba a bordo. [79]
El 18 de junio de 2004 se dedicaron dos memoriales a todas las víctimas en la ciudad de Staines . El primero es un vitral en la iglesia de Santa María, donde se celebra un servicio conmemorativo anual el 18 de junio. [80] El segundo es un jardín cerca del final de Waters Drive en Moormede Estate, cerca del lugar del accidente. [81]
Dramatización
La historia del accidente apareció en la decimotercera temporada del programa de televisión canadiense Mayday en un episodio titulado " Fight to the Death " (conocido como Air Disasters en los EE. UU. Y como Air Crash Investigation en el Reino Unido y el resto del mundo). ). La historia también apareció en un episodio de Air Crash Confidential producido por World Media Rights; realizado en el FAST Museum, Farnborough, Reino Unido utilizando la cabina de un Trident 3 (G-AWZI).
Ver también
- Accidentes similares
- Vuelo 1141 de Delta Air Lines
- Vuelo 3407 de Colgan Air
- Vuelo 540 de Lufthansa
- Vuelo 255 de Northwest Airlines
- Vuelo 371 de TAROM
- Vuelo 3142 de LAPA
- Vuelo 091 de Mandala Airlines
- Vuelo 5022 de Spanair
- Liza
- Lista de accidentes e incidentes relacionados con aviones comerciales
Referencias
Notas al pie
- ^ El avión se conoce comúnmente como Papa India por la ortografía fonética de las dos últimas letras de su registro civil, G-ARPI. [8]
- ^ El Trident 1 presentaba dispositivos de vanguardia inclinados, el Trident 2 empleaba listones extensibles. Su efecto aerodinámico fue similar, y ambos dispositivos fueron controlados por la misma palanca en la cabina de vuelo. Las tripulaciones a menudo se refieren a ambos tipos como "caídas". [22]
- ^ En el Apéndice A del informe oficial del accidente se incluye una lista completa de los miembros de la junta de investigación, abogados y testigos. [67]
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Bibliografía
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enlaces externos
Video externo | |
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"¿Qué simple error causó el accidente de este vuelo?" . Canal Smithsonian . 5 de febrero de 2015. | |
"Descenso misterioso y drástico de un avión" . Canal Smithsonian . 5 de febrero de 2015. |
- Medios relacionados con el vuelo 548 de British European Airways en Wikimedia Commons
- Imagen de Papa India antes del accidente
- Lista de accidentes de Trident, incluidos G-ARPY y G-ARPI
- Imágenes del lugar del accidente de G-ARPY (el 'accidente de Felthorpe')
- El Capitán Stanley Key en la foto (abajo a la derecha) en una fiesta de BALPA el 7 de diciembre de 1955 hablando con John Profumo , en un artículo de noticias del Vuelo de 1955 [ enlace muerto ]
- "Inquiry Briefing" un artículo de vuelo de 1972 [ enlace muerto ]
- "Consulta Trident - Pruebas y procedimientos" un artículo de vuelo de 1972 [ enlace muerto ]
- "Comienza el análisis de desastres de Trident" un artículo de vuelo de 1972 [ enlace muerto ]